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3 de enero de 2013 • Volumen 5 - Edición 1

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Investigadores simulan los beneficios reales de los exámenes de detección analizando una inmensa cantidad de datos

Está ampliamente reconocido el hecho de que los estudios clínicos con distribución al azar son la mejor manera de determinar si un examen de detección del cáncer puede salvar vidas. Pero aun cuando los resultados de los estudios clínicos indican que un método de detección en particular tiene un indudable beneficio, es posible que no sea fácil aplicar los hallazgos en las recomendaciones para el público. Los resultados de un estudio de exámenes de detección podrían ser aplicables solo a ciertas personas y los hallazgos podrían cambiar a medida que se prolonga el periodo del estudio, todo lo cual significa que los resultados pueden no ser aplicables a la población en general.

Una gráfica que ilustra la idea de una ola de datos.
La CISNET procesa enormes cantidades de datos a través de modelos informáticos, a fin de identificar la mejor manera de llevar a cabo exámenes de detección para diferentes tipos de cáncer.

Por ejemplo, el Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST) indicó que si los exámenes de detección se hacen con tres exploraciones por TC en espiral anuales de dosis baja en fumadores y exfumadores empedernidos, se puede reducir el riesgo de morir por cáncer de pulmón. Pero en el NLST solo participaron personas entre 55 y 74 años de edad que habían fumado 30 paquetes por año y habían dejado de fumar menos de 15 años atrás.

"¿Es posible que una dosificación similar en los exámenes de detección beneficie también a fumadores más jóvenes o más viejos? ¿Se beneficiarían de igual manera las personas que fuman menos? ¿Cuándo se deberían comenzar los exámenes de detección?" preguntó el doctor Eric "Rocky" Feuer, coordinador científico de la Red de Modelado de Intervención y Vigilancia del Cáncer (CISNET) del NCI. Es muy probable que tanto pacientes como médicos se plantearán estos mismos interrogantes.

Los cinco grupos de investigación de la CISNET usan modelos de simulación para tratar de dar respuesta a esta clase de interrogantes sobre diferentes tipos de cáncer. Basándose en los resultados de los estudios sobre detección, los equipos intentan estimar el beneficio real de las pruebas de detección en la población general e identificar la mejor manera de integrar estas pruebas al sistema de atención médica.

Los equipos usan programas informáticos sumamente complejos que incorporan una amplia variedad de información, y que, en el caso de algunos tipos de cáncer (como el de mama y colorrectal), se han usado y refinado constantemente durante más de una década. La información incluye no solo los datos de los estudios clínicos sino también información observacional, datos epidemiológicos e información de la evolución natural de cada uno de los tipos de cáncer.

Uno de los mandatos iniciales de la CISNET fue descifrar la función que han desempeñado los exámenes de detección en la disminución observada de muertes por algunos tipos de cáncer en las últimas décadas. En un un artículo de gran importancia publicado en 2005 en el New England Journal of Medicine, los investigadores de la CISNET determinaron que es probable que la mitad de la reducción del 24 por ciento en la mortalidad por cáncer de mama entre 1989 y 2000 se haya debido a las mamografías de detección.

A partir de entonces, los equipos comenzaron a proporcionar datos que sirvieran de base para las directrices de los exámenes de detección, dijo el doctor Feuer. En 2008, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) utilizó un estudio con modelos de simulación de la CISNET como parte de los indicios científicos que respaldaban la actualización de sus recomendaciones para los exámenes de detección del cáncer colorrectal. En 2009 se usó un estudio similar con modelos de simulación a fin de actualizar las recomendaciones del USPSTF para las mamografías de detección. En la actualidad, los equipos de la CISNET intentan resolver algunos de los interrogantes que surgen a partir de los estudios de detección para el cáncer de pulmón, próstata y esófago.

Cómo equiparar los resultados a las experiencias en la población

Uno de los principales objetivos del equipo de cáncer de pulmón de la CISNET es "integrar los resultados del NLST a la práctica clínica", dijo la doctora Pamela McMahon del Hospital General de Massachusetts, quien es investigadora principal del equipo que estudia el cáncer de pulmón, el cual incluye también a científicos de otras cinco universidades. "Necesitamos extrapolar información a partir del escenario limitado que nos brinda el NLST, porque ese estudio no se relaciona con la experiencia de la población". (Véase "Se analizan los interrogantes sobre la detección del cáncer de pulmón a partir de un estudio histórico".)

"Estamos analizando todas y cada una de las variantes que nos vienen a la mente, como la edad a la que deben iniciarse los exámenes de detección, la edad a partir de la cual deben dejar de hacerse estos exámenes, cuántos paquetes por año fumó la persona, hace cuántos años dejó de fumar, con qué frecuencia deben hacerse los exámenes de detección", comentó la doctora McMahon.

El equipo tiene acceso a los datos de cada uno de los pacientes inscritos en el NLST y de todos los pacientes del Estudio de Exámenes de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovarios (PLCO), financiado también por el NCI.

Cuando estén listos los resultados, los investigadores esperan utilizarlos para crear un instrumento interactivo para hacer proyecciones, que permita a los responsables de las políticas ver cómo la implementación de diferentes programas de exámenes de detección del cáncer de pulmón en sus comunidades podría tener un efecto en la mortalidad del cáncer. Este instrumento es similar al de proyección de la mortalidad, creado por el equipo de la CISNET para el estudio del cáncer colorrectal.

Dos estudios de enormes dimensiones, dos resultados diferentes

Cada uno de los tres grupos de investigación del equipo del cáncer de próstata de la CISNET tienen frente a sí un problema completamente diferente, aunque igualmente ambicioso. Dos grandes estudios clínicos con distribución al azar sobre exámenes de detección del cáncer de próstata (uno en los Estados Unidos y otro en Europa) han generado datos a largo plazo sobre cómo los exámenes de detección podrían afectar la mortalidad por cáncer de próstata. Y los dos estudios han arrojado resultados diferentes.

En el Estudio Aleatorizado Europeo de Exámenes de Detección del Cáncer de Próstata (ERSPC), los hombres que se hicieron pruebas para detectar el cáncer de próstata presentaron una probabilidad menor de morir debido a la enfermedad que los hombres que no se hicieron estas pruebas. No sucedió lo mismo en el estudio de PLCO, el cuál reveló que los hombres que se hicieron los exámenes de detección no presentaron un riesgo menor de morir por cáncer de próstata que los hombres que no se hicieron los exámenes. Los estudios se llevaron a cabo de manera muy diferente, y cada uno presentó limitaciones, como por ejemplo, un gran número de exámenes de detección no programados (calificados como "contaminación") en el grupo de control del estudio de PLCO y una falta de estandarización en el tratamiento del cáncer en el ERSPC.

"Por lo tanto, el interrogante que estamos tratando de resolver es si existe una gama de beneficios derivados de los exámenes de detección que coincida con los resultados de ambos estudios", manifestó la doctora Ruth Etzioni del Centro de Investigación Oncológica Fred Hutchinson, investigadora principal del equipo de la CISNET que estudia al cáncer de próstata. Los investigadores de ambos estudios le dieron al equipo de la CISNET acceso a todos los datos disponibles, incluso los datos individuales de cada paciente, a fin de que resolver el dilema de si los exámenes de detección reducen las muertes por cáncer de próstata.

El equipo de la CISNET ha pasado años creando modelos que simulan la evolución natural del cáncer de próstata. "No podemos observar el momento en que comienza el cáncer en una persona..., pero podemos ver cómo se "distribuye" el diagnóstico de la enfermedad en la población, a qué edad las personas reciben el diagnóstico y en qué estadios se encuentra la enfermedad en el momento del diagnóstico. Todo eso nos sirve de base para saber qué está sucediendo en un nivel que es menos visible", explicó la doctora Etzioni.

Los grupos que trabajan con modelos de simulación para estudiar el cáncer de próstata pondrán en práctica sus conocimientos sobre la evolución natural de esta enfermedad y la salud general y los antecedentes vitales de los hombres en los Estados Unidos, "a fin de reproducir lo sucedido en el ERSPC y en el PLCO, en adición a los antecedentes vitales y de morbilidad analizados en esos estudios", detalló la doctora Etzioni. "Además, cuando reproduzcamos los dos estudios podremos ver si existe una gama de beneficios reales, donde logremos llegar a resultados razonablemente parecidos a los observados en ambos estudios".

El equipo también está comenzando a comparar tratamientos inmediatos y diferidos para ver cómo cada uno modifica la relación entre riesgo y beneficio de los exámenes de detección del cáncer de próstata y, además, cómo esa relación puede verse afectada por la prevención de criterios de valoración diferentes a la mortalidad, como por ejemplo, la enfermedad metastásica. (Véase "Beneficios y perjuicios de los exámenes de detección de cáncer de próstata").

Modelos de simulación de exámenes de detección dirigidos

Durante los primeros 10 años del programa, la CISNET fijó su atención en cuatro de los cánceres más comunes en los Estados Unidos: mama, próstata, pulmón y colorrectal. En 2010, se agregó a la lista un cáncer menos común, el de esófago, que presenta una serie de complicaciones diferentes, las cuales giran en torno a determinar cómo hacer los exámenes de detección de un cáncer en un sector de la población con factores de riesgo de la enfermedad que son bien conocidos.

"El cáncer de esófago no es tan común como para llevar a cabo exámenes de detección basados en datos demográficos, pero los médicos hacen pruebas de detección dirigidas basándose en el riesgo individual", explicó el doctor Chin Hur del Hospital General de Massachusetts, investigador principal del equipo del cáncer de esófago.

Los modelos de simulación son mejores que si nos ponemos a adivinar qué puede pasar. Constituyen un enfoque sistemático, con intensas evaluaciones por parte de científicos y varios grupos creadores de modelos de simulación, que intenta extraer los indicios científicos existentes.

—Dr. Chin Hur

"Optamos por incluir en la CISNET a un cáncer menos común porque el esfuerzo que hacemos para encontrar relativamente pocos casos de cáncer de esófago es increíblemente ineficaz", comentó el doctor Feuer. Si bien es sabido que la enfermedad del reflujo gastroesofágico y otra afección relacionada, como el esófago de Barrett, son factores de riesgo conocidos de cáncer de esófago, son relativamente pocas las personas con alguno de estos trastornos que presentarán la enfermedad.

Pero los médicos aún no saben cómo identificar a las personas con estas afecciones que tienen mayor probabilidad de padecer cáncer de esófago y que, por lo tanto, podrían beneficiarse de los exámenes de detección dirigidos. "Existe una enorme posibilidad de mejorar la forma como se hacen las cosas", dijo el doctor Feuer. El objetivo del equipo de la CISNET es "elaborar estrategias rentables para disminuir la morbilidad y mortalidad por el cáncer de esófago", agregó el doctor Hur.

En el equipo del cáncer de esófago se están ideando tres modelos de simulación con los datos existentes de estudios clínicos, y sus integrantes están colaborando con los creadores de los modelos oncológicos a nivel molecular. Esta modalidad, llamada "simulación multiescala", permitirá que el equipo integre en sus modelos de simulación una representación más precisa de la evolución natural del cáncer de esófago. Cuando se finalicen los modelos, los investigadores podrán usarlos para "volver a realizar" los estudios de manera virtual y llevar a cabo el análisis, no solo del monitoreo endoscópico y la ablación por radiofrecuencia en personas con esófago de Barrett, sino también de nuevas estrategias para prevenir la evolución del cáncer de esófago.

Si bien se han estudiado el monitoreo endoscópico y la ablación por radiofrecuencia para el esófago de Barrett en estudios clínicos pequeños, estos estudios no se acercan en lo más mínimo a la cantidad de pacientes que tienen los grandes estudios sobre detección para el cáncer de mama, próstata, pulmón y colorrectal y, por ende, carecen de la misma potencia estadística o aplicabilidad general.

Esto genera una paradoja para los creadores de los modelos de simulación y para la comunidad investigadora del cáncer de esófago en general: "Cuando la disponibilidad de datos de los estudios clínicos es menor, existe una mayor incertidumbre respecto a las proyecciones. Al mismo tiempo, hay una menor cantidad de datos que puedan servir como base para la toma de decisiones clínicas y la formulación de políticas, y es por esto que nuestros resultados son aún más importantes. Por lo tanto, si bien existe una mayor incertidumbre respecto a los modelos de simulación, existe también una mayor necesidad de usarlos", resumió el doctor Hur.

"Debemos tener una actitud sumamente abierta y transparente acerca de las limitaciones, analizarlas por completo y tratar con cautela a las conclusiones de nuestros análisis", agregó. "Aún así, los modelos de simulación son mejores que si nos ponemos a adivinar qué puede pasar. Constituyen un enfoque sistemático, con intensas evaluaciones por parte de científicos y varios grupos creadores de modelos de simulación, que intenta extraer los indicios científicos existentes".

Sharon Reynolds