Vacunas contra los virus del papiloma humano

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¿Qué son los virus del papiloma humano?

Los virus del papiloma humano (VPH) son un grupo de más de 200 virus relacionados. Más de 40 tipos de VPH pueden transmitirse fácilmente por contacto sexual directo, de la piel y de las membranas mucosas de personas infectadas a la piel y a las membranas mucosas de sus parejas. Pueden transmitirse por sexo vaginal, anal y oral (1). Otros tipos de VPH son responsables de verrugas no genitales, las cuales no se transmiten sexualmente.

Los tipos de VPH que se transmiten sexualmente corresponden a dos categorías:

  • Los VPH de bajo riesgo, los cuales no causan cáncer pero pueden causar verrugas en la piel (conocidas técnicamente como condylomata acuminata) en los genitales o al derredor de ellos, en el ano, en la boca o en la garganta. Por ejemplo, los tipos 6 y 11 de VPH causan 90% de todas las verrugas genitales. Los tipos 6 y 11 causan también papilomatosis respiratoria recurrente, una enfermedad en la que tumores benignos crecen en las vías respiratorias que van de la nariz y la boca a los pulmones.
  • Los VPH de alto riesgo, los cuales pueden causar cáncer. Se han identificado cerca de una docena de tipos de VPH de alto riesgo. Dos de estos, los tipos 16 y 18 de VPH, son responsables de la mayoría de los cánceres causados por VPH (2, 3).

Las infecciones por VPH son las infecciones más comunes que se transmiten sexualmente en los Estados Unidos. Cerca de 14 millones de infecciones genitales nuevas por VPH ocurren cada año (4). De hecho, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) calculan que más de 90% y de 80%, respectivamente, de hombres y mujeres activos sexualmente serán infectados por al menos un tipo de VPH alguna vez en sus vidas (5). Casi la mitad de estas infecciones son por un tipo de VPH de alto riesgo (6).

La mayoría de las infecciones por VPH de alto riesgo ocurren sin síntomas, desaparecen en 1 o 2 años y no causan cáncer. Sin embargo, algunas infecciones por VPH pueden persistir por muchos años. Las infecciones persistentes por tipos de VPH de alto riesgo pueden resultar en cambios celulares que, si no se tratan, pueden evolucionar a cáncer.

¿Cuáles cánceres son causados por VPH?

Virus del papiloma humano de alto riesgo causan varios tipos de cáncer.

  • Cáncer de cuello uterino:  Prácticamente todos los casos de cáncer cervical son causados por VPH, y solo dos tipos, el 16 y el 18, son responsables de casi 70% de todos los casos (7, 8).
  • Cáncer de ano:  Cerca de 95% de los cánceres de ano son causados por VPH. La mayoría de estos son causados por el tipo 16 de VPH.
  • Cánceres de orofaringe (cánceres de la parte central de la garganta, incluyendo el paladar blando, la base de la lengua y las amígdalas):  Cerca de 70% de los cánceres de orofaringe son causados por VPH. En los Estados Unidos, más de la mitad de los cánceres diagnosticados en la orofaringe están relacionados con el tipo 16 de VPH (9).
  • Cánceres poco comunes:  Los VPH causan cerca de 65% de los cánceres de vagina, 50% de los cánceres de vulva y 35% de los cánceres de pene (10). La mayoría de estos son causados por el tipo 16 de VPH.

Los tipos de VPH de alto riesgo causan aproximadamente 5% de todos los cánceres en todo el mundo (11). En los Estados Unidos, los tipos de VPH de alto riesgo causan aproximadamente 3% de todos los casos de cáncer en las mujeres y 2% de todos los cánceres en los hombres (12).

¿A quién infecta el VPH?

Cualquier persona que haya sido activa sexualmente alguna vez (es decir, que se haya ocupado en conductas sexuales de contacto de piel con piel, incluso sexo vaginal, anal u oral) puede contraer el VPH. El VPH se pasa fácilmente entre parejas por contacto sexual. Las infecciones por VPH son más probables en quienes tienen muchas parejas sexuales o tienen contacto sexual con alguien que tiene muchas parejas. Ya que la infección es tan común, la mayoría de la gente contrae infecciones por VPH poco tiempo después de hacerse activa sexualmente la primera vez (13, 14). La persona que ha tenido solo una pareja puede infectarse por VPH.

Alguien puede tener una infección por VPH aun cuando no tenga síntomas y su único contacto sexual con una persona infectada por VPH haya sucedido muchos años atrás.

¿Pueden evitarse las infecciones por el virus del papiloma humano?

Las personas que no son activas sexualmente casi nunca presentan infecciones genitales por VPH. Además, la vacuna contra el VPH antes de la actividad sexual puede reducir el riesgo de infección por los tipos de VPH que cubre la vacuna.

La Administración de Alimentos y Drogas (FDA) ha aprobado tres vacunas para prevenir la infección por VPH: Gardasil®, Gardasil® 9 y Cervarix®. Estas vacunas proveen una fuerte protección contra las infecciones nuevas por VPH, pero no son eficaces para tratar infecciones ya existentes por VPH o para enfermedades ya existentes causadas por VPH (15, 16).

El uso correcto y regular del condón está relacionado con una transmisión menor de VPH entre las parejas sexuales, pero el uso irregular no lo está (8). Sin embargo, ya que las áreas que no están cubiertas por el condón pueden infectarse por el virus (7), no es probable que los condones provean una protección completa contra la infección.

¿Qué vacunas están disponibles?

La FDA ha aprobado tres vacunas para la prevención de la infección por VPH: Gardasil, Gardasil 9 y Cervarix. Las tres vacunas previenen las infecciones por los tipos 16 y 18 de VPH, dos de los virus del papiloma humano de alto riesgo que causan cerca de 70% de los cánceres de cuello uterino y un porcentaje todavía mayor de algunos de los otros cánceres relacionados con el VPH (9, 10). Gardasil impide también la infección por los tipos 6 y 11 de VPH, los cuales causan 90% de las verrugas genitales (17). Puesto que Gardasil protege contra la infección de cuatro tipos de VPH, se dice que es una vacuna cuadrivalente. Gardasil 9 previene la infección por los mismos cuatro tipos de VPH de alto riesgo y otros cinco tipos de VPH de alto riesgo (31, 33, 45, 52 y 58) por lo que se dice vacuna nonavalente. Las tres vacunas se administran en una serie de tres inyecciones en tejido muscular por un periodo de 6 meses.

La FDA ha aprobado Gardasil y Gardasil 9 para usarse en mujeres de 9 a 26 años de edad para la prevención de los cánceres de cuello uterino, de vulva, vagina y de ano; para prevención de lesiones precancerosas de cuello uterino, de vulva, vagina y de ano; y prevención de verrugas genitales. Gardasil y Gardasil 9 fueron aprobadas también para usarse en hombres para la prevención de cáncer de ano causado por VPH y para prevención de lesiones precancerosas de ano y de verrugas genitales. Gardasil fue aprobada para usarse en hombres de 9 a 26 años de edad, y Gardasil 9 fue aprobada para usarse en hombres de 9 a 15 años de edad.

Hombres y mujeres que han recibido anteriormente Gardasil pueden recibir también Gardasil 9. La FDA tiene información sobre Gardasil 9 para el público.

Cervarix es producida por GlaxoSmithKline (GSK). Se dirige a dos tipos de VPH —16 y 18 — y se dice que es una vacuna bivalente. La FDA ha aprobado Cervarix para usarse en mujeres de 9 a 25 años de edad para la prevención del cáncer cervical causado por VPH.

Además de proporcionar protección contra los tipos de VPH incluidos en estas vacunas, se ha descubierto que las vacunas proveen una protección parcial contra otros pocos tipos de VPH que pueden causar cáncer, lo que se llama protección cruzada. Las vacunas no protegen contra otras enfermedades de transmisión sexual, ni tratan infecciones por VPH existentes o enfermedades ya existentes causadas por VPH.

Dado que las vacunas disponibles en la actualidad no protegen contra todas las infecciones por VPH que causan cáncer, es importante que las mujeres que están vacunadas continúen haciéndose exámenes de detección rutinarios de cáncer de cuello uterino o cérvix. Podría haber algunos cambios en el futuro en las recomendaciones para mujeres vacunadas.

¿Cómo funcionan las vacunas contra VPH?

Como otras vacunaciones para proteger contra infecciones virales, las vacunas contra VPH estimulan al cuerpo para que produzca anticuerpos que, en encuentros futuros con VPH, se unirán al virus y le impedirán que infecte células. Las vacunas actuales contra VPH se basan en partículas que semejan virus (VLP) y que son formadas por componentes de la superficie de los VPH. Las partículas que semejan virus no son infecciosas porque les falta el ADN del virus. Sin embargo, se parecen mucho al virus natural, y los anticuerpos contra esas partículas tienen también actividad contra el virus natural. Se ha descubierto que las partículas son muy inmunogénicas, lo que significa que ellas causan una gran producción de anticuerpos por el cuerpo. Esto hace que las vacunas sean altamente eficaces.

NCI y otros científicos concibieron la tecnología de partículas que semejan virus que se usa en las vacunas contra el VPH. NCI otorgó la licencia de esta tecnología a Merck y a GSK para producir las vacunas contra VPH para su distribución mundial.

¿Qué tan efectivas son las vacunas contra VPH?

Las vacunas contra VPH son altamente eficaces para prevenir la infección por los tipos de VPH a los que atacan cuando se administran antes de la exposición inicial al virus — es decir, antes de que el individuo tenga actividad sexual. En los estudios que llevaron a la aprobación de Gardasil y de Cervarix, se encontró que estas vacunas proveen casi 100% de protección contra infecciones persistentes del cuello uterino por los tipos 16 y 18 de VPH y contra los cambios celulares del cuello uterino que pueden causar estas infecciones persistentes.  Gardasil 9 es tan eficaz como Gardasil para la prevención de las enfermedades causadas por los cuatro tipos de VPH (6, 11, 16 y 18), según reacciones similares de anticuerpos en participantes de estudios clínicos. Los estudios que llevaron a la aprobación de Gardasil 9 encontraron que es 97% eficaz en la prevención de enfermedades cervicales (de cuello uterino), de vulva y de vagina causadas por los otros cinco tipos de VPH (31, 33, 45, 52 y 58) a los que está dirigida (18).

Hasta la fecha, se ha establecido que la protección contra los tipos de VPH a los que están dirigidas dura por lo menos 8 años con Gardasil (19) y al menos 9 años con Cervarix (20). No se conoce todavía la duración de protección con Gardasil 9. Los estudios de larga duración que están todavía en curso sobre la eficacia de las vacunas ayudarán a los científicos a comprender mejor la duración total de la protección.

Un estudio clínico de Gardasil en hombres indicó que puede prevenir los cambios celulares de ano causados por infección persistente y verrugas genitales (21). Los análisis de datos de mujeres participantes en un estudio clínico de Cervarix indicaron que esta vacuna puede proteger a la mujer contra infecciones persistentes por los VPH 16 y 18 en el ano (22) y en la boca (23).

Todas las vacunas contra VPH están diseñadas para administrarse en tres dosis en un período de 6 meses. Sin embargo, un estudio mostró que las mujeres que recibieron solo dos dosis de Cervarix tenían tanta protección contra infecciones persistentes por los VPH 16 y 18 como las mujeres que recibieron tres dosis, y la protección se observó durante 4 años de seguimiento (24). Aun una dosis proporcionó protección. En otros estudios, se encontró que adolescentes jóvenes a quienes se había administrado dos dosis de Cervarix o de Gardasil tenían una reacción inmunitaria tan fuerte como jóvenes de 15 a 25 años de edad que recibieron tres dosis (25, 26). Basándose en la evidencia hasta la fecha, la Organización Mundial de la Salud ha recomendado dos dosis como aplicación normal de estas vacunas, aunque todavía se recomienden tres dosis en los Estados Unidos.

Se necesita más investigación para determinar si menos de tres dosis de las vacunas proveerán una adecuada duración de la protección.

¿Por qué son importantes estas vacunas?

La amplia distribución de la vacunación con Cervarix o con Gardasil tiene la posibilidad de reducir la incidencia de cáncer cervical en el mundo tanto como en dos tercios, mientras que Gardasil 9 podría prevenir una proporción todavía mayor. Además, las vacunas pueden reducir la necesidad de atención médica, de biopsias y de procedimientos invasivos relacionados con el seguimiento de exámenes de detección de cuello uterino anormales, lo cual ayudará a reducir los costos de atención médica y las ansiedades relacionadas con procedimientos de seguimiento (27).

Hasta hace poco, los otros cánceres causados por VPH eran menos comunes que el cáncer de cuello uterino. Sin embargo, la incidencia de cáncer de orofaringe y de cáncer de ano por VPH ha aumentado (12), mientras que la incidencia de cáncer de cuello uterino ha disminuido, lo cual se debe a programas altamente efectivos de exámenes de detección para cáncer cervical. Por lo tanto, el número de cánceres por VPH ubicados afuera del cérvix (cánceres que no son del cuello uterino) en los Estados Unidos es ahora semejante al del cáncer de cuello uterino. Además, la mayoría de los cánceres por VPH que no son del cuello uterino se presentan en hombres. No hay programas formales de exámenes de detección para los cánceres que no son de cuello uterino, por lo que la vacunación universal podría tener un importante beneficio público.

¿Por qué es importante que se vacunen más personas?

La vacunación es la intervención pública de salud para reducir el riesgo de que se presenten cánceres relacionados con VPH en otros sitios que no son el cuello uterino o cérvix. La combinación de la vacunación contra VPH y los exámenes de detección de cuello uterino pueden proveer la máxima protección contra este cáncer. Es importante que se vacunen tantas personas como sea posible. No solo la vacunación protege a los individuos vacunados contra la infección por los tipos de VPH a los que se dirigen las respectivas vacunas, sino también la vacunación de una proporción significativa de la población puede reducir la prevalencia de los tipos de VPH a los que se dirigen las vacunas en la población, lo cual provee alguna protección para los individuos que no están vacunados (fenómeno que se llama inmunidad colectiva). Por ejemplo, en Australia, en donde una alta proporción de jovencitas están vacunadas con Gardasil, la incidencia de verrugas genitales descendió durante los primeros 4 años del programa de vacunación en hombres jóvenes — que no estaban vacunados al momento— así como en mujeres jóvenes (28).

¿Qué tan seguras son las vacunas contra los VPH?

Antes de autorizar cualquier vacuna, la FDA debe verificar que sea segura y efectiva. Tanto Gardasil como Gardasil 9 y Cervarix han sido probadas en decenas de miles de personas en los Estados Unidos y en muchos otros países. Hasta ahora no se han registrado efectos secundarios graves causados por las vacunas. Los problemas más comunes han sido una breve irritación y otros síntomas en el sitio de la inyección. Estos problemas son semejantes a los que se experimentan ordinariamente con otras vacunas. Las vacunas no han sido probadas lo suficiente durante el embarazo, por lo que no deberán ser usadas por mujeres embarazadas.

Una revisión de seguridad llevada a cabo recientemente por la FDA y por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) tuvo en consideración los efectos secundarios adversos relacionados con la vacunación de Gardasil que fueron reportados al Sistema de Notificación de Reacciones Adversas a las Vacunas desde que se otorgó la licencia de la vacuna (29, 30). Los índices de efectos secundarios adversos en la revisión de seguridad estuvieron concordes con los índices que se observaron en los estudios de seguridad realizados antes de que se aprobara la vacuna y fueron similares a los índices que se observaron con otras vacunas. Sin embargo, se vio una proporción más alta de síncopes (desmayos) y de eventos trombóticos venosos (coágulos de sangre) con Gardasil que con otras vacunas.  Las pacientes que presentaron coágulos de sangre tenían factores conocidos de riesgo de que se presentaran, como el uso de anticonceptivos orales. Una revisión de seguridad de Gardasil en Dinamarca y en Suecia no identificó un riesgo mayor de coágulos de sangre (30).

Las caídas al desmayarse pueden causar algunas veces lesiones graves, como lesiones en la cabeza. Estas pueden evitarse en gran parte al mantener a la persona sentada hasta por 15 minutos después de la vacunación. La FDA y los CDC han recordado a los proveedores de cuidados médicos que, para evitar caídas y heridas, todas las personas que reciban la vacuna deberán permanecer sentadas o acostadas y ser vigiladas durante 15 minutos después de la vacunación. Hay más información disponible de los CDC en http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/Index.html.

¿Quién deberá vacunarse contra los VPH?

Se ha comprobado que las tres vacunas son efectivas solamente si se administran antes de la infección por VPH, por lo que se recomienda que se apliquen antes de que la persona sea activa sexualmente.

Después de que la FDA otorga la licencia de una vacuna, el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) hace recomendaciones adicionales al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y al director de los CDC acerca de quién deberá recibir la vacuna, a qué edad, con qué frecuencia, la dosis adecuada y las situaciones en las que no deberá administrarse.

El Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización, un grupo de 15 expertos médicos y de salud pública que prepara recomendaciones sobre cómo usar las vacunas para controlar enfermedades en los Estados Unidos, ha formulado las siguientes recomendaciones con respecto a la vacunación contra VPH (31).

  • iniciación de la vacunación rutinaria contra VPH a los 11 o 12 años de edad (la serie de vacunación puede empezarse al principio de los 9 años)
  • la vacunación de mujeres de 13 a 26 años de edad y de hombres de 13 a 21 años de edad que no han sido vacunados antes o que no han completado la serie de vacunación de tres dosis. Hombres de 22 a 26 años de edad pueden ser vacunados.
  • la vacunación hasta los 26 años de edad de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y para personas inmunodeprimidas si no se han vacunado antes
  • cuando no se conoce el producto de vacuna contra VPH que se administró anteriormente o cuando no está disponible o el proveedor usa ahora Gardasil 9, se puede usar cualquier producto disponible de vacuna contra VPH para continuar o completar la serie para las mujeres; Gardasil 9 o Gardasil puede usarse para continuar o completar la serie para los hombres.

¿Se deberán administrar las vacunas a personas ya infectadas por VPH?

Aunque se ha sabido que las vacunas contra VPH no presentan peligros cuando se administran a personas ya infectadas por VPH, las vacunas no tratan las infecciones.  Ellas proporcionan el beneficio máximo si la persona las recibe antes de ser activa sexualmente (15).

Es probable que alguien que haya estado expuesto o expuesta a VPH todavía obtenga algún beneficio residual de la vacunación, aun cuando ya tenga la infección por uno o por más tipos de VPH que están incluidos en las vacunas.

Actualmente no existe un examen disponible en general para probar si una persona ha estado expuesta a los VPH. Las pruebas actuales aprobadas para VPH muestran solo si la persona tiene una infección en el cuello uterino con un tipo de VPH de alto riesgo y no proveen información sobre infecciones pasadas.

¿Deberán vacunarse las mujeres que ya tienen cambios en las células cervicales?

El Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda que las mujeres que tienen resultados anormales en pruebas de Pap, los cuales pueden indicar que hay una infección por VPH, que reciban todavía la vacuna contra VPH si ellas pertenecen al grupo de edad apropiado porque la vacuna puede protegerlas contra los tipos de VPH de alto riesgo que todavía no están en su cuerpo. Sin embargo, se deberá decir a estas mujeres que la vacunación no las curará de infecciones actuales de VPH o que no tratará los resultados anormales de su prueba de Papanicolaou (32).

¿Necesitan las mujeres que han sido vacunadas hacerse exámenes de detección de cáncer de cérvix?

Sí. Ya que estas vacunas no protegen contra todos los tipos de VPH que pueden causar cáncer, los exámenes de detección de cáncer siguen siendo esenciales para detectar los cambios precancerosos en las células del cuello uterino antes de que se conviertan en cáncer. Además, los exámenes de detección de cáncer cervical —la prueba sola del ADN de VPH, o la prueba de VPH y la prueba de Papanicolaou juntas— son críticamente importantes para mujeres que no han sido vacunadas o que ya tienen la infección por VPH. Podría haber algunos cambios en el futuro en las recomendaciones para mujeres vacunadas.

¿Cuánto cuestan estas vacunas? ¿Pagará el seguro por ellas?

El precio al público de las vacunas es aproximadamente $130 a $160 por dosis (33). Sin embargo, el costo real por la vacunación puede ser determinado por la clínica que da el servicio. Las clínicas pueden cobrar por el tiempo del personal y por el equipo de vacunación, o es posible que tengan una escala que fija el precio de acuerdo al nivel de ingresos de la persona o de la cobertura del seguro.

La mejor forma de saber cuánto costará la vacunación es ponerse en contacto con el plan de seguro o con la clínica.

La mayoría de los planes de seguro privado cubren la vacuna contra VPH. La ley federal Affordable Care (ACA) requiere que todos los planes nuevos de seguro privado cubran los servicios preventivos recomendados (incluso la vacunación contra VPH) sin deducible y sin copago.

Medicaid cubre la vacunación contra VPH de acuerdo con las recomendaciones del ACIP, y las inmunizaciones son un servicio obligatorio bajo Medicaid para las personas menores de 21 años que reúnen los requisitos. Además, el programa federal de Vacunas para Niños provee servicios de inmunización para niños de 18 años y menores que reúnen los requisitos de Medicaid, que no tienen seguro, que tienen seguro deficiente y que reciben inmunizaciones por medio de un Centro de Salud Autorizado Federalmente o de una Clínica Rural de Salud, o que son indígenas americanos o nativos de Alaska. Hay más información disponible sobre este programa en http://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/index.html.

Los fabricantes de las vacunas también ofrecen ayuda para personas que no pueden pagar la vacunación contra VPH. GSK tiene el programa de Acceso a Vacunas, el cual proporciona Cervarix gratuitamente a mujeres que no tienen seguro médico y que tienen ingresos bajos, y cuya edad es de 19 a 25 años, y por lo tanto tienen más años de los requeridos por el programa de Medicaid Vacunas para Niños. Hay más información disponible en http://www.GSK-VAP.comExit o por teléfono al 1–877–822–2911.

Merck ofrece el programa Merck de Asistencia a Pacientes con la Vacuna, el cual proporciona Gardasil gratuitamente a personas mayores de 19 años que no tienen seguro médico o que no pueden pagar la vacuna. Hay más información disponible en http://www.merck.com/merckhelps/vaccines/Exit o por teléfono al 1–800–293–3881.

¿Qué investigación hay en curso sobre estrategias para prevenir la infección por VPH?

NCI está llevando a cabo un estudio de seguimiento a largo plazo de mujeres que participaron en un estudio clínico urbano de Cervarix en Costa Rica, donde los índices de cáncer de cuello uterino son altos. Este estudio está diseñado para obtener información sobre la seguridad a largo plazo de la vacuna, sobre la extensión y duración de la protección, sobre el margen posible de protección que puedan proveer menos de tres dosis, sobre el funcionamiento de diferentes pruebas de detección en las mujeres vacunadas, sobre los mecanismos inmunitarios de protección y sobre el historial natural de infección por otros tipos de VPH que no están incluidos en la vacuna. Los fabricantes de Cervarix y de Gardasil han estado observando a pacientes en Escandinavia durante 15 años por lo menos para verificar que la protección de ambas vacunas dura por lo menos todo ese tiempo.

Investigadores en NCI y en otras partes están trabajando para concebir vacunas terapéuticas contra VPH, las cuales podrían impedir que se forme cáncer en mujeres infectadas anteriormente por VPH. Una estrategia ideal combinaría una vacuna preventiva y terapéutica.

Otra estrategia de prevención que se está explorando es la de microbicidas tópicos. Se ha encontrado que la carragina, un compuesto que se extrae de un tipo de alga y que se usa extensamente en alimentos y en otros productos, inhibe la infección por VPH en estudios de laboratorio. Hay estudios clínicos en curso para probar si un microbicida tópico que contenga carragina puede prevenir la infección genital por VPH.

¿Cómo se puede saber más acerca de la infección por VPH?

La siguiente dependencia federal puede proveer más información acerca de la infección por el virus del papiloma humano:
Organización:
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, CDC
Dirección:
1600 Clifton Road
Atlanta, GA 30333
Teléfono:
1–800–232–4636 (1–800–CDC–INFO)
8:00 a. m. a 8:00 p. m. (ET), de lunes a viernes
TTY:
1–888–232–6348
Correo electrónico:
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  • Revisión: 19 de febrero de 2015

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