Boletin
 
3 de enero de 2013 • Volumen 5 - Edición 1

Beneficios y perjuicios de exámenes de detección del cáncer 

Por el Dr. Otis Brawley

Dr. Otis Brawley
En Estados Unidos nos bombardean con información sobre los exámenes de detección del cáncer. Los comerciales radiales tratan de atraer a la gente a los centros médicos subrayando los beneficios de los exámenes de detección del cáncer de pulmón. Algunos grupos de defensa promueven los exámenes para el cáncer de próstata o de mama. Y los medios enfatizan los beneficios de estas pruebas. Pero mucha gente no entiende la complejidad de estos procedimientos. Lea más >>

Charla con la doctora Virginia Moyer, presidenta del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.

Dr. Virginia Moyer
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos  (USPSTF) presenta recomendaciones basadas en comprobación científica sobre servicios de salud preventivos, como los exámenes de detección del cáncer. La presidenta del USPSTF y profesora de pediatría en la Facultad de Medicina de Baylor, conversó con el Boletín del Instituto Nacional del Cáncer sobre las disposiciones que debe cumplir el grupo, así como los retos y las lecciones aprendidas. Lea más >>


 

.

Mensaje a los lectores

Le invitamos a que comparta esta publicación con sus amigos, familiares y colegas y nos ayude a continuar nuestra misión de difundir las investigaciones más recientes sobre la prevención, el tratamiento y la información del cáncer.

Hay muchas maneras en que puede conectarse con el Instituto Nacional del Cáncer en su calidad de profesional de la salud, investigador, paciente, familiar o miembro del público en general. Visite nuestra página de Facebook en donde puede compartir sus opiniones y hacernos preguntas. Vea los últimos videos del NCI en nuestro canal de YouTube. Y síganos en Twitter. ¡Conéctese con el NCI!

.
Los artículos originales en inglés están disponibles en las páginas del NCI Cancer Bulletin.

El Boletín es una publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), una entidad gubernamental de los Estados Unidos creada en 1937. A través de formación académica y estudios de investigación básica, clínica y biomédica de base poblacional, el NCI realiza y financia investigaciones sobre el cáncer que se espera permitan en un futuro determinar las causas genéticas y ambientales del cáncer, prevenir el cáncer antes de que aparezca, identificar los cánceres que surgen en etapa temprana, eliminar cánceres a través de intervenciones y tratamientos novedosos, y controlar biológicamente aquellos tipos de cáncer que no pueden ser eliminados para poderlos controlar y tratar como enfermedades crónicas.

Para obtener más información sobre el cáncer, llame al 1-800-422-6237 o visite la página http://www.cancer.gov/espanol.

Cualquier inquietud o pregunta para el equipo del Boletín del Instituto Nacional del Cáncer puede enviarla a nciboletin@mail.nih.gov.

Beneficios y perjuicios de los exámenes de detección del cáncer

> Artículo en inglés

Doctor Otis Brawley
Doctor Otis Brawley

En Estados Unidos nos bombardean con información sobre los exámenes selectivos de detección del cáncer. Los comerciales radiales tratan de atraer a la gente a los centros médicos subrayando los beneficios de los exámenes de detección del cáncer de pulmón. Algunos grupos de defensa promueven los exámenes para la detección del cáncer de próstata o de mama. Y los medios enfatizan los beneficios de estas pruebas. Pero mucha gente no entiende la complejidad de estos procedimientos. Como tampoco saben que la mayoría de las organizaciones de expertos recomiendan a los pacientes que estén al tanto de los posibles riesgos y beneficios de un examen de detección.

Con estos exámenes se trata de determinar la presencia de un cáncer en personas asintomáticas solamente porque tienen la edad o el sexo de las personas propensas al riesgo de contraer esta enfermedad.

Si bien el uso adecuado de los exámenes de detección puede salvar vidas y estos exámenes han sido un elemento importante que ha contribuido en un 20% a la disminución de la mortalidad por cáncer en los últimos 20 años, los exámenes de detección son complicados.

En mi calidad de experto en esta área, me preocupa que mucha gente aborde estos temas de manera muy simplista. Los exámenes de detección del cáncer deben practicarse con cierta cautela. Al evaluar la ciencia que sustenta los exámenes de detección comunes, la mayoría de los paneles de expertos han recomendado que se informe al paciente sobre los riesgos y beneficios posibles asociados a un examen de detección, así como a las pruebas diagnósticas y los tratamientos relacionados con un resultado positivo.

Los pacientes deben entender que ningún examen de detección es 100 por ciento exacto. Es posible que algún examen no detecte algunos cánceres. Por ejemplo, 20 por ciento de los tumores de mama no son detectados por la mamografía de alta calidad, y por lo menos la mitad de los cánceres de próstata no son detectados por los exámenes de detección. Estos exámenes también pueden causar ansiedad. Y, en casos poco frecuentes, como consecuencia de estos exámenes, se hacen intervenciones diagnósticas y tratamientos que pueden hasta causar una muerte temprana.

En algunas situaciones, los exámenes de detección pueden detectar un cáncer en estadio temprano, pero a pesar de ello, se realizan tratamientos innecesarios que pueden causar una variedad de efectos secundarios asociados. Estos cánceres son sobrediagnosticados. Llenan todas las condiciones para considerárselos cáncer y bajo el microscopio tienen la apariencia de cáncer, pero si no se les toca, no evolucionarán y tampoco causarán la muerte del paciente. Algunos estudios indican que se sobrediagnostica un tercio de los cánceres de mama localizados y hasta 70 por ciento de los cánceres de próstata localizados que se detectan a través de exámenes. También se sobrediagnostica una serie de otros cánceres, especialmente los de tiroides y de pulmón.

Debido al sobrediagnóstico, una supervivencia más larga después del diagnóstico o cifras más grandes de pacientes que siguen vivos 5 años después del diagnóstico no son necesariamente prueba de los beneficios de los exámenes de detección. Esto se debe a que probablemente se ha sobrediagnosticado la enfermedad en algunos pacientes y en otros se la ha diagnosticado de manera temprana, pero eso no significa que hayan vivido por más tiempo. (Léase Cómo interpretar los números: lo que las estadísticas de los exámenes de detección del cáncer verdaderamente nos dicen).

Sin embargo, los exámenes de detección son una parte importante del trabajo que se realiza para reducir la cantidad de vidas que se pierden a causa del cáncer. Y, como lo resalta esta edición especial del Boletín del Instituto Nacional del Cáncer, se está realizando una inmensa cantidad de investigación con el objetivo de mejorar la efectividad y la eficiencia de los exámenes de detección del cáncer.

Por ejemplo, muchos investigadores están diseñando los exámenes de detección de la próxima generación para una serie de cánceres. Se trata de una meticulosa investigación que requiere paciencia y perseverancia, pero el progreso alcanzado es alentador.

Otros investigadores están tratando de resolver uno de los problemas más persistentes y perniciosos en la atención al paciente con cáncer, y de nuestro sistema de atención médica en general: las desigualdades. Cualquier oncólogo ginecológico le dirá que la prueba de Pap y las pruebas del VPH pueden prevenir el cáncer de cuello uterino. Pero también le dirían que están tratando a demasiadas mujeres, en muchos casos, a mujeres afroamericanas o mujeres que no tienen seguro médico, con cáncer del cuello del útero en estadio tardío a quienes no se les practicaron adecuadamente los exámenes de detección o a quienes nunca se les hizo un examen. Un innovador programa, denominado PROSPR, pretende revertir esa tendencia mejorando todo el proceso de detección del cáncer, con particular atención a las poblaciones subatendidas.

Otro proyecto, denominado CISNET, está utilizando un sofisticado programa de modelos informáticos para determinar la mejor manera de extrapolar a la población general los resultados de los estudios de los exámenes de detección del cáncer, entre ellos, los estudios con distribución al azar amplios. Este trabajo incluye un análisis más profundo del Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón, un estudio que se centró en personas altamente susceptibles al cáncer de pulmón debido a sus antecedentes de tabaquismo.

Este número especial del Boletín del Instituto Nacional del Cáncer también incluye varias charlas con connotados expertos en exámenes de detección en torno a la interpretación de las estadísticas de los exámenes de detección del cáncer y la manera como nosotros pensamos y hablamos de estos procedimientos, especialmente en las conversaciones entre pacientes y médicos..

El alcance de la investigación en curso para mejorar la manera como detectamos el cáncer es extremadamente alentador. Aun cuando no siempre progresemos con la velocidad deseada, dada la experiencia y la dedicación de los investigadores que laboran en esta área, el futuro se perfila prometedor.

Doctor Otis W. Brawley
Director Médico y Científico Principal de Sociedad Americana Contra el Cáncer
Profesor de Hematología, Oncología Médica, Medicina y Epidemiología, Universidad de Emory

> Artículo en inglés

Charla con la doctora Virginia Moyer, presidenta del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.

Dr. Virginia Moyer
Doctora Virginia Moyer

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) presenta recomendaciones basadas en comprobación científica sobre servicios de salud preventivos, como los exámenes de detección del cáncer. Establecida por disposición del Congreso de los Estados Unidos, el grupo de trabajo está integrado por 16 voluntarios expertos en las disciplinas de medicina preventiva y atención primaria. La doctora Virginia Moyer, presidenta del USPSTF y profesora de pediatría en la Facultad de Medicina de Baylor, conversó con el Boletín del Instituto Nacional del Cáncer sobre las disposiciones que debe cumplir el grupo, así como los retos y las lecciones aprendidas.

¿Por qué se formó el USPSTF en 1984?

El grupo de trabajo fue creado en respuesta a la percepción de que los médicos de atención primaria no prestaban mucha atención a la prevención. A raíz de esto, la idea era estudiar qué podía funcionar para la prevención y animar a los médicos de atención primaria a que pusieran en práctica esos métodos.

No todo lo que uno pueda hacer que parezca preventivo en realidad funciona, por lo tanto nos pusimos el objetivo de llevar a la práctica medidas preventivas que fueran eficaces.

¿Cómo es que el grupo de trabajo formula sus recomendaciones?

Luego de decidir el tema que vamos a abordar, por ejemplo, una prueba de detección de cáncer en particular, seguimos un modelo lógico que plantea estos interrogantes: de llevarse a cabo los exámenes de detección, ¿que perjuicios pueden acarrear estos exámenes? y ¿qué beneficios pueden traer? Los exámenes llevan a la detección y al tratamiento, y entonces nos preguntamos ¿qué beneficios puede tener el tratamiento? y ¿cómo puede perjudicar?

Hacemos un análisis muy profundo de toda la investigación disponible. En el siguiente paso, usamos un sistema explícito para catalogar los indicios científicos a fin de determinar nuestro grado de certeza de que existe un beneficio neto y para saber cuán significativo es ese posible beneficio neto. Mediante el uso de ese modelo, formulamos una recomendación.

El proceso es claro y explícito, y quien lo desee está invitado a darle un vistazo a nuestro proceso .

¿Son independientes las opiniones de los integrantes del grupo de trabajo? o ¿los integrantes representan a sus instituciones u otras organizaciones?

Todos somos voluntarios, por lo tanto no representamos a nuestras organizaciones. Todos tenemos nuestros trabajos diarios, pero por ejemplo, yo no voy a las reuniones del grupo de trabajo y anuncio que "estoy en representación de la Facultad de Medicina de Baylor". Yo represento mi propia experiencia.

Así es que sí somos independientes. Tampoco somos empleados del gobierno federal de los EE. UU., si bien el grupo de trabajo tiene patrocinio federal. El USPSTF fue designado por disposición del Congreso, y la Agencia de Investigación y Calidad en la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality) brinda el apoyo logístico.

¿Cuándo es beneficioso un examen de detección?

Un examen de detección cumple su función solo cuando puede distinguir si la persona tiene o no un tipo de cáncer para el que contamos con un tratamiento que si bien es eficaz, no funciona del todo bien.

Si el tratamiento funciona perfectamente, no es necesaria la realización de exámenes de detección de la enfermedad. El cáncer de testículo es un ejemplo; debido a que una altísima proporción de hombres les va bien independientemente del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico, los exámenes de detección no pueden afectar los resultados.

De la misma manera, los exámenes de detección no tienen sentido cuando no hay tratamiento que funcione. Con el cáncer de páncreas, por ejemplo, no hemos podido dar con un tratamiento que funcione, y es por eso que no sirve de nada hacer exámenes de detección por el momento.

Pero los tipos de cáncer que están en el medio de estos extremos son aquellos para los que los exámenes de detección tienen la posibilidad de brindar beneficios, es decir, cuando el tratamiento funciona, pero este parece tener mejores resultados si el cáncer se detecta en forma temprana.

Cuanto mejor es el tratamiento, menos útiles son los exámenes de detección. En el caso del cáncer de mama, por ejemplo, lo que ha pasado es que la mamografía era claramente mucho más útil cuando el tratamiento no era tan bueno. Y el beneficio evidente de las mamografías está disminuyendo porque el tratamiento está mejorando.

Por lo tanto, hay un "punto ideal" para los exámenes de detección del cáncer que se sitúa más o menos entre el extremo de las enfermedades completamente tratables y el extremo de las enfermedades que nunca responden a los tratamientos. Y es en ese punto donde necesitamos hacer estudios y debemos continuar haciéndolos porque el tratamiento del cáncer está cambiando.

Cuando se da la calificación para un examen de detección, ¿el grupo de trabajo toma en consideración el costo?

Nosotros no hacemos análisis de rentabilidad. Consideramos las implicaciones de una recomendación en cuanto a recursos, porque estos son un factor importante en cualquier decisión médica. Por ejemplo, nuestra recomendación para los exámenes de detección de la depresión dice que se deben hacer las pruebas cuando existen tratamientos disponibles. Realmente no tiene sentido hacer los exámenes de detección si los recursos de tratamiento no están disponibles.

Una cosa que no hacemos es buscar los medios para bajar costos, eso es algo que explícitamente no hacemos.

¿Cuál ha sido la dificultad más grande que ha enfrentado el grupo de trabajo en la elaboración de recomendaciones para los exámenes de detección del cáncer?

Creo que la dificultad más grande es que el público en general no entiende que el cáncer no es una enfermedad lineal. No se comienza por una célula cancerosa que, si no se detiene, crecerá inevitablemente y luego causará la muerte. Así no es como funciona el cáncer. Si el cáncer funcionara de esa manera, nunca se sobrediagnosticaría a las personas porque, si se encuentra un cáncer, el mismo estaría destinado a evolucionar. Siguiendo esa línea de razonamiento, si tuviéramos un tratamiento disponible que funcionara mejor al inicio de la enfermedad, los exámenes de detección siempre funcionarían.

Pero el cáncer no es así. Es una enfermedad con enormes variaciones, inclusive dentro de un mismo tipo de cáncer. Por ejemplo, incluso en el cáncer de mama, hay algunas células que parecen cáncer bajo el microscopio pero que nunca evolucionan y probablemente hacen una regresión. Otras células que parecen exactamente iguales bajo el microscopio evolucionan muy rápidamente y no se les puede detener con nada, independientemente de lo que uno haga.

Sabiendo que tenemos tanta variación, uno puede predecir con bastante exactitud que los exámenes de detección no van a ser perfectos. Lo que estamos tratando de determinar es cuán útiles son estos exámenes. ¿Son los beneficios que aportan mayores que los perjuicios? Porque siempre hay perjuicios, y a veces se reflejan en daños físicos reales.

La experiencia más difícil fue la formulación de las recomendaciones para las mamografías de detección de 2009, pero el reto no fue realmente a nivel científico. La dificultad radicó en la comunicación con el público.

¿Qué pudo aprender de esa experiencia?

Lo que aprendimos del proceso de la formulación de recomendaciones para los exámenes de detección del cáncer de mama es que tenemos que mejorar la manera en que explicamos a la gente quiénes somos y cómo tomamos nuestras decisiones. Desde entonces, hemos abierto al público algunas partes de nuestro proceso para que se puedan hacer comentarios, y esto ha resultado tremendamente útil.

Es por eso que actualmente damos a conocer nuestros planes de investigación para que el público pueda hacer comentarios. Nos ponemos en contacto con todas las personas que podrían estar interesadas; llamamos a todos los grupos de defensa de los derechos de pacientes; llamamos a todos nuestros socios (agencias federales, organizaciones médicas y otras organizaciones de proveedores médicos). Deseamos asegurarnos de que estamos haciendo las preguntas correctas.

Cuando votamos sobre una recomendación y tenemos el borrador del documento, éste se da a conocer para que el público también pueda hacer comentarios. La probabilidad de que alguien pudiera develar información que no supiéramos en ese punto es muy pequeña, pero enseguida nos percatamos de los temas que no hemos comunicado bien y cómo podemos mejorar nuestra comunicación.

Si bien la controversia sobre las mamografías fue un capítulo doloroso, en realidad nos ha ahorrado años de trabajo porque nos obligó a avanzar en términos del manejo de nuestro proceso con mayor apertura.

—Entrevista realizada por Sharon Reynolds

Cómo interpretar los números: lo que las estadísticas de los exámenes de detección del cáncer verdaderamente nos dicen

> Artículo en inglés

En los últimos años ha comenzado a cambiar el discurso sobre los exámenes de detección del cáncer en la comunidad médica. Trátese de cáncer de mama, de próstata o de ovario, la tendencia es recomendar menos, y no más, exámenes de detección en los controles habituales. Estas recomendaciones se basan en la idea emergente, aun cuando contraintuitiva, de que la realización de una mayor cantidad de exámenes de detección no necesariamente se traduce en una menor cantidad de muertes por cáncer y que algunos exámenes de hecho son más dañinos que beneficiosos.

Gran parte de la confusión sobre los beneficios de los exámenes de detección proviene de la interpretación de las estadísticas que a menudo se utilizan para describir los resultados de los estudios de exploración. A menudo se piensa que un examen salva vidas porque se observa un aumento del índice de supervivencia (el tiempo que una persona vive después de que se le diagnostica un cáncer) entre personas que se han sometido a un examen de detección del cáncer. 

Sin embargo, la supervivencia no puede utilizarse con precisión con este fin debido a que existen muchas fuentes de sesgo.

Fuentes de sesgo

(Gráfico que muestra el sesgo de anticipación (Imagen de O. Wegwarth et al., Ann Intern Med, 6 de marzo, 2012:156)Gráfico que ilustra el sesgo de anticipación. Haga clic aquí para ampliar la imagen y leer todo el texto. (Imagen de O. Wegwarth et al., Ann Intern Med, 6 de marzo, 2012:156)

Existe el sesgo de anticipación diagnóstica, el cual se da cuando los exámenes de detección encuentran un cáncer antes de que se diagnostique por la presencia de síntomas, sin embargo, el diagnóstico temprano no hace nada para cambiar el curso de la enfermedad. (Véase una explicación más completa en el gráfico de la derecha).

El sesgo de anticipación forma parte de cualquier análisis que compare la supervivencia después de la detección. Este sesgo hace que el índice de supervivencia a 5 años después de la detección, y, por extensión, del diagnóstico temprano del cáncer, sea una medida que no ayude a determinar con precisión si los exámenes de detección salvan vidas. Desafortunadamente, entre los médicos la percepción de que se puede prolongar la vida después de la detección de la enfermedad puede ser determinante, añadió el doctor Donald Berry, profesor de Bioestadística en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas.

"Un oncólogo brillante una vez me dijo: 'Don, debes entender que hace 20 años, antes de que existiera la mamografía, una paciente moría 5 años después de que se le diagnosticara un cáncer de mama. Ahora, tengo pacientes con cáncer de mama que sigo viendo en mi consulta 15 años más tarde, sin que hayan experimentado una recidiva. Es obvio que los exámenes de detección han hecho maravillas'", señaló. "Y yo tuve que decirle que no; que los sesgos pueden muy bien explicar la diferencia entre los dos grupos de pacientes".

Otro fenómeno que se presta a confusión en los estudios de detección es el muestreo sesgado por la longitud (o "sesgo de longitud"). El sesgo de longitud se refiere al hecho de que los exámenes de detección tienden a detectar formas de cáncer menos invasivas y de crecimiento más lento, las cuales pueden existir en el organismo por más tiempo que las formas de cáncer de crecimiento rápido, antes de que presenten síntomas.

(Gráfico que ilustra el sesgo de sobrediagnóstico (Imagen de O. Wegwarth et al., Ann Intern Med, 6 de marzo, 2012:156) Gráfico que ilustra el sesgo de sobrediagnóstico. Haga clic aquí para ampliar la imagen y leer todo el texto. (Imagen de O. Wegwarth et al., Ann Intern Med, 6 de marzo, 2012:156)

El doctor Berry compara los exámenes de detección con una bolsa de papitas: es más probable que al meter la mano en la bolsa uno tome una papita más grande porque es más fácil que la mano se tope con la papita de mayor tamaño, explicó. De igual forma, con un examen de detección, "uno va a detectar las formas de cáncer de crecimiento más lento mucho más que otras, debido a que el período preclínico, cuando se les puede detectar mediante exámenes de detección, conocido como tiempo de permanencia, es más largo".

El ejemplo extremo del sesgo de longitud es el sobrediagnóstico, en el cual un cáncer de crecimiento lento detectado a través de exámenes de detección no habría causado nunca daño ni habría requerido tratamiento durante la vida del paciente. Debido al sobrediagnóstico, la cantidad de casos de cáncer detectados en estadio temprano es también una medida imprecisa de la posibilidad de determinar si los exámenes de detección salvan vidas. (Véase una explicación más completa en el gráfico de la izquierda).

Por lo general, los efectos del sobrediagnóstico no son tan extremos en la vida real como los descritos en el gráfico; muchos de los casos de cáncer detectados a través de los exámenes de detección necesitan tratamiento. Pero otros no. Por ejemplo, en estudios recientes se ha calculado que se sobrediagnostican entre 15 y 20 por ciento de los casos de cáncer de mama detectados a través de exámenes de detección y entre 20 y 70 por ciento de los casos de cáncer de próstata también detectados de esta manera .

Cómo medir las vidas que han sido salvadas por los exámenes de detección

Debido a estos sesgos, la única manera confiable de saber si un examen de detección salva vidas es a través de un estudio con distribución al azar que muestre una reducción de la cantidad de muertes por cáncer en personas sometidas a exámenes en comparación con aquellas asignadas a un grupo de control (cuidado habitual). Por ejemplo, en el Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST) aleatorio auspiciado por el NCI, el uso de la exploración por TC en espiral de dosis baja redujo en 20 por ciento las muertes por cáncer de pulmón entre fumadores empedernidos, en comparación con el uso de rayos X de tórax. (En estudios anteriores se mostró que los rayos X no reducen la mortalidad por cáncer de pulmón).

Sin embargo, la reducción de la mortalidad gracias a los exámenes de detección a menudo parece pequeña, y de hecho lo es, porque la probabilidad de que una persona muera de cáncer es, afortunadamente, pequeña. "Lo que indica que si las probabilidades de morir de cáncer son pequeñas, entonces desde el principio no hay mucho riesgo que reducir". Por lo tanto, el efecto de incluso un buen examen de detección tiene que ser pequeño en términos absolutos", dijo la doctora Lisa Schwartz, profesora de medicina en el Instituto Dartmouth de Políticas Sanitarias y Práctica Clínica y codirectora de Veterans Affairs Outcomes Group en White River Junction, Vermont.

Por ejemplo, en el caso de NLST, un 20 por ciento de reducción del riesgo relativo de morir de cáncer de pulmón se tradujo en aproximadamente 0,4 puntos porcentaje de reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón (de 1,7 por ciento en el grupo que recibió rayos X a 1,3 por ciento en el grupo sometido a exploración por TC) después de aproximadamente 6,5 años de seguimiento, explicó el doctor Berry Kramer, director de la División de Prevención del Cáncer del NCI.

Un estudio reciente de la doctora Schwartz y sus colegas, publicado el 6 de marzo en la revista The Annals of Internal Medicine mostró que estas reducciones relativamente pequeñas, pero reales, de la mortalidad gracias a los exámenes de detección pueden confundir hasta los médicos más experimentados cuando se enfrentan a mejorías grandes, pero posiblemente engañosas, del índice de supervivencia.

Difícil hasta para los médicos experimentados

Para analizar la interpretación que los médicos comunitarios hacen de las estadísticas de los exámenes de detección, la doctora Schwartz, el doctor Steven Woloshin (también de Dartmouth y codirector de Veterans Affairs Outcomes Group) y sus colaboradores del Instituto para el Desarrollo Humano Max Plank en Alemania prepararon un cuestionario para ser administrado en línea basado en dos exámenes de detección hipotéticos. Luego administraron el cuestionario a 412 médicos especializados en medicina familiar, medicina interna o medicina general, quienes habían sido seleccionados del Panel Interactivo Harris para Médicos.

Los efectos de los dos exámenes hipotéticos fueron descritos a los participantes de dos maneras diferentes: en el marco del índice de supervivencia a 5 años y en el marco de la reducción de la mortalidad. Los participantes también recibieron información adicional sobre dichos exámenes, la cual incluía la cantidad de casos de cáncer detectados y la proporción de casos de cáncer detectados en un estadio temprano.

Los resultados de la encuesta mostraron que en general los médicos no interpretaron adecuadamente los resultados de los exámenes. Setenta y seis por ciento de los médicos encuestados pensó, erróneamente, que un mejoramiento del índice de supervivencia a 5 años muestra que un examen salva vidas, en comparación con un porcentaje similar (81 por ciento) que pensó, correctamente, que los datos de mortalidad comprueban este hecho.

Cambios recientes de las recomendaciones sobre los exámenes de detección

Aproximadamente la mitad de los médicos pensó erróneamente que la simple detección de más casos de cáncer en un grupo de personas que se habían sometido a un examen de detección en comparación con el grupo que no se había sometido a dicho examen mostraba que el mismo salvaba vidas. (De hecho, un examen de detección puede salvar vidas solamente si adelanta el momento del diagnóstico y si un tratamiento más temprano es más eficaz que uno más tardío). Y 68 por ciento de los médicos encuestados respondió que se sentirían aún más inclinados a recomendar el examen si se comprobara que detecta una mayor cantidad de casos de cáncer en un estadio temprano.

Entre los médicos, la probabilidad de recomendar el examen respaldado por datos de supervivencia irrelevantes fue tres veces mayor que la probabilidad de recomendar el examen respaldado por datos de mortalidad relevantes.

En pocas palabras, "la mayoría de los médicos de atención primaria no sabía en qué estadísticas confiar para determinar la efectividad de un examen de detección", señalaron la doctora Schwartz y sus colegas. "Se inclinaban más a recomendar un examen de detección respaldado por datos irrelevantes... que uno respaldado por índices relevantes:, como la reducción de la mortalidad por cáncer detectado mediante exámenes de detección.

Cómo enseñar a los examinadores

"De alguna manera, estos resultados no fueron sorprendentes, pues yo no creo que la enseñanza de estadística sea parte del programa estándar de formación en las facultades de medicina", dijo la doctora Schwartz.

"Esta asignatura no era parte de nuestra formación cuando estábamos en la facultad de medicina o cuando estábamos haciendo la residencia", opinó igualmente el doctor Woloshin.

"Deberíamos enseñar a los residentes y estudiantes de medicina cómo interpretar correctamente estas estadísticas y cómo leer entre líneas", añadió la doctora Schwartz.

Algunas escuelas han comenzado a hacerlo. La Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte (UNC) ha incluido en su programa una asignatura denominada Ciencia de los Exámenes (Science of Testing), explicó el doctor Russell Harris, profesor de medicina en UNC. La asignatura incluye módulos sobre el índice de supervivencia a 5 años y la mortalidad.

El equipo de la UNC también acaba de recibir una donación para crear un Centro de Investigación de Excelencia y Servicios Clínicos Preventivos de la Agencia de Investigación y Calidad en los Servicios Médicos. "Parte de nuestro mandato es hablar no solamente con los estudiantes de medicina sino con los médicos de la comunidad, para ayudarlos a comenzar a entender los pros y los contras de los exámenes de detección", dijo el doctor Harris.

Los doctores Schwartz y Woloshin también piensan que es esencial impartir una mejor educación a los reporteros, defensores de los derechos del paciente y a todo aquel que divulgue resultados sobre estudios de exámenes de detección. "Mucha gente ve esos reportajes y mensajes, por lo que la gente que los redacta debe estar en capacidad de entenderlos", dijo el doctor Woloshin.

Los pacientes también necesitan saber qué preguntas hacer a sus médicos. "Haga siempre las preguntas con base en los datos correctos", recomendó. "Uno ve anuncios con números tales como 'el índice de supervivencia a 5 años cambia de 10 por ciento a 90 por ciento si usted se realiza exámenes de detección'. Pero lo que usted siempre debe preguntar es: "¿Qué probabilidades tengo de morir a causa de la enfermedad si yo me hago los exámenes de detección o si no me los hago?'"

—Sharon Reynolds

> Artículo en inglés

Investigadores simulan los beneficios reales de los exámenes de detección analizando una inmensa cantidad de datos

Está ampliamente reconocido el hecho de que los estudios clínicos con distribución al azar son la mejor manera de determinar si un examen de detección del cáncer puede salvar vidas. Pero aun cuando los resultados de los estudios clínicos indican que un método de detección en particular tiene un indudable beneficio, es posible que no sea fácil aplicar los hallazgos en las recomendaciones para el público. Los resultados de un estudio de exámenes de detección podrían ser aplicables solo a ciertas personas y los hallazgos podrían cambiar a medida que se prolonga el periodo del estudio, todo lo cual significa que los resultados pueden no ser aplicables a la población en general.

Una gráfica que ilustra la idea de una ola de datos.
La CISNET procesa enormes cantidades de datos a través de modelos informáticos, a fin de identificar la mejor manera de llevar a cabo exámenes de detección para diferentes tipos de cáncer.

Por ejemplo, el Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST) indicó que si los exámenes de detección se hacen con tres exploraciones por TC en espiral anuales de dosis baja en fumadores y exfumadores empedernidos, se puede reducir el riesgo de morir por cáncer de pulmón. Pero en el NLST solo participaron personas entre 55 y 74 años de edad que habían fumado 30 paquetes por año y habían dejado de fumar menos de 15 años atrás.

"¿Es posible que una dosificación similar en los exámenes de detección beneficie también a fumadores más jóvenes o más viejos? ¿Se beneficiarían de igual manera las personas que fuman menos? ¿Cuándo se deberían comenzar los exámenes de detección?" preguntó el doctor Eric "Rocky" Feuer, coordinador científico de la Red de Modelado de Intervención y Vigilancia del Cáncer (CISNET) del NCI. Es muy probable que tanto pacientes como médicos se plantearán estos mismos interrogantes.

Los cinco grupos de investigación de la CISNET usan modelos de simulación para tratar de dar respuesta a esta clase de interrogantes sobre diferentes tipos de cáncer. Basándose en los resultados de los estudios sobre detección, los equipos intentan estimar el beneficio real de las pruebas de detección en la población general e identificar la mejor manera de integrar estas pruebas al sistema de atención médica.

Los equipos usan programas informáticos sumamente complejos que incorporan una amplia variedad de información, y que, en el caso de algunos tipos de cáncer (como el de mama y colorrectal), se han usado y refinado constantemente durante más de una década. La información incluye no solo los datos de los estudios clínicos sino también información observacional, datos epidemiológicos e información de la evolución natural de cada uno de los tipos de cáncer.

Uno de los mandatos iniciales de la CISNET fue descifrar la función que han desempeñado los exámenes de detección en la disminución observada de muertes por algunos tipos de cáncer en las últimas décadas. En un un artículo de gran importancia publicado en 2005 en el New England Journal of Medicine, los investigadores de la CISNET determinaron que es probable que la mitad de la reducción del 24 por ciento en la mortalidad por cáncer de mama entre 1989 y 2000 se haya debido a las mamografías de detección.

A partir de entonces, los equipos comenzaron a proporcionar datos que sirvieran de base para las directrices de los exámenes de detección, dijo el doctor Feuer. En 2008, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) utilizó un estudio con modelos de simulación de la CISNET como parte de los indicios científicos que respaldaban la actualización de sus recomendaciones para los exámenes de detección del cáncer colorrectal. En 2009 se usó un estudio similar con modelos de simulación a fin de actualizar las recomendaciones del USPSTF para las mamografías de detección. En la actualidad, los equipos de la CISNET intentan resolver algunos de los interrogantes que surgen a partir de los estudios de detección para el cáncer de pulmón, próstata y esófago.

Cómo equiparar los resultados a las experiencias en la población

Uno de los principales objetivos del equipo de cáncer de pulmón de la CISNET es "integrar los resultados del NLST a la práctica clínica", dijo la doctora Pamela McMahon del Hospital General de Massachusetts, quien es investigadora principal del equipo que estudia el cáncer de pulmón, el cual incluye también a científicos de otras cinco universidades. "Necesitamos extrapolar información a partir del escenario limitado que nos brinda el NLST, porque ese estudio no se relaciona con la experiencia de la población". (Véase "Se analizan los interrogantes sobre la detección del cáncer de pulmón a partir de un estudio histórico".)

"Estamos analizando todas y cada una de las variantes que nos vienen a la mente, como la edad a la que deben iniciarse los exámenes de detección, la edad a partir de la cual deben dejar de hacerse estos exámenes, cuántos paquetes por año fumó la persona, hace cuántos años dejó de fumar, con qué frecuencia deben hacerse los exámenes de detección", comentó la doctora McMahon.

El equipo tiene acceso a los datos de cada uno de los pacientes inscritos en el NLST y de todos los pacientes del Estudio de Exámenes de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovarios (PLCO), financiado también por el NCI.

Cuando estén listos los resultados, los investigadores esperan utilizarlos para crear un instrumento interactivo para hacer proyecciones, que permita a los responsables de las políticas ver cómo la implementación de diferentes programas de exámenes de detección del cáncer de pulmón en sus comunidades podría tener un efecto en la mortalidad del cáncer. Este instrumento es similar al de proyección de la mortalidad, creado por el equipo de la CISNET para el estudio del cáncer colorrectal.

Dos estudios de enormes dimensiones, dos resultados diferentes

Cada uno de los tres grupos de investigación del equipo del cáncer de próstata de la CISNET tienen frente a sí un problema completamente diferente, aunque igualmente ambicioso. Dos grandes estudios clínicos con distribución al azar sobre exámenes de detección del cáncer de próstata (uno en los Estados Unidos y otro en Europa) han generado datos a largo plazo sobre cómo los exámenes de detección podrían afectar la mortalidad por cáncer de próstata. Y los dos estudios han arrojado resultados diferentes.

En el Estudio Aleatorizado Europeo de Exámenes de Detección del Cáncer de Próstata (ERSPC), los hombres que se hicieron pruebas para detectar el cáncer de próstata presentaron una probabilidad menor de morir debido a la enfermedad que los hombres que no se hicieron estas pruebas. No sucedió lo mismo en el estudio de PLCO, el cuál reveló que los hombres que se hicieron los exámenes de detección no presentaron un riesgo menor de morir por cáncer de próstata que los hombres que no se hicieron los exámenes. Los estudios se llevaron a cabo de manera muy diferente, y cada uno presentó limitaciones, como por ejemplo, un gran número de exámenes de detección no programados (calificados como "contaminación") en el grupo de control del estudio de PLCO y una falta de estandarización en el tratamiento del cáncer en el ERSPC.

"Por lo tanto, el interrogante que estamos tratando de resolver es si existe una gama de beneficios derivados de los exámenes de detección que coincida con los resultados de ambos estudios", manifestó la doctora Ruth Etzioni del Centro de Investigación Oncológica Fred Hutchinson, investigadora principal del equipo de la CISNET que estudia al cáncer de próstata. Los investigadores de ambos estudios le dieron al equipo de la CISNET acceso a todos los datos disponibles, incluso los datos individuales de cada paciente, a fin de que resolver el dilema de si los exámenes de detección reducen las muertes por cáncer de próstata.

El equipo de la CISNET ha pasado años creando modelos que simulan la evolución natural del cáncer de próstata. "No podemos observar el momento en que comienza el cáncer en una persona..., pero podemos ver cómo se "distribuye" el diagnóstico de la enfermedad en la población, a qué edad las personas reciben el diagnóstico y en qué estadios se encuentra la enfermedad en el momento del diagnóstico. Todo eso nos sirve de base para saber qué está sucediendo en un nivel que es menos visible", explicó la doctora Etzioni.

Los grupos que trabajan con modelos de simulación para estudiar el cáncer de próstata pondrán en práctica sus conocimientos sobre la evolución natural de esta enfermedad y la salud general y los antecedentes vitales de los hombres en los Estados Unidos, "a fin de reproducir lo sucedido en el ERSPC y en el PLCO, en adición a los antecedentes vitales y de morbilidad analizados en esos estudios", detalló la doctora Etzioni. "Además, cuando reproduzcamos los dos estudios podremos ver si existe una gama de beneficios reales, donde logremos llegar a resultados razonablemente parecidos a los observados en ambos estudios".

El equipo también está comenzando a comparar tratamientos inmediatos y diferidos para ver cómo cada uno modifica la relación entre riesgo y beneficio de los exámenes de detección del cáncer de próstata y, además, cómo esa relación puede verse afectada por la prevención de criterios de valoración diferentes a la mortalidad, como por ejemplo, la enfermedad metastásica. (Véase "Beneficios y perjuicios de los exámenes de detección de cáncer de próstata").

Modelos de simulación de exámenes de detección dirigidos

Durante los primeros 10 años del programa, la CISNET fijó su atención en cuatro de los cánceres más comunes en los Estados Unidos: mama, próstata, pulmón y colorrectal. En 2010, se agregó a la lista un cáncer menos común, el de esófago, que presenta una serie de complicaciones diferentes, las cuales giran en torno a determinar cómo hacer los exámenes de detección de un cáncer en un sector de la población con factores de riesgo de la enfermedad que son bien conocidos.

"El cáncer de esófago no es tan común como para llevar a cabo exámenes de detección basados en datos demográficos, pero los médicos hacen pruebas de detección dirigidas basándose en el riesgo individual", explicó el doctor Chin Hur del Hospital General de Massachusetts, investigador principal del equipo del cáncer de esófago.

Los modelos de simulación son mejores que si nos ponemos a adivinar qué puede pasar. Constituyen un enfoque sistemático, con intensas evaluaciones por parte de científicos y varios grupos creadores de modelos de simulación, que intenta extraer los indicios científicos existentes.

—Dr. Chin Hur

"Optamos por incluir en la CISNET a un cáncer menos común porque el esfuerzo que hacemos para encontrar relativamente pocos casos de cáncer de esófago es increíblemente ineficaz", comentó el doctor Feuer. Si bien es sabido que la enfermedad del reflujo gastroesofágico y otra afección relacionada, como el esófago de Barrett, son factores de riesgo conocidos de cáncer de esófago, son relativamente pocas las personas con alguno de estos trastornos que presentarán la enfermedad.

Pero los médicos aún no saben cómo identificar a las personas con estas afecciones que tienen mayor probabilidad de padecer cáncer de esófago y que, por lo tanto, podrían beneficiarse de los exámenes de detección dirigidos. "Existe una enorme posibilidad de mejorar la forma como se hacen las cosas", dijo el doctor Feuer. El objetivo del equipo de la CISNET es "elaborar estrategias rentables para disminuir la morbilidad y mortalidad por el cáncer de esófago", agregó el doctor Hur.

En el equipo del cáncer de esófago se están ideando tres modelos de simulación con los datos existentes de estudios clínicos, y sus integrantes están colaborando con los creadores de los modelos oncológicos a nivel molecular. Esta modalidad, llamada "simulación multiescala", permitirá que el equipo integre en sus modelos de simulación una representación más precisa de la evolución natural del cáncer de esófago. Cuando se finalicen los modelos, los investigadores podrán usarlos para "volver a realizar" los estudios de manera virtual y llevar a cabo el análisis, no solo del monitoreo endoscópico y la ablación por radiofrecuencia en personas con esófago de Barrett, sino también de nuevas estrategias para prevenir la evolución del cáncer de esófago.

Si bien se han estudiado el monitoreo endoscópico y la ablación por radiofrecuencia para el esófago de Barrett en estudios clínicos pequeños, estos estudios no se acercan en lo más mínimo a la cantidad de pacientes que tienen los grandes estudios sobre detección para el cáncer de mama, próstata, pulmón y colorrectal y, por ende, carecen de la misma potencia estadística o aplicabilidad general.

Esto genera una paradoja para los creadores de los modelos de simulación y para la comunidad investigadora del cáncer de esófago en general: "Cuando la disponibilidad de datos de los estudios clínicos es menor, existe una mayor incertidumbre respecto a las proyecciones. Al mismo tiempo, hay una menor cantidad de datos que puedan servir como base para la toma de decisiones clínicas y la formulación de políticas, y es por esto que nuestros resultados son aún más importantes. Por lo tanto, si bien existe una mayor incertidumbre respecto a los modelos de simulación, existe también una mayor necesidad de usarlos", resumió el doctor Hur.

"Debemos tener una actitud sumamente abierta y transparente acerca de las limitaciones, analizarlas por completo y tratar con cautela a las conclusiones de nuestros análisis", agregó. "Aún así, los modelos de simulación son mejores que si nos ponemos a adivinar qué puede pasar. Constituyen un enfoque sistemático, con intensas evaluaciones por parte de científicos y varios grupos creadores de modelos de simulación, que intenta extraer los indicios científicos existentes".

Sharon Reynolds

> Artículo en inglés

Se analizan los interrogantes sobre la detección del cáncer de pulmón a partir de un estudio histórico

Hace dos años, el NCI reveló los resultados iniciales del Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST), que indicaron por primera vez que un examen de detección tendría la posibilidad de reducir la cantidad de muertes por cáncer de pulmón en fumadores y exfumadores empedernidos.

Dispositivo de TC helicoidal de dosis baja.
En el estudio NLST se usaron dispositivos de exploración por TC helicoidal de dosis baja como este, para hacer los exámenes de detección del cáncer de pulmón.

El estudio sobre los exámenes de detección del cáncer de pulmón, en el cual participaron más de 53 000 fumadores y exfumadores empedernidos, reveló una reducción relativa del 20 por ciento de muertes por cáncer de pulmón en los participantes que se hicieron una tomografía computarizada helicoidal (TC helicoidal) de dosis baja, en comparación con aquellos que se hicieron radiografías de tórax convencionales. (Esto equivale aproximadamente a una reducción absoluta de entre 0,3 y 0,4 por ciento de muertes en el transcurso de unos 6,5 años).

La revelación de los resultados del NLST provocó un "gran resurgimiento del interés en los exámenes de detección del cáncer de pulmón, así como grandes expectativas sobre la posibilidad de usar los mismos para prevenir muertes por esta enfermedad", señaló el doctor David A. Lynch, radiólogo pulmonar del hospital National Jewish Health en Denver.

Pero a pesar del entusiasmo acerca de los resultados, algunos investigadores advierten que se necesitan más investigaciones antes de poder usar de manera más amplia los exámenes de detección del cáncer de pulmón con la TC helicoidal. Desde que los resultados fueron revelados en noviembre de 2010, solo unos pocos médicos y centros de atención en los EE. UU. han adoptado el método de detección y el criterio de selección y evaluación de pacientes utilizado en el NLST. Se están llevando a cabo otros estudios para comprender mejor cómo se deben interpretar los resultados del NSLT y su aplicación en la práctica clínica diaria.

Paso precavido en la adopción de estos resultados

Pese a los beneficios de los exámenes de detección del cáncer de pulmón con TC de dosis baja, los resultados del NLST también nos sirvieron de advertencia.

"Un tema crítico es a quién le debemos ofrecer los exámenes de detección del cáncer de pulmón", comentó la doctora Christine Berg, directora de proyectos del NCI en el estudio NLST. Los investigadores del NLST pueden generalizar los resultados solo para la población que participó en el estudio: fumadores o exfumadores (criterio de inclusión de estos últimos: haber dejado de fumar en el transcurso de 15 años después de haber iniciado su participación en el estudio), entre 55 y 74 años de edad que hubiesen fumado el equivalente a, por lo menos, un paquete por día durante 30 años.

Sin embargo, agregó la doctora Berg, "el NCI participa en una cantidad de estudios de investigación para definir mejor los grupos de alto riesgo que pudieran beneficiarse de los exámenes de detección del cáncer de pulmón. También es de fundamental importancia definir los grupos que tienen un riesgo muy bajo, como las personas que nunca han fumado, aunque hayan tenido una exposición pasiva al humo del tabaco. El riesgo que tienen de cáncer de pulmón es tan bajo, que la relación entre riesgo y beneficio no favorece la realización de exámenes de detección".

Quedamos impresionados con los resultados del estudio NLST... pero todavía quedaron muchísimos interrogantes sobre cómo hacer los exámenes de detección y si podremos llegar al mismo resultado en el mundo real.

—Dra. Linda Kinsinger

Los posibles perjuicios de los exámenes de detección del cáncer de pulmón son otra preocupación que necesita ser abordada. Aproximadamente 25 por ciento de todas las exploraciones por TC en el estudio NLST arrojaron resultados positivos falsos, lo que significa que en el seguimiento que se hizo de las anomalías observadas, se determinó que 1 de cada 4 no eran cancerosas. Además de sufrir una ansiedad innecesaria, estos pacientes se sometieron a algún tipo de procedimiento diagnóstico adicional, y algunas de estas intervenciones tienen riesgos asociados. El alto índice de resultados positivos falsos plantea interrogantes sobre cómo realizar el control de seguimiento cuando se encuentra un nódulo.

"En el centro de atención médica donde yo trabajo, nos hemos dado cuenta de que los médicos necesitan ayuda principalmente con el tema del control de nódulos", cuando se detectan anormalidades por medio de las exploraciones con tomografía computarizada, dijo el doctor Lynch. "Esa sigue siendo la preocupación principal: ¿qué hacer con esos resultados?", agregó.

El hospital National Jewish Health respondió con la formulación de un enfoque multidisciplinario que "automatiza el rastreo de nódulos pulmonares y asegura que se les haga seguimiento", comentó. Las iniciativas integrales para los exámenes de detección del cáncer de pulmón en otras instituciones deberían incluir un apoyo similar, así como programas para dejar de fumar que sean eficaces, recomendó el doctor Lynch.

Otra de las barreras que han impedido hasta el momento la expansión del uso de las pruebas de detección del cáncer de pulmón, ha sido la carencia de cobertura de seguro médico, señaló el doctor Paul Kvale, pulmonólogo en el Hospital Henry Ford de Detroit. "Hasta ahora, la mayoría de las compañías de seguro médico no han accedido a cubrir las exploraciones con TC de dosis baja que fueran solo para detección".

Se espera la pronta publicación de directrices y recomendaciones

El doctor Kvale considera que esta falta de cobertura puede cambiar este año si las sociedades médicas y las agencias gubernamentales recomiendan la adopción de los exámenes de detección del cáncer de pulmón, citando los hallazgos del estudio NLST. El doctor Kvale está trabajando con el Colegio Americano de Medicina Torácica (ACCP) en la creación de dichas directrices. y espera que sean publicadas a principios de 2013.

También se anticipa que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF) dé a conocer pronto las recomendaciones sobre los exámenes de detección del cáncer de pulmón. La Red de Modelado de Intervención y Vigilancia del Cáncer (CISNET) del NCI está trabajando en un modelo de simulación a fin de brindar un análisis de los resultados del estudio NLST, así como de los resultados del Estudio de Exámenes de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovarios (PLCO), con el propósito de que sirvan de base para las recomendaciones de la USPSTF, informó la doctora Pamela McMahon, investigadora principal de la CISNET.

"Nuestro trabajo principal se centra básicamente en la triangulación de los resultados del estudio NLST (que tuvo un grupo que recibió TC y otro que recibió radiografías de tórax) y los del estudio PLCO, que tuvo un grupo que recibió radiografías de tórax y otro grupo al que no se le realizó ningún examen de detección y en el que también participaron muchas personas que fuman poco, exfumadores e incluso personas que nunca fumaron", explicó la doctora McMahon.

La doctora Berg considera que el análisis de la CISNET proporcionará información importante y directrices sobre los métodos óptimos para realizar los exámenes de detección del cáncer de pulmón "en términos de intervalos de realización de exámenes de detección, cuánto tiempo debe pasar para continuar los exámenes, cuándo comenzarlos" y el efecto que podrían tener los antecedentes de tabaquismo. Todo ello apunta a equilibrar los beneficios y perjuicios de los exámenes de detección para las personas con alto riesgo.

Puesta a prueba de los exámenes de detección del cáncer de pulmón en el mundo real

En anticipación a las recomendaciones de la USPSTF, el Centro Nacional para la Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades de la Administración de la Salud de los Veteranos de los EE. UU. (VHA) está planeando llevar a cabo un programa piloto de exámenes de detección del cáncer de pulmón, basado en los resultados del estudio NLST. Este programa se iniciaría a comienzos de este año en seis a ocho de los centros médicos de la VHA.

"El objetivo del programa piloto será reunir información que sirva de base para definir cómo puede funcionar este procedimiento dentro del sistema de la VHA", explicó la doctora Linda Kinsinger, consultora principal para medicina preventiva de esta entidad. "Quedamos impresionados con los resultados del estudio NLST, un 20 por ciento de reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón es un hallazgo que nos pareció imposible de ignorar", agregó. "Por otra parte, también nos pareció que habían muchísimos interrogantes sobre cómo hacer los exámenes de detección y si podríamos alcanzar el mismo resultado en el mundo real en comparación con lo visto en el ámbito de investigación".

"Aún no estamos preparados para respaldar los exámenes de detección del cáncer de pulmón en nuestros pacientes", continuó la doctora Kinsinger. "En lugar de eso, durante el programa piloto, tenemos planeado darle a las personas la información correcta, para que ellas puedan decidir por sí mismas, y así ver cómo funciona ese método dentro de nuestro sistema".

—Bill Robinson

Lectura adicional: Tomografía computarizada de baja dosis muestra beneficio en reducción de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores empedernidos

> Artículo en inglés

En busca de un mejor proceso de detección del cáncer

La realización de exámenes de detección es un proceso complejo, y pueden ocurrir fallas en cualquier de sus etapas, desde los exámenes y el diagnóstico hasta las remisiones a tratamiento. Y aun cuando no siempre son claras las razones por las cuales el proceso falla algunas veces, se podrían alcanzar mejoras significativas en general si se entendieran más los enfoques de los exámenes de detección.

Una mujer mientras se practica una mamografía
Los investigadores de PROSPR están tratando de determinar si las mujeres están recibiendo el tipo más adecuado de exámenes de detección del cáncer.

El proyecto conocido como PROSPR (Investigación basada en la Población para Mejorar la Detección a través de Regímenes Personalizados) podría arrojar algunas respuestas en los próximos años. Esta iniciativa de investigación auspiciada por el NCI tiene como objetivo mejorar el proceso de detección del cáncer en todos aquellos que reúnen las condiciones para optar por pruebas de detección particulares, incluidas las poblaciones subatendidas.

"Es importante entender qué pasos podrían fallar en el proceso, pues estas fallas son el tipo de cosas que causan desigualdades en la detección del cáncer", dijo la investigadora de PROSPR, doctora Jennifer Haas, del hospital Brigham and Women’s Hospital en Boston.

Los investigadores se dedicarán a buscar mejores maneras de practicar los exámenes de detección en ambientes comunitarios. En siete lugares en los Estados Unidos, los investigadores estudiarán la detección de tres cánceres (mama, cuello uterino y colorrectal) para los cuales son más sólidos los indicios científicos de los beneficios posibles de estos tipos de exámenes.

"En los Estados Unidos hacemos mucho trabajo de exámenes de detección del cáncer, y existe un cúmulo de pruebas científicas que indican que no lo hacemos tan bien como deberíamos", dijo una de las líderes del proyecto, la doctora Carrie Klabunde, de la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población (DCCPS) del NCI.

El doctor Douglas Corley, investigador de PROSPR, del Instituto de Investigación de la Fundación Kaiser, añadió que "este proyecto analizará todo el recorrido del proceso de detección del cáncer a fin de entender en su totalidad la manera como la gente vive este proceso y determinar dónde están los problemas".

Realización de exámenes de detección en las poblaciones vulnerables

Uno de los sitios principales donde se realiza el estudio sobre el proceso de detección del cáncer colorrectal es Dallas. En esta ciudad los investigadores harán seguimiento por un período de 5 años a más de 30 000 residentes no asegurados o subasegurados, atendidos en una docena de centros médicos. Estos centros médicos ofrecen atención médica primaria, incluidos los exámenes de detección del cáncer, independientemente de la capacidad de pago o del estatus inmigratorio de una persona.

"Al cabo de varios años tendremos un cúmulo de conocimientos acerca de la mejor manera de hacer exámenes de detección en una población grande, vulnerable y con poca cobertura de seguro", predijo la doctora Celette Skinner, del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas. "Compartiremos esto con otros sistemas de atención médica que ofrecen este tipo de servicios de respaldo".

En un estudio que ya está en curso, los participantes están utilizando computadoras con pantallas táctiles para ayudarlos a evaluar sus propios riesgos de contraer cáncer colorrectal. Según las respuestas del usuario a las preguntas sobre antecedentes familiares y médicos, un programa informático les recomienda, por ejemplo, realizarse un examen de heces o ir directamente a hacerse una colonoscopia.

"Por un lado, estamos tratando de evitar el subuso de los exámenes de detección y, por el otro, el sobreuso de éstos exámenes", dijo la doctora Skinner. Un ejemplo del sobreuso sería cuando una persona que se ha sometido a una colonoscopia que no detectó ningún pólipo precanceroso y no necesitará realizarse exámenes por una década, se siga practicando una colonoscopia cada varios años.

Factores que inciden en los resultados de los exámenes de detección

Los investigadores de PROSPR en California están estudiando un aspecto diferente de los factores relacionados con la colonoscopia que inciden en los resultados finales. Esto es posible gracias a una base de datos de información médica de 6 millones de residentes de California que están asegurados a través de Kaiser Permanente.

"Tenemos acceso a información detallada sobre estos pacientes, tales como las medicinas que estaban tomando cuando se les practicaron los exámenes de detección", señaló el doctor Corley.

Su equipo analizará los factores que pudieran incidir en los resultados finales de los exámenes de detección del cáncer, entre ellos, la raza, el sexo, el grupo étnico y la salud general de una persona. También se considerarán las instrucciones que recibió una persona antes de que se le practicaran los exámenes de detección y la hora del día cuando se le practicaron los mismos.

"La ventaja de PROSPR es que podemos ver las contribuciones de cada paso en el proceso de los exámenes de detección", explicó el doctor Corley. "Esto nos permitirá aprovechar al máximo los beneficios del trabajo tendientes a aumentar la eficacia de los exámenes de detección del cáncer".

Todos los investigadores de PROSPR están añadiendo sus resultados a un sistema central, el cual se convertirá en un recurso en este campo.

Una herramienta de detección para cada tipo de cáncer

Mientras tanto, investigadores en Filadelfia está tratando de determinar si las mujeres están recibiendo el tipo más adecuado de exámenes de detección del cáncer de mama. En esta sede de PROSPR se atiende a una población que es 40 por ciento afroamericana.

La ventaja de PROSPR es que podemos ver las contribuciones de cada paso en el proceso de los exámenes de detección.

—Dr. Douglas Corley

"Hemos logrado algunos avances en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama, pero aún nos queda mucho por hacer", dijo una de las líderes, la doctora Katrina Armstrong, del Centro Oncológico Abramson de la Universidad de Pensilvania, "Y entre las mujeres afroamericanas, no sabemos con claridad si las herramientas que tenemos para la detección temprana están funcionando como deberían hacerlo.

Los investigadores están comparando los índices de positivos falsos asociados a los diferentes tipos de mamografía digital en la población que ellos atienden. Las mujeres negras son más susceptibles que las blancas a contraer cáncer de mama triple negativo, el cual es difícil de tratar, y algunos tipos de mamografía podrían ser mejores que otros para detectar esta enfermedad, según dijo la doctora Armstrong.

"La pregunta del millón de dólares es: ¿Podemos determinar cómo funcionan las diferentes modalidades de exámenes de detección en diferentes subtipos de cáncer de mama?", dijo.

Esta información, si estuviera disponible, podría utilizarse para mejorar la detección del cáncer de mama entre las mujeres y reducir los índices de positivos falsos.

Otro proyecto de detección del cáncer de PROSPR evaluará una intervención que busca mejorar el diálogo entre los pacientes y sus médicos acerca del riesgo de contraer cáncer. Según se desprende de estudios anteriores, las mujeres blancas que no son altamente susceptibles a contraer cáncer de mama tienden a sobrestimar el riesgo de contraer la enfermedad, mientras que las mujeres negras, que podrían ser altamente susceptibles, tienden a subestimar el riesgo.

El nuevo proyecto estudiará una intervención que tiene como objetivo promover autoevaluaciones más precisas del riesgo. La doctora Haas y sus colegas darán información sobre el riesgo de contraer cáncer de mama a algunas participantes en un estudio clínico con distribución al azar pequeño antes de que éstas vean a sus médicos.

"Si una persona no cree que es propensa a contrae cáncer de mama, entonces es probable que no se le recomiende practicarse exámenes de detección", dijo la doctora Haas. "Nosotros esperamos que esta intervención mueva a los dos grupos hacia el centro y reduzca las diferencias en relación con el riesgo autopercibido".

Ambientes realistas para los exámenes de detección

La realización de exámenes de detección en la comunidad es diferente a lo que ocurre en los estudios clínicos con distribución al azar cuidadosamente controlados en los cuales se suelen evaluar nuevos exámenes de detección. En dichos estudios, se invita, guía y apoya a los participantes a lo largo del proceso. Pero este apoyo puede que no se dé en la comunidad.

"Sólo porque un examen de detección funciona en un ambiente experimental no significa que siempre funcionará en la comunidad", acotó la doctora Pamela Marcus, de DCCPS, y coordinadora científica del NCI para PROSPR. Por ejemplo, si una persona a quien se le practicaron exámenes de detección recibe un resultado positivo pero no tiene seguro médico, "esa persona podría pasar desapercibida en el sistema".

Este proyecto nos mostrará "los elementos que funcionan y aquellos que no funcionan en el proceso de los exámenes de detección del cáncer", añadió la doctora Marcus. "A partir de ahí podremos abordar estos asuntos y mejorar el proceso".

Edward R. Winstead

> Artículo en inglés

Todo lo que brilla: un vistazo al futuro de los exámenes de detección del cáncer

Un chip magneto-nanosensor utilizado para detectar marcadores biológicos de proteínas.(Foto cortesía del doctor Sanjiv Gambhir, Universidad de Stanford).
Este chip magneto-nanosensor podría algún día utilizarse para exámenes de detección del cáncer que dependan de paneles de marcadores biológicos de proteínas. Foto cortesía del doctor Sanjiv Gambhir, Universidad de Stanford.

Preguntemos a los expertos sobre el futuro de los exámenes de detección del cáncer y tendremos una variedad de respuestas. Sin embargo, todos coincidirían en que necesitamos mejorar la manera de detectar el cáncer en estadios tempranos de la enfermedad, y en que las nuevas herramientas deberían mejorar los beneficios de la detección y a la vez limitar sus perjuicios.

"Se han registrado algunas mejoras en cuanto a la priorización de los pacientes a través de nuevos enfoques moleculares, pero, con la posible excepción de la exploración por TC en espiral para detectar el cáncer de pulmón, no se ha hecho ningún avance importante en cuanto a la detección temprana" por más de dos décadas, señaló el doctor David Sidransky, director de investigación del cáncer de cabeza y cuello en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.

La escasez de adelantos no se debe a la falta de intentos. No obstante, el diseño de nuevos enfoques para los exámenes de detección y el establecimiento riguroso de su validez implica retos y, además, tiene la posibilidad de enfrentar muchos obstáculos a lo largo del camino.

"La barra para "medir" la efectividad clínica de una estrategia de detección en particular está a un nivel muy alto" anotó el doctor Mark Greene, jefe de la Subdivisón Genética Clínica en la División de Epidemiología y Genética del Cáncer (DCEG) del NCI. "Debe demostrarse que un examen de detección reduce la mortalidad de la enfermedad que está tratando de detectar.

Gran parte de la búsqueda de nuevos exámenes de detección se centra en los marcadores biológicos (proteínas, ADN, ARN u otras moléculas que puedan señalizar la presencia de un cáncer y detectarlo de manera no invasiva en la sangre, la orina u otras muestras o tejidos fáciles de tomar en el paciente). Los investigadores están diseñando también nuevos métodos diagnósticos por imágenes que podrían utilizarse para la detección temprana, tanto por sí solos como conjuntamente con otros marcadores biológicos.

Sea cual sea el enfoque, "los procesos de exámenes de detección están alejándose de la detección de una consecuencia avanzada del cáncer, es decir, de la formación de una masa (o tumor), y dirigiéndose hacia la detección de los primeros cambios en el proceso canceroso", dijo el doctor Larry Norton, director médico adjunto de los programas de cáncer de mama en el Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering.

El doctor Norton preside el equipo de consulta externa de la Red de Investigación de Detección Temprana (EDRN), una iniciativa de la División de Prevención del Cáncer del NCI que apoya el trabajo tendiente a descubrir y validar nuevos marcadores biológicos del cáncer y tecnologías oncológicas.

"La detección molecular del cáncer es posible solamente a través de estrategias y métodos de implementación de comprobación científica", comentó el doctor Sudhir Srivastava, quien dirige la EDRN. "Se necesita la colaboración de todos para encarar los retos de investigación de la detección temprana".

La era posantígeno prostático específico

En el caso de algunos cánceres, los investigadores están creando nuevos exámenes de detección porque se ha cuestionado el valor de los exámenes existentes para detectar esos cánceres; en este sentido, quizás el caso más notorio sea el del antígeno prostático específico para la detección del cáncer de próstata. (Léase Beneficios y perjuicios de la prueba del APE para la detección del cáncer de próstata).

"En un momento dado se tuvo la idea de que un marcador biológico como el APE (PSA en inglés) sería útil en todos los casos, mientras que ahora creemos que se necesitan paneles de marcadores biológicos", dijo el doctor Mark Rubin, profesor de patología de la Facultad de Medicina de Weill Cornell. Para identificar esos marcadores biológicos, los investigadores están utilizando métodos tales como micromatrices y secuenciamiento del genoma completo, los cuales generan rápidamente un cúmulo valioso de información, para hacer el perfil de los cambios que se dan en el cáncer.

Con ese enfoque, el doctor Rubin, el doctor Arul Chinnaiyan de la Universidad de Michigan y sus colegas, descubrieron el gen de fusión TMPRSS2-ERG, el cual se encuentra en casi la mitad de todos los cánceres de próstata. "Ese gen de fusión se ve solamente en el cáncer, y particularmente solo en el cáncer de próstata,", dijo el doctor Rubin, cuyo equipo ha diseñado un examen que evalúa los niveles de este gen de fusión en las muestras de orina. "Nuestro interés ahora es tratar de explicar el otro 50 por ciento de los cánceres de próstata con otros episodios moleculares específicos del cáncer "que podrían a la larga servir para diseñar un examen de detección según un panel de marcadores genéticos.

Por ejemplo, el doctor Rubin codirigió recientemente un estudio que identificó un gen denominado SPOP, el cual aparece mutado en aproximadamente 10 por ciento de los cánceres de próstata. "Podemos añadir esa mutación del gen a la fusión de genes para mejorar la prueba", explicó. "Este es el tipo de enfoque que pensamos será útil para abordar el cáncer de próstata, así como otros cánceres en el futuro".

Aplicación de las lecciones aprendidas

Para evitar biopsias y tratamientos innecesarios del cáncer de próstata y de otros cánceres detectados a través de pruebas, los investigadores están tratando de encontrar marcadores biológicos que mejor identifiquen aquellos cánceres propensos a evolucionar, señaló del doctor Joshua LaBaer, director del Centro de Diagnóstico Personalizado del Instituto Biodesign en la Universidad Estatal de Arizona y copresidente del comité de dirección de la EDRN. Si bien algunos cánceres detectados a través de exámenes evolucionarán y harán metástasis, otros probablemente nunca provocarán la enfermedad durante la vida de una persona.

"Lo que hemos aprendido del APE es que, si queremos diseñar nuevas herramientas de detección, también tenemos que crear herramientas que nos den una mejor idea del pronóstico de la enfermedad", dijo el doctor James Brooks, profesor de urología en la Universidad Stanford.

El doctor Brooks y el doctor Sanjiv Gambhir, presidente del departamento de radiología en Stanford, dirigieron un proyecto para implementar nuevas tecnologías que podrían sentar las bases para la próxima generación de exámenes para la detección del cáncer de próstata.

A fin de allanar el camino para la creación de exámenes que se valgan de paneles de marcadores biológicos de proteínas pronósticas o diagnósticas con base sanguínea, se está comenzando a analizar el comportamiento de una tecnología del chip magneto-nanosensor creada en Standford. El sensor, que detecta proteínas etiquetadas con partículas magnéticas, puede medir los niveles de hasta 64 proteínas diferentes de manera simultánea en volúmenes de muestras muy pequeñas.

El equipo de Standford también espera adaptar una tecnología diagnóstica por imágenes que se está estudiando en el laboratorio del doctor Gambhir para mejorar la precisión de la detección del cáncer de próstata por ecografía transrectal. El método utiliza "microburbujas" de gas encerradas en una envoltura de lípidos a las cuales están unidos anticuerpos específicos como material de contraste para producir las imágenes en la ecografía. Los anticuerpos actúan sobre un receptor del factor de crecimiento endotelial vascular, una proteína que se encuentra en los vasos sanguíneos del tumor recién formado. La tecnología patentada de microburbujas etiquetadas y anticuerpos está esperando la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. para que pueda probarse en seres humanos.

La meta a largo plazo del equipo de Standford es combinar sus métodos de marcadores biológicos de base sanguínea con imágenes para mejorar la detección temprana y la evaluación pronóstica del cáncer de próstata y ulteriormente de otros cánceres. La combinación de los marcadores biológicos moleculares con imágenes para detectar el cáncer "es un enfoque muy sólido", comentó el doctor Sidransky. En el pasado creíamos que con un marcador podíamos hacer de todo", añadió. "Ahora sabemos que eso no es cierto".

Sentido de urgencia

Por mucho tiempo, los investigadores han buscado una estrategia efectiva para la detección del cáncer de ovario, y numerosos candidatos a marcadores biológicos para detectar esta enfermedad no han estado a la altura de las expectativas.

"El cáncer de ovario es el paradigma de las razones por las cuales necesitamos detectar esta enfermedad de manera temprana", dijo el doctor Michael Birrer, profesor de medicina de la Facultad de Medicina de Harvard. Esta enfermedad puede curarse con cirugía si se descubre en estadio temprano. Sin embargo, "75 por ciento de los tumores se detectan en estadio avanzado, y esas pacientes son difíciles de curar", dijo el doctor Birrer.

El doctor Birrer y el doctor Stevens Skates, profesor asociado de medicina en Harvard, llevan a cabo un proyecto de dos pasos para descubrir candidatos a marcadores biológicos que a la larga podrían conducir a un examen de sangre para la detección temprana del cáncer de ovario.

La primera estrategia utilizará un perfil proteómico extenso de los líquidos de tejidos benignos y malignos, tales como quistes ováricos, "para encontrar candidatos a marcadores biológicos que sean sistemáticamente diferentes entre los dos", explicó el doctor Skates.

En el pasado creíamos que con un marcador podíamos hacer de todo Ahora sabemos que eso no es cierto.

—Dr. David Sidransky

La segunda estrategia incluye análisis genómicos para identificar genes que se expresan en las muestras de tejidos de cáncer de ovario de manera diferente a como se expresan en tejidos normales que podrían dar lugar a un cáncer de ovario, y luego análisis bioinformáticos para identificar genes cuyas proteínas probablemente también tengan la probabilidad de ser secretadas en el torrente sanguíneo.

Al utilizar bien sea el enfoque proteómico o el genómico, o una combinación de ambos, los investigadores esperan preparar una lista de candidatos a marcadores biológicos preseleccionados que serán evaluados a profundidad y perfeccionados. "Probablemente tengamos suerte y descubramos que algunos de esos candidatos son de hecho marcadores biológicos para la detección temprana que pueden medirse en la sangre", dijo el doctor Skates.

Esos marcadores biológicos podrían conformar las bases de un examen de sangre, a intervalos regulares, para evaluar a mujeres postmenopáusicas y otras mujeres altamente susceptibles a contraer cáncer de ovario. En las mujeres que resulten positivas al examen de sangre, podría practicárseles en el futuro un examen de seguimiento, como por ejemplo una ecografía transvaginal o métodos diagnósticos por imagen más modernos, como parte de un enfoque global de detección, dijeron los doctores Birrer y Skates.

Lo que nos dice la bola de cristal

Nadie puede predecir con exactitud qué tipos de exámenes serán más efectivos para la detección de algunos cánceres en particular. Sin embargo, "si se quiere pronosticar el futuro de los exámenes de detección del cáncer, yo me atrevo a decir que las pruebas con base en nucleótidos (ARN o ADN) serán las más prometedoras, por lo menos en el corto plazo, dijo el doctor Brooks. "La ventaja de los ácidos nucléicos es que uno puede amplificarlos a un grado extraordinario, cosa que no puede hacerse con las proteínas", añadió el doctor LaBaer.

Los futuros exámenes de detección por ADN podrían detectar metilación u otras modificaciones epigenéticas del ADN que se dan específicamente en el cáncer. "Por ejemplo, el año pasado nosotros publicamos un trabajo que muestra cambios amplios y reproducibles de la metilación del ADN en el cáncer de próstata", dijo el doctor Brooks.

Y en el futuro es posible que contemos con pruebas para detectar marcadores biológicos en muestras diagnósticas diferentes a la sangre y la orina. "Un área en la cual creo que veremos un cambio es en ... los tumores que afectan el tracto gastrointestinal" u otras partes del sistema digestivo", predijo el doctor LaBaer. "En las heces podemos buscar ácidos nucleicos anómalos (provenientes de células que se desprenden de los tumores)". Los investigadores también están investigando exámenes de esputo para la detección temprana del cáncer de pulmón.

"Una posibilidad para el futuro es que dejemos de pensar en los cánceres como lugares en los órganos y más como vías alteradas o variantes moleculares del cáncer", continuó el doctor LaBear. En ese caso, "la gente que estudia marcadores biológicos tendrá que trabajar estrechamente con aquellos que se ocupan de las imágenes diagnósticas, para transformar rápidamente el descubrimiento de un marcador biológico en formas de identificar el lugar donde está el tumor".

"Estamos cambiando rápidamente nuestra definición de cáncer", señaló el doctor Norton. "No podemos separar los exámenes de detección de la comprensión de la biología, de la terapia y de la prevención. El mayor reto es entrelazar todo en una perspectiva general".

Más aún, añadió, "puede que nos percatemos de que la detección temprana no es útil en ciertas situaciones, y eso también es importante. Probablemente se prefiera no hacer exámenes para la detección de ciertos cánceres si sabemos que la prevención podría ser una mejor manera de invertir nuestros recursos".

Los índices de mortalidad de algunos cánceres han permanecido constantes en los últimos 40 años, y en algunos de estos cánceres, las nuevas terapias han extendido la vida por algunos años, pero no han aumentado los índices de curación", dijo el doctor Skates. "El mejoramiento de la detección temprana de estos cánceres podría cambiar esa cifra de manera que se cure a una mayor cantidad de personas... Los beneficios podrían ser realmente enormes".

Elia Ben-Ari

Lectura adicional: Estudio sobre el cáncer de ovario genera interrogantes sobre la elaboración de marcadores para la detección temprana

Infografía: beneficios y perjuicios de la prueba del APE para la detección del cáncer de próstata

Con la acumulación de conocimientos sobre los beneficios y los perjuicios de la prueba del APE (PSA en inglés), hay organizaciones que han comenzado a pronunciarse en contra de los exámenes de detección de rutina. Estos exámenes constituyen una decisión personal que, según la mayoría de los expertos, un hombre debe tomar en consulta con su médico, después de que se le ha informado en detalle sobre los posibles beneficios y peligros.

La infografía que aparece en este artículo refleja los beneficios y los perjuicios de la prueba del APE para la detección del cáncer de próstata. Estas estimaciones aparecieron en la Propuesta de recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, la cual fue publicada el 17 de julio en la revista Annals of Internal Medicine. Para los cálculos se tomaron en cuenta datos de seguimiento de 13 y 11 años contenidos en el Estudio de Exámenes de Detección del Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y de Ovarios y en el Estudio Aleatorizado Europeo de Exámenes de Detección del Cáncer de Próstata . Según ambos estudios, los mejores indicios científicos del posible beneficio de la prueba del APE se observan en hombres de entre 55 y 69 años de edad.