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¿Prequntas sobre el cáncer?

Guía para entender y participar en estudios clínicos

  • Actualización: 2 de noviembre de 2012

Cómo deciden las compañías de seguros

Las compañías de seguros médicos toman en cuenta ciertos factores a la hora de decidir si cubrirán los costos de los estudios clínicos. Los factores a favor de usted son:

  • Usted vive en un estado que requiere la cobertura para estudios clínicos. Algunos estados cuentan con leyes o acuerdos especiales que exigen que las compañías de seguros médicos paguen por la atención de rutina que usted recibe en un estudio clínico. Para obtener más información, consulte la sección Estados que requieren cobertura de los costos de los estudios clínicos.
  • La declaración en la póliza del seguro médico permite la cobertura de atención de rutina del paciente en un estudio clínico.
  • El estudio es médicamente necesario. Por lo general, esto se decide específicamente según el caso.
  • El estudio es en fase 3 y sus costos de atención de rutina son prácticamente los mismos que los costos de atención de rutina para una terapia regular.
  • No existe una terapia regular para su tipo y estadio de cáncer.
  • El estudio es patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer.

Cómo gestionar asuntos relacionados con el seguro médico

Existen varios pasos que usted puede seguir para tratar asuntos de cobertura del seguro cuando decide participar en un estudio clínico. Puede intentar lo siguiente:

  • Haga las gestiones junto con su médico. Pregunte a su médico si algún miembro de su personal puede ayudarle con asuntos del seguro médico. Esta persona puede ser un asesor financiero o un coordinador de investigación o alguien que trabaja en el departamento de finanzas del hospital y tiene a cargo asuntos de pacientes.
  • Haga las gestiones junto con el coordinador o con el enfermero de investigación. Pregunte al coordinador o al enfermero si otros pacientes han tenido problemas para conseguir que las compañías de seguros médicos paguen los costos. Si así fuera, es recomendable que solicite ayuda al coordinador o al enfermero para que envíen información a su compañía de seguros médicos que explique por qué este estudio clínico sería adecuado para usted. Este paquete puede incluir lo siguiente:
    • Artículos de publicaciones médicas que presentan los beneficios posibles del tratamiento a prueba para los pacientes.
    • Una carta de su médico que explique por qué el estudio es médicamente necesario. O una carta del investigador que explique el estudio clínico.
    • Cartas de apoyo de grupos defensores del paciente.
Consejo útil: Guarde una copia de todos los documentos que se envíen a su compañía de seguros médicos.
  • Haga las gestiones con su compañía de seguros médicos. Si su médico no cuenta con una persona en su oficina que pueda ayudarle con los asuntos del seguro, llame al número de servicio al cliente que aparece en la parte posterior de su tarjeta de seguro médico. Solicite hablar con el departamento de beneficios. Estas son algunas preguntas importantes que puede hacer:
    • ¿Cubre el plan del seguro médico la atención de rutina del paciente de estudios clínicos?
    • Si así fuera, ¿se requiere autorización? Una autorización significa que la compañía de seguros médicos revisará la información sobre el estudio clínico antes de decidir su cobertura.
    • Si su compañía de seguros médicos requiere una autorización, ¿qué información debe proporcionar? Algunos ejemplos pueden ser copias de su expediente médico, una carta de su médico y una copia del formulario de consentimiento para el estudio. (Es recomendable que pida el nombre y la información de contacto de la persona con la que habla).
    • Si no se requiere una autorización, no es necesario que haga algo más. Pero, sí es recomendable solicitar una carta de su compañía de seguros médicos que indica que no se requiere una autorización para participar en un estudio clínico.
Consejo útil: Cada vez que llame a su compañía de seguros médicos, anote el nombre de la persona con quien habla, la hora y la fecha.
  • Entienda los costos relacionados con el estudio. Pregunte al médico o a la persona de contacto del estudio sobre los costos que debe cubrir usted o su seguro médico.
  • Haga las gestiones junto con el gerente de beneficios de su empresa. Esta persona puede ayudarle a trabajar con su compañía de seguros médicos.
  • Establezca un plazo para su compañía de seguros médicos. Solicite al hospital o al centro oncológico que establezca una fecha determinada para que usted empiece el tratamiento. Esto puede ayudar a garantizar que las decisiones de cobertura se hagan con más rapidez.

Qué puede hacer si niegan su solicitud de reembolso después de comenzar a participar en un estudio

Si niegan su solicitud de reembolso, comuníquese con la oficina de facturación para obtener ayuda. El gerente de facturación puede saber cómo apelar la decisión de su compañía de seguros médicos.

Usted puede también leer la póliza de su seguro médico para informarse de los pasos que puede seguir para presentar una apelación. Solicite ayuda a su médico. Puede servir si su médico se comunica con el director médico de su plan de salud.