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31 de enero de 2012 • Volumen 4 - Edición 2

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Panel promueve un mayor uso de la vigilancia en algunos hombres con cáncer de próstata

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Afiche de la conferencia de los NIH sobre el estado de la ciencia y el papel de la vigilancia activa en el tratamiento de los hombres con cáncer de próstata localizadoUn panel independiente de expertos se reunió entre el 5 y el 7 de diciembre pasado en la conferencia auspiciada por los NIH sobre el estado de la ciencia y el papel de la vigilancia activa en el tratamiento de los hombres con cáncer de próstata localizado.

Un panel independiente de expertos respalda el aplazamiento del tratamiento, al menos por un tiempo, en muchos hombres a quienes se les ha diagnosticado formas de cáncer de próstata que probablemente no impliquen un riesgo para la salud a largo plazo.

Renunciar al tratamiento inmediato con cirugía o radiación, procedimientos que pueden provocar serios efectos secundarios, y en su lugar hacer un seguimiento activo de la enfermedad es una "opción viable" para muchos hombres a quienes se les ha diagnosticado una forma de cáncer de próstata de bajo riesgo, concluyó el panel en una declaración preliminar emitida en la conferencia sobre el estado de la ciencia auspiciada por los Institutos Nacionales de Salud (NIH).

La vasta mayoría de hombres a quienes anualmente se les diagnostica formas cáncer de próstata de bajo riesgo optan por someterse de inmediato a tratamiento con cirugía o radiación. Ambos tratamientos pueden causar efectos secundarios que pueden perjudicar seriamente la calidad de vida del hombre, incluso provocar disfunción eréctil e incontinencia. A pesar de ello, en los Estados Unidos tan solo un 10% de los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo optan por alguna forma de observación.

El pronóstico en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo es tan bueno, concluyó el panel, que "debe considerarse seriamente la necesidad de eliminar del entorno de esta enfermedad el término 'cáncer', que tanta ansiedad provoca". Al eliminar el término en estos casos, se estaría alentando a menos hombres a someterse a un tratamiento inmediato, declararon varios miembros del panel.

Enfoque de comprobación científica

Los NIH convocaron a la conferencia con el fin de evaluar los datos que respaldan la vigilancia activa, el enfoque basado primero en la observación, que es más comúnmente usado en los Estados Unidos en un grupo determinado de hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo. Debido a la amplia aplicación de la  prueba del antígeno prostático específico (PSA), las formas de cáncer de próstata de bajo riesgo representan en la actualidad la mayoría de los casos de cáncer diagnosticados. La vigilancia activa implica hacer un seguimiento del cáncer con pruebas PSA, examen digital del recto y biopsias a intervalos regulares y la iniciación del tratamiento con el propósito de curación solamente, si y cuando estas técnicas de seguimiento indican que la enfermedad podría estar avanzando.

Definición del riesgo de cáncer de próstata

Los lineamientos clínicos más recientes sobre el cáncer de próstata emitidos por la Red Nacional Integral del Cáncer definen enfermedad de  muy bajo riesgo y enfermedad de bajo riesgo de la siguiente manera:

Muy bajo riesgo 

  • Estadio clínico T1c (enfermedad no palpable; se recomienda biopsia si las pruebas de PSA arrojan resultados anormales)
  • Puntaje de Gleason de 6 o menos
  • Densidad PSA (relación entre nivel de PSA y tamaño de la próstata) de 0,15 ng/mL/cc o menos
  • Dos o menos muestras de biopsias centrales con presencia de cáncer, y menos de 50% de cáncer presente en cualquier muestra.

Bajo riesgo

  • Estadio clínico T1-T2a
  • Puntaje de Gleason de 2-6
  • PSA < 10 ng/mL

Según estudios que muestran tasas de supervivencia similares en comparación con el tratamiento inmediato, la vigilancia activa se ha recomendado en hombres con cáncer de próstata de bajo o muy bajo riesgo, dependiendo de la expectativa de vida de cada uno de ellos. Las categorizaciones como enfermedad de bajo riesgo se basan en el puntaje de PSA en el momento del diagnóstico, el grado de malignidad del tumor (puntaje de Gleason), y la cantidad de células tumorales que se han detectado en las muestras extraídas de la próstata mediante biopsia con aguja.

"Nosotros calculamos que más de 100 000 hombres a quienes se les diagnostica cáncer anualmente en los Estados Unidos serían candidatos a la vigilancia activa en lugar del tratamiento inmediato", dijo la presidente del panel, doctora Patricia Ganz, del Centro Integral del Cáncer Jonsson de la UCLA.

La conferencia abordó una amplia gama de temas, incluido el efecto que han tenido las nuevas prácticas patológicas en la clasificación de los tumores y las posibles implicaciones económicas que se tendrían si una mayor cantidad de hombres con cáncer de próstata optaran por el enfoque basado primero en la observación.

Aun persisten una serie de preguntas importantes acerca de la vigilancia activa, declaró el panel. Por ejemplo, aún no se sabe con claridad cuál sería la mejor manera de poner en práctica estos protocolos basados primero en la observación, incluidas la frecuencia de las biopsias, las cuales comportan sus propios riesgos. Aún queda por diseñar enfoques eficaces para mejorar el proceso mediante el cual los pacientes interactúan con sus médicos para tomar decisiones sobre el tratamiento, incluidas aquellas bien fundadas sobre opciones tales como la vigilancia activa, dijeron los miembros del panel.

Evaluación de los datos científicos

Solamente se han realizado dos estudios clínicos que comparan el enfoque de la observación previa frente al tratamiento inmediato; ambos estudios incluían la espera cautelosa, es decir, no se hizo seguimiento regular y solamente se inició el tratamiento para aliviar los síntomas. Por otro lado, los estudios que respaldan la vigilancia activa han sido de observación.

Los estudios clínicos que se presentaron en la conferencia arrojaron resultados contradictorios. El primero, un estudio sueco, concluyó que el tratamiento inmediato reducía el riesgo de muerte por cáncer de próstata. Sin embargo, muchos de los hombres que participaron en el estudio (solamente a 5% de los cuales se les diagnosticó la enfermedad mediante exámenes de detección) padecían una enfermedad de mayor riesgo en comparación con los hombres considerados candidatos para los enfoques basados primero en la observación en los Estados Unidos, reconoció el investigador principal del estudio, doctor Lars Holmberg, de la Facultad de Medicina King's College en Londres.

Sin embargo, en otro estudio realizado en los Estados Unidos, denominado Estudio de Comparación entre la Observación y la Intervención de la Próstata (Prostate Intervention Versus Observation Trial - PIVOT), la mortalidad general y la mortalidad por cáncer de próstata fueron muy similares en los hombres de bajo riesgo tanto si habían sido tratados con espera cautelosa como con cirugía inmediata. En aproximadamente la mitad de los hombres que participaron en este estudio se diagnosticó el cáncer mediante exámenes de detección PSA, y en 40% de ellos la enfermedad fue caracterizada de bajo riesgo.

"Estos son hombres que reciben tratamiento en los Estados Unidos hoy en día", dijo el investigador principal de PIVOT, doctor Timothy Wilt, del Veterans Affairs Center for Chronic Disease Outcomes Research de Minneapolis, Minnesota. "Nuestros datos nos indican que la observación es la opción de preferencia en los hombres con la enfermedad de bajo riesgo".

En Norteamérica se han puesto en práctica varios programas extensos de vigilancia activa, y si bien los programas son similares en la mayoría de los aspectos, varían un poco en cuanto a los procedimientos para el seguimiento y los factores que indican la necesidad de iniciar el tratamiento.

A pesar de las diferencias, se han registrado muy pocos casos de muertes por cáncer de próstata en estos programas. Por ejemplo, de los más de 650 hombres que han participado en el programa de vigilancia activa de San Francisco en la Universidad de California, ninguno ha muerto por cáncer de próstata, dijo el director del programa, doctor Peter Carroll. Sesenta y cuatro por ciento de los participantes han vivido al menos 5 años sin cambiar la vigilancia activa por el tratamiento activo. Aunque la mayoría de los hombres que participan en el programa tienen una enfermedad de bajo riesgo, en un pequeño porcentaje la enfermedad es de alto riesgo.

Aun cuando algunos hombres nunca necesitarán tratamiento, el doctor Carroll enfatizó que el objetivo de la vigilancia activa es posponer el tratamiento (así como sus posibles efectos secundarios) mientras sea posible. "No es una cuestión de escoger entre tratamiento y no tratamiento", dijo. "Es importante tener esto en cuenta".

Una modesta proporción de los hombres que participan en los extensos programas de vigilancia activa se retiran de los mismos, y optan por la cirugía o la radiación a pesar de que no hay indicios de que el cáncer esté avanzando. Para entender la razón por la cual los hombres toman estas decisiones, es necesario estudiar el papel que desempeñan factores tales como la ansiedad y las presiones familiares, concluyó el panel. En estudios futuros debería compararse la eficacia de los diferentes protocolos de vigilancia activa, recomendó el panel.

Algunos estudios parecen indicar que la recomendación del médico es el factor determinante que lleva a los hombres a tomar la decisión de someterse a tratamiento. No obstante, no deben descontarse el papel del paciente y su reacción ante el diagnóstico de cáncer, dijo un miembro del panel, el doctor Barry Kogan, presidente de la División de Urología de la Facultad de Medicina de Albany.

"La palabra 'cáncer' tiende a generar una respuesta emotiva en los pacientes", dijo el doctor Kogan, "que los lleva a decidir por lo que ellos perciben como el  curso más eficaz de tratamiento".

Carmen Phillips

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