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31 de enero de 2012 • Volumen 4 - Edición 2

Estudios generan preocupación sobre la radioterapia parcial de la mama

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La tendencia en la cirugía del cáncer de mama en estadio temprano en los últimos 30 años puede resumirse en una sola palabra: menos. La cirugía para preservar la mama (BCS) más radioterapia ha reemplazado la extirpación de la mama (mastectomía) como tratamiento estándar. Más recientemente, la  biopsia de ganglio linfático centinela ha reemplazado en gran parte la práctica más invasiva de disección de ganglios linfáticos axilares como método para determinar cuánto se ha diseminado un tumor y guiar la terapia adyuvante.

En los últimos 10 años los investigadores han comenzado a tratar de determinar si el enfoque de abarcar "menos" puede aplicarse a la radioterapia. Los estudios han mostrado de manera sistemática los beneficios de la radioterapia después de una BCS. Sin embargo, aunque la terapia es eficaz, la radiación tradicional a toda la mama implica hasta 7 semanas de tratamiento, 5 días por semana. Este plan puede revelarse imposible para muchas mujeres, como por ejemplo para aquellas que viven en áreas rurales, lejos de los centros de tratamiento, aquellas que continúan trabajando durante el tratamiento, aquellas que no tienen transporte y muchas otras más.

En la mayoría de las mujeres aún se irradia la totalidad de la mama, pero en la comunidad no hay duda de que cada vez se está utilizando más la irradiación parcial.

—Dr. Thomas Julian

Si pudiera reducirse el tiempo de radioterapia necesario, se podrían beneficiar muchas mujeres. Estudios aleatorios recientes han mostrado que la irradiación total de la mama durante 3 semanas (hipofraccionamiento) es tan segura y efectiva en algunas mujeres como la irradiación por 6 o 7 semanas. Otro método que se está estudiando es la irradiación parcial acelerada de la mama (APBI), en el cual se irradia por un corto período (una semana o menos) solamente el área que rodea el tumor, en lugar de irradiar toda la mama. Tanto el hipofraccionamiento como la APBI utilizan dosis de radiación por cada sesión de tratamiento (fracción) más altas que las dosis de la irradiación tradicional a toda la mama.

"En la mayoría de las mujeres aún se irradia la totalidad de la mama, pero en la comunidad no hay duda de que cada vez se está utilizando más la irradiación parcial", dijo el doctor Thomas Julian, director asociado de relaciones médicas en el Proyecto Nacional de Cirugía Adyuvante de Seno e Intestinos (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project - NSABP).

Al igual que la mayoría de los tratamientos, la APBI tiene ventajas y desventajas. Además de la ventaja de que una mujer puede recibir la radioterapia completa en el curso de una semana o menos, la APBI podría reducir la exposición a la radiación de otros órganos que se encuentran cerca de la mama, como los pulmones y el corazón. Pero por otro lado, los extensos estudios con distribución al azar que se están llevando a cabo aún no han producido datos sobre los efectos dañinos y la efectividad a largo plazo de la APBI.

¿Demasiado, muy pronto?

Recientemente han surgido inquietudes sobre el uso de un tipo de APBI, la braquiterapia de mama, pues se cree que se podría estar dejando de lado indicios existentes sobre la seguridad y la eficacia de la técnica. En la braquiterapia de mama, se implantan por un cierto tiempo pequeñas semillas radioactivas en la cavidad que deja la cirugía, a fin de administrar una radiación altamente localizada durante el curso de unos días.

Tras la autorización en el 2002 por parte de la FDA del uso del dispositivo denominado catéter con balón (MammoSite®) para la braquiterapia de mama, comenzó a aumentar el uso de esta técnica. A diferencia de los fármacos contra el cáncer, que deben contar con la aprobación de la FDA, los dispositivos utilizados para facilitar el tratamiento pueden autorizarse sin necesidad de comprobar su eficacia, en comparación con el tratamiento estándar, aun cuando deben cumplir con ciertos requisitos básicos de seguridad. En el 2004, Medicare aprobó el reembolso del costo del tratamiento MammoSite, luego de lo cual aumentó aún más el uso de la braquiterapia de mama.

Otros estudios han hecho seguimiento al aumento del uso de la braquiterapia de mama. Según un estudio publicado en enero de 2011, con datos de casi 7 000 beneficiarios de Medicare con seguro suplementario, el uso de la braquiterapia de mama había aumentado de menos 1% en el 2001 a 10% en el 2006.

Otro estudio, publicado en agosto del año pasado, que analizó los datos de más de 120 000 pacientes incluidos en la base de datos del programa Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (Surveillance, Epidemiology, and End Results - SEER) determinó que el uso de la braquiterapia aumentó de menos de 1% en el 2000 a 6,8% de las pacientes en el 2007.

En diciembre pasado, en el Simposio sobre Cáncer de Mama de San Antonio (SABCS), el doctor Benjamin Smith y sus colegas del Centro Oncológico M.D. Anderson de la Universidad de Texas, presentaron un trabajo según el cual este aumento del uso de la braquiterapia podría tener un lado negativo apreciable.

Los investigadores revisaron las solicitudes de reembolso en Medicare correspondientes a mujeres de más de 66 años de edad a quienes se les había diagnosticado cáncer de mama invasivo entre 2000 y 2007. A todas las 130 535 mujeres que participaron en el estudio se les practicó una BCS seguida o bien de una APBI o bien de una irradiación de toda la mama. En el 2000, se practicó la APBI en menos del 1% de las mujeres, mientras que en el 2007, el 13% recibieron este tipo de radioterapia.

Los investigadores utilizaron subsiguientemente la mastectomía como método sustituto en caso de cáncer de mama recidivante. Luego de 5 años de seguimiento, 4% de las mujeres a quienes se les practicó una APBI requirieron una masectomía, en comparación con el 2% de aquellas que habían recibido irradiación total de la mama. Las mujeres a quienes se les había practicado una APBI también se mostraron más vulnerables a efectos secundarios tanto inmediatos como tardíos a causa del tratamiento, incluidas complicaciones postoperatorias, infecciones, fractura de costillas y dolor en los senos.

"Nuestros resultados nos indican que hay un mayor riesgo de mastectomía en pacientes tratadas con braquiterapia. La explicación más intuitiva es que algunas pacientes tratadas con braquiterapia tenían células tumorales residuales en la mama... más allá de los confines del área de aplicación de la braquiterapia", dijo el doctor Smith en una rueda de prensa en SABCS.

Nuestros resultados nos indican que hay un mayor riesgo de mastectomía en pacientes tratadas con braquiterapia. La explicación más intuitiva es que algunas pacientes tratadas con braquiterapia tenían células tumorales residuales en la mama.

—Dr. Benjamin Smith

En la rueda de prensa, el doctor Smith se refirió a varias limitaciones del estudio. Dijo que además de ser un estudio de observación, se le había hecho poco seguimiento y no incluyó la terapia hormonal, aun cuando sí incluyó el uso de la quimioterapia. También mencionó que los datos "no se aplican a todas las técnicas de irradiación parcial de la mama", que pueden incluir la técnica de radioterapia de haz externo así como la radioterapia intraoperatoria.

Pero lo que preocupa al doctor Smith es que "nuestros datos indicaban que la APBI con braquiterapia era menos efectiva y tenía un peor perfil de efectos secundarios. Esa combinación comienza a cambiar lo que uno piensa de la terapia", dijo en una conversación de seguimiento.

"Yo creo que el hecho de que se hayan duplicado los índices de mastectomía dice mucho, aun cuando se trate de datos retrospectivos", dijo el doctor Bhadrasain Vikram, jefe de Oncología y Radiación Clínica del Programa de Investigación de la Radiación de la División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer del NCI. Si los médicos pudieran predecir qué mujeres necesitan radioterapia para prevenir la recidiva, y midieran el índice de mastectomías subsiguientes entre esas mujeres, la diferencia sería de más de 2%, explicó el doctor Vikram. (Debido a que los médicos no pueden predecir qué mujeres necesitan radioterapia para prevenir la recidiva, es parte del tratamiento estándar en todas las mujeres después de una BCS).

A la espera de pruebas

Sin las pruebas de estudios aleatorios que permitan determinar si la braquiterapia de mama puede usarse sin problema en algunas mujeres, los médicos han tenido que basar sus decisiones en sus propias experiencias y resultados de otros estudios más pequeños realizados por algunas instituciones de manera aislada. En el 2009, el doctor Smith y otros integrantes de la Sociedad Americana de Radioterapia Oncológica (ASTRO) publicaron una declaración de consenso basada en la opinión de expertos, con el objetivo de intentar identificar las mujeres que pueden recibir el tratamiento APBI (incluida, entre otras, la braquiterapia) sin sufrir efectos dañinos, fuera de un estudio clínico aleatorio.

La declaración también definió dos grupos más: un grupo "cautelar", en el cual debe actuarse con cautela y cuidado cuando se considere la APBI fuera de un estudio clínico", y un grupo "no idóneo", en el cual no se justifica la APBI fuera de un estudio clínico.

Queda por verse si estos lineamientos tendrán algún efecto en el uso de la braquiterapia de mama. En un trabajo publicado el 4 de enero en la revista Journal of the National Cancer Institute, investigadores de Brigham and Women's Hospital de Boston analizaron datos de la base de datos de SEER y determinaron que dos tercios de las pacientes tratadas con braquiterapia de mama entre el 2000 y el 2007 habrían sido incluidas en los grupos "cautelar" y "no idóneo" según los lineamientos de ASTRO.

"No hay duda alguna de que se necesitan resultados objetivos de estudios clínicos sobre la irradiación parcial de la mama", dijo el doctor Julian. Se espera que un estudio clínico aleatorio extenso patrocinado por el NCI, el NSABP B-39/RTOG-0414, el cual está comparando la irradiación total de la mama con la irradiación parcial acelerada de la mama en mujeres con cáncer de mama en estadio temprano, proporcione tales datos.

El estudio no analizará solamente la braquiterapia de mama. Los médicos participantes tienen la opción de usar uno de dos sistemas diferentes de braquiterapia o usar la radioterapia 3-D conformada, una técnica de haz externo, para practicar la APBI. Es interesante notar que mientras el proceso de inscripción de pacientes en el estudio está llegando a su final, solamente un cuarto de las participantes en el grupo APBI ha recibido braquiterapia hasta el momento, indicó el doctor Julian. La mayoría recibió APBI mediante un equipo de radioterapia con haz externo.

"La radiación con haz externo es el método más fácil de utilizar para los radio-oncólogos pues ya tienen el equipo", explicó el doctor Julian. Centros académicos, como los que participan en el estudio, también tienen menos incentivo financiero para insertar catéteres de braquiterapia, acotó.

Pero con el gran número de participantes que se espera inscribir en el estudio, los investigadores creen que “podrán llegar a conclusiones acerca de la seguridad y eficacia" de la APBI que usa braquiterapia así como la APBI que usa radiación con haz externo, concluyó el doctor Julian.

"Ciertamente nos gustaría que se esperara a ver los datos del estudio antes de una implementación amplia de la técnica, pero hay más de 10 años de experiencia en el uso de la irradiación parcial de la mama que muestra que en las mujeres de bajo riesgo la cantidad de casos de recidiva es bastante bajo, en comparación con lo que ocurre en las pacientes de bajo riesgo a quienes se les irradió toda la mama. Sin embargo, no existen datos sobre las mujeres de alto riesgo", concluyó.

Algunos médicos son categóricos en cuanto a que no existen pruebas suficientes como para correr el riesgo de usar una técnica no comprobada fuera de un estudio clínico. "Si estamos buscando pruebas objetivas, por el momento debemos ejercer cautela al pensar en la braquiterapia", opinó el doctor Vikram, especialmente, añadió, porque los estudios aleatorios ya han mostrado excelentes resultados tempranos del hipofracionamiento y de la irradiación parcial de la mama intraoperatoria, en la cual la terapia se aplica durante la cirugía. Probablemente estas sean opciones menos peligrosas en una mujer que quiere evitar someterse a una radiación total de la mama durante 7 semanas, dijo.

La espera de datos sobre la braquiterapia será larga. Si bien la fase de tratamiento del NSABP B-39/RTOG-0414 está llegando a su final, y otros estudios extensos de APBI en Canadá y Europa también están por concluir, podría tomar hasta una década antes de que se cuente con resultados definitivos.

Debido a que los avances en la terapia hormonal y la quimioterapia han prolongado considerablemente el tiempo promedio que precede a la recidiva del cáncer de mama, "cualquier cosa que comience a observarse a los 2 o 3 años de seguimiento no será concluyente pues no habrá transcurrido el tiempo suficiente", dijo el doctor Julian. "Debemos mirar más allá, a los índices de 5 y 10 años, para ver lo que verdaderamente está ocurriendo".

—Sharon Reynolds