Boletin
 
25 de enero de 2011 • Volumen 3 - Edición 2

Nuevo informe de la Directora General de Servicios de Salud describe la forma en que el humo del tabaco causa enfermedades
El informe demuestra que cualquier exposición al humo del tabaco, ya sea en forma directa o secundaria, causa daños inmediatos a las células del cuerpo.


 

Mensaje a los lectores

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Los artículos originales en inglés se encuentran disponibles en las páginas del NCI Cancer Bulletin.

El Boletín es una publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), una entidad gubernamental de los Estados Unidos creada en 1937. A través de formación académica y estudios de investigación básica, clínica y biomédica de base poblacional, el NCI realiza y financia investigaciones sobre el cáncer que se espera permitan en un futuro determinar las causas genéticas y ambientales del cáncer, prevenir el cáncer antes de que aparezca, identificar los cánceres que surgen en etapa temprana, eliminar cánceres a través de intervenciones y tratamientos novedosos, y controlar biológicamente aquellos tipos de cáncer que no pueden ser eliminados para poderlos manejar y tratar como enfermedades crónicas.

Para obtener más información sobre el cáncer, llame al 1-800-4-CANCER o visite la página http://www.cancer.gov/espanol.

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Nuevo informe de la Directora General de Servicios de Salud describe la forma en que el humo del tabaco causa enfermedades

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La Directora General de Servicios de Salud, la doctora Regina M. Benjamin habla sobre el informe en el Club Nacional de Prensa. (Foto cortesía de Christopher Smith) La Directora General de Servicios de Salud, la doctora Regina M. Benjamin habla sobre el informe en el Club Nacional de Prensa. (Foto cortesía de Christopher Smith)

La Directora General de Servicios de Salud de los Estados Unidos (U.S. Surgeon General), doctora Regina M. Benjamin, dio a conocer un informe a principios de diciembre pasado en el que se detalla la forma en que el humo del tabaco causa enfermedades y muertes. En un compendio de investigaciones básicas, el informe, que abarca 700 páginas, demuestra que cualquier exposición al humo del tabaco, ya sea en forma directa o secundaria, causa daños inmediatos a las células del cuerpo y puede causar enfermedades y muertes.

“Este informe deja bien claro que no existe un cigarrillo que se considere seguro”, dijo la Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Kathleen Sebelius, en una conferencia de prensa realizada el 9 de diciembre pasado. Hasta una breve exposición al humo secundario puede dañar los vasos sanguíneos y causar problemas cardiacos, como un ataque al corazón. Como país en su conjunto, añadió, "cada cigarrillo adicional que alguien fuma nos hace menos saludables".

El informe titulado El humo del cigarrillo causa enfermedades: las bases biológicas y conductuales de las enfermedades atribuibles al tabaquismo, es la edición 30 de la serie de informes del Director General de Servicios de Salud sobre el tabaquismo. La serie empezó con un informe pionero en 1964, que realizó la revisión más rigurosa de la evidencia que existía en esos momentos sobre los riesgos del tabaquismo. Los informes subsecuentes se concentraron principalmente en las enfermedades causadas por el tabaquismo.

El informe actual es el primero en concentrarse principalmente en la forma en que ocurren los daños relacionados con el tabaquismo, describiendo en detalle la manera en que casi todos los órganos del cuerpo son afectados por el humo del tabaco, con frecuencia a través de mecanismos moleculares similares, como los causantes de inflamación y estrés oxidativo.

“Es importante que cada estadounidense entienda el efecto que tiene fumar en su cuerpo", dijo la doctora Benjamin. Explicar al público la información científica que evidencia los peligros del tabaquismo, continuó, puede servirnos en las actividades encaminadas a reducir el consumo del tabaco. Los fumadores necesitan conocer las bases biológicas de lo que ocurre en sus cuerpos, para que no desistan en sus esfuerzos de dejar de fumar, indicó, añadiendo que la mayoría de los fumadores necesitan múltiples intentos para dejar de hacerlo.

La madre de la doctora Benjamin era fumadora y murió de cáncer y su tío necesitaba asistencia para respirar debido a un  enfisema ocasionado por el tabaquismo, nos relató. Nunca es tarde para dejar de fumar, recalcó, y mientras más temprano se haga es mejor. “Dejar de fumar le da al cuerpo la oportunidad de reparar el daño causado por los cigarrillos”, indicó.

Cuando una persona fuma o inhala el humo secundario del tabaco, aspira una mezcla compleja de más de 7.000 sustancias y compuestos químicos, entre los cuales se encuentran al menos 69 que se sabe son carcinógenos. Cada exposición a estas sustancias químicas que causan cáncer puede dañar el ADN de forma tal que puede dar lugar a la aparición del cáncer. Otros compuestos químicos en el humo del tabaco pueden ocasionar enfermedades cardiacas y afecciones crónicas de los pulmones, como enfisema.

Una gráfica que ilustra las consecuencias en la salud del tabaquismo y la exposición al humo secundario del tabaco. Los efectos en la salud causados por el tabaquismo y la exposición al humo secundario del tabaco (Imagen del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. 2004, 2006) [Ampliar]

“Cuando se documenta el daño que causa el tabaquismo a cada órgano del cuerpo, la evidencia en contra del tabaco se vuelve abrumadora, es algo realmente aterrador”, comentó el doctor David Sidransky, director de la División de Investigación sobre Cánceres de Cabeza y Cuello de la Universidad Johns Hopkins, quien fue el editor científico principal del informe.

“Son los peligros en los que ni siquiera pensamos, como los ataques cardiacos prematuros, los que dan más miedo", añadió. El informe presenta evidencia que asocia el síndrome de muerte súbita del lactante a la exposición al humo secundario del tabaco. También se mencionan efectos relacionados con la capacidad reproductora, como un riesgo mayor de dar a luz bebés con bajo peso en madres fumadoras, lo cual aumenta el riesgo de muerte del recién nacido.

También se citan investigaciones sobre la biología de la adicción. “Estos estudios muestran la extrema complejidad de la biología, y la biología molecular, de la adicción”, dijo el doctor Sidransky. “La única opción segura es nunca fumar porque no se sabe, desde la perspectiva de la biología molecular, si uno se va a volver adicto al fumar”.

El informe fue escrito por científicos, pero ha sido resumido en un cuadernillo ilustrado en el que se usa un lenguaje llano y que según la doctora Benjamin será traducido al español. También se dispone de un resumen de una página del informe, que ofrece consejos a los médicos para asistir a sus pacientes a dejar de fumar. 

La doctora Benjamin hizo un llamado a los médicos para que hablen con sus pacientes fumadores sobre los cambios que ocurren a nivel celular y del ADN. “Debemos dar a los pacientes la información y permitirles tomar decisiones con base en la misma”, agregó.

Los estudios muestran que la mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y que los programas y servicios de cesación del tabaquismo pueden ayudar, explicó el subsecretario de salud, el doctor Howard K. Koh. La línea nacional para dejar el tabaquismo, 1-800-QUIT-NOW, es uno de los servicios disponibles. También han tenido un efecto significativo los programas integrales estatales de control del tabaquismo y las leyes locales y estatales que protegen al público contra la exposición al humo secundario del tabaco. California cuenta con el programa integral estatal más antiguo en funcionamiento, así como con sólidas leyes antitabaco y las tasas de cáncer de pulmón en ese estado están declinando más rápidamente que en otros, anotó la doctora Benjamin.

Aun así, el tabaquismo continúa siendo la causa prevenible principal de muertes prematuras en los Estados Unidos y ocasiona anualmente más de 440.000 muertes. El nuevo informe es parte de un esfuerzo que tiene como fin "renovar el impulso nacional para acabar con esta epidemia", dijo el doctor Koh.

Se prevé que los hallazgos del informe alcancen una audiencia mundial. “Los informes del Director General de Servicios de Salud constituyen la base científica para las actividades de control del tabaquismo en los Estados Unidos y en todo el mundo", dijo la doctora Cathy Backinger de la Subdivisión de Investigación para el Control del Tabaquismo. “Este informe hace énfasis en que la mejor forma de reducir el riesgo de cáncer es nunca fumar o exponerse al humo secundario del tabaco”.

Desde que en 1964 se publicó el primer informe del Director General de Servicios de Salud sobre el tabaquismo, los científicos han continuado estudiando más profundamente la forma en que el humo del tabaco causa enfermedades, dijo el doctor Jonathan Samet del Departamento de Medicina Preventiva y el Centro Oncológico Integral Norris de la University of Southern California, quien fue uno de los editores que contribuyeron al informe más reciente.

Aunque esta información no cambia el mensaje principal sobre el tabaquismo, anotó, los hallazgos tienen implicaciones para tratar de entender mejor, por ejemplo, la biología de la adicción y si hay personas que estén predispuestas a la misma. Esto podría conducir a la creación de enfoques más dirigidos para prevenir enfermedades relacionadas con el tabaquismo. “Esté pendiente de lo que está por venir”, dijo.

—Edward R. Winstead

Estudio calcula que ocurren más de 600.000 muertes en todo el mundo por el humo secundario del tabaco

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Se estima que durante el 2004, el humo secundario del tabaco causó en todo el mundo más de 600.000 muertes y la pérdida de más de 10 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), según resultados del primer análisis de este tipo. Las mujeres y los niños tuvieron más probabilidad que los hombres de estar expuestos al humo secundario del tabaco y a presentar morbilidad y mortalidad debido a la exposición. Los resultados se publicaron en línea el 25 de noviembre pasado en la revista The Lancet.

Los investigadores, dirigidos por el doctor Mattias Öberg del Instituto Karolinska en Estocolmo, Suecia, usaron para su análisis datos de la Encuesta Mundial sobre Tabaquismo en los Jóvenes y 19 encuestas adicionales publicadas entre 1980 y el 2007. Ellos utilizaron modelos para estimar la carga de la enfermedad debido a la exposición al humo secundario del tabaco en países que no contaban con datos directos de encuestas. El equipo de investigación usó el método comparativo de evaluación de riesgos, que se basa en la proporción de personas expuestas a la sustancia contaminante y el riesgo relativo conocido de enfermedad relacionada con esa exposición.

Los autores estiman que, a nivel mundial, el 40 por ciento de los niños, el 35 por ciento de las mujeres no fumadoras y el 33 por ciento de los hombres no fumadores están expuestos al humo secundario del tabaco. En el 2004, el humo secundario del tabaco causó 379.000 muertes por cardiopatía isquémica, 165.000 muertes por infecciones de las vías respiratorias bajas, 36.900 muertes por asma y 21.400 muertes por cáncer de pulmón. El cuarenta y siete por ciento de estas muertes ocurrieron en mujeres y el 28 por ciento en niños.

"Dos terceras partes de esas muertes [de niños] se presentan en África y el sur de Asia…. La combinación de enfermedades infecciosas y el tabaco parece ser mortal para los niños de esas regiones”, anotaron los autores. “Se requiere prestar una atención inmediata a esta situación para disipar el mito de que los países en vías de desarrollo pueden esperar para abordar la problemática de las enfermedades relacionadas con el tabaquismo, hasta que hayan solucionado la de las enfermedades infecciosas.

“Las disposiciones del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco se deben poner en práctica inmediatamente para crear ambientes totalmente libres del humo del tabaco en todos los sitios de trabajo dentro de edificaciones, lugares públicos y de transporte público", recomendaron los autores.

“Este estudio pionero documenta la magnitud global del problema de exposición al humo secundario del tabaco y sus devastadoras consecuencias", dijo la doctora Cathy Backinger, jefa de la Subdiv isión de Investigaciones sobre el Control del Tabaquismo del NCI. “Estos hallazgos deben resaltar la urgencia de garantizar que las personas no fumadoras estén protegidas de la exposición al humo secundario del tabaco, un riesgo de salud que es totalmente prevenible".

Escasez continua de fármacos para quimioterapia causa preocupación

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Una grave escasez de fármacos de uso común en quimioterapia que comenzó hace varios años y se acentuó en el 2010 está afectando a los establecimientos médicos y es motivo de preocupación tanto para pacientes como médicos, de acuerdo con representantes de grupos gubernamentales y asociaciones profesionales. Esta continua escasez es parte de una insuficiencia de fármacos más generalizada, incluidos los que se usan comúnmente en anestesia o para tratar infecciones peligrosas, y ha intensificado la preocupación en torno a los cuidados de los pacientes y los estudios clínicos, donde los fármacos, muchos de ellos genéricos, son parte importante del tratamiento.

“Hemos escuchado un aumento en las quejas y el nivel de inquietud”, dijo el doctor Michael Link, oncólogo pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford y presidente electo de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO). No es posible cuantificar el impacto en los cuidados de los pacientes, observó, pero con base en lo que se sabe, “es la peor escasez que hemos sentido en tres décadas. En términos de alcance, es enorme”.

Todos los fármacos quimioterapéuticos afectados por la escasez pertenecen a una categoría conocida como soluciones inyectables estériles, explicó Valerie Jensen, directora adjunta del Programa de Escasez de Medicamentos del Centro de Evaluación e Investigación de Fármacos de la FDA. De hecho, los medicamentos inyectables estériles representan el 77 por ciento de la escasez total.

La escasez de fármacos en los Estados Unidos ha empeorado en los últimos 5 años, en especial del 2009 al 2010. Si bien la escasez de fármacos en los Estados Unidos ha continuado empeorando en los últimos 4 o 5 años, el número de soluciones estériles inyectables en existencias limitadas, de uso particularmente común en quimioterapia, aumentó drásticamente de 2009 a 2010. (Información cortesía del Centro de Evaluación e Investigación de Fármacos de la FDA)

Si bien los principales motivos de la escasez se han relacionado con motivos de calidad y producción, el problema también puede rastrearse en las realidades empresariales de los fabricantes farmacéuticos, explicó la señora Jensen en un correo electrónico. Este es el caso particular de las soluciones inyectables estériles para quimioterapia.

Refirió que solía haber un número suficiente de fabricantes de estos fármacos, pero en años recientes muchas de las compañías optaron por no producirlos más “para favorecer la producción de fármacos más nuevos y rentables”. La señora Jensen agregó que esto se debe a que “las compañías tienen un número limitado de líneas de producción y solo pueden crear una cantidad determinada de productos en las líneas que poseen”.

Por ejemplo, a pesar de que ocho compañías contaban en un momento dado con la aprobación para producir leucovorina, hasta muy recientemente solo dos compañías lo estaban produciendo. La FDA otorgó recientemente aprobación a otra compañía para comenzar a producir leucovorina, anotó la señora Jensen.

Colaboración para enfrentar el problema

Motivada por la dimensión del problema y la falta de alivio a la vista, la ASCO copatrocinó en noviembre pasado una reunión con la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP), el Instituto para Prácticas Seguras de Medicación (ISMP) y la Sociedad Americana de Anestesiólogos, con el fin de analizar las causas de la escasez, buscar las mejores formas de atender mejor el problema y determinar cómo prevenir o mitigar situaciones de esta naturaleza en el futuro. A la reunión también asistieron funcionarios del NCI y de la FDA, quienes al igual que representantes de la ASHP, están monitorizando la escasez y tienen un sitio de Internet que se actualiza diariamente con nueva información sobre el estatus de los fármacos en existencias limitadas. El 10 de enero se publicó un informe sobre las actas de la reunión.

Mientras tanto, los establecimientos médicos y los proveedores de atención médica hacen su mejor esfuerzo para enfrentar la carestía. Sin embargo, es evidente que la situación está ocasionando efectos negativos, particularmente en consultorios y centros médicos pequeños. De acuerdo con una encuesta del ISMP administrada en septiembre pasado a 1.800 profesionales de la salud, el riesgo de cometer errores médicos está en aumento, ya que los hospitales y otros establecimientos de atención médica enfrentan problemas como dosificación y frecuencia en la administración, cuando la escasez los obliga a utilizar fármacos alternativos. Más de una tercera parte de los encuestados dijo que la escasez ha conducido a errores médicos que podrían haber perjudicado a los pacientes.

Por ejemplo, el fármaco etopósido, que se utiliza para tratar varios tipos de cáncer, incluido el cáncer de pulmón, ha pasado por varios periodos de escasez durante casi dos años. De las cuatro compañías que lo producen, solo una ha podido dar una explicación citando problemas de producción.

Por lo general, el etopósido se utiliza de preferencia en su presentación intravenosa, explicó el doctor Ali McBride, farmacéutico clínico oncólogo del Hospital Barnes-Jewish de St. Louis. Sin embargo, dada la escasez, los oncólogos han tenido que utilizar a menudo la presentación oral y esto “ha derivado en problemas de dosificación”, indicó. El etoposido también se utiliza en pacientes que deben recibir trasplantes de células madre hematopoyéticas, incluidos los niños. En varios casos, apuntó el doctor McBride, los tratamientos tuvieron que ser demorados porque no se contaba con el fármaco.

La escasez de otros dos fármacos de uso común en quimioterapia, doxorrubicina y cisplatino, también se está convirtiendo en un “problema real”, dijo el doctor Link. “La doxorrubicina tiene un uso muy amplio, por lo que el impacto es enorme”, prosiguió, particularmente para tratar varias enfermedades, como cáncer de mama metastásico, sarcomas y linfomas, para los cuales es un tratamiento fundamental. “Los estudios clínicos han demostrado que es un elemento primordial en la obtención de los mejores resultados”, dijo.

En el caso del cisplatino, la mayor preocupación ha sido con el tratamiento del cáncer testicular, pues su utilización está directamente vinculada a las tasas de supervivencia extremadamente buenas observadas en la quimioterapia. El fármaco alternativo, carboplatino, “reduce la tasa de curación en hombres jóvenes con cáncer testicular en un 10 a 15 por ciento”, explicó el doctor Lawrence Einhorn, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana en una reciente entrevista con ASCO.

Cuando las existencias de un fármaco están muy limitadas, habitualmente se reservan para los pacientes que se beneficiarán más. En la mayoría de los casos, indicó el doctor McBride, “la prioridad será para los que requieren tratamiento curativo”.

El efecto de la escasez en los establecimientos médicos parece depender del tipo de establecimiento, observó Bona Benjamin, directora de mejoras en la calidad del uso de los medicamentos de la ASHP. “Organizaciones como los centros de infusión ambulatoria, que no manejan un volumen grande como los hospitales, puede que en proporción reciban menos fármacos”, explicó, así que algunas de ellas sienten más la insuficiencia que los centros médicos más grandes.

Impacto en los estudios clínicos

Los estudios clínicos sobre el cáncer también se están viendo afectados por la escasez, aunque no hay un cuadro muy completo sobre los efectos. El NCI ha estado asesorando a los grupos que cooperan en los estudios clínicos sobre cómo proceder cuando hay escasez de un fármaco que forma parte del protocolo del tratamiento o de plano no se puede conseguir.

“Cuando hay escasez, la prioridad más grande es asegurar que todos los pacientes inscritos actualmente en el estudio reciban un tratamiento adecuado”, explicó la doctora Margaret Mooney, de la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico del NCI. Las regulaciones federales autorizan a los responsables de los estudios clínicos a desviarse del protocolo de investigación para garantizar la seguridad de los pacientes si hay un peligro inmediato, como cuando no se dispone de un componente esencial para el tratamiento. Estas modificaciones al tratamiento deben ser documentadas y notificadas a los pacientes del estudio y al Comité de Ética Institucional (IRB) que supervisa el mismo, indicó la doctora Mooney.

Para los nuevos pacientes, agregó, las sedes del estudio clínico deben coordinarse con sus farmacéuticos locales a fin de determinar si habrá suministros suficientes de los fármacos a utilizar en la investigación. De no ser así, se debe suspender temporalmente la inscripción de nuevos pacientes. En los casos donde se prevea una escasez prolongada, los investigadores pueden modificar los protocolos del estudio –con la revisión y aprobación del IRB– cuando haya alternativas aceptables. Esto se maneja caso por caso, indicó la doctora Mooney.

“No hay una crisis, pero ciertamente hemos sentido los efectos”, dijo el doctor Jan Buckner, de la Clínica Mayo y director de la asociación North Central Cancer Treatment Group (NCCTG). Esta cooperativa no se ha visto obligada a suspender ninguno de sus estudios clínicos como resultado de la escasez, apuntó el doctor Buckner, “pero hemos tenido que considerar tratamientos equivalentes”.

La escasez también ha hecho que el NCCTG examine si tiene fármacos suficientes a la mano en las sedes de los estudios clínicos antes de inscribir a pacientes en las investigaciones. “Hemos recibido llamadas de algunas de nuestras sedes pidiéndonos ayuda para encontrar proveedores o para que nos compartan fármacos”, dijo el doctor Buckner. “Y nuestras farmacias e instituciones locales han colaborado muy de cerca para asegurar que tienen suficientes suministros a su alcance”.

Pese a que la falta de fármacos en un estudio puede retrasar o suspender la incorporación de pacientes en un estudio clínico, el doctor Link sostuvo que el “problema que se avecina” podría ser el análisis de la información de los estudios en los cuales, debido a la escasez, muchos pacientes tuvieron que recibir un fármaco que no era parte del protocolo original. En este momento, subrayó el doctor Mooney, es muy difícil decir de qué manera la escasez afectará el análisis de los estudios clínicos que tuvieron que depender en gran medida de tratamientos alternativos.

De cara al futuro, dijo el doctor Link, la reunión de noviembre puso varios temas en común y propuestas de soluciones frente a la escasez. Si bien algunas requerirán cambios en las leyes o regulaciones, otras serán más directas: “Definitivamente, tenemos que mejorar la comunicación entre la FDA, los fabricantes farmacéuticos y los proveedores,”, dijo.

A medida que crece la carga general del cáncer y se expande el mercado para fármacos de uso común contra esta enfermedad, todas las partes interesadas deben mantenerse concentradas en este problema, enfatizó el doctor McBride.

Carmen Phillips

El tratamiento para el carcinoma ductal in situ varía considerablemente

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El tratamiento para el carcinoma ductal in situ (CDIS), una afección no invasiva que puede evolucionar a cáncer de mama invasivo, es abordado de manera considerablemente distinta entre los cirujanos, lo que puede afectar la probabilidad de recidiva, informó un equipo de investigadores en la edición en línea del 3 de enero del Journal of the National Cancer Institute.

Los investigadores, encabezados por el doctor Andrew Dick, de la organización sin fines de lucro RAND Corporation, estudiaron los expedientes médicos de 994 mujeres con CDIS que recibieron tratamiento en el condado de Monroe, Nueva York, o en el Sistema de Salud Henry Ford Health de Detroit. Los investigadores recopilaron información sobre las características de la enfermedad, como tamaño del tumor y anchura de los bordes quirúrgicos (la cercanía de las células cancerosas al borde del tejido diseccionado); tratamientos, como cirugía, radioterapia y uso de tamoxifeno; y resultados, principalmente recidiva en la misma mama.

Casi todas las mujeres tuvieron cirugía para preservar la mama (BCS) como primer procedimiento, pero más de la mitad requirió al menos otra cirugía del mismo tipo o una mastectomía, para extraer las células cancerosas residuales. Solo el 60 por ciento de las mujeres que tuvieron la BCS como su cirugía definitiva recibieron radioterapia, pese a las evidencias de los estudios clínicos que muestran que la radioterapia adyuvante reduce la recidiva.

Los autores encontraron que las tasas de recidiva eran menores en las mujeres que tuvieron una mastectomía y más altas en las que tuvieron BCS sin radioterapia; en un lugar intermedio se ubicaron aquellas que tuvieron BCS seguida de radioterapia. Las mujeres que tuvieron bordes quirúrgicos positivos o cercanos después de su última cirugía, también tuvieron una probabilidad mayor de recidiva que las que presentaron bordes quirúrgicos libres de células cancerosas.

Los autores del estudio también observaron que los tratamientos y la anchura de los bordes quirúrgicos eran muy distintos entre los cirujanos, lo que llevó a grandes variaciones en el riesgo de recidiva. Estimaron que si los cirujanos aumentan las tasas del uso de radioterapia y disminuyen las tasas de bordes quirúrgicos positivos o cercanos se podrían reducir las tasas de recidiva de 5 y 10 años en un 15 a 30 por ciento.

El estudio no pudo determinar si estos resultados se vieron influenciados por las posibles preferencias de las mujeres de seleccionar cirujanos que tienen reputación de recomendar tratamientos menos invasivos, por las diferencias de opinión entre los cirujanos o por la falta de comunicación sobre los riesgos y beneficios de cada procedimiento. No obstante, “debido a la importancia que tiene seleccionar el tratamiento y la condición de los bordes en la predicción de los resultados, estas diferencias no justificadas por los cirujanos podrían tener implicaciones profundas en los resultados de salud”, concluyeron los autores.

Estudio muestra fuerte asociación entre obesidad y mortalidad

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El mayor estudio de su tipo realizado hasta la fecha ha confirmado una fuerte asociación entre la obesidad y el sobrepeso y un riesgo más alto de muerte. También identificó el rango del índice de masa corporal (IMC) que representa un menor riesgo de mortalidad, confirmando estudios anteriores que señalan que las personas con un rango de peso normal tienen un riesgo significativamente más bajo de morir por una serie de causas en comparación con aquellas que tienen sobrepeso. Los resultados fueron publicados el 2 de noviembre pasado en la revista New England Journal of Medicine.

La obesidad y el sobrepeso continúan siendo un problema serio en los Estados Unidos. Aproximadamente, dos terceras partes de la población adulta estadounidense tienen obesidad o sobrepeso, lo que equivale a un IMC de 25 o más.

Investigadores del NCI y otros institutos de los NIH, así como de otras entidades de salud y universidades estadounidenses y extranjeras capturaron los datos de 1,46 millones de personas de 19 estudios de cohorte prospectivos a largo plazo. Los participantes de estos estudios de cohorte eran de raza blanca y de naciones más industrializadas, por lo cual los investigadores apuntaron que el grado con que se pueden extrapolar los resultados a otras poblaciones queda limitado en cierta medida. El análisis se centró en los participantes que nunca habían fumado y que no tenían enfermedades cardiovasculares ni cáncer al inicio del estudio, eliminando "posibles factores de confusión" sobre el riesgo de mortalidad que han afectado estudios anteriores, explicó la investigadora principal del estudio, doctora Amy Berrington de Gonzalez, de la División de Epidemiología del Cáncer y Genética del NCI.

En general, el riesgo de mortalidad más bajo se observó en las personas con IMC de 20 a 24,9. Por encima de este nivel, cada incremento de 5 unidades en el IMC aumentó el riesgo de muerte en 31 por ciento. El riesgo de muerte fue considerablemente elevado en las personas con obesidad grave, con un IMC de 40 o más. Para las mujeres en esta categoría, el riesgo de morir fue 2,5 veces más alto que el de las que se ubicaban en el rango de IMC más bajo. La relación del riesgo fue similar en los hombres.

Entre los niveles de IMC que corresponden a obesidad y sobrepeso, la relación entre IMC y mortalidad fue más fuerte en los participantes menores de 50 años al inicio del estudio, agregó la doctora Berrington de Gonzalez.

Si bien el riesgo de mortalidad por cáncer específico fue menor al riesgo de mortalidad asociada a las enfermedades cardiovasculares, el estudio solo evaluó el riesgo global de padecer cáncer, indicó la doctora. “Con base en estudios anteriores, sabemos que la relación entre obesidad y cáncer varía en función del tipo de cáncer”, prosiguió. Por ejemplo, si bien la obesidad guarda una fuerte relación con un mayor riesgo de cáncer de mama y cáncer renal posmenopáusicos, no existe una asociación con otros cánceres. Como resultado de ello, cuando el cáncer es considerado como una entidad única, la asociación general es menor, señaló la doctora Berrington de Gonzalez.

Uso habitual de cremas con filtro solar puede reducir riesgo de melanoma invasivo

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El uso habitual de cremas con filtro solar puede reducir el riesgo de padecer melanoma, de acuerdo con los resultados de un estudio clínico aleatorio controlado publicados el 6 de diciembre pasado en la revista Journal of Clinical Oncology. Se trata del primer estudio clínico prospectivo con distribución al azar que investiga la asociación entre filtros solares y melanoma, el cáncer de piel más mortífero.

Los investigadores, encabezados por la doctora Adèle Green, del Instituto de Investigación Médica Queensland, examinaron la incidencia de melanoma en 1.621 adultos de raza blanca en una ciudad de Queensland, Australia. Los participantes del estudio, de 20 a 69 años de edad, fueron distribuidos en dos grupos. Entre 1992 y 1996, los participantes de uno de los grupos recibieron suministros ilimitados de filtro solar de amplio espectro con factor de protección solar (FPS) de 16 y se les pidió que lo aplicaran todas las mañanas en la cabeza, el cuello, los brazos y las manos y que se lo volvieran a poner después de sudar mucho, de bañarse o de una larga exposición al sol. Las personas del grupo de control continuaron utilizando filtros solares de todo tipo de FPS a su propia discreción e incluso algunas ni siquiera los utilizaron.

La doctora Green y sus colegas les hicieron seguimiento a los participantes del estudio durante 10 años más y rastrearon todos los casos de melanoma primario de diagnóstico reciente entre 1993 y el 2006. Encontraron 11 nuevos casos de melanoma en el grupo que usó filtro solar todos los días frente a 22 casos en el grupo que lo usó a su libre albedrío, lo que representa una reducción del 50 por ciento. El melanoma invasivo se redujo en 73 por ciento en el grupo que usó filtro solar a diario en comparación con el grupo de control (3 casos frente a 11).

Los autores del estudio apuntaron que sus resultados se sitúan en el límite de la significancia estadística y sugirieron que, en particular, los resultados sobre el melanoma invasivo “se deben interpretar con cautela”. No obstante, concluyeron que “en los adultos de 25 a 75 años de edad, la aplicación habitual de filtro solar con FPS 15+ en un periodo de 5 años al parecer redujo la incidencia de nuevos melanomas primarios en hasta 10 años”.

En un editorial adjunto, los doctores Phyllis Gimotty y Karen Glanz, del Centro de Epidemiología Clínica y Bioestadísticas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania apuntaron: “Hasta donde sabemos, los hallazgos del estudio clínico son los primeros en ofrecer evidencias sólidas sobre la reducción en la incidencia de melanoma invasivo a raíz de la aplicación habitual de filtros solares de amplio espectro en adultos…. Es poco probable que en un futuro inmediato se realicen otros estudios del mismo alcance y rigor”.

Anotaron también que “si bien el cuestionamiento de la eficacia de los filtros solares para la prevención del melanoma ya no debe ser un impedimento para que los científicos y los médicos los recomienden”, la prevención eficaz del cáncer de piel debe incluir asimismo conductas como evitar la exposición a los rayos ultravioletas, usar prendas de vestir para protegerse del sol y someterse a exámenes regulares de la piel.

“Este estudio ofrece evidencias importantes sobre la función de los filtros solares como parte de una amplia variedad de conductas para protegerse del sol que reduzcan eficazmente el riesgo de melanoma”, comentó la doctora Margaret Tucker, de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer del NCI.

Preservación de la fertilidad mientras se combate el cáncer

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Cuando el doctor Neeraj Arora tenía 25 años y fue tratado contra el linfoma no Hodgkin, sus médicos nunca le mencionaron que el tratamiento podría dejarlo estéril. Afortunadamente esto no ocurrió, su hija Shairee cumplirá 6 años el próximo mes de febrero.

El doctor Neeraj Arora tenía 25 años y estaba estudiando su maestría cuando recibió el diagnóstico de linfoma no Hodgkin (LNH). Su oncólogo le recomendó un tratamiento intenso de quimioterapia y radiación, que debía empezar inmediatamente, para detener el rápido crecimiento del cáncer.

Un día, mientras esperaba en el consultorio de su médico para empezar la próxima ronda de quimioterapia, se le ocurrió leer un cuadernillo sobre el tratamiento contra el LNH. En esta publicación se enteró de que la esterilidad era un efecto secundario común del tratamiento que estaba recibiendo.

“De alguna manera a mis médicos se les olvidó mencionar ese importante detalle” recuerda el doctor Arora. En ese entonces estaba soltero y no había pensado mucho en la posibilidad de ser padre, pero le molestó que a nadie se le hubiera ocurrido que era importante mencionarle el riesgo de que pudiera quedar estéril.

Era 1994, y el que los pacientes pudieran tener hijos después de un tratamiento contra el cáncer no aparecía en lo más mínimo en el radar de los oncólogos cuando consideraban los riesgos de las terapias a discutir con sus pacientes. El concepto de supervivencia al cáncer, de poder vivir después del cáncer, apenas se  vislumbraba.

Guía para la conversación

La cifra estimada de supervivientes de cáncer en edad reproductiva en los Estados Unidos se acerca al medio millón en la actualidad. Aunque los tratamientos contra el cáncer han avanzado hasta el punto de causar menos efectos secundarios en los pacientes, la radioterapia y muchas sustancias utilizadas en la quimioterapia aún pueden afectar la fertilidad. (Consulte esta tabla para obtener más detalles, en inglés)

Las causas más frecuentes de problemas con la fertilidad en los supervivientes de cáncer varones son la quimioterapia y la radiación que producen daños en el semen. La fertilidad de las mujeres supervivientes de cáncer puede verse afectada por cualquier tratamiento que dañe los óvulos inmaduros, que descontrole el equilibrio hormonal del cuerpo o que lesione los órganos reproductores.

En el 2006, la Sociedad Americana de Oncología Clínica publicó directrices que recomiendan a los oncólogos que informen a todos sus pacientes en edad fértil sobre la posibilidad de que un determinado tratamiento produzca esterilidad, así como las opciones que tienen para preservar la fertilidad, y que los remitan a especialistas en fertilidad. Las encuestas recientes, sin embargo, indican que menos de la mitad de los oncólogos en los Estados Unidos siguen estas directrices y hasta los que hablan con regularidad sobre el riesgo de esterilidad con sus pacientes muy raras veces los remiten a especialistas en fertilidad.

El efecto potencial del tratamiento contra el cáncer en la fertilidad "no ha sido para los oncólogos un tema prioritario a discutir con los pacientes y sus familias en el proceso inicial”, dijo el doctor Peter H. Shaw, director del Programa de Oncología en Adolescentes y Adultos Jóvenes del Hospital Infantil de Pittsburgh. “Pero esto es algo que se tiene que mencionar desde un principio, una vez que se tiene el diagnóstico".

Elissa Bantug tenía 23 años de edad cuando le diagnosticaron cáncer de mama en el 2005. Ella ya tenía un hijo y quería tener una familia más grande. Los médicos que consultó no le prestaron atención a sus preguntas sobre los posibles efectos secundarios en su capacidad reproductora. “Uno de los oncólogos me dijo, ‘Elissa, ¿quieres tener hijos o quieres vivir? Porque eso es a lo que nos enfrentamos", recuerda.

La experiencia de la señora Bantug hace eco a los resultados de encuestas que parecen indicar que los oncólogos le dan menos valor que los pacientes al riesgo de esterilidad en el futuro. En dichas encuestas, muchos oncólogos dicen que no se sienten bien preparados para hablar con el paciente sobre cómo preservar la fertilidad y les preocupa que hablar sobre este tema aumentará la carga de los pacientes que de por sí ya están estresados debido al diagnóstico de cáncer.

Sin embargo, los estudios indican que a los pacientes con cáncer les preocupa mucho el riesgo de perder la fertilidad y quieren saber formas de mitigar dicho riesgo.

“Para garantizar la calidad de vida de los supervivientes, se necesita que en el proceso inicial de planificación de los tratamientos se hable con el paciente sobre sus preocupaciones y deseos para el futuro”, dijo la doctora Rowland, directora de la Oficina de Supervivencia al Cáncer del NCI. Es más, anotó, si las conversaciones sobre fertilidad no se realizan sino hasta que se haya completado el tratamiento contra el cáncer, es "por lo general, ya muy tarde para preservar la capacidad reproductora del paciente".

En busca de opciones

Recursos sobre preservación de la fertilidad en los supervivientes de cáncer

Oncofertility Consortium
Consorcio interdisciplinario de investigaciones que recibe el apoyo de los NIH, cuyo fin es explorar la relación entre la salud, las enfermedades, la supervivencia y la preservación de la fertilidad en pacientes jóvenes con cáncer.

MyOncofertility.org
Un recurso educativo para pacientes que ofrece el Oncofertility Consortium.

Fertile Hope
Organización sin ánimo de lucro afiliada a la Fundación Lance Armstrong que brinda información y apoyo a pacientes con cáncer y supervivientes de esta enfermedad que tienen riesgo de esterilidad.

Sociedad Americana de Oncología Clínica
Recomendaciones sobre preservación de la fertilidad en personas que reciben tratamiento contra el cáncer.

Las opciones para preservar la capacidad del paciente con cáncer para tener hijos biológicos depende de muchos factores, como el sexo, la edad, el tipo de cáncer y la clase de tratamiento. La mayoría de los procedimientos están en etapa experimental. Solamente dos tienen un uso bastante establecido y se sabe que son eficaces: en los hombres, el congelamiento de espermatozoides en un banco de semen y en las mujeres, el congelamiento de embriones y preservación en un banco de embriones. 

La mayoría de las opciones, ya sean de uso establecido o experimental, son costosas y es muy poco probable que tengan cobertura de seguro de salud. Además, la mayoría de los procedimientos se deben realizar antes de empezar el tratamiento contra el cáncer o durante el mismo. Los pacientes que acaban de recibir un diagnóstico de cáncer, por lo general, tienen solo una pequeña ventana de tiempo para decidir si desean tratar de preservar la fertilidad, y de hacerlo, determinar qué procedimiento es el más adecuado de acuerdo a sus circunstancias.

Con el fin de asistir a los pacientes a navegar el laberinto de opciones de preservación de la fertilidad, investigadores, que cuentan con el apoyo del NCI, están trabajando en sistemas de asistencia por Internet para la toma de decisiones, con el fin de educar a los pacientes sobre los efectos del cáncer en la fertilidad, explicar los riesgos y beneficios de los diferentes procedimientos de preservación de la fertilidad y para ayudarles a identificar sus valores personales, de tal manera que puedan tomar una decisión con la que se sientan cómodos.

“Es una decisión complicada”, dijo la doctora Christine M. Duffy de Brown University y el Hospital de Rhode Island en Providence, quien está diseñando un sistema de ayuda para asistir a las mujeres con cáncer de mama a tomar decisiones sobre la preservación de la fertilidad. "Con frecuencia, no hay una opción obvia que sea la mejor. Esto depende de los valores de la persona, de qué tan importante sea para ella tener hijos y a cuánto quiere someterse".

Estos factores en torno al uso de los bancos de semen se incorporaron en una herramienta de ayuda que la doctora Leslie R. Schover del Centro Oncológico M. D. Anderson de la Universidad de Texas, ha evaluado en un estudio piloto. Este método de ayuda para la toma de decisiones es parte de una herramienta integral educativa para decidir si usar o no los bancos de semen, dirigida a los pacientes, las familias y los profesionales de la salud.

A través de una serie de preguntas, se anima a los pacientes a pensar en situaciones que tal vez nunca se les habían ocurrido, explicó la doctora Schover, como por ejemplo, si les entristecería el hecho de nunca tener hijos o si su familia aceptaría tener un hijo a través de inseminación con semen de donante. En el estudio piloto, los pacientes que usaron el sistema de ayuda para la toma de decisiones tuvieron menos conflicto sobre las decisiones que tomaron, que aquellos que no lo usaron.

En contra de las probabilidades

Patrick McArthur da fe de los beneficios que conlleva tomar una decisión informada y en forma cuidadosa sobre el tema de la fertilidad a raíz de padecer un cáncer. Cuando en el 2005, a sus 25 años de edad, le diagnosticaron linfoma linfoblástico avanzado (un tipo de LNH), una enfermera le dio asesoría sobre los posibles efectos secundarios del tratamiento en su fertilidad y sobre la opción de congelar su semen y preservarlo en un banco de semen. “Inmediatamente supe que quería tener esa seguridad”, dijo.

El señor McArthur, un abogado en San Antonio, TX, es ahora padre de una niña, concebida en forma natural y que nació en junio del 2010. “Mi esposa y yo decidimos tratar de tener un bebé naturalmente, sabiendo que si no se podía, estaba la opción del semen congelado", relató.

Consecuencias en los hijos de los supervivientes de cáncer

Los supervivientes de cáncer pueden expresar un deseo profundo de tener hijos, pero a ellos también les preocupa que el tratamiento contra la enfermedad pueda causar problemas de salud, como defectos congénitos o anomalías genéticas, en sus hijos.

Sin embargo, los resultados de las investigaciones realizadas hasta la fecha indican que aunque los bebés de supervivientes de cánceres infantiles, pueden tener un riesgo más alto de nacer en forma prematura y con bajo peso, no tienen más probabilidades que otros niños de sufrir defectos congénitos, trastornos genéticos o anomalías cromosómicas.

Cuatro años después de recibir el diagnóstico inicial de cáncer de mama (y de un tratamiento subsecuente debido a una recidiva en el 2007), Elissa Bantug y su esposo consultaron especialistas en fertilidad para ver si era posible que ella quedara embarazada. “Me advirtieron que sería muy difícil”, recuerda. Pero en contra de todas las probabilidades, quedó embarazada enseguida. Su hija cumplió 1 año en octubre del 2010. La señora Bantug es ahora la coordinadora de proyectos del Programa de Supervivencia al Cáncer de Mama del Centro Oncológico Integral Johns Hopkins Sidney Kimmel en Baltimore.

El doctor Arora, quien es en la actualidad un director de programa en la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población del NCI, es el padre de una niña que cumplirá 6 años el próximo mes de febrero. “Sabiendo lo que sé ahora sobre la toxicidad de la intensa quimioterapia que recibí”, dijo, “considero el nacimiento de mi hija como un milagro”.

Para ayudar a abordar algunos de los temas relacionados con las decisiones sobre la preservación de la fertilidad y otras áreas de importancia para los supervivientes jóvenes, el NCI, con el apoyo de la Fundación Lance Armstrong, ha patrocinado el Estudio sobre Resultados en la Salud de Adolescentes y Jóvenes Adultos y su Experiencia como Pacientes (Adolescent and Young Adult Health Outcomes and Patient Experience o AYA HOPE Study). Los datos de esta cohorte de supervivientes jóvenes, identificados a través de los registros del cáncer del SEER, están próximos a darse a conocer.

Eleanor Mayfield

Nuevas opciones para preservar la fertilidad en los niños

Los niños que reciben diagnósticos de cáncer antes de llegar a la pubertad, tienen en la actualidad probabilidades excelentes de sobrevivir al cáncer. Pero los tratamientos que les pueden salvar la vida pueden destruir su capacidad para tener hijos propios. En la actualidad, no se cuenta con opciones estándar de preservación de la fertilidad en estos niños.

Los varones adolescentes y hombres jóvenes pueden optar por congelar su semen y preservarlo en un banco de semen. Los niños más jóvenes, sin embargo, no producen todavía semen, aunque su tejido testicular contiene células inmaduras que con el tiempo lo producirán.

Los ovarios de las niñas prepúberes contienen óvulos inmaduros o folículos, que todavía no pueden ser fertilizados, por lo que el congelamiento de óvulos —una opción de preservación de la fertilidad para niñas adolescentes y mujeres jóvenes que está avanzando rápidamente pero que todavía está en etapa experimental— no es algo factible para las niñas más pequeñas.

Investigadores del Hospital Infantil de Filadelfia, dirigidos por la doctora Jill Ginsberg, están estudiando los bancos de tejidos testiculares como una opción de preservación de la fertilidad en varones prepúberes. En este procedimiento, se realiza una biopsia para extraer una pequeña muestra de un testículo. Se congela la mitad de la muestra para que el paciente la pueda utilizar en el futuro. La otra mitad se envía al laboratorio del doctor Ralph Brinster de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Pensilvania, quien ha inventado un método exitoso para crear células madre del semen en cultivo, reimplantarlas y restaurar la fertilidad en ratas macho. El doctor Brinster está en la actualidad tratando de aplicar esta tecnología a las células madre del semen humano.

Se han realizado biopsias en 23 niños hasta la fecha, dijo la doctora Ginsberg. “En la mayoría de los casos, los padres de los varones prepúberes están de acuerdo en realizar el procedimiento y están agradecidos por la oportunidad”, dijo, “aunque no haya certeza de que el tejido preservado será útil para su hijos en el futuro”.

Nueve centros que participan en el Oncofertility Consortium patrocinado por los NIH, están ofreciendo un protocolo experimental en el que se recolecta tejido ovárico de niñas prepúberes para preservarlos en un banco de tejidos. Durante este procedimiento, se extrae uno de los ovarios de la paciente, o una sección del mismo. Al igual que en el estudio sobre el banco de tejidos testiculares, la mayor parte de la muestra se congela para el posible uso futuro de la paciente, mientras que una porción se usa para realizar investigaciones sobre el mejoramiento de técnicas de congelamiento y descongelamiento del tejido ovárico para uso en trasplantes o maduración de folículos in vitro.

“Aunque todavía está en su etapa experimental, la maduración de folículos in vitro puede ofrecer una nueva opción de importancia para la preservación de la fertilidad en niñas y mujeres jóvenes con cáncer”, dijo la doctora Teresa Woodruff, directora del Oncofertility Consortium.

Estudio clínico muestra nueva opción de tratamiento para el linfoma de Hodgkin

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Ilustración mostrando el mecanismo de acción del brentuximab vedotin, un medicamento conjugado con anticuerpos El fármaco de anticuerpos conjugados (MAC) brentuximab vedotin funciona enlazándose a proteínas CD30 en la superficie de las células del linfoma de Hodgkin. El MAC luego forma un complejo con CD30 y penetra en las células. Una vez adentro de las células, el componente quimioterapéutico del MAC se libera y mata a las células cancerosas. [Ampliar]

Los resultados intermedios de un estudio clínico de fase II indican que el fármaco en investigación denominado brentuximab vedotin puede ser una alternativa eficaz para algunos pacientes con linfoma de Hodgkin que cuentan con escasas opciones viables de tratamiento. Los resultados son tan prometedores, que el fabricante del medicamento, Seattle Genetics, solicitará su aprobación a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) a principios del 2011. Los hallazgos fueron presentados en diciembre pasado durante la reunión anual de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) en Orlando, FL.

El 75 por ciento de los 102 pacientes del estudio clínico mostró una reducción del volumen tumoral de por lo menos la mitad del tamaño original (respuesta objetiva) y un tercio tuvo remisión completa (respuesta completa). En general, la tasa de supervivencia estimada en 1 año fue del 88 por ciento.

El efecto antitumoral es particularmente impresionante, de acuerdo con el investigador del estudio clínico, doctor Robert Chen, del Centro Oncológico Integral City of Hope, debido a que la mayoría de los pacientes estudiados eran de alto riesgo: nunca habían logrado tener una respuesta completa a los tratamientos convencionales de primera y segunda línea, como quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas. “Para ser un tratamiento de un solo agente, brentuximab es muy activo en este contexto”, dijo el doctor Chen durante una rueda de prensa.

El linfoma de Hodgkin afecta más frecuentemente a pacientes jóvenes y la mediana de edad de los participantes del estudio clínico fue de 31 años. Por lo general, el pronóstico no es favorable para los pacientes que no responden al tratamiento o los que presentan recidiva después de un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas, explicó la doctora Ginna Laport, del Centro Médico de la Universidad de Stanford, durante la misma rueda de prensa. “No suele haber nada más que ofrecerles”, dijo. De modo que los resultados con brentuximab representan un “gran avance para esta población de pacientes”.

Aun cuando hay otros tratamientos que de alguna manera pueden ser eficaces para estos pacientes, si la FDA aprueba el brentuximab se llenará un nicho clínico importante, comentó el doctor Wyndham Wilson, titular de la Sección Terapéutica para el Linfoma del Centro de Investigación Oncológica (CCR) del NCI. “Sin duda, puede pasar de ser un tratamiento de último recurso a ser el primer fármaco a prescribir en los postrasplantes”, anotó.

Los pacientes del estudio recibieron brentuximab -también conocido como SGN-35- una vez cada 3 semanas en infusiones de 30 minutos por hasta 16 tandas de tratamiento. Los efectos secundarios fueron limitados y en la mayoría de los casos comprendieron náuseas leves, cansancio y neuropatía periférica. Alrededor del 10 por ciento de los pacientes tuvo que suspender el tratamiento debido a la neuropatía periférica, la cual a menudo consistía en temblores, ardor o dolor en las extremidades. Pero en casi todos ellos, los síntomas pudieron ser controlados y muchos pudieron reanudar el tratamiento, agregó el doctor Chen.

La tecnología detrás de los resultados

El brentuximab es un fármaco con anticuerpos conjugados (MAC) cuyo anticuerpo dirigido contra la proteína CD30 se enlaza químicamente a un potente fármaco quimioterapéutico llamado MMAE. La proteína CD30 se encuentra con frecuencia en la superficie de las células cancerosas del linfoma de Hodgkin pero solo está presente en menos del 1 por ciento de las células sanas.

También en las noticias: panobinostat muestra posibilidades en tratamiento de linfoma de Hodgkin

El brentuximab no es el único fármaco en investigación que ha mostrado posibilidades para el tratamiento del linfoma de Hodgkin recidivante/refractario. Los resultados de un estudio clínico de fase II en 129 pacientes con el fármaco panobinostat, que forma parte de una clase de medicamentos conocidos como inhibidores de la HDAC, mostró una gran actividad antitumoral en la misma población de pacientes, entre los que hubo 30 respuestas objetivas y cinco completas.

Estos resultados también fueron presentados en la reunión de la ASH. El efecto secundario más problemático fue una peligrosa disminución de plaquetas sanguíneas, indicó la investigadora principal, doctora Anna Sureda, del Hospital Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Sin embargo, esto se revirtió al suspender temporalmente el tratamiento o modificar la dosis.

A diferencia de otros anticuerpos aprobados actualmente para los tratamientos contra el cáncer, el anticuerpo que contiene el brentuximab no produce ningún efecto anticanceroso en el linfoma de Hodgkin, explicó el investigador principal del estudio, doctor Anas Younes, del Centro Oncológico M. D. Anderson de la Universidad de Texas. En cambio -apuntó el doctor Chen-, “el anticuerpo permite que el fármaco quimioterapéutico se administre de manera selectiva en las células del linfoma de Hodgkin”.

La sustancia química que encadena el anticuerpo al fármaco quimioterapéutico también es muy importante, explicó la doctora Helen Chen, del Programa de Evaluación Terapéutica contra el Cáncer de la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico del NCI. “El requisito principal es que el enlazante sea muy estable en la sangre”, apuntó. “Lo que nos interesa es que el medicamento no se libere antes de que entre en la célula”.

El enlazante también determina si el conjugado matará solo células cancerosas a las cuáles se une a través del anticuerpo o si puede liberar el fármaco afuera de la célula para eliminar las células cancerosas circundantes (aunque potencialmente también puede matar células sanas), observó la doctora Helen Chen. El brentuximab está diseñado para tener este tipo de efecto colateral de eliminar las células circundantes.

Además del diseño y de la selección del enlazante, prosiguió la doctora, la seguridad y la eficacia de los MAC también depende del anticuerpo seleccionado al que deben dirigir su acción y de la “carga citotóxica” a la que se adhiere el anticuerpo.

Uno de los primeros MAC en recibir la aprobación de la FDA fue el gemtuzumab (Mylotarg) para el tratamiento de la leucemia mieloide aguda. El gemtuzumab está compuesto de un anticuerpo CD33 dirigido el cual está enlazado al fármaco quimioterapéutico ozogamicin.

Pero el gemtuzumab fue retirado del mercado a principios del año pasado después de que un estudio clínico posterior a su aprobación, solicitado por la FDA, encontró que, en combinación con la quimioterapia, no era más efectivo que la quimioterapia sola y se asoció a complicaciones hepáticas graves y un riesgo mayor de muerte. La doctora Helen Chen observó que el gemtuzumab utilizó un enlazante de una generación más antigua y un fármaco quimioterapéutico de una clase distinta a la del brentuximab, además de dirigirse a un antígeno de superficie celular diferente, todo lo cual puede haber contribuido a su fracaso en el estudio clínico de confirmación.

Algunos MAC están siendo investigados. Por ejemplo, en varios estudios clínicos sobre el cáncer de mama se estudia el trastuzumab-DM1, un MAC que enlaza el anticuerpo dirigido contra el HER2 trastuzumab (Herceptin) con el fármaco quimioterapéutico DM1. En el NCI, el laboratorio del doctor Ira Pastan, del CCR, ha producido numerosos MAC que enlazan un anticuerpo a una toxina bacteriana, como el conjugado llamado HA22, el cual ha mostrado resultados prometedores en pacientes con leucemia de células pilosas y ahora está siendo elaborado por MedImmune.

Adelantándose al futuro

El doctor Philip Bierman, del Centro Médico de la Universidad de Nebraska, calificó estos resultados de alentadores. “No cabe duda de que es un avance y de que este fármaco será utilizado”, dijo. Agregó que todavía será de mayor interés el significado que tengan estos hallazgos para los oncólogos en un futuro, agregó.

“Creo que incluso hay más entusiasmo en torno a la posibilidad de utilizar este fármaco en un ámbito directo”, puntualizó, en combinación con un tratamiento de quimioterapia de cuatro fármacos llamado ABVD, que constituye el tratamiento convencional de primera línea para el linfoma de Hodgkin. La tanda ABVD se ha utilizado desde la década de 1970 y lleva a una remisión completa en aproximadamente el 70 y el 80 por ciento de los pacientes. “Así que se podría convertir en el nuevo rituximab”, señaló el doctor Bierman, al referirse al anticuerpo monoclonal dirigido CD30 usado para tratar el linfoma de no Hodgkin. (Inicialmente, rituximab mostró eficacia como tratamiento de tercera línea pero al final se convirtió en tratamiento de primera línea en combinación con la quimioterapia). Ya está en curso un estudio del brentuximab de fase I en combinación con ABVD.

“El objetivo es curar el linfoma de Hodgkin”, subrayó el doctor Wilson. De modo que es muy lógico estudiar la acción del brentuximab con la quimioterapia como tratamiento inicial, prosiguió, “para ver si podemos mejorar la tasa de curación”.

En la reunión de la ASH también se presentaron los resultados de un estudio clínico de fase II más pequeño sobre el uso del brentuximab contra un subtipo de linfoma de no-Hodgkin llamado linfoma anaplásico de células grandes. Los resultados fueron similares: el 87 por ciento de los pacientes -todos los cuales habían tenido enfermedad recidivante/refractaria- lograron una respuesta objetiva y 57 por ciento una respuesta completa. Seattle Genetics también solicitará a la FDA que apruebe el uso del brentuximab en este grupo de pacientes.

Carmen Phillips

Más participación para una mayor solidez estadística: estudios clínicos internacionales de cánceres poco frecuentes

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Los cánceres raros o poco frecuentes representan, en conjunto, cerca de un tercio de todos los casos de cáncer. Los investigadores creen que esta proporción aumentará probablemente cuando la caracterización molecular revele que hasta los cánceres comunes tienen subtipos raros. Con esto, se podrá dar más peso a la justificación en materia de salud pública de la necesidad de descubrir terapias seguras y eficaces contra estos tumores. Sin embargo, en algunos cánceres raros, la única forma práctica de llevar a cabo estudios clínicos significativos es que los investigadores trabajen en cooperación a nivel mundial, ya que ningún país en forma individual tiene acceso al número necesario de pacientes con un determinado tipo de tumor para realizar un estudio.

Al agrupar a los pacientes, los estudios clínicos internacionales se pueden formar más rápidamente, y presentar costos administrativos más bajos en general, así como ofrecer la oportunidad de compartir infraestructura, recursos centralizados y redes existentes.

—Dr. Jack Welch

“Los estudios clínicos internacionales de cánceres raros ofrecen  muchas ventajas en comparación con los realizados en forma individual por país o región”, explicó el doctor Jack Welch de la Subdivisión de Investigaciones Clínicas en el Programa de Evaluación de Terapias del Cáncer (CTEP) del NCI. “Al agrupar a los pacientes, los estudios clínicos internacionales se pueden formar más rápidamente, y presentar costos administrativos más bajos en general, así como ofrecer la oportunidad de compartir la infraestructura, los recursos centralizados y las redes existentes.

El 10 de diciembre pasado, el NCI y la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) tuvieron una reunión de partes interesadas en estudios clínicos internacionales, con el fin de explorar maneras de colaboración mundial para la realización de estudios clínicos de cánceres raros. Alrededor de 100 representantes de 75 instituciones participaron en la reunión de un día patrocinada por el CTEP, la Oficina de Investigación de Enfermedades Raras (ORDR) de los NIH, la Oficina de Relaciones de Apoyo al Paciente (OAR) del NCI y la ASCO.

Además de representantes de los NIH, la FDA, la Oficina para la Protección de Personas en Investigaciones del HHS y el Programa de Estudios Clínicos de Grupos Cooperativos del NCI, asistieron investigadores de Canadá, Francia, Italia, Japón, Corea, el Reino Unido, la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer y miembros de organizaciones que apoyan a los pacientes, así como representantes de la industria farmacéutica.

Partiendo de la base de reuniones anteriores en las que se examinaron las colaboraciones internacionales para la realización de estudios clínicos y la forma de diseñar ensayos para los cánceres raros, esta reunión se concentró en las circunstancias que no hacen práctico llevar a cabo estudios clínicos de fase II o fase III exclusivamente en América del Norte. Los asistentes escucharon ponencias acerca de las investigaciones sobre cánceres raros a nivel internacional, la utilización de organizaciones de apoyo a los pacientes en los estudios clínicos de cánceres raros, la problemática de la participación de personas en estudios clínicos y la confidencialidad de datos, así como otras barreras administrativas y regulatorias. Los participantes asistieron a sesiones especiales que exploraron cinco áreas de investigación prioritaria previamente identificadas: cánceres pediátricos poco frecuentes, cánceres del cerebro en adultos, sarcomas, colangiocarcinomas y tumores malignos poco frecuentes.

“Los beneficios potenciales de los estudios clínicos internacionales son amplios en términos de generación de resultados que ayudarán a los médicos y pacientes a tomar decisiones informadas sobre opciones de tratamiento para cánceres raros”, dijo el doctor Welch. “Sin embargo, existen retos significativos que afrontar”. Entre las barreras que los asistentes a la reunión discutieron están los distintos requerimientos regulatorios, la duplicación de los procesos de revisión de los estudios, la preocupación de las compañías farmacéuticas con respecto a la propiedad intelectual, los acuerdos restrictivos entre los investigadores del sector académico y la industria farmacéutica, la falta de reconocimiento de los estudios científicos realizados en equipo y la necesidad de armonizar las operaciones administrativas entre las organizaciones que realizan estos estudios clínicos.

"Sin embargo, muchos de estos retos se pueden resolver con la planificación temprana, la comunicación frecuente y la flexibilidad  para operar", recalcó el doctor Ted Trimble, quien también forma parte de la Subdivisión de Investigaciones Clínicas del CTEP.

Cuando se trata de realizar estudios clínicos en poblaciones pequeñas, se presentan vacíos importantes que se deben abordar, explicó el doctor Samir Khleif, director de la Sección de Vacunas contra el Cáncer del Centro de Investigación del Cáncer del NCI.

Necesitamos explorar nuevos modelos estadísticos que permitan una tasa de error más alta en determinadas áreas, con el fin de realizar el estudio con una menor cantidad de pacientes”, dijo.

En la reunión, los participantes aprendieron cómo los grupos de apoyo a pacientes pueden prestar asistencia en el reclutamiento de personas para los estudios clínicos y servir de enlace para comunicar información entre los investigadores y las comunidades de pacientes. Algunas fundaciones y organizaciones de beneficencia patrocinan actividades de investigación, y otras hasta cuentan con una infraestructura para realizar investigaciones.

Las colaboraciones internaciones son tanto un arte como una ciencia, explicó el doctor Jorge Gómez del NCI en un reciente editorial sobre diplomacia en salud que se publicó en el Boletín del Instituto Nacional del Cáncer. El doctor Gómez resaltó que las colaboraciones exitosas deben también fortalecer las relaciones entre los países, aumentar la capacidad de investigación para todos los colaboradores y servir de modelo a seguir por otras partes. Aunque trabajar a nivel internacional tiene sus retos, anotó, la planificación, la comunicación y la colaboración son esenciales para hacer frente a esos desafíos.

“Este encuentro reunió un grupo de personas de varios sectores con fuerza catalizadora que continuará planificando y comunicándose con el fin de emprender nuevos estudios clínicos en los próximos 3 a 5 años, dijo el doctor Welch. “Se van a programar una serie de conferencias telefónicas y en persona para explorar los recursos disponibles y establecer las prioridades de los pasos a seguir”.

—Karen Eddleman and Shannon P. Hatch

La realización de pruebas de detección y el estadio del cáncer detectado varían según grupo demográfico

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Datos demográficos nacionales recientes sobre las pruebas de detección, la prevalencia y la incidencia de tres tipos de cáncer indican que cerca de un tercio de los cánceres de mama y la mitad de los cánceres colorrectales y de cuello uterino fueron diagnosticados en estadios tardíos, lo que significa que la realización de pruebas de detección oportunas y eficaces hubieran detectado estos cánceres en estadios más tempranos cuando tenían más posibilidad de tratamiento. Los resultados fueron reportados por los CDC en la edición del 26 de noviembre pasado de los resúmenes de vigilancia MMWR Surveillance Summaries.

Los datos sobre tendencias de incidencia y prevalencia de cáncer fueron extraídos de los registros de cáncer estatales del 2004 al 2006, fecha de los últimos datos disponibles, según el sexo, la edad y la raza o el grupo étnico,  y luego fueron comparados con los datos autorreportados del Sistema de Vigilancia de los Factores de Riesgo del Comportamiento del 2008. Esta información reflejó las tasas nacionales de cumplimiento de las pruebas de detección recomendadas por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.

Más del 82,1 por ciento de las mujeres entre los 50 y 74 años de edad se hicieron las pruebas de detección recomendadas para el cáncer de mama y el 87,6 por ciento de las mujeres entre los 21 y 64 años de edad recibieron pruebas de detección del cáncer de cuello uterino según las recomendaciones. "Las tasas de realización de pruebas de detección parecen haberse estabilizado para los cánceres de mama y cuello uterino, pero están aumentado en forma constante para el cáncer colorrectal", anotaron los investigadores.

En general, el 61,9 por ciento de los hombres entre 50 y 75 años se hicieron las pruebas de detección recomendadas, pero las tasas fueron más bajas en los hombres jóvenes (52,6 por ciento para los hombres entre 50 y 59), indoamericanos y  nativos de Alaska (53,0 por ciento), asiáticos de las Islas del Pacífico (50,7 por ciento) e hispanos (46,5 por ciento). Se observaron tendencias similares en las mujeres, aunque la disminución en las tasas en estos grupos no fue tan amplia. A pesar de que las mujeres y los hombres negros muestran tasas de realización de pruebas de detección casi tan altas como las de los blancos, también presentaron tasas más altas de incidencia de cáncer colorrectal que todos los otros grupos.

Los patrones de incidencia y prevalencia de cáncer para todos los tres cánceres variaron de acuerdo al área geográfica, y los investigadores de los CDC recomendaron que las personas encargadas de los planes de control del cáncer a nivel estatal revisen los datos nacionales y estatales para determinar si estos patrones podrían reflejar variables demográficas, pruebas de detección no eficaces o bajo seguimiento de los resultados anormales de las pruebas de detección. Indicaron que las “disparidades sociales y económicas, la falta de concientización sobre la necesidad de realizarse pruebas de detección, la falta de recomendaciones por parte de los médicos y la falta de cobertura de seguro de salud son factores importantes que tienen un efecto en el bajo uso de las pruebas de detección del cáncer".

El NCI ha iniciado un proceso de solicitud de aplicaciones (RFA), denominado PROSPR, con el fin de evaluar el proceso de realización de pruebas de detección en prácticas comunitarias y ofrecer un mayor entendimiento de los factores asociados a la detección de cánceres en etapas tardías. En un periodo de 5 años el RFA financiará entre 9 y 12 sitios de investigación y un centro de coordinación estadística.

Comité asesor de la FDA vota en contra del uso de dos fármacos para la prevención del cáncer de próstata

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Un comité asesor de la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha recomendado no aprobar el uso de dos fármacos para la prevención del cáncer de próstata. El 1.° de diciembre pasado, el Comité Asesor de Fármacos Oncológicos de la FDA escuchó las presentaciones sobre dos grandes estudios clínicos, REDUCE y PCPT (estudio patrocinado por el NCI), en los cuales se determinó que el uso regular de los fármacos dutasterida (Avodart) y finasterida (Proscar), respectivamente, disminuyó el riesgo de cáncer de próstata en hombres que se realizan pruebas de detección habituales del antígeno prostático específico (APE) o biopsias prostáticas. Ambos fármacos cuentan con la aprobación de la FDA para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna.

Con base en los resultados de REDUCE publicados en abril pasado, la empresa fabricante de dutasterida, GlaxoSmithKline, solicitó a la FDA autorización para una nueva aplicación del fármaco a fin de comercializarlo para la reducción del riesgo de cáncer de próstata. Si bien no se ha presentado una solicitud similar para la finasterida, al comité se le hizo el encargo de someter a votación si ambos fármacos representaban una tasa de riesgo/beneficio favorable en la prevención del cáncer de próstata en hombres sanos. En el caso de la finasterida, la premisa era que puede ayudar a la prevención en hombres de 55 años o mayores que tengan APE de 3 ng/ml o menos, mientras que para la dutasterida, se indicaba para hombres con APE elevado pero que hubiesen tenido resultados negativos en la biopsia prostática.

La mayor parte del debate se centró en la importancia clínica de la prevención del cáncer mediante estos fármacos y en la preocupación de que puedan aumentar el riesgo de cáncer de alto grado. Ambos argumentos fueron destacados en el informe preparado por el personal de la FDA. El doctor Ian Thompson, del Centro de Ciencias Médicas de la Universidad de Texas e investigador principal del PCPT presentó análisis de seguimiento que indican que una proporción considerable de cánceres prevenidos por la finasterida tiene de hecho significación clínica y que el incremento observado de cánceres de alto grado se debió, al menos parcialmente, a una mejor detección. La finasterida y la dutasterida reducen la próstata, haciendo más fácil detectar cánceres de alto grado a través de una biopsia con aguja.

La votación en contra de la finasterida fue unánime mientras que la de la dutasterida fue cuasi unánime. A pesar de que la FDA no está obligada a seguir las recomendaciones del comité, en la mayoría de los casos basa sus decisiones en lo que dictamina el mismo.