Boletin
 
3 de enero de 2013 • Volumen 5 - Edición 1

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Se analizan los interrogantes sobre la detección del cáncer de pulmón a partir de un estudio histórico

Hace dos años, el NCI reveló los resultados iniciales del Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST), que indicaron por primera vez que un examen de detección tendría la posibilidad de reducir la cantidad de muertes por cáncer de pulmón en fumadores y exfumadores empedernidos.

Dispositivo de TC helicoidal de dosis baja.
En el estudio NLST se usaron dispositivos de exploración por TC helicoidal de dosis baja como este, para hacer los exámenes de detección del cáncer de pulmón.

El estudio sobre los exámenes de detección del cáncer de pulmón, en el cual participaron más de 53 000 fumadores y exfumadores empedernidos, reveló una reducción relativa del 20 por ciento de muertes por cáncer de pulmón en los participantes que se hicieron una tomografía computarizada helicoidal (TC helicoidal) de dosis baja, en comparación con aquellos que se hicieron radiografías de tórax convencionales. (Esto equivale aproximadamente a una reducción absoluta de entre 0,3 y 0,4 por ciento de muertes en el transcurso de unos 6,5 años).

La revelación de los resultados del NLST provocó un "gran resurgimiento del interés en los exámenes de detección del cáncer de pulmón, así como grandes expectativas sobre la posibilidad de usar los mismos para prevenir muertes por esta enfermedad", señaló el doctor David A. Lynch, radiólogo pulmonar del hospital National Jewish Health en Denver.

Pero a pesar del entusiasmo acerca de los resultados, algunos investigadores advierten que se necesitan más investigaciones antes de poder usar de manera más amplia los exámenes de detección del cáncer de pulmón con la TC helicoidal. Desde que los resultados fueron revelados en noviembre de 2010, solo unos pocos médicos y centros de atención en los EE. UU. han adoptado el método de detección y el criterio de selección y evaluación de pacientes utilizado en el NLST. Se están llevando a cabo otros estudios para comprender mejor cómo se deben interpretar los resultados del NSLT y su aplicación en la práctica clínica diaria.

Paso precavido en la adopción de estos resultados

Pese a los beneficios de los exámenes de detección del cáncer de pulmón con TC de dosis baja, los resultados del NLST también nos sirvieron de advertencia.

"Un tema crítico es a quién le debemos ofrecer los exámenes de detección del cáncer de pulmón", comentó la doctora Christine Berg, directora de proyectos del NCI en el estudio NLST. Los investigadores del NLST pueden generalizar los resultados solo para la población que participó en el estudio: fumadores o exfumadores (criterio de inclusión de estos últimos: haber dejado de fumar en el transcurso de 15 años después de haber iniciado su participación en el estudio), entre 55 y 74 años de edad que hubiesen fumado el equivalente a, por lo menos, un paquete por día durante 30 años.

Sin embargo, agregó la doctora Berg, "el NCI participa en una cantidad de estudios de investigación para definir mejor los grupos de alto riesgo que pudieran beneficiarse de los exámenes de detección del cáncer de pulmón. También es de fundamental importancia definir los grupos que tienen un riesgo muy bajo, como las personas que nunca han fumado, aunque hayan tenido una exposición pasiva al humo del tabaco. El riesgo que tienen de cáncer de pulmón es tan bajo, que la relación entre riesgo y beneficio no favorece la realización de exámenes de detección".

Quedamos impresionados con los resultados del estudio NLST... pero todavía quedaron muchísimos interrogantes sobre cómo hacer los exámenes de detección y si podremos llegar al mismo resultado en el mundo real.

—Dra. Linda Kinsinger

Los posibles perjuicios de los exámenes de detección del cáncer de pulmón son otra preocupación que necesita ser abordada. Aproximadamente 25 por ciento de todas las exploraciones por TC en el estudio NLST arrojaron resultados positivos falsos, lo que significa que en el seguimiento que se hizo de las anomalías observadas, se determinó que 1 de cada 4 no eran cancerosas. Además de sufrir una ansiedad innecesaria, estos pacientes se sometieron a algún tipo de procedimiento diagnóstico adicional, y algunas de estas intervenciones tienen riesgos asociados. El alto índice de resultados positivos falsos plantea interrogantes sobre cómo realizar el control de seguimiento cuando se encuentra un nódulo.

"En el centro de atención médica donde yo trabajo, nos hemos dado cuenta de que los médicos necesitan ayuda principalmente con el tema del control de nódulos", cuando se detectan anormalidades por medio de las exploraciones con tomografía computarizada, dijo el doctor Lynch. "Esa sigue siendo la preocupación principal: ¿qué hacer con esos resultados?", agregó.

El hospital National Jewish Health respondió con la formulación de un enfoque multidisciplinario que "automatiza el rastreo de nódulos pulmonares y asegura que se les haga seguimiento", comentó. Las iniciativas integrales para los exámenes de detección del cáncer de pulmón en otras instituciones deberían incluir un apoyo similar, así como programas para dejar de fumar que sean eficaces, recomendó el doctor Lynch.

Otra de las barreras que han impedido hasta el momento la expansión del uso de las pruebas de detección del cáncer de pulmón, ha sido la carencia de cobertura de seguro médico, señaló el doctor Paul Kvale, pulmonólogo en el Hospital Henry Ford de Detroit. "Hasta ahora, la mayoría de las compañías de seguro médico no han accedido a cubrir las exploraciones con TC de dosis baja que fueran solo para detección".

Se espera la pronta publicación de directrices y recomendaciones

El doctor Kvale considera que esta falta de cobertura puede cambiar este año si las sociedades médicas y las agencias gubernamentales recomiendan la adopción de los exámenes de detección del cáncer de pulmón, citando los hallazgos del estudio NLST. El doctor Kvale está trabajando con el Colegio Americano de Medicina Torácica (ACCP) en la creación de dichas directrices. y espera que sean publicadas a principios de 2013.

También se anticipa que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF) dé a conocer pronto las recomendaciones sobre los exámenes de detección del cáncer de pulmón. La Red de Modelado de Intervención y Vigilancia del Cáncer (CISNET) del NCI está trabajando en un modelo de simulación a fin de brindar un análisis de los resultados del estudio NLST, así como de los resultados del Estudio de Exámenes de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovarios (PLCO), con el propósito de que sirvan de base para las recomendaciones de la USPSTF, informó la doctora Pamela McMahon, investigadora principal de la CISNET.

"Nuestro trabajo principal se centra básicamente en la triangulación de los resultados del estudio NLST (que tuvo un grupo que recibió TC y otro que recibió radiografías de tórax) y los del estudio PLCO, que tuvo un grupo que recibió radiografías de tórax y otro grupo al que no se le realizó ningún examen de detección y en el que también participaron muchas personas que fuman poco, exfumadores e incluso personas que nunca fumaron", explicó la doctora McMahon.

La doctora Berg considera que el análisis de la CISNET proporcionará información importante y directrices sobre los métodos óptimos para realizar los exámenes de detección del cáncer de pulmón "en términos de intervalos de realización de exámenes de detección, cuánto tiempo debe pasar para continuar los exámenes, cuándo comenzarlos" y el efecto que podrían tener los antecedentes de tabaquismo. Todo ello apunta a equilibrar los beneficios y perjuicios de los exámenes de detección para las personas con alto riesgo.

Puesta a prueba de los exámenes de detección del cáncer de pulmón en el mundo real

En anticipación a las recomendaciones de la USPSTF, el Centro Nacional para la Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades de la Administración de la Salud de los Veteranos de los EE. UU. (VHA) está planeando llevar a cabo un programa piloto de exámenes de detección del cáncer de pulmón, basado en los resultados del estudio NLST. Este programa se iniciaría a comienzos de este año en seis a ocho de los centros médicos de la VHA.

"El objetivo del programa piloto será reunir información que sirva de base para definir cómo puede funcionar este procedimiento dentro del sistema de la VHA", explicó la doctora Linda Kinsinger, consultora principal para medicina preventiva de esta entidad. "Quedamos impresionados con los resultados del estudio NLST, un 20 por ciento de reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón es un hallazgo que nos pareció imposible de ignorar", agregó. "Por otra parte, también nos pareció que habían muchísimos interrogantes sobre cómo hacer los exámenes de detección y si podríamos alcanzar el mismo resultado en el mundo real en comparación con lo visto en el ámbito de investigación".

"Aún no estamos preparados para respaldar los exámenes de detección del cáncer de pulmón en nuestros pacientes", continuó la doctora Kinsinger. "En lugar de eso, durante el programa piloto, tenemos planeado darle a las personas la información correcta, para que ellas puedan decidir por sí mismas, y así ver cómo funciona ese método dentro de nuestro sistema".

—Bill Robinson

Lectura adicional: Tomografía computarizada de baja dosis muestra beneficio en reducción de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores empedernidos