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25 de enero de 2011 • Volumen 3 - Edición 2

Preservación de la fertilidad mientras se combate el cáncer

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Cuando el doctor Neeraj Arora tenía 25 años y fue tratado contra el linfoma no Hodgkin, sus médicos nunca le mencionaron que el tratamiento podría dejarlo estéril. Afortunadamente esto no ocurrió, su hija Shairee cumplirá 6 años el próximo mes de febrero.

El doctor Neeraj Arora tenía 25 años y estaba estudiando su maestría cuando recibió el diagnóstico de linfoma no Hodgkin (LNH). Su oncólogo le recomendó un tratamiento intenso de quimioterapia y radiación, que debía empezar inmediatamente, para detener el rápido crecimiento del cáncer.

Un día, mientras esperaba en el consultorio de su médico para empezar la próxima ronda de quimioterapia, se le ocurrió leer un cuadernillo sobre el tratamiento contra el LNH. En esta publicación se enteró de que la esterilidad era un efecto secundario común del tratamiento que estaba recibiendo.

“De alguna manera a mis médicos se les olvidó mencionar ese importante detalle” recuerda el doctor Arora. En ese entonces estaba soltero y no había pensado mucho en la posibilidad de ser padre, pero le molestó que a nadie se le hubiera ocurrido que era importante mencionarle el riesgo de que pudiera quedar estéril.

Era 1994, y el que los pacientes pudieran tener hijos después de un tratamiento contra el cáncer no aparecía en lo más mínimo en el radar de los oncólogos cuando consideraban los riesgos de las terapias a discutir con sus pacientes. El concepto de supervivencia al cáncer, de poder vivir después del cáncer, apenas se  vislumbraba.

Guía para la conversación

La cifra estimada de supervivientes de cáncer en edad reproductiva en los Estados Unidos se acerca al medio millón en la actualidad. Aunque los tratamientos contra el cáncer han avanzado hasta el punto de causar menos efectos secundarios en los pacientes, la radioterapia y muchas sustancias utilizadas en la quimioterapia aún pueden afectar la fertilidad. (Consulte esta tabla para obtener más detalles, en inglés)

Las causas más frecuentes de problemas con la fertilidad en los supervivientes de cáncer varones son la quimioterapia y la radiación que producen daños en el semen. La fertilidad de las mujeres supervivientes de cáncer puede verse afectada por cualquier tratamiento que dañe los óvulos inmaduros, que descontrole el equilibrio hormonal del cuerpo o que lesione los órganos reproductores.

En el 2006, la Sociedad Americana de Oncología Clínica publicó directrices que recomiendan a los oncólogos que informen a todos sus pacientes en edad fértil sobre la posibilidad de que un determinado tratamiento produzca esterilidad, así como las opciones que tienen para preservar la fertilidad, y que los remitan a especialistas en fertilidad. Las encuestas recientes, sin embargo, indican que menos de la mitad de los oncólogos en los Estados Unidos siguen estas directrices y hasta los que hablan con regularidad sobre el riesgo de esterilidad con sus pacientes muy raras veces los remiten a especialistas en fertilidad.

El efecto potencial del tratamiento contra el cáncer en la fertilidad "no ha sido para los oncólogos un tema prioritario a discutir con los pacientes y sus familias en el proceso inicial”, dijo el doctor Peter H. Shaw, director del Programa de Oncología en Adolescentes y Adultos Jóvenes del Hospital Infantil de Pittsburgh. “Pero esto es algo que se tiene que mencionar desde un principio, una vez que se tiene el diagnóstico".

Elissa Bantug tenía 23 años de edad cuando le diagnosticaron cáncer de mama en el 2005. Ella ya tenía un hijo y quería tener una familia más grande. Los médicos que consultó no le prestaron atención a sus preguntas sobre los posibles efectos secundarios en su capacidad reproductora. “Uno de los oncólogos me dijo, ‘Elissa, ¿quieres tener hijos o quieres vivir? Porque eso es a lo que nos enfrentamos", recuerda.

La experiencia de la señora Bantug hace eco a los resultados de encuestas que parecen indicar que los oncólogos le dan menos valor que los pacientes al riesgo de esterilidad en el futuro. En dichas encuestas, muchos oncólogos dicen que no se sienten bien preparados para hablar con el paciente sobre cómo preservar la fertilidad y les preocupa que hablar sobre este tema aumentará la carga de los pacientes que de por sí ya están estresados debido al diagnóstico de cáncer.

Sin embargo, los estudios indican que a los pacientes con cáncer les preocupa mucho el riesgo de perder la fertilidad y quieren saber formas de mitigar dicho riesgo.

“Para garantizar la calidad de vida de los supervivientes, se necesita que en el proceso inicial de planificación de los tratamientos se hable con el paciente sobre sus preocupaciones y deseos para el futuro”, dijo la doctora Rowland, directora de la Oficina de Supervivencia al Cáncer del NCI. Es más, anotó, si las conversaciones sobre fertilidad no se realizan sino hasta que se haya completado el tratamiento contra el cáncer, es "por lo general, ya muy tarde para preservar la capacidad reproductora del paciente".

En busca de opciones

Recursos sobre preservación de la fertilidad en los supervivientes de cáncer

Oncofertility Consortium
Consorcio interdisciplinario de investigaciones que recibe el apoyo de los NIH, cuyo fin es explorar la relación entre la salud, las enfermedades, la supervivencia y la preservación de la fertilidad en pacientes jóvenes con cáncer.

MyOncofertility.org
Un recurso educativo para pacientes que ofrece el Oncofertility Consortium.

Fertile Hope
Organización sin ánimo de lucro afiliada a la Fundación Lance Armstrong que brinda información y apoyo a pacientes con cáncer y supervivientes de esta enfermedad que tienen riesgo de esterilidad.

Sociedad Americana de Oncología Clínica
Recomendaciones sobre preservación de la fertilidad en personas que reciben tratamiento contra el cáncer.

Las opciones para preservar la capacidad del paciente con cáncer para tener hijos biológicos depende de muchos factores, como el sexo, la edad, el tipo de cáncer y la clase de tratamiento. La mayoría de los procedimientos están en etapa experimental. Solamente dos tienen un uso bastante establecido y se sabe que son eficaces: en los hombres, el congelamiento de espermatozoides en un banco de semen y en las mujeres, el congelamiento de embriones y preservación en un banco de embriones. 

La mayoría de las opciones, ya sean de uso establecido o experimental, son costosas y es muy poco probable que tengan cobertura de seguro de salud. Además, la mayoría de los procedimientos se deben realizar antes de empezar el tratamiento contra el cáncer o durante el mismo. Los pacientes que acaban de recibir un diagnóstico de cáncer, por lo general, tienen solo una pequeña ventana de tiempo para decidir si desean tratar de preservar la fertilidad, y de hacerlo, determinar qué procedimiento es el más adecuado de acuerdo a sus circunstancias.

Con el fin de asistir a los pacientes a navegar el laberinto de opciones de preservación de la fertilidad, investigadores, que cuentan con el apoyo del NCI, están trabajando en sistemas de asistencia por Internet para la toma de decisiones, con el fin de educar a los pacientes sobre los efectos del cáncer en la fertilidad, explicar los riesgos y beneficios de los diferentes procedimientos de preservación de la fertilidad y para ayudarles a identificar sus valores personales, de tal manera que puedan tomar una decisión con la que se sientan cómodos.

“Es una decisión complicada”, dijo la doctora Christine M. Duffy de Brown University y el Hospital de Rhode Island en Providence, quien está diseñando un sistema de ayuda para asistir a las mujeres con cáncer de mama a tomar decisiones sobre la preservación de la fertilidad. "Con frecuencia, no hay una opción obvia que sea la mejor. Esto depende de los valores de la persona, de qué tan importante sea para ella tener hijos y a cuánto quiere someterse".

Estos factores en torno al uso de los bancos de semen se incorporaron en una herramienta de ayuda que la doctora Leslie R. Schover del Centro Oncológico M. D. Anderson de la Universidad de Texas, ha evaluado en un estudio piloto. Este método de ayuda para la toma de decisiones es parte de una herramienta integral educativa para decidir si usar o no los bancos de semen, dirigida a los pacientes, las familias y los profesionales de la salud.

A través de una serie de preguntas, se anima a los pacientes a pensar en situaciones que tal vez nunca se les habían ocurrido, explicó la doctora Schover, como por ejemplo, si les entristecería el hecho de nunca tener hijos o si su familia aceptaría tener un hijo a través de inseminación con semen de donante. En el estudio piloto, los pacientes que usaron el sistema de ayuda para la toma de decisiones tuvieron menos conflicto sobre las decisiones que tomaron, que aquellos que no lo usaron.

En contra de las probabilidades

Patrick McArthur da fe de los beneficios que conlleva tomar una decisión informada y en forma cuidadosa sobre el tema de la fertilidad a raíz de padecer un cáncer. Cuando en el 2005, a sus 25 años de edad, le diagnosticaron linfoma linfoblástico avanzado (un tipo de LNH), una enfermera le dio asesoría sobre los posibles efectos secundarios del tratamiento en su fertilidad y sobre la opción de congelar su semen y preservarlo en un banco de semen. “Inmediatamente supe que quería tener esa seguridad”, dijo.

El señor McArthur, un abogado en San Antonio, TX, es ahora padre de una niña, concebida en forma natural y que nació en junio del 2010. “Mi esposa y yo decidimos tratar de tener un bebé naturalmente, sabiendo que si no se podía, estaba la opción del semen congelado", relató.

Consecuencias en los hijos de los supervivientes de cáncer

Los supervivientes de cáncer pueden expresar un deseo profundo de tener hijos, pero a ellos también les preocupa que el tratamiento contra la enfermedad pueda causar problemas de salud, como defectos congénitos o anomalías genéticas, en sus hijos.

Sin embargo, los resultados de las investigaciones realizadas hasta la fecha indican que aunque los bebés de supervivientes de cánceres infantiles, pueden tener un riesgo más alto de nacer en forma prematura y con bajo peso, no tienen más probabilidades que otros niños de sufrir defectos congénitos, trastornos genéticos o anomalías cromosómicas.

Cuatro años después de recibir el diagnóstico inicial de cáncer de mama (y de un tratamiento subsecuente debido a una recidiva en el 2007), Elissa Bantug y su esposo consultaron especialistas en fertilidad para ver si era posible que ella quedara embarazada. “Me advirtieron que sería muy difícil”, recuerda. Pero en contra de todas las probabilidades, quedó embarazada enseguida. Su hija cumplió 1 año en octubre del 2010. La señora Bantug es ahora la coordinadora de proyectos del Programa de Supervivencia al Cáncer de Mama del Centro Oncológico Integral Johns Hopkins Sidney Kimmel en Baltimore.

El doctor Arora, quien es en la actualidad un director de programa en la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población del NCI, es el padre de una niña que cumplirá 6 años el próximo mes de febrero. “Sabiendo lo que sé ahora sobre la toxicidad de la intensa quimioterapia que recibí”, dijo, “considero el nacimiento de mi hija como un milagro”.

Para ayudar a abordar algunos de los temas relacionados con las decisiones sobre la preservación de la fertilidad y otras áreas de importancia para los supervivientes jóvenes, el NCI, con el apoyo de la Fundación Lance Armstrong, ha patrocinado el Estudio sobre Resultados en la Salud de Adolescentes y Jóvenes Adultos y su Experiencia como Pacientes (Adolescent and Young Adult Health Outcomes and Patient Experience o AYA HOPE Study). Los datos de esta cohorte de supervivientes jóvenes, identificados a través de los registros del cáncer del SEER, están próximos a darse a conocer.

Eleanor Mayfield

Nuevas opciones para preservar la fertilidad en los niños

Los niños que reciben diagnósticos de cáncer antes de llegar a la pubertad, tienen en la actualidad probabilidades excelentes de sobrevivir al cáncer. Pero los tratamientos que les pueden salvar la vida pueden destruir su capacidad para tener hijos propios. En la actualidad, no se cuenta con opciones estándar de preservación de la fertilidad en estos niños.

Los varones adolescentes y hombres jóvenes pueden optar por congelar su semen y preservarlo en un banco de semen. Los niños más jóvenes, sin embargo, no producen todavía semen, aunque su tejido testicular contiene células inmaduras que con el tiempo lo producirán.

Los ovarios de las niñas prepúberes contienen óvulos inmaduros o folículos, que todavía no pueden ser fertilizados, por lo que el congelamiento de óvulos —una opción de preservación de la fertilidad para niñas adolescentes y mujeres jóvenes que está avanzando rápidamente pero que todavía está en etapa experimental— no es algo factible para las niñas más pequeñas.

Investigadores del Hospital Infantil de Filadelfia, dirigidos por la doctora Jill Ginsberg, están estudiando los bancos de tejidos testiculares como una opción de preservación de la fertilidad en varones prepúberes. En este procedimiento, se realiza una biopsia para extraer una pequeña muestra de un testículo. Se congela la mitad de la muestra para que el paciente la pueda utilizar en el futuro. La otra mitad se envía al laboratorio del doctor Ralph Brinster de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Pensilvania, quien ha inventado un método exitoso para crear células madre del semen en cultivo, reimplantarlas y restaurar la fertilidad en ratas macho. El doctor Brinster está en la actualidad tratando de aplicar esta tecnología a las células madre del semen humano.

Se han realizado biopsias en 23 niños hasta la fecha, dijo la doctora Ginsberg. “En la mayoría de los casos, los padres de los varones prepúberes están de acuerdo en realizar el procedimiento y están agradecidos por la oportunidad”, dijo, “aunque no haya certeza de que el tejido preservado será útil para su hijos en el futuro”.

Nueve centros que participan en el Oncofertility Consortium patrocinado por los NIH, están ofreciendo un protocolo experimental en el que se recolecta tejido ovárico de niñas prepúberes para preservarlos en un banco de tejidos. Durante este procedimiento, se extrae uno de los ovarios de la paciente, o una sección del mismo. Al igual que en el estudio sobre el banco de tejidos testiculares, la mayor parte de la muestra se congela para el posible uso futuro de la paciente, mientras que una porción se usa para realizar investigaciones sobre el mejoramiento de técnicas de congelamiento y descongelamiento del tejido ovárico para uso en trasplantes o maduración de folículos in vitro.

“Aunque todavía está en su etapa experimental, la maduración de folículos in vitro puede ofrecer una nueva opción de importancia para la preservación de la fertilidad en niñas y mujeres jóvenes con cáncer”, dijo la doctora Teresa Woodruff, directora del Oncofertility Consortium.