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31 de enero de 2012 • Volumen 4 - Edición 2

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El bevacizumab podría beneficiar a algunas mujeres con cáncer de ovario
El fármaco dirigido bevacizumab (Avastin) prolonga el tiempo que las mujeres con cáncer de ovario avanzado viven sin que empeore la enfermedad, según dos estudios clínicos.


 

Comentario

Dr. Nils DaulaireDr. Nils Daulaire
Salud mundial a través de la colaboración y el liderazgo

Para conmemorar el Día Mundial del Cáncer que tuvo lugar el 4 febrero, el doctor Nils Daulaire, director de la Oficina de Asuntos Internacionales del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos habla sobre las razones por las cuales los Estados Unidos deben participar en iniciativas para mejorar la salud mundial.




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Los artículos originales en inglés se encuentran disponibles en las páginas del NCI Cancer Bulletin.

El Boletín es una publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), una entidad gubernamental de los Estados Unidos creada en 1937. A través de formación académica y estudios de investigación básica, clínica y biomédica de base poblacional, el NCI realiza y financia investigaciones sobre el cáncer que se espera permitan en un futuro determinar las causas genéticas y ambientales del cáncer, prevenir el cáncer antes de que aparezca, identificar los cánceres que surgen en etapa temprana, eliminar cánceres a través de intervenciones y tratamientos novedosos, y controlar biológicamente aquellos tipos de cáncer que no pueden ser eliminados para poderlos controlar y tratar como enfermedades crónicas.

Para obtener más información sobre el cáncer, llame al 1-800-422-6237 o visite la página http://www.cancer.gov/espanol.

Cualquier inquietud o pregunta para el equipo del Boletín del Instituto Nacional del Cáncer puede enviarla a nciboletin@mail.nih.gov.

El bevacizumab podría beneficiar a algunas mujeres con cáncer de ovario

> Artículo en inglés

Ilustración de un medicamento dirigido uniéndose a los receptores del factor de crecimiento de una célula cancerosa.Se cree que el bevacizumab (azul) actúa al unirse al factor de crecimiento vascular endotelial (naranja) y manteniéndolo alejado de los receptores (violeta) en la superficie de las células. Esto altera la señalización que promueve la formación de nuevos vasos sanguíneos que alimentan el tumor.

El fármaco dirigido bevacizumab (Avastin) prolonga el tiempo que las mujeres con cáncer de ovario avanzado viven sin que empeore la enfermedad, según se desprende de dos estudios clínicos de fase III. Los resultados fueron publicados el 29 de diciembre pasado en la revista New England Journal of Medicine.

En ambos estudios, las mujeres recibieron inicialmente una combinación de bevacizumab y quimioterapia estándar, seguida únicamente de bevacizumab por un tiempo definido. No ha transcurrido aún el tiempo suficiente en ninguno de los estudios para determinar si el método prolonga la vida (mejora la supervivencia en general), sin embargo, los datos que proporcionan los estudios parecen indicar que hay un posible aumento pequeño de la supervivencia.

Se piensa que el bevacizumab actúa bloqueando la formación de vasos sanguíneos (angiogénesis) que alimentan los tumores. Efectos secundarios comunes, como hipertensión fuerte, se observaron con más frecuencia en pacientes que recibieron bevacizumab, pero los mismos, en general, pudieron controlarse con medicamentos, según declararon investigadores que participaron en el estudio. También se observaron con más frecuencia efectos secundarios más peligrosos, como perforaciones gastrointestinales, en aquellas mujeres que recibieron bevacizumab, si bien estas complicaciones fueron relativamente poco frecuentes. Fueron igualmente poco comunes las muertes que podrían estar relacionadas con el tratamiento, en todo caso, se presentaron con más frecuencia en las mujeres que recibieron bevacizumab.

El avance alcanzado en las últimas dos décadas en el desarrollo de terapias efectivas para el tratamiento inicial de mujeres con cáncer de ovario avanzado ha sido limitado. Estos estudios parecen indicar que el bevacizumab podría cambiar esta realidad, al menos en algunas mujeres, explicó el doctor Ronald Álvarez, director de la División de Oncología Ginecológica de la Universidad de Alabama en Birmingham.

"Pienso que estos dos estudios han demostrado que el bevacizumab promete una cierta eficacia en mujeres con cáncer de ovario", dijo el doctor Álvarez. No queda claro si el fármaco es más valioso como tratamiento inicial o después de que reaparece la enfermedad, agregó. "Pero está claro que el bevacizumab actúa sobre el cáncer de ovario".

Estudios similares, diferencias importantes

Aun cuando similares, estos dos estudios, uno realizado principalmente en los Estados Unidos y el otro en Europa, tienen importantes diferencias en cuanto a los criterios de inclusión de las pacientes en los estudios y a las dosis de bevacizumab utilizadas.

El estudio más extenso fue copatrocinado por el NCI y Genentech, firma que produce el bevacizumab, y dirigido por el Grupo de Oncología Ginecológica (GOG, por sus siglas en inglés). En el mismo participaron casi 1 900 pacientes a quienes se les había diagnosticado cáncer de ovario avanzado recientemente. El estudio estuvo compuesto de tres grupos: un grupo de control y dos experimentales. En el grupo de control, al tratamiento inicial con quimioterapia estándar (carboplatino más paclitaxel) le siguió un placebo. En un grupo experimental, el tratamiento inicial estuvo integrado por quimioterapia más bevacizumab, seguido por placebo. El otro grupo experimental recibió la misma quimioterapia más un tratamiento prolongado con bevacizumab.

Las pacientes que participaron en el estudio, identificado como GOC-0218, quienes recibieron bevacizumab por tiempo prolongado (máximo 10 meses) experimentaron la supervivencia sin evolución más larga, una mediana de aproximadamente 14 meses, casi 4 meses más que el período mediano en las mujeres tratadas únicamente con quimioterapia, y 3 meses más que el período mediano en las mujeres que recibieron el tratamiento más corto con bevacizumab. (Véase la Tabla 1). Los puntajes de calidad de vida fueron similares entre los tres grupos que participaron en el estudio.

Tabla 1. Resultados del estudio GOC-0218

TratamientoSupervivencia sin evolución
Quimioterapia más placebo, seguida de placebo10,3 meses
Quimioterapia más bevacizumab (15 mg/kg), seguida de placebo11,2 meses
Quimioterapia más bevacizumab (15 mg/kg), seguida de bevacizumab14,1 meses

En el otro estudio, identificado como ICON7, el cual fue patrocinado en parte por Roche, la casa matriz de Genentech, se utilizó una dosis más baja de bevacizumab. A las más de 1 500 pacientes que participaron en el estudio se les asignó de manera aleatoria o bien la quimioterapia estándar o bien la quimioterapia más bevacizumab, seguida únicamente de bevacizumab por un período máximo de 7 meses. La mayoría de las mujeres que participaron en ICON7 tenían cáncer de ovario avanzado, con la excepción de aproximadamente 30% de ellas que tenían la enfermedad en estadio inicial pero, que por diferentes factores, se consideró que existía en ellas un alto riesgo de que reapareciera la enfermedad después de la cirugía.

En todas las pacientes que participaron en ICON7 y recibieron tratamiento con bevacizumab, se observó una mejoría de la mediana de supervivencia sin evolución de menos de 2 meses. Pero en un subgrupo de mujeres presuntamente con altas probabilidades de que la enfermedad evolucionara, se registraron diferencias más substanciales en la supervivencia sin evolución, así como en la supervivencia general. (Véase la Tabla 2). Sin embargo, el análisis del subgrupo no había sido planificado, por lo tanto es considerado menos confiable que aquellos que se especifican antes de iniciar un estudio.

Tabla 2. Resultados del estudio ICON7

TratamientoSupervivencia sin evolución
Quimioterapia más placebo, seguida de placebo17,3 meses
Quimioterapia más bevacizumab (7,5 mg/kg), seguida de bevacizumab19 meses
*Quimioterapia más placebo, seguida de placebo (pacientes de alto riesgo)10,5 meses (supervivencia general de 28,8 meses)
*Quimioterapia más bevacizumab (7.5 mg/kg), seguida de bevacizumab (pacientes de alto riesgo)15,9 meses (supervivencia general de 36,6 meses)

*Análisis de subgrupo no planificado

Efecto en la práctica

Aun persisten una serie de dudas importantes en cuanto al uso del bevacizumab en el tratamiento del cáncer de ovario, afirmaron varios investigadores. Una de las dudas fundamentales, dijo la doctora Deborah Armstrong del Centro Oncológico Integral Sidney Kimmel de la Universidad de Johns Hopkins, se debe a la falta de marcadores clínicos o biológicos que indiquen quiénes son las pacientes que con mayor probabilidad se beneficiarían del fármaco y quiénes las más vulnerables a efectos indeseados graves.

Sin un marcador que identifique a aquellas con más probabilidad de beneficiarse, "uno está sencillamente tratando a todo el mundo, y el subgrupo que se beneficia queda diluido".

El bevacizumab cuenta actualmente con la aprobación de la FDA para usarse como agente único en el tratamiento del glioblastoma y el cáncer de riñón, y en combinación con la quimioterapia en el tratamiento del cáncer colorrectal y el cáncer de pulmón. En noviembre del año pasado, la FDA retiró la aprobación acelerada de este fármaco para el tratamiento del cáncer de mama metastásico debido a que varios estudios mostraron que no prolongaba la vida de las mujeres y que estaba asociado a efectos secundarios posiblemente serios.

Genentech había declarado previamente que, con base en los resultados de los estudios GOC-0218 e ICON7, no era probable que la compañía solicitara a la FDA la aprobación del uso del bevacizumab en mujeres con cáncer de ovario. Sin embargo, según un representante de la compañía, la decisión final se tomará después de realizar una evaluación completa de los datos del estudio, incluidos los resultados relativos a la supervivencia.

Es probable que la aprobación de la FDA incida fuertemente en la decisión sobre el alcance del uso del bevacizumab en el medio clínico para tratar a mujeres a quienes se les ha diagnosticado cáncer de ovario recientemente, explicó el doctor Álvarez, dado que la mayoría de los seguros por lo general no cubre un fármaco que no haya recibido esta aprobación. Pocos pacientes pueden costear un tratamiento de hasta USD$100 000 por año. (En la Unión Europea, el fármaco fue aprobado recientemente para usarse como tratamiento de primera línea en mujeres con cáncer de ovario avanzado).

Aun así, el bevacizumab se ha usado por muchos años fuera de los estudios clínicos en mujeres con cáncer de ovario, a menudo tras el regreso de la enfermedad después de la cirugía y la quimioterapia, acotó el doctor Robert Burger de la Universidad de California en Irvine, investigador principal del estudio GOC-0218.

Basado en los datos disponibles, el doctor Burger dijo que él cree que el medicamento es una buena opción para el tratamiento inicial de pacientes que, después de una cirugía estándar, tienen o bien la enfermedad en estadio III, en el cual el tumor no pudo extirparse por completo, o bien la enfermedad en estadio IV. Sin embargo, según los últimos datos del estudio OCEANS en mujeres con cáncer de ovario recidivante, añadió el doctor Burger, el fármaco "probablemente debería seguir utilizándose al menos hasta la evolución de la enfermedad en aquellas mujeres que parecen beneficiarse y experimentan efectos secundarios no inaceptables".

La doctora Armstrong dijo que, fuera de los estudios clínicos, ella por lo general utiliza el bevacizumab solamente en mujeres cuyo cáncer ha reaparecido, y lo utiliza solo, no en combinación con la quimioterapia. Como tratamiento inicial, ella cree que aún persisten demasiadas  incógnitas.

"El bevacizumab no mejora la supervicencia. Entonces, ante esta situación, ¿debería aceptarse como tratamiento estándar?, pregunta ella. Factores tales como el costo del fármaco y los posibles graves efectos secundarios deberían ser objeto de seria consideración. "Yo creo que son cosas que debemos analizar", dijo.

Numerosos estudios están analizando el bevacizumab en diferentes terapias y diferentes planes de tratamiento para tratar el cáncer de ovario. Hay también muchos otros agentes prometedores que se están investigando en estudios de fase III, acotó el doctor Burger, incluidos medicamentos tales como AMG386, BIBF 1120, pazopanib y cediranib, que actúan sobre la angiogénesis de maneras diferentes al bevacizumab.

Carmen Phillips

Efectos tardíos no justificarían añadir radioterapia a la quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en estadio inicial

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Células de linfoma de HodgkinEl linfoma de Hodgkin es un cáncer del sistema inmunitario caracterizado por la presencia de células grandes denominadas células de Reed-Sternberg. La cantidad de estas células aumenta con el avance de la enfermedad. Fotografia de Wellcome Images

Los pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio inicial que recibieron varios fármacos de quimioterapia como único tratamiento, tenían más probabilidad de sobrevivir 12 años después que los pacientes que recibieron tratamiento que incluía radioterapia, de acuerdo con los resultados de un estudio clínico de fase III. Hubo más decesos debido a un segundo cáncer primario u otros efectos tardíos tóxicos del tratamiento, como enfermedades cardíacas, en pacientes que recibieron radioterapia y quimioterapia en comparación con los pacientes que recibieron solo quimioterapia, informaron los investigadores el 12 de diciembre pasado en el congreso científico anual de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) en San Diego. Estos son los primeros resultados a largo plazo provenientes de un estudio de distribución al azar de pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio inicial; también fueron publicados en Internet el 11 de diciembre en el New England Journal of Medicine.

El índice de supervivencia general fue del 94 por ciento en pacientes que recibieron tratamiento con los fármacos doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (pauta terapéutica ABVD), en comparación con el 87 por ciento de los pacientes que recibieron solo radioterapia o ABVD y radioterapia. De los 405 pacientes que participaron en el estudio, 12 pacientes del grupo que recibió solo ABVD fallecieron durante el periodo de seguimiento (seis debido a linfoma de Hodgkin, cuatro debido a un segundo cáncer primario, y dos debido a otras causas). En comparación, 24 pacientes del grupo que recibió radioterapia fallecieron (4 debido a linfoma de Hodgkin, 10 por un segundo cáncer primario y 10 debido a otras causas).

Todos los participantes del estudio padecían linfoma de Hodgkin en estadio IA o IIA, con tumores de menos de 4 pulgadas de diámetro. El linfoma de Hodgkin se presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes y, al inicio del estudio, la mediana de edad de los participantes fue de 36 años. Aproximadamente dos tercios de los participantes tenían una enfermedad de alto riesgo; transcurridos 12 años, el 92 por ciento que recibió tratamiento solo con ABVD estaban con vida en comparación con el 81 por ciento de los que recibieron solo radioterapia.

El índice de ausencia de evolución de la enfermedad fue menor en el grupo de pacientes tratados solo con quimioterapia (87 por ciento) que en el grupo que recibió radioterapia (92 por ciento), reconoció en una rueda de prensa, el 11 de diciembre, el investigador principal doctor Ralph M. Meyer, del Grupo de Estudios Clínicos del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá. 

"Hemos demostrado que... solo con quimioterapia se mejora la supervivencia general, y esto se debe a que existen menos efectos tardíos que con las estrategias de tratamiento que incluyen radiación", manifestó el doctor Meyer. "También hemos demostrado que el paradigma convencional de que la ausencia de enfermedad es una medición aproximada de una supervivencia más larga, no corresponde a esta situación debido a la aparición de efectos tardíos".

La mayor parte de los estudios con pacientes que tienen linfoma de Hodgkin en estadio IA o IIA realizaron seguimiento de los participantes durante 4 a 6 años, y usaron la recidiva de la enfermedad como la principal medida de los resultados, puntualizó el doctor Meyer. Sin embargo, los efectos tardíos asociados a la radioterapia no se observan antes de transcurridos 10 o más años, agregó el investigador.

"En la actualidad, el tratamiento del linfoma de Hodgkin es un verdadero equilibrio entre lograr el control y la cura de la enfermedad y, al mismo tiempo, limitar los efectos secundarios a largo plazo", comentó la doctora Jane N. Winter, quien moderó la rueda de prensa y fue copresidenta del comité de linfoma del Grupo Oncológico Cooperativo del Este, organización que participó en el estudio. "Este estudio muestra la necesidad de lograr ese equilibrio y la importancia del seguimiento a largo plazo en la evaluación de nuevos tratamientos".

El tipo de radioterapia utilizado en el estudio, denominado irradiación nodal subtotal, se considera obsoleto en la actualidad, agregó el doctor Meyer. "El tratamiento que recibieron los pacientes en el grupo de control, en la actualidad sería considerado excesivo y es posible que haya contribuido al segundo cáncer primario adicional y a los episodios cardiovasculares", dijo. Si bien los riesgos de los efectos tardíos asociados a la radioterapia "probablemente están reducidos en las estrategias modernas, no sabemos la magnitud en que se reducen", continuó.

Los resultados del estudio del NCIC, "confirman la existencia conocida de efectos tardíos nocivos a largo plazo de la radioterapia extensa, un método que se dejó de usar hace mucho tiempo dada la gran cantidad de bibliografía sobre los efectos tardíos de este tipo de tratamiento, y a la eficacia similar de radioterapias de extensión más limitada como parte de una modalidad terapéutica combinada", escribieron en un correo electrónico los doctores Peter Mauch y Andrea Ng, oncólogos radiólogos de la Facultad de Medicina de Harvard. En la actualidad, las dosis de irradiación son una fracción de las usadas en este estudio, y el tratamiento está limitado al área del cuerpo afectada por el linfoma, explicaron los especialistas.

"En los estudios clínicos se ha demostrado que los índices más altos de recidiva están asociados con un incremento de la mortalidad por linfoma de Hodgkin", agregaron los doctores Mauch y Ng. "El reto es encontrar la forma de minimizar la recidiva y, al mismo tiempo, limitar la mortalidad tardía asociada al tratamiento. Se ha logrado muchísimo con respecto a esta meta, con el uso de menos ciclos de quimioterapia y limitando la dosis y extensión del alcance de la irradiación".

Los oncólogos radiólogos han tenido opiniones divididas en cuanto a la función de la radioterapia en pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio IA o IIA, dijo el doctor Richard Little del Programa de Evaluación de Terapias del Cáncer del NCI. "Muchas personas interpretarán los datos de este estudio, el primero de distribución al azar con seguimiento a largo plazo que se haya publicado, en el sentido de que la omisión de radioterapia debe ser el tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin en estadio inicial", manifestó el doctor. "Sin embargo, la radioterapia no será omitida en todos los casos, debido a que si se elimina como tratamiento, algunos pacientes y médicos se mostrarán muy reacios ante el más mínimo empeoramiento de la enfermedad en sus estadios iniciales".

Eleanor Mayfield

Investigadores descubren un nuevo mecanismo de resistencia a un fármaco para tratar melanoma

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Serie de tres exploraciones por TC de un paciente con melanoma avanzado que había respondido inicialmente a vemurafenib, pero luego la enfermedad evolucionó. (Imagen cortesía del doctor Keith Flaherty, Hospital General de Massachusetts)Exploraciones por TC de un tumor abdominal (en un círculo rojo) en un paciente con melanoma avanzado. El cáncer respondió al vemurafenib, pero evolucionó luego de 6 meses de tratamiento. (Imagen cortesía del doctor Keith Flaherty, Hospital General de Massachusetts)  [Ampliar]

Investigadores han descubierto una manera nueva en que las células de melanoma pueden volverse resistentes al tratamiento con vemurafenib (Zelboraf), un tratamiento dirigido que ha producido resultados significativos, y transitorios, para algunos pacientes con la enfermedad en estado avanzado. En algunos casos, el fármaco ha causado una reducción de los tumores e incluso su desaparición, pero el tratamiento deja de funcionar invariablemente.

Al exponer por periodos prolongados las células de melanoma al fármaco en el laboratorio, el doctor David Solit del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering y sus colegas, encontraron que algunas células resistentes producen una versión reducida de la proteína BRAF mutada a la que se dirige el vemurafenib. La proteína reducida (a la que le falta la sección media) está activa aun en la presencia del fármaco, informaron los investigadores en Internet el 23 de noviembre en la publicación Nature.

"Este es un mecanismo común por medio del cual los tumores de melanoma superan los efectos del fármaco", dijo el doctor Solit, indicando que 6 de 19 pacientes con tumores resistentes tenían una forma de la proteína que estaba acortada de esta forma. "Esperamos que este descubrimiento lleve a la creación de tratamientos más eficaces".

Vemurafenib bloquea las señales que fomentan el crecimiento y son activadas por una mutación en el gen BRAF, conocida como V600E. En agosto pasado, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. aprobó el tratamiento para pacientes con melanoma irresecable o metastásico cuyos tumores presentaban esta mutación (la cual existe en aproximadamente el 60 por ciento de los melanomas).

En su estudio, el doctor Solit y sus colegas hallaron que las formas más cortas de la proteína BRAF V600E representan variantes por corte y empalme, es decir, se presentan a través de una alteración en el procesamiento del ARN que se transcribió del gen.

"Se trata de un estudio importante porque identifica el primer mecanismo de resistencia a los inhibidores BRAF que implica una alteración estructural en el propio BRAF", mencionó el doctor Ravi Amaravadi de la Facultad de Medicina Perelman en la Universidad de Pennsylvania, quien trata pacientes con melanoma y no participó en el estudio.

Será importante determinar cuán diseminado está el mecanismo de resistencia en comparación con otros mecanismos de resistencia propuestos, agregó el doctor Amaravadi.

Hasta el momento, los investigadores solo hallaron esta forma de la proteína BRAF V600E en tumores resistentes al vemurafenib. Consideran que la alteración del corte y empalme es específica al BRAF y no afecta al corte y empalme general, lo que indicaría que podría haber surgido a partir de una mutación o de una modificación epigenética.

"Conceptualmente, hemos encontrado una nueva forma de resistencia a cualquier tipo de fármaco", dijo el doctor Solit. "Al igual que con otros tratamientos dirigidos, el fármaco deja de funcionar, pero en este caso el mecanismo es diferente".

Se trata de un estudio importante porque identifica el primer mecanismo de resistencia a los inhibidores de BRAF que implica la presencia de alteraciones estructurales en la propia proteína BRAF.

—Dr. Ravi Amaravadi

Con fármacos tales como imatinib (Gleevec) o erlotinib (Tarceva), por ejemplo, la resistencia sucede normalmente cuando los tumores presentan nuevas mutaciones genéticas que evitan la unión del fármaco a su diana molecular. Al descubrirse estos mecanismos de resistencia, se han usado los conocimientos para producir fármacos de segunda generación, tales como dasatinib (Sprycel), que puede unirse a formas mutadas de la proteína de fusión BCR-ABL cinasa, a la cual el imatinib no puede unirse.

Con vemurafenib, la proteina BRAF acortada forma complejos dentro de las células que fomentan señales de crecimiento en presencia del fármaco. Para superar la resistencia, los investigadores pueden tratar de elaborar fármacos más potentes y hallar maneras de romper los complejos, puntualizaron los autores.

Otra estrategia implica combinar fármacos que se dirigen a diferentes proteínas, un método que ya se está estudiando. Por ejemplo, los investigadores informaron en junio pasado sobre resultados preliminares positivos de un estudio de fase inicial que puso a prueba la combinación de un inhibidor de BRAF con un fármaco que inhibe una cinasa secundaria, MEK, que es parte de la misma vía de señalización de BRAF. Por consiguiente, el uso de un inhibidor de MEK podría prevenir o demorar la aparición de una forma farmacorresistente de la proteína BRAF.

"Basándonos en los resultados de nuestro estudio, elaboramos la hipótesis de que la combinación del inhibidor de BRAF con el de MEK sería más eficaz y menos tóxica que cualquiera de los fármacos por sí solos", manifestó el doctor Solit. "Pero necesitamos un estudio de distribución al azar para probar esta idea".

También se necesitan estudios para caracterizar de manera completa la base molecular de la alteración en la maduración del ARN que lleva a la resistencia al vemurafenib, así como también para identificar los mecanismos adicionales que determinan la resistencia al vemurafenib. Si se producen fármacos para abordar la alteración en la maduración del ARN, estos se podrían administrar con vemurafenib, puntualizó el doctor Solit.

El doctor Amaravadi estuvo de acuerdo. La elaboración de nuevos fármacos para combatir las alteraciones moleculares originadas por la variante por corte y empalme de la proteína BRAF podría "prolongar de manera significativa los beneficios clínicos de los inhibidores de BRAF", predijo.

"El estudio identifica la maduración del ARN como un posible mecanismo común de farmacorresistencia", explicó el coautor doctor Tom Misteli del Centro de Investigación Oncológica del NCI. Los resultados se suman a las investigaciones que indican la importancia del corte y empalme alternativo como un mecanismo de la enfermedad, agregó.

"La cantidad de enfermedades relacionadas con el proceso de corte y empalme está creciendo, pero en este momento nuestros esfuerzos para centrarnos en la maduración del ARN como estrategia terapéutica son mínimos", manifestó el doctor Misteli. "El tratamiento del ARN ofrece una poderosa estrategia terapéutica inexplorada en su vasta mayoría".

—Edward R. Winstead

Uso de tecnología robótica no reduciría los efectos secundarios de la cirugía de cáncer de próstata

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Los hombres mayores a quienes se les ha extirpado la próstata para tratar el cáncer tienen un riesgo alto de padecer incontinencia y problemas sexuales en el año siguiente a la intervención, independientemente de si el cirujano usó tecnología robótica en la sala de operaciones, según indica una nueva encuesta. Los resultados se publicaron en Internet el 3 de enero en el Journal of Clinical Oncology.

Más de cuatro en cinco prostatectomías se realizan mediante tecnología robótica para extirpar el órgano de manera laparoscópica. Algunos investigadores han indicado que la adopción generalizada de esta tecnología tuvo lugar en ausencia de comprobación científica que demuestre claros beneficios para los pacientes si se compara el método basado en la robótica con la cirugía tradicional.

Para abordar esta cuestión con mayor profundidad, el doctor Michael Barry del Hospital General de Massachusetts y sus colegas enviaron encuestas a una muestra al azar de 800 hombres que se habían sometido a una prostatectomía radical debido a cáncer de próstata; la muestra fue tomada de los archivos de reclamaciones de Medicare. Se recibieron respuestas de 685 hombres; cerca del doble de los encuestados que respondieron informaron haber tenido cirugía robótica en comparación con los que tuvieron una prostatectomía radical tradicional.

Ambos grupos de pacientes informaron altos índices de incontinencia y disfunciones sexuales, lo cual indica que la tecnología robótica no parece reducir estas complicaciones.

"La rápida diseminación de cirugías robóticas para las prostatectomías radicales parece presuponer que pueden haber menos efectos secundarios debido a la mayor precisión que otorga la tecnología", dijo el doctor Barry. Pero los nuevos resultados, que son congruentes con los de un estudio anterior, ponen en duda dicha suposición. De hecho, el estudio indicó un leve aumento de incontinencia en los hombres que se sometieron a cirugía robótica, si bien la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Una limitación del estudio fue que los autores no tenían información de referencia sobre incontinencia y funcionamiento sexual de los hombres previamente a la prostatectomía. Se necesitarán estudios prospectivos y estudios en hombres más jóvenes para evaluar los riesgos y beneficios, así como la rentabilidad, de la cirugía robótica para el cáncer de próstata en comparación con la cirugía tradicional, puntualizaron los autores.

A pesar de las limitaciones del estudio, los resultados son aleccionadores, tomando en cuenta los altos índices de problemas asociados a los dos procedimientos, concluyeron los autores de un editorial adjunto. Indicaron que los resultados de cualquier tipo de procedimiento "están basados no solo en la tecnología sino también en la destreza y experiencia del proveedor y del sistema hospitalario".

El doctor Barry estuvo de acuerdo. "Cada paciente debería saber que el tipo de cirugía que elige no es tan importante como la experiencia que tiene el cirujano en el procedimiento en particular", agregó el doctor. "Además, solo por el hecho de que la cirugía es robótica, no significa que es más segura ni mejor que otros métodos".

Se asocia la quimioterapia a cambios microscópicos en el cerebro

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Los resultados de un nuevo estudio se suman a un creciente conjunto importante de datos que indican que cambios físicos sutiles en el cerebro pueden ser causantes de una constelación de síntomas denominada "quimio-cerebro". Se trata de cambios cognitivos asociados al cáncer o al tratamiento de la enfermedad, que la mayor parte de las veces toman la forma de dificultades de concentración, memoria y planificación, y problemas para realizar más de una tarea al mismo tiempo.

Mediante una técnica avanzada de imaginología, investigadores europeos encontraron pruebas de que los cambios en las funciones cognitivas de mujeres con cáncer de mama que habían recibido quimioterapia, estaban asociados a alteraciones físicas en las fibras que conectan las neuronas en el cerebro. El estudio se publicó en Internet el 19 de diciembre en el Journal of Clinical Oncology.

Los investigadores usaron un tipo de imagen por resonancia magnética (IRM) llamada resonancia magnética con tensor de difusión (DTI) para detectar cambios en la materia blanca del cerebro, la cual regula la comunicación entre las diferentes áreas cerebrales. Estudios previos han demostrado que los daños a la materia blanca pueden conducir a alteraciones en el rendimiento cognitivo.

En el estudio participaron tres grupos de mujeres premenopáusicas, cuya mediana de edad era de 43 años. Las participantes eran 34 mujeres con cáncer de mama en estadio inicial que iban a recibir quimioterapia, 16 mujeres con cáncer de mama en estado inicial que no tenían previsto recibir quimioterapia, y 19 mujeres sanas, sin cáncer, para el grupo de control.

Antes de recibir quimioterapia, y nuevamente a los 3 a 5 meses después de finalizar el tratamiento, las pacientes tratadas con quimioterapia se sometieron a un estudio de resonancia magnética con tensor de difusión de todo el cerebro, y una serie de pruebas neuropsicológicas y cognitivas para medir, entre otras, la capacidad de concentración, memoria y planificación. Las pacientes que no fueron expuestas a la quimioterapia y las pacientes sanas del grupo de control, se sometieron a la misma evaluación a intervalos correlacionados. En las pruebas previas al tratamiento, los tres grupos mostraron no tener diferencias de rendimiento.

No obstante, en las pruebas de seguimiento, las mujeres del grupo que recibió quimioterapia tuvieron un rendimiento peor en las pruebas neuropsicológicas e informaron tener más problemas cognitivos que las mujeres de los dos grupos de control. Este rendimiento más deficiente se correlacionó con los resultados de las pruebas de imaginología DTI, que indicaron la presencia de alteraciones microscópicas en la materia blanca de los cerebros de las mujeres que recibieron quimioterapia.

"Estos resultados parecen indicar que los cambios a nivel microestructural (materia blanca) en las pacientes expuestas a quimioterapia puede ser la raíz de su disfunción cognitiva", escribió uno de los autores del estudio, que fue dirigido por el doctor Stefan Sunaert del Hospital Universitario en Leuven, Bélgica.

"No se le debe restar importancia al motivo de consulta de las pacientes sobre dificultades cognitivas persistentes después de un tratamiento para el cáncer" escribió la doctora Patricia Ganz de la Universidad de California, en Los Angeles, en un editorial adjunto. Pero "el temor de sufrir dificultades cognitivas no debería impedir el uso de la quimioterapia y sus posibles beneficios", advirtió la doctora.

La doctora Ganz agregó: "Ya no podemos negar la existencia de este efecto a largo plazo del tratamiento para el cáncer; debemos trabajar para adaptar los tratamientos futuros según las necesidades existentes y minimizar los resultados adversos".

Un fármaco se muestra prometedor para combatir la leucemia linfocítica crónica difícil de tratar

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Navitoclax, un fármaco experimental que inhibe un grupo de proteínas que fomentan la supervivencia celular, ha mostrado resultados alentadores en un estudio de fase I con pacientes que padecen leucemia linfocítica crónica (LLC), un cáncer difícil de tratar. El fármaco actúa sobre varias proteínas relacionadas de la familia de la BCL2; estas proteínas están presentes en muchos tipos de células tumorales y se encargan de bloquear la tendencia natural de las células anormales de sufrir una destrucción celular programada o apoptosis.

Entre los 26 pacientes que recibieron navitoclax después de una recidiva del cáncer o después de que la enfermedad dejó de responder a otros tratamientos, en nueve se presentó una respuesta parcial y en siete la enfermedad se mantuvo estable por más de 6 meses, informó un equipo de investigación internacional el 19 de diciembre en el Journal of Clinical Oncology. De los 21 pacientes con linfocitosis (un aumento de la cantidad de linfocitos en la sangre) al inicio del estudio, 19 tuvieron una reducción en el número de linfocitos de al menos 50 por ciento. La principal toxicidad limitante de dosis fue trombocitopenia.

Este estudio "brinda la primera validación clínica convincente de la BCL2 como blanco terapéutico útil contra la leucemia linfocítica crónica", escribieron los autores, el doctor Andrew W. Roberts y sus colegas del Hospital Royal Melbourne en Australia.

La respuesta al navitoclax fue “impresionante” si se considera que la administración se hizo con una pauta de monoterapia en pacientes que habían recibido varios tratamientos anteriores, comentó el doctor Peter Hillmen del Instituto Oncológico St. James’s del Reino Unido en un editorial adjunto.

La estrategia que consiste en inhibir los integrantes antiapoptóticos de la familia BCL2 "parece probable que anuncie el inicio de una revolución en el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica", continuó el doctor Hillmen. Agregó que el navitoclax es una entre muchas sustancias en fase de investigación, actualmente en desarrollo clínico, que actúa sobre diferentes aspectos biológicos de la leucemia linfocítica crónica. Además, dijo que los siguientes pasos deberán determinar cómo combinar estas nuevas sustancias de la manera más eficaz. "La combinación lógica de estos fármacos promete alterar de manera significativa el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica, y podría conducir en última instancia a tratamientos más eficaces y menos tóxicos", escribió el doctor. 

Estudios previos de fase I han demostrado la seguridad y eficacia preliminar de navitoclax en pacientes con linfoma de difícil tratamiento o cáncer de pulmón de células pequeñas, escribió el doctor Loren D. Walensky del Instituto Oncológico Dana-Farber en un artículo adjunto que describe la vía biológica del navitoclax en la leucemia linfocítica crónica. El fármaco ahora "avanza al estudio de fase II como monoterapia y en combinación para combatir la quimiorresistencia del cáncer, puntualizó el doctor.

Distrofia muscular más común en adultos se asocia a un aumento del riesgo de cáncer

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Los adultos que padecen el trastorno hereditario caracterizado por atrofia muscular y debilidad progresiva, denominado distrofia muscular miotónica (MMD), pueden tener un mayor riesgo de sufrir cáncer según indicó un nuevo estudio. Un equipo de investigación dirigido por los doctores Mark H. Greene y Shahinaz M. Gadalla, ambos de la Subdivisión de Genética Clínica en la División de Epidemiología y Genética del Cáncer del NCI, hallaron que los pacientes con MMD de dos cohortes independientes presentaron un riesgo general de cáncer dos veces más alto que la población general. El riesgo estaba representado en su mayor parte por los cánceres de colon, cerebro, endometrio y ovario. Los resultados fueron publicados en la edición del 14 de diciembre de JAMA.

La MMD es la forma más común de distrofia muscular que se inicia en la edad adulta. Hay dos tipos de MMD, tipo 1 y tipo 2, los cuales afectan varios sistemas del organismo y son causados por mutaciones en genes diferentes. Los signos y síntomas de los dos tipos se superponen, aunque el tipo 1 es más grave.

"La motivación para realizar este trabajo se originó en la observación clínica del coautor doctor Richard Moxley de que la ocurrencia de casos de cáncer en sus pacientes con MMD era superior a lo esperado", detalló el doctor Greene. La cuestión era saber si estos cánceres formaban parte del síndrome de la MMD o se trataba simplemente de una coincidencia.

Para abordar esta inquietud, los investigadores conectaron los archivos médicos de 1 658 pacientes con MMD de dos registros de pacientes a nivel nacional, uno en Suecia y otro en Dinamarca, con los registros de cáncer nacionales correspondientes en cada uno de estos países. Encontraron los mismos patrones de aumento del riesgo de cáncer en la cohorte de MMD sueca y en la danesa, lo cual "brinda una seguridad considerable de que nuestras observaciones están en lo cierto", escribieron los autores del estudio.

"Este estudio es la primera evaluación cuantitativa formal de riesgo de cáncer en la MMD, trastorno que hasta ahora no se había considerado susceptible al cáncer", expresó el doctor Greene.

"Todavía no sabemos con seguridad por qué los pacientes con MMD tienen mayor riesgo de cáncer", agregó la doctora Gadalla. "Es posible que algunas de las alteraciones genéticas que causan los síntomas de la MMD también sean responsables por el aumento del riesgo de cáncer". Es posible que otras investigaciones para estudiar los posibles mecanismos que intervienen brinden nuevos conocimientos sobre los mecanismos de la carcinogénesis, puntualizó la doctora.

Además de continuar esa ruta de investigación, el doctor Greene y sus colegas están investigando si el riesgo de cáncer difiere entre pacientes con MMD tipo 1 frente a los que tienen el tipo 2, y si este riesgo mayor puede explicarse por los factores conocidos de riesgo de cáncer (pregunta que este estudio no pudo responder).

Entretanto, el doctor Greene afirmó que "es importante que los médicos sean conscientes de la existencia de este posible aumento del riesgo de cáncer en pacientes con MMD".

Estudio clínico confirma eficacia de la vacuna contra el VPH y muestra protección cruzada

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Los resultados finales de un estudio sobre Cervarix, una vacuna que combate los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano (VPH), demostraron que la vacuna continúa brindando una protección considerable contra precánceres del cuello uterino 4 años después de la vacunación. Cervarix brindó una protección casi completa en mujeres jóvenes que no habían presentado prueba de exposición al VPH al momento de la vacunación. La vacuna brindó menos protección para toda la cohorte de personas vacunadas y fue menos eficaz al aumentar la edad de la vacunación. Estos resultados reflejan la falta de eficacia de la vacuna para combatir infecciones adquiridas antes de la vacunación.

Asimismo, la vacuna protegió a mujeres de manera parcial contra cuatro tipos de VPH a los que la vacuna no estaba dirigida. (Si bien los tipos 16 y 18 de VPH causan cerca del 70 por ciento de los cánceres de cuello uterino en el mundo entero, hay 15 tipos de VPH que pueden causar cáncer). Estos resultados del estudio PATRICIA (Papilloma Trial against Cancer in Young Adults) fueron publicados en Internet el 9 de noviembre pasado en el Lancet Oncology en dos artículos individuales disponibles aquí y aquí.

En el estudio PATRICIA participaron 18 644 mujeres jóvenes entre 15 y 25 años de 14 países. Las participantes fueron asignadas al azar a dos grupos, en uno recibieron tres dosis de Cervarix y en el otro tres dosis de la vacuna contra la hepatitis A como control. En los resultados del análisis preliminar, publicados en julio de 2009, se demostró que la vacuna reducía en gran medida el riesgo de neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o más avanzada (CIN2+).

El nuevo análisis demuestra que 4 años después de la vacunación, Cervarix brindó protección total contra neoplasias intrapiteliales cervicales grado 3 o más avanzadas (CIN3+) asociadas con los tipos 16 y 18 de VPH en mujeres que no habían presentado prueba de exposición al VPH. La vacuna brindó fuerte protección contra las CIN3+ causadas por otros tipos de VPH en este mismo grupo de mujeres. En todo el grupo de la cohorte de mujeres que recibieron al menos una dosis de Cervarix, algunas de las cuales podrían haber tenido exposición anterior al VPH, la vacuna brindó algo de protección. (Ver recuadro a continuación).

Eficacia de la vacuna Cervarix en mujeres que recibieron al menos una dosis de Cervarix

 Mujeres sin evidencia de exposición al VPH al inicio del estudioMujeres con posible exposición previa al VPH
Contra CIN3+ asociadas al tipo 16 y 18 de VPH100 por ciento45,7 por ciento
Contra todas las CIN3+, independientemente del tipo de VPH93,2 por ciento45,6 por ciento
Contra todos los adenocarcinomas in situ100 por ciento76,9 por ciento

La vacuna brindó protección cruzada contra los tipos 33, 31, 45 y 51 del VPH, todos los cuales son tipos del virus que causan cáncer. Los investigadores especularon que la protección cruzada observada pudo deberse al potenciador de la vacuna (una sustancia que estimula al sistema inmunitario) o a las similitudes entre las proteínas halladas en las superficies de los diferentes tipos de VPH.

En un editorial adjunto, los doctores Mark Schiffman y Sholom Wacholder de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer del NCI, quienes participaron en el estudio clínico de la vacuna contra el VPH en Costa Rica realizado por el NCI, detallaron la importancia de los resultados del estudio PATRICIA. También indicaron que "los aspectos prácticos de la vacunación son ahora el tema más importante de la investigación sobre la vacuna contra el VPH desde el punto de vista de salud pública". Para aumentar la vacunación en los países en desarrollo, donde se presenta el 90 por ciento de los casos de cáncer de cuello uterino, la futura generación de vacunas contra el VPH deberá ser menos costosa, brindar protección en una sola dosis y ser estable sin refrigeración, explicaron.

Lectura adicional: “El uso y la aceptación de la vacuna contra el VPH es un trabajo en curso

Estudios generan preocupación sobre la radioterapia parcial de la mama

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La tendencia en la cirugía del cáncer de mama en estadio temprano en los últimos 30 años puede resumirse en una sola palabra: menos. La cirugía para preservar la mama (BCS) más radioterapia ha reemplazado la extirpación de la mama (mastectomía) como tratamiento estándar. Más recientemente, la  biopsia de ganglio linfático centinela ha reemplazado en gran parte la práctica más invasiva de disección de ganglios linfáticos axilares como método para determinar cuánto se ha diseminado un tumor y guiar la terapia adyuvante.

En los últimos 10 años los investigadores han comenzado a tratar de determinar si el enfoque de abarcar "menos" puede aplicarse a la radioterapia. Los estudios han mostrado de manera sistemática los beneficios de la radioterapia después de una BCS. Sin embargo, aunque la terapia es eficaz, la radiación tradicional a toda la mama implica hasta 7 semanas de tratamiento, 5 días por semana. Este plan puede revelarse imposible para muchas mujeres, como por ejemplo para aquellas que viven en áreas rurales, lejos de los centros de tratamiento, aquellas que continúan trabajando durante el tratamiento, aquellas que no tienen transporte y muchas otras más.

En la mayoría de las mujeres aún se irradia la totalidad de la mama, pero en la comunidad no hay duda de que cada vez se está utilizando más la irradiación parcial.

—Dr. Thomas Julian

Si pudiera reducirse el tiempo de radioterapia necesario, se podrían beneficiar muchas mujeres. Estudios aleatorios recientes han mostrado que la irradiación total de la mama durante 3 semanas (hipofraccionamiento) es tan segura y efectiva en algunas mujeres como la irradiación por 6 o 7 semanas. Otro método que se está estudiando es la irradiación parcial acelerada de la mama (APBI), en el cual se irradia por un corto período (una semana o menos) solamente el área que rodea el tumor, en lugar de irradiar toda la mama. Tanto el hipofraccionamiento como la APBI utilizan dosis de radiación por cada sesión de tratamiento (fracción) más altas que las dosis de la irradiación tradicional a toda la mama.

"En la mayoría de las mujeres aún se irradia la totalidad de la mama, pero en la comunidad no hay duda de que cada vez se está utilizando más la irradiación parcial", dijo el doctor Thomas Julian, director asociado de relaciones médicas en el Proyecto Nacional de Cirugía Adyuvante de Seno e Intestinos (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project - NSABP).

Al igual que la mayoría de los tratamientos, la APBI tiene ventajas y desventajas. Además de la ventaja de que una mujer puede recibir la radioterapia completa en el curso de una semana o menos, la APBI podría reducir la exposición a la radiación de otros órganos que se encuentran cerca de la mama, como los pulmones y el corazón. Pero por otro lado, los extensos estudios con distribución al azar que se están llevando a cabo aún no han producido datos sobre los efectos dañinos y la efectividad a largo plazo de la APBI.

¿Demasiado, muy pronto?

Recientemente han surgido inquietudes sobre el uso de un tipo de APBI, la braquiterapia de mama, pues se cree que se podría estar dejando de lado indicios existentes sobre la seguridad y la eficacia de la técnica. En la braquiterapia de mama, se implantan por un cierto tiempo pequeñas semillas radioactivas en la cavidad que deja la cirugía, a fin de administrar una radiación altamente localizada durante el curso de unos días.

Tras la autorización en el 2002 por parte de la FDA del uso del dispositivo denominado catéter con balón (MammoSite®) para la braquiterapia de mama, comenzó a aumentar el uso de esta técnica. A diferencia de los fármacos contra el cáncer, que deben contar con la aprobación de la FDA, los dispositivos utilizados para facilitar el tratamiento pueden autorizarse sin necesidad de comprobar su eficacia, en comparación con el tratamiento estándar, aun cuando deben cumplir con ciertos requisitos básicos de seguridad. En el 2004, Medicare aprobó el reembolso del costo del tratamiento MammoSite, luego de lo cual aumentó aún más el uso de la braquiterapia de mama.

Otros estudios han hecho seguimiento al aumento del uso de la braquiterapia de mama. Según un estudio publicado en enero de 2011, con datos de casi 7 000 beneficiarios de Medicare con seguro suplementario, el uso de la braquiterapia de mama había aumentado de menos 1% en el 2001 a 10% en el 2006.

Otro estudio, publicado en agosto del año pasado, que analizó los datos de más de 120 000 pacientes incluidos en la base de datos del programa Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (Surveillance, Epidemiology, and End Results - SEER) determinó que el uso de la braquiterapia aumentó de menos de 1% en el 2000 a 6,8% de las pacientes en el 2007.

En diciembre pasado, en el Simposio sobre Cáncer de Mama de San Antonio (SABCS), el doctor Benjamin Smith y sus colegas del Centro Oncológico M.D. Anderson de la Universidad de Texas, presentaron un trabajo según el cual este aumento del uso de la braquiterapia podría tener un lado negativo apreciable.

Los investigadores revisaron las solicitudes de reembolso en Medicare correspondientes a mujeres de más de 66 años de edad a quienes se les había diagnosticado cáncer de mama invasivo entre 2000 y 2007. A todas las 130 535 mujeres que participaron en el estudio se les practicó una BCS seguida o bien de una APBI o bien de una irradiación de toda la mama. En el 2000, se practicó la APBI en menos del 1% de las mujeres, mientras que en el 2007, el 13% recibieron este tipo de radioterapia.

Los investigadores utilizaron subsiguientemente la mastectomía como método sustituto en caso de cáncer de mama recidivante. Luego de 5 años de seguimiento, 4% de las mujeres a quienes se les practicó una APBI requirieron una masectomía, en comparación con el 2% de aquellas que habían recibido irradiación total de la mama. Las mujeres a quienes se les había practicado una APBI también se mostraron más vulnerables a efectos secundarios tanto inmediatos como tardíos a causa del tratamiento, incluidas complicaciones postoperatorias, infecciones, fractura de costillas y dolor en los senos.

"Nuestros resultados nos indican que hay un mayor riesgo de mastectomía en pacientes tratadas con braquiterapia. La explicación más intuitiva es que algunas pacientes tratadas con braquiterapia tenían células tumorales residuales en la mama... más allá de los confines del área de aplicación de la braquiterapia", dijo el doctor Smith en una rueda de prensa en SABCS.

Nuestros resultados nos indican que hay un mayor riesgo de mastectomía en pacientes tratadas con braquiterapia. La explicación más intuitiva es que algunas pacientes tratadas con braquiterapia tenían células tumorales residuales en la mama.

—Dr. Benjamin Smith

En la rueda de prensa, el doctor Smith se refirió a varias limitaciones del estudio. Dijo que además de ser un estudio de observación, se le había hecho poco seguimiento y no incluyó la terapia hormonal, aun cuando sí incluyó el uso de la quimioterapia. También mencionó que los datos "no se aplican a todas las técnicas de irradiación parcial de la mama", que pueden incluir la técnica de radioterapia de haz externo así como la radioterapia intraoperatoria.

Pero lo que preocupa al doctor Smith es que "nuestros datos indicaban que la APBI con braquiterapia era menos efectiva y tenía un peor perfil de efectos secundarios. Esa combinación comienza a cambiar lo que uno piensa de la terapia", dijo en una conversación de seguimiento.

"Yo creo que el hecho de que se hayan duplicado los índices de mastectomía dice mucho, aun cuando se trate de datos retrospectivos", dijo el doctor Bhadrasain Vikram, jefe de Oncología y Radiación Clínica del Programa de Investigación de la Radiación de la División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer del NCI. Si los médicos pudieran predecir qué mujeres necesitan radioterapia para prevenir la recidiva, y midieran el índice de mastectomías subsiguientes entre esas mujeres, la diferencia sería de más de 2%, explicó el doctor Vikram. (Debido a que los médicos no pueden predecir qué mujeres necesitan radioterapia para prevenir la recidiva, es parte del tratamiento estándar en todas las mujeres después de una BCS).

A la espera de pruebas

Sin las pruebas de estudios aleatorios que permitan determinar si la braquiterapia de mama puede usarse sin problema en algunas mujeres, los médicos han tenido que basar sus decisiones en sus propias experiencias y resultados de otros estudios más pequeños realizados por algunas instituciones de manera aislada. En el 2009, el doctor Smith y otros integrantes de la Sociedad Americana de Radioterapia Oncológica (ASTRO) publicaron una declaración de consenso basada en la opinión de expertos, con el objetivo de intentar identificar las mujeres que pueden recibir el tratamiento APBI (incluida, entre otras, la braquiterapia) sin sufrir efectos dañinos, fuera de un estudio clínico aleatorio.

La declaración también definió dos grupos más: un grupo "cautelar", en el cual debe actuarse con cautela y cuidado cuando se considere la APBI fuera de un estudio clínico", y un grupo "no idóneo", en el cual no se justifica la APBI fuera de un estudio clínico.

Queda por verse si estos lineamientos tendrán algún efecto en el uso de la braquiterapia de mama. En un trabajo publicado el 4 de enero en la revista Journal of the National Cancer Institute, investigadores de Brigham and Women's Hospital de Boston analizaron datos de la base de datos de SEER y determinaron que dos tercios de las pacientes tratadas con braquiterapia de mama entre el 2000 y el 2007 habrían sido incluidas en los grupos "cautelar" y "no idóneo" según los lineamientos de ASTRO.

"No hay duda alguna de que se necesitan resultados objetivos de estudios clínicos sobre la irradiación parcial de la mama", dijo el doctor Julian. Se espera que un estudio clínico aleatorio extenso patrocinado por el NCI, el NSABP B-39/RTOG-0414, el cual está comparando la irradiación total de la mama con la irradiación parcial acelerada de la mama en mujeres con cáncer de mama en estadio temprano, proporcione tales datos.

El estudio no analizará solamente la braquiterapia de mama. Los médicos participantes tienen la opción de usar uno de dos sistemas diferentes de braquiterapia o usar la radioterapia 3-D conformada, una técnica de haz externo, para practicar la APBI. Es interesante notar que mientras el proceso de inscripción de pacientes en el estudio está llegando a su final, solamente un cuarto de las participantes en el grupo APBI ha recibido braquiterapia hasta el momento, indicó el doctor Julian. La mayoría recibió APBI mediante un equipo de radioterapia con haz externo.

"La radiación con haz externo es el método más fácil de utilizar para los radio-oncólogos pues ya tienen el equipo", explicó el doctor Julian. Centros académicos, como los que participan en el estudio, también tienen menos incentivo financiero para insertar catéteres de braquiterapia, acotó.

Pero con el gran número de participantes que se espera inscribir en el estudio, los investigadores creen que “podrán llegar a conclusiones acerca de la seguridad y eficacia" de la APBI que usa braquiterapia así como la APBI que usa radiación con haz externo, concluyó el doctor Julian.

"Ciertamente nos gustaría que se esperara a ver los datos del estudio antes de una implementación amplia de la técnica, pero hay más de 10 años de experiencia en el uso de la irradiación parcial de la mama que muestra que en las mujeres de bajo riesgo la cantidad de casos de recidiva es bastante bajo, en comparación con lo que ocurre en las pacientes de bajo riesgo a quienes se les irradió toda la mama. Sin embargo, no existen datos sobre las mujeres de alto riesgo", concluyó.

Algunos médicos son categóricos en cuanto a que no existen pruebas suficientes como para correr el riesgo de usar una técnica no comprobada fuera de un estudio clínico. "Si estamos buscando pruebas objetivas, por el momento debemos ejercer cautela al pensar en la braquiterapia", opinó el doctor Vikram, especialmente, añadió, porque los estudios aleatorios ya han mostrado excelentes resultados tempranos del hipofracionamiento y de la irradiación parcial de la mama intraoperatoria, en la cual la terapia se aplica durante la cirugía. Probablemente estas sean opciones menos peligrosas en una mujer que quiere evitar someterse a una radiación total de la mama durante 7 semanas, dijo.

La espera de datos sobre la braquiterapia será larga. Si bien la fase de tratamiento del NSABP B-39/RTOG-0414 está llegando a su final, y otros estudios extensos de APBI en Canadá y Europa también están por concluir, podría tomar hasta una década antes de que se cuente con resultados definitivos.

Debido a que los avances en la terapia hormonal y la quimioterapia han prolongado considerablemente el tiempo promedio que precede a la recidiva del cáncer de mama, "cualquier cosa que comience a observarse a los 2 o 3 años de seguimiento no será concluyente pues no habrá transcurrido el tiempo suficiente", dijo el doctor Julian. "Debemos mirar más allá, a los índices de 5 y 10 años, para ver lo que verdaderamente está ocurriendo".

—Sharon Reynolds

Charla con el doctor Barry Kramer acerca de la investigación de la prevención del cáncer en el NCI

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Doctor Barry KramerDoctor Barry Kramer

El 6 de noviembre pasado, el doctor Barry Kramer fue nombrado director de la División de Prevención del Cáncer  (DCP) del NCI. Entre el 2001 y el 2010 el doctor Kramer ejerció como director de la Oficina de Prevención de Enfermedades de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Ha sido director de la Junta Editorial sobre Detección y Prevención del banco de datos Physician Data Query del NCI desde principios de los años noventa. También es investigador en el Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón y en el Estudio de Exámenes de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovarios (PLCO).

La DCP respalda la investigación en las áreas de prevención y detección del cáncer.  A menudo mezclamos estas dos áreas, pero en realidad son dos cosas diferentes, ¿cierto?

Sí. Cuando hablamos de prevención, nos referimos a las acciones tendientes a reducir el riesgo de contraer una enfermedad. Cuando hablamos de detección temprana y exámenes selectivos de detección (para la mayoría de pruebas y tipos de cáncer) no estamos hablando de prevenir el cáncer ni de disminuir el riesgo de contraerlo, sino de detectarlo de manera temprana, en un estadio cuando aún puede tratarse, y de cambiar el desenlace de la enfermedad.

Sin embargo, en ocasiones se mezclan las funciones, pues algunos exámenes detectan anormalidades en los tejidos antes de que éstas se conviertan en cáncer (cambios en los tejidos que pueden tratarse antes de que se conviertan en cáncer). Por supuesto, el ejemplo clásico son los exámenes de detección del cáncer del cuello uterino, en el cual consideramos prácticamente un error del sistema si detectamos un cáncer pues el objetivo real es detectar neoplasias intraepiteliales o lesiones intraepiteliales mucho antes de que se conviertan en cáncer y tratarlas con el objetivo principal de prevenir el cáncer

Otro ejemplo son los exámenes selectivos de detección del cáncer de colon a través de la endoscopia. En estos casos, estamos buscando un cáncer; no estamos previniendo uno que ya existe. Pero también estamos tratando de detectar pólipos y neoplasias que podrían convertirse en cáncer, con el fin de extirparlos y evitar que eso suceda.

¿Cuales cree usted que sean los mayores retos en la prevención y detección del cáncer?

Uno de los retos más grandes en la prevención del cáncer es lograr identificar agentes eficaces que prevengan el cáncer pero que verdaderamente no produzcan efectos nocivos. Cuando hablamos de prevención, hablamos de personas sanas; y es muy difícil hacer que una persona sana lo sea aún más. Por esa razón, de ningún modo podemos aceptar demasiada toxicidad cuando intervenimos en grupos muy grades de personas sanas. Por lo tanto, un área activa de investigación será encontrar agentes para la quimioprevención que sean eficaces, más no tóxicos.

Cuando se realizan exámenes de detección, uno de los retos más grandes es el sobrediagnóstico, es decir, detectar lesiones que no habrían provocado nunca un problema de salud de no haber sido detectadas. El clásico ejemplo son los exámenes de detección del cáncer de próstata. En este caso existe un amplio depósito de tumores asintomáticos, gran parte de los cuales no causaría nunca problema médico alguno. Cuando hacemos un examen de detección, estamos hurgando en ese depósito de tumores que no habrían causado daño alguno y de hecho podemos provocar un daño si aplicamos una terapia muy intensa, pero innecesaria.

Por lo tanto, cuando se trata de exámenes de detección, hay tres áreas importantes de investigación en la DCP. Primero, deben determinarse los beneficios y los efectos nocivos de los exámenes de detección. Segundo, si alguien decide realizarse los exámenes de detección y a través de esos exámenes se determina que tiene cáncer, debemos determinar quiénes se beneficiarían del tratamiento y quiénes no. Un área de investigación activa en la DCP, a través de la Red de Investigación para la Detección Temprana, buscará patrones moleculares que permitan identificar tumores que no van a empeorar.

Tercero, existen cánceres que aparecen en los intervalos entre un examen de detección y otro. Esos son los tumores que verdaderamente necesitamos prevenir. Se trata de tumores de alta malignidad, que crecen con mucha rapidez en los intervalos entre los exámenes de detección. Por lo tanto, en estos tumores necesitamos analizar también los patrones moleculares a fin de identificar vías que pudieran servir de blancos para los agentes de prevención. 

En su opinión, en la actualidad, ¿cuáles son las áreas de investigación más interesantes en lo que respecta la prevención y detección del cáncer?

Por muchos años hemos sabido que la obesidad está asociada a un alto riesgo de varios tipos de cáncer. No sabemos con exactitud cuáles son las razones, por lo tanto tenemos que buscarlas, pero sabemos que ha sido difícil hacer que la gente adelgace o mantenga un peso corporal ideal. Y frente al aumento de la prevalencia de la obesidad, nos corresponde identificar los mecanismos que relacionan la obesidad con el cáncer.

Existen nuevos indicios de que el microbioma intestinal — microorganismos que viven en nuestros intestinos —  participa en la digestión y el intercambio energético. Y existen al menos algunos indicios en modelos animales de que el microbioma intestinal ayuda a determinar el peso de un animal. Esta es pues un área de investigación interesante, en la cual se intenta ver si los microbiomas están relacionados también con el intercambio energético, la absorción de alimentos, el equilibrio nutritivo y las vías que conducen al cáncer.

Luego, por supuesto, tenemos que buscar y poner a prueba nuevos exámenes de detección. Existen algunos exámenes de detección cuyo valor aún no ha sido comprobado, por lo tanto es importante identificar cuáles de ellos podrían ser útiles y aquellos que son lo suficientemente prometedores como para incluirlos en estudios definitivos.

Finalmente, nos entusiasman los enfoques inmunológicos en la prevención del cáncer. Cualquier tipo de cáncer causado por un agente infeccioso podría en principio ser el blanco de una prevención primaria con una vacuna. Obviamente, ya contamos con algunas vacunas muy importantes, como las vacunas contra los virus del papiloma humano (VPH), que se están mejorando para cubrir un espectro más amplio de los tipos de VPH que causan cáncer. Sería un gran avance si pudiéramos prevenir todas o casi todas las infecciones por VPH que causan cáncer.

¿Existe la posibilidad de que se lleven a cabo otros estudios clínicos de prevención y detección a gran escala, como el PLCO?

Necesitamos saber qué funciona y qué no funciona; y para identificar los beneficios netos y los efectos nocivos, es necesario realizar extensos estudios aleatorios. Muchos pensaron que las vitaminas no podían provocar ningún daño, sin embargo, estamos aprendiendo, a través de extensos estudios como el Estudio del Selenio y la Vitamina E para Prevenir el Cáncer (SELECT) (SELECT) que sí pueden provocar daños. SELECT arrojó un resultado decepcionante, pero es importante saber que la vitamina E podría estar asociada a un mayor riesgo, y no a un menor riesgo, de cáncer de próstata. Es igualmente importante saber que el betacaroteno aumenta el riesgo de muerte en los fumadores empedernidos, lo cual aprendimos del Estudio sobre el Alfatocoferol y el Betacaroteno para Prevenir el Cáncer.

Desde un punto de vista positivo, se comprobó que tanto el tamoxifeno como el raloxifeno disminuyen el riesgo de cáncer de mama. Vemos entonces que estos extensos estudios han arrojado tanto resultados positivos como negativos, pero todos igualmente importantes. Y el Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón mostró por primera vez que un examen de detección puede disminuir el riesgo de morir de cáncer de pulmón en fumadores empedernidos y ex fumadores. Así pues, se han registrado éxitos notables en el área de los estudios de prevención y detección.

Sin embargo, dado el estado de la economía, en la actualidad se hace difícil realizar estudios muy extensos, por lo tanto debemos ser selectivos e identificar el momento oportuno para realizar pruebas definitivas en áreas específicas. Es importante entender qué tipo de comprobación científica se necesitaría para justificar un estudio clínico extenso; y esa es otra área de investigación que la división lleva a cabo.

Entrevista realizada por Sharon Reynolds

Panel promueve un mayor uso de la vigilancia en algunos hombres con cáncer de próstata

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Afiche de la conferencia de los NIH sobre el estado de la ciencia y el papel de la vigilancia activa en el tratamiento de los hombres con cáncer de próstata localizadoUn panel independiente de expertos se reunió entre el 5 y el 7 de diciembre pasado en la conferencia auspiciada por los NIH sobre el estado de la ciencia y el papel de la vigilancia activa en el tratamiento de los hombres con cáncer de próstata localizado.

Un panel independiente de expertos respalda el aplazamiento del tratamiento, al menos por un tiempo, en muchos hombres a quienes se les ha diagnosticado formas de cáncer de próstata que probablemente no impliquen un riesgo para la salud a largo plazo.

Renunciar al tratamiento inmediato con cirugía o radiación, procedimientos que pueden provocar serios efectos secundarios, y en su lugar hacer un seguimiento activo de la enfermedad es una "opción viable" para muchos hombres a quienes se les ha diagnosticado una forma de cáncer de próstata de bajo riesgo, concluyó el panel en una declaración preliminar emitida en la conferencia sobre el estado de la ciencia auspiciada por los Institutos Nacionales de Salud (NIH).

La vasta mayoría de hombres a quienes anualmente se les diagnostica formas cáncer de próstata de bajo riesgo optan por someterse de inmediato a tratamiento con cirugía o radiación. Ambos tratamientos pueden causar efectos secundarios que pueden perjudicar seriamente la calidad de vida del hombre, incluso provocar disfunción eréctil e incontinencia. A pesar de ello, en los Estados Unidos tan solo un 10% de los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo optan por alguna forma de observación.

El pronóstico en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo es tan bueno, concluyó el panel, que "debe considerarse seriamente la necesidad de eliminar del entorno de esta enfermedad el término 'cáncer', que tanta ansiedad provoca". Al eliminar el término en estos casos, se estaría alentando a menos hombres a someterse a un tratamiento inmediato, declararon varios miembros del panel.

Enfoque de comprobación científica

Los NIH convocaron a la conferencia con el fin de evaluar los datos que respaldan la vigilancia activa, el enfoque basado primero en la observación, que es más comúnmente usado en los Estados Unidos en un grupo determinado de hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo. Debido a la amplia aplicación de la  prueba del antígeno prostático específico (PSA), las formas de cáncer de próstata de bajo riesgo representan en la actualidad la mayoría de los casos de cáncer diagnosticados. La vigilancia activa implica hacer un seguimiento del cáncer con pruebas PSA, examen digital del recto y biopsias a intervalos regulares y la iniciación del tratamiento con el propósito de curación solamente, si y cuando estas técnicas de seguimiento indican que la enfermedad podría estar avanzando.

Definición del riesgo de cáncer de próstata

Los lineamientos clínicos más recientes sobre el cáncer de próstata emitidos por la Red Nacional Integral del Cáncer definen enfermedad de  muy bajo riesgo y enfermedad de bajo riesgo de la siguiente manera:

Muy bajo riesgo 

  • Estadio clínico T1c (enfermedad no palpable; se recomienda biopsia si las pruebas de PSA arrojan resultados anormales)
  • Puntaje de Gleason de 6 o menos
  • Densidad PSA (relación entre nivel de PSA y tamaño de la próstata) de 0,15 ng/mL/cc o menos
  • Dos o menos muestras de biopsias centrales con presencia de cáncer, y menos de 50% de cáncer presente en cualquier muestra.

Bajo riesgo

  • Estadio clínico T1-T2a
  • Puntaje de Gleason de 2-6
  • PSA < 10 ng/mL

Según estudios que muestran tasas de supervivencia similares en comparación con el tratamiento inmediato, la vigilancia activa se ha recomendado en hombres con cáncer de próstata de bajo o muy bajo riesgo, dependiendo de la expectativa de vida de cada uno de ellos. Las categorizaciones como enfermedad de bajo riesgo se basan en el puntaje de PSA en el momento del diagnóstico, el grado de malignidad del tumor (puntaje de Gleason), y la cantidad de células tumorales que se han detectado en las muestras extraídas de la próstata mediante biopsia con aguja.

"Nosotros calculamos que más de 100 000 hombres a quienes se les diagnostica cáncer anualmente en los Estados Unidos serían candidatos a la vigilancia activa en lugar del tratamiento inmediato", dijo la presidente del panel, doctora Patricia Ganz, del Centro Integral del Cáncer Jonsson de la UCLA.

La conferencia abordó una amplia gama de temas, incluido el efecto que han tenido las nuevas prácticas patológicas en la clasificación de los tumores y las posibles implicaciones económicas que se tendrían si una mayor cantidad de hombres con cáncer de próstata optaran por el enfoque basado primero en la observación.

Aun persisten una serie de preguntas importantes acerca de la vigilancia activa, declaró el panel. Por ejemplo, aún no se sabe con claridad cuál sería la mejor manera de poner en práctica estos protocolos basados primero en la observación, incluidas la frecuencia de las biopsias, las cuales comportan sus propios riesgos. Aún queda por diseñar enfoques eficaces para mejorar el proceso mediante el cual los pacientes interactúan con sus médicos para tomar decisiones sobre el tratamiento, incluidas aquellas bien fundadas sobre opciones tales como la vigilancia activa, dijeron los miembros del panel.

Evaluación de los datos científicos

Solamente se han realizado dos estudios clínicos que comparan el enfoque de la observación previa frente al tratamiento inmediato; ambos estudios incluían la espera cautelosa, es decir, no se hizo seguimiento regular y solamente se inició el tratamiento para aliviar los síntomas. Por otro lado, los estudios que respaldan la vigilancia activa han sido de observación.

Los estudios clínicos que se presentaron en la conferencia arrojaron resultados contradictorios. El primero, un estudio sueco, concluyó que el tratamiento inmediato reducía el riesgo de muerte por cáncer de próstata. Sin embargo, muchos de los hombres que participaron en el estudio (solamente a 5% de los cuales se les diagnosticó la enfermedad mediante exámenes de detección) padecían una enfermedad de mayor riesgo en comparación con los hombres considerados candidatos para los enfoques basados primero en la observación en los Estados Unidos, reconoció el investigador principal del estudio, doctor Lars Holmberg, de la Facultad de Medicina King's College en Londres.

Sin embargo, en otro estudio realizado en los Estados Unidos, denominado Estudio de Comparación entre la Observación y la Intervención de la Próstata (Prostate Intervention Versus Observation Trial - PIVOT), la mortalidad general y la mortalidad por cáncer de próstata fueron muy similares en los hombres de bajo riesgo tanto si habían sido tratados con espera cautelosa como con cirugía inmediata. En aproximadamente la mitad de los hombres que participaron en este estudio se diagnosticó el cáncer mediante exámenes de detección PSA, y en 40% de ellos la enfermedad fue caracterizada de bajo riesgo.

"Estos son hombres que reciben tratamiento en los Estados Unidos hoy en día", dijo el investigador principal de PIVOT, doctor Timothy Wilt, del Veterans Affairs Center for Chronic Disease Outcomes Research de Minneapolis, Minnesota. "Nuestros datos nos indican que la observación es la opción de preferencia en los hombres con la enfermedad de bajo riesgo".

En Norteamérica se han puesto en práctica varios programas extensos de vigilancia activa, y si bien los programas son similares en la mayoría de los aspectos, varían un poco en cuanto a los procedimientos para el seguimiento y los factores que indican la necesidad de iniciar el tratamiento.

A pesar de las diferencias, se han registrado muy pocos casos de muertes por cáncer de próstata en estos programas. Por ejemplo, de los más de 650 hombres que han participado en el programa de vigilancia activa de San Francisco en la Universidad de California, ninguno ha muerto por cáncer de próstata, dijo el director del programa, doctor Peter Carroll. Sesenta y cuatro por ciento de los participantes han vivido al menos 5 años sin cambiar la vigilancia activa por el tratamiento activo. Aunque la mayoría de los hombres que participan en el programa tienen una enfermedad de bajo riesgo, en un pequeño porcentaje la enfermedad es de alto riesgo.

Aun cuando algunos hombres nunca necesitarán tratamiento, el doctor Carroll enfatizó que el objetivo de la vigilancia activa es posponer el tratamiento (así como sus posibles efectos secundarios) mientras sea posible. "No es una cuestión de escoger entre tratamiento y no tratamiento", dijo. "Es importante tener esto en cuenta".

Una modesta proporción de los hombres que participan en los extensos programas de vigilancia activa se retiran de los mismos, y optan por la cirugía o la radiación a pesar de que no hay indicios de que el cáncer esté avanzando. Para entender la razón por la cual los hombres toman estas decisiones, es necesario estudiar el papel que desempeñan factores tales como la ansiedad y las presiones familiares, concluyó el panel. En estudios futuros debería compararse la eficacia de los diferentes protocolos de vigilancia activa, recomendó el panel.

Algunos estudios parecen indicar que la recomendación del médico es el factor determinante que lleva a los hombres a tomar la decisión de someterse a tratamiento. No obstante, no deben descontarse el papel del paciente y su reacción ante el diagnóstico de cáncer, dijo un miembro del panel, el doctor Barry Kogan, presidente de la División de Urología de la Facultad de Medicina de Albany.

"La palabra 'cáncer' tiende a generar una respuesta emotiva en los pacientes", dijo el doctor Kogan, "que los lleva a decidir por lo que ellos perciben como el  curso más eficaz de tratamiento".

Carmen Phillips

Banco de datos sobre el cáncer brinda información fidedigna a pacientes y profesionales

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Imagen de una página de PDQ

"Wikipedia, Twitter y blogs, ¡qué cantidad de información!" Estas podrían ser las palabras de exasperación de los pacientes recién diagnosticados con cáncer, sus familias y las personas encargadas de cuidarlos cuando se enfrentan por primera vez a la "súper autopista de la información".

"Para muchos de los nuevos pacientes, entrar al mundo del cáncer es similar a viajar a un país extranjero donde no hablan el idioma local", comentó la bibliotecaria médica Naomi Miller, gerente de Información Médica al Consumidor de la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM). "Después de que el paciente se recupera de la impresión inicial al recibir un diagnóstico de cáncer, lo primero que quiere saber es: ¿Cuál es el pronóstico y cuáles son los tratamientos que necesito?"

Durante los últimos 30 años, pacientes, médicos y otros profesionales de la salud han confiado en el banco de datos del NCI, conocido como Physician Data Query (PDQ®), un recurso integral con información fidedigna y actualizada sobre el cáncer, basada en comprobación científica. Los sumarios de información sobre el cáncer en PDQ están disponibles en el sitio web del NCI y en ellos se abordan temas como el pronóstico y el tratamiento de muchos cánceres infantiles y en adultos, así como tópicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos, exámenes selectivos de detección, prevención, genética y medicina alternativa y complementaria. La mayoría de los sumarios tienen dos versiones, una para profesionales de la salud y otra para pacientes.

"El factor esencial que distingue los sumarios de información sobre el cáncer en PDQ es que están basados en comprobación científica y son revisados y actualizados periódicamente por los integrantes del comité editorial del PDQ que son expertos en sus especialidades", puntualizó la doctora Margaret Beckwith, jefa interina de la Subdivisión Internacional del Banco de Datos de Investigación Oncológica (ICRDB) del NCI, que supervisa y mantiene la base de datos PDQ. "Los resúmenes son revisados y actualizados con suma prontitud cuando llega información nueva". Todos los resúmenes PDQ sobre tratamiento, así muchos otros, están disponibles también en español.

Creado por mandato del Congreso de los Estados Unidos

La base de datos PDQ se creó por mandato del Congreso que ordena al NCI a "continuar y expandir programas con el fin de brindar a médicos y al público la información más avanzada sobre tratamientos de formas específicas de cáncer, y para identificar los estudios clínicos que podrían beneficiar a pacientes, a la vez que se avanza en el mejoramiento de los conocimientos sobre tratamientos para el cáncer". 

A principios de la década de 1980, el NCI formó un comité editorial de expertos para elaborar los sumarios de información sobre tratamientos. En la actualidad el comité se ha ampliado e incluye seis comités editoriales diferentes de PDQ, cada uno con 15 a 30 profesionales académicos, médicos, profesionales de enfermería y otros especialistas, explicó la doctora Beckwith. 

El doctor A. Kim Ritchey, jefe de Oncología y Hematología Infantil del Hospital Infantil de Pittsburgh, se integró al Comité Editorial de Tratamiento Pediátrico del PDQ en 1997 y fue nombrado jefe editorial en el 2000. "Ser parte de un comité editorial del PDQ es un servicio público por medio del cual mantenemos informados a profesionales de la salud y pacientes sobre los mejores conocimientos actuales de tratamientos para el cáncer", manifestó. "Nos esforzamos en gran medida para asegurar que los resúmenes sobre tratamientos que elaboramos sean precisos y oportunos".

Resúmenes del PDQ® ahora en PubMed Health

El NCI y la Biblioteca Nacional de Medicina han unido sus esfuerzos para que los resúmenes de información sobre el cáncer de PDQ para profesionales de la salud y pacientes estén disponibles a través de PubMed Health, un recurso en Internet que se especializa en la revisión de investigaciones sobre la eficacia de las intervenciones en la atención médica clínica. Los resúmenes para profesionales de la salud están disponibles en la sección de Clinical Guides del sitio de PubMed Health, y los resúmenes para pacientes están disponibles en la sección For Consumers.

Los comités editoriales del PDQ analizan las publicaciones biomédicas revisadas por expertos de manera mensual para mantener actualizados los resúmenes de la información sobre el cáncer. La actividad central de este proceso es la búsqueda que realizan la ICRDB y sus contratistas. Se analiza la base de datos PubMed de la NLM a fin de encontrar los estudios de investigación de mayor relevancia para cada comité editorial del PDQ. "Los comités editoriales prestan su experiencia para juzgar si un informe publicado sobre un estudio clínico tiene el nivel de calidad necesario para integrar un resumen sobre el tratamiento del cáncer", explicó el doctor Ritchey.

Más allá de las fronteras de Internet

La base de datos del PDQ precedió a la revolución de Internet. Desde entonces, científicos e investigadores de información han estudiado y comparado los resúmenes sobre el cáncer del PDQ con la abrumadora variedad de recursos en línea que ahora ofrecen información sobre el cáncer, incluida Wikipedia.

Por ejemplo, un estudio publicado a finales de 2010 en el Journal of Oncology Practice comparó la información de Wikipedia con la de los sumarios para pacientes del PDQ. Los investigadores concluyeron que "si bien el recurso de Wikipedia tenía una precisión y profundidad similares a la profesionalmente redactada base de datos del PDQ, era significativamente menos fácil de leer".

Miller, la bibliotecaria de la NLM comentó, "hay un lugar como Wikipedia para la información que surge de la colaboración masiva. No obstante, el PDQ es el mejor lugar para iniciar la búsqueda de información sobre el cáncer porque es fidedigna y se actualiza de manera frecuente.

La doctora Beckwith, jefa interina de la ICRDB, detalló que los resúmenes del PDQ para pacientes contienen ahora más información esencial que no se encuentra en las versiones para profesionales de la salud, así como numerosas ilustraciones médicas para ayudar a transmitir conceptos como anatomía, pruebas y procedimientos y etapas de la enfermedad para varios tipos de cáncer. En un futuro cercano, los resúmenes para pacientes se ofrecerán en formatos diseñados para teléfonos móviles, manifestó la doctora.

"También estamos modificando el formato de todos los resúmenes para profesionales de la salud", agregó la doctora Beckwith. "Estamos tratando de que sean más accesibles en el entorno de Internet, hemos agregado más tablas, ilustraciones y listados de información y lo hemos logrado separando el texto y agregando más enlaces a la información pertinente". En última instancia, el plan del NCI es que todos los sumarios de PDQ puedan usarse en lectores de libros electrónicos, como Kindle y Nook, agregó la doctora Beckwith.

Bill Robinson

Estudio despierta inquietudes sobre el uso de líneas de células cancerosas para comprobar la farmacorresistencia

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Células cancerosas HeLa teñidas de azul Las líneas de células, derivadas del cáncer de cuello uterino de una mujer llamada Henrietta Lacks, han sido utilizadas por décadas para estudiar la resistencia a los fármacos contra el cáncer.

Las células cancerosas que crecen en cultivo y se almacenan para usarse en estudios de laboratorio se conocen como líneas de células, y son el caballito de batalla de la investigación oncológica básica. Sin embargo, un nuevo estudio realizado por investigadores del NCI y los NIH parece indicar que las líneas de células cancerosas establecidas pueden tener importantes limitaciones cuando se usan para investigar la resistencia a los fármacos de quimioterapia. Los resultados indican la necesidad de contar con mejores modelos de cáncer in vitro que representen con mayor precisión el comportamiento de los tumores en el cuerpo, dijeron los investigadores.

En el estudio publicado el 15 de noviembre pasado en Proceedings of the National Academy of Sciences, el doctor Michael Gottesman, subdirector del programa Intramural Research de los NIH, y sus colegas indicaron que en varios tipos de cáncer, la expresión de un grupo específico de genes asociado a la farmacorresistencia fue muy diferente en las líneas de células en comparación con las muestras tumorales que representaban los mismos tipos de cáncer.

El estudio incluyó líneas de células de la Human Tumor Cell Line Screen del NCI, que se conoce comúnmente como panel NCI-60, y es una colección de 60 líneas de células cancerosas provenientes de 9 tipos de tumores comunes. Las líneas de células cancerosas del panel NCI-60 y de otras fuentes se usan para muchos tipos de estudios, como los que evalúan los fármacos experimentales para determinar efectos antineoplásicos o los que investigan cómo determinados genes influyen en el desarrollo tumoral.

Los investigadores se centraron en 380 genes asociados a la farmacorresistencia. Ellos compararon la actividad de estos genes en líneas de células cancerosas que representaban seis tipos de tumores, con la actividad de los mismos genes en muestras clínicas de los mismos seis tipos de tumores. No hubo "correlación alguna entre las muestras clínicas y las líneas de células cancerosas establecidas", según los hallazgos de los investigadores.

Además, cuando los investigadores realizaron el perfil de la actividad de estos genes asociados a la farmacorresistencia en todas las líneas de células del panel NCI-60, hicieron la "sorprendente observación de que todas las líneas de células... se parecían más entre sí que a las muestras clínicas de las que se supone son la imitación, independientemente del tejido de origen", escribieron los investigadores.

"Pensamos que observaríamos algunas similitudes entre las líneas de células cancerosas", dijo el autor principal del estudio doctor Jean-Pierre Gillet del Laboratorio de Biología Celular en el Centro de Investigación Oncológica del NCI. Sin embargo, el alcance de las diferencias en la actividad de estos genes farmacorresistentes entre las líneas de células y las muestras tumorales resultó "impresionante" y "totalmente sorprendente", agregó el doctor Gillet.

Los investigadores detectaron modificaciones de la expresión génica en las líneas de células que pueden deberse a la "presión de selección y condiciones del cultivo" que las células adquirieron durante el extenso periodo de crecimiento en cultivo, necesario para la proliferación de las células en ambientes artificiales. Estos mismos genes también están involucrados en la farmacorresistencia. ""En otras palabras, las líneas de células cancerosas se seleccionan con gran precisión durante su establecimiento para facilitar la expresión de los genes asociados a la resistencia multifarmacológica", escribieron los investigadores.

El equipo de investigación se centró inicialmente en el cáncer de ovario. El perfil de expresión génica de los genes farmacorresistentes en 15 líneas de células de cáncer de ovario, incluidas cinco provenientes del panel NCI-60 y otras 10 comúnmente utilizadas, se comparó con los perfiles de 80 muestras tumorales previas al comienzo del tratamiento de las pacientes. No solo los perfiles de las líneas de células y muestras tumorales fueron "notablemente diferentes", informaron los investigadores, sino que los perfiles de la línea de células de cáncer de ovario fueron similares.

En varios tipos de cáncer, la expresión de un grupo específico de genes asociado a la farmacorresistencia fue muy diferente en líneas de células en comparación con las muestras tumorales que representan los mismos tipos de cáncer.

El equipo de investigación también halló que los perfiles de la farmacorresistencia de otras líneas de células en el panel NCI-60 fueron similares a los de las líneas de células de cáncer de ovario. Es más, los perfiles de las líneas de células de cinco tipos de cáncer fueron también diferentes de los perfiles de los tipos de tumores que deberían imitar.

Estos resultados deben interpretarse con cautela, puntualizó el doctor Cyril Benes, director del Centro de Tratamiento Molecular del Hospital General de Massachusetts. "La importancia funcional" de los perfiles similares de expresión génica, "no es clara", escribió el doctor Benes en un correo electrónico. "El perfil transcripcional es diferente pero ¿se puede traducir este hecho en un resultado biológico importante en términos de respuesta farmacológica?"

Nadie considera que las líneas de células cancerosas son perfectas, manifestó el doctor Edward Sausville, director adjunto del programa de investigación clínica del Centro Oncológico Greenebaum de la Universidad de Maryland. Otros estudios han insinuado este tipo de problemas con las líneas de células, y no resulta sorprendente que células cultivadas en placas plásticas, almacenadas por largos periodos, evolucionen para poder contrarrestar el estrés de las condiciones en que se encuentran, continuó el doctor Sausville.

"Independientemente de si se trata de un grupo de líneas de células o de otros modelos, estos no se pueden usar de manera universal", mencionó el doctor Sausville. "Pueden servir para algunas cosas, pero ser inadecuados para otras".

Estudios como este en los que se caracteriza a nivel molecular el panel NCI-60 y otras líneas de células de uso común, son necesarios y bienvenidos, dijo la doctora Susan Holbeck del Developmental Therapeutics Program del NCI, el programa que administra el panel NCI-60. Aun con sus deficiencias, recalcó la doctora, las líneas de células cancerosas son herramientas de altísimo valor.

Por ejemplo, algunas de las indicaciones tempranas que consideraron a vemurafenib (Zelboraf) y crizotinib (Xalkori) como tratamientos dirigidos altamente eficaces en pacientes con mutaciones en los genes BRAF y ALK respectivamente, provinieron de estudios con líneas de células con dichas mutaciones (ambos tratamientos fueron aprobados recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.), detalló la doctora.

"Cada línea de células puede considerarse como una bolsa llena de blancos moleculares", continuó la doctora Holbeck. "Son herramientas excelentes para generar hipótesis que luego se pueden ensayar en otros modelos", como los modelos de ratón diseñados genéticamente que imitan en detalle cómo aparecen y evolucionan los tumores en seres humanos.

Estudios de este tipo son "sin duda valiosos", dijo el doctor Benes, en parte porque demuestran que la totalidad de la gestión de modelar el cáncer humano "conlleva un proceso de aprendizaje... Comprender qué puede predecir la aplicación de los resultados de los modelos en los pacientes es también una parte muy importante del esfuerzo, así como lo es el poder elaborar modelos diferentes y posiblemente mejores".

Carmen Phillips

La mayoría de los estados no cumple los requisitos de cobertura médica para estudios clínicos sobre el cáncer

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Mapa de los EE. UU. que muestra los estados que han aprobado una legislación o instituido acuerdos especiales que exigen a los planes de salud el pago de los costos médicos de los participantes en estudios clínicos.Los estados en color azul han aprobado una legislación o han instituido acuerdos especiales que exigen a los planes de salud el pago del costo de la atención médica de rutina para los participantes en estudios clínicos.

Los estudios clínicos son el principal vehículo para lograr avances en el tratamiento, detección y prevención del cáncer. No obstante, la participación es baja, solo alrededor de un 3 por ciento de pacientes adultos participan en estudios clínicos. Se han identificado varios factores que contribuyen a este bajo índice de participación. Para algunos pacientes, la falta de cobertura de seguro médico para la atención que recibirían en el marco de un estudio clínico es una barrera para inscribirse en el mismo.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés), sancionada por el Congreso de los Estados Unidos en marzo de 2010, requiere que las compañías de seguro médico cubran los costos de atención de rutina a los pacientes que participan en estudios clínicos de cáncer aprobados o financiados por el gobierno federal, en estudios llevados a cabo bajo una solicitud de nuevo fármaco en investigación de la FDA o en estudios eximidos de esta última. Los costos de atención rutinaria a pacientes incluyen consultas médicas, hospitalizaciones, pruebas clínicas de laboratorio y radiografías que normalmente estarían cubiertas bajo el plan del paciente, pero no abarcan el fármaco, el dispositivo o el tipo de intervención que está siendo estudiado. Estos requisitos corresponden a los planes de salud y coberturas vendidas después del 2013.

Si bien muchos estados han sancionado leyes que exigen algún tipo de cobertura de atención prestada en estudios clínicos sobre el cáncer, un estudio publicado en Internet el 27 de diciembre pasado en el Journal of Clinical Oncology indicó que la mayoría de los estados no cumple los requisitos de la PPACA y deberán realizar cambios para estar de conformidad con las leyes federales a más tardar en el 2014.

Los investigadores examinaron las leyes y los acuerdos existentes relacionados con la cobertura de costos de atención de pacientes en estudios clínicos sobre el cáncer en los 50 estados del país y el Distrito de Columbia. Hallaron que 30 estados tienen mandatos de cobertura para estudios clínicos sobre el cáncer y otros seis tienen acuerdos voluntarios con las compañías de seguro médico. 

En 17 estados y el Distrito de Columbia, los mandatos o acuerdos existentes cumplen los requisitos de la PPACA. Entre los 33 estados que no cumplen los requisitos de la PPACA, 15 no tienen leyes ni acuerdos que traten la cobertura de costos de atención de pacientes en estudios clínicos sobre el cáncer, y el resto proporciona cobertura que no cumple con los requisitos establecidos. La deficiencia más común es la falta de cobertura para estudios de fase I y estudios que no se centran en tratamientos para el cáncer, tales como los estudios de prevención.

Los investigadores también señalaron que los nuevos requisitos federales no aplican a los planes de salud de derechos previamente adquiridos, definidos como cualquier plan o cobertura en la que una persona se inscribió antes del 23 de marzo de 2010 o en esa fecha, día en que se sancionó la PPACA.

"Tomando en cuenta que la vasta mayoría de los planes de salud grupales y las coberturas de seguro médico estarán en la categoría de previamente adquiridos, es posible que transcurra bastante tiempo antes de que la mayoría de los estadounidenses se beneficie del requisito de cobertura para estudios clínicos", escribió el doctor Al B. Benson III de Northwestern University en colaboración con sus colegas.

Salud mundial a través de la colaboración y el liderazgo

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Dr. Nils DaulaireDr. Nils Daulaire

Se calcula que anualmente 530 000 mujeres en todo el mundo sufren de cáncer de cuello uterino. Aproximadamente la mitad de ellas mueren de esta enfermedad que puede prevenirse y tratarse. Más del 85% de estas mujeres que mueren innecesariamente viven en ambientes de bajos recursos, como en aldeas del norte de la India, donde un estudio clínico demostró recientemente lo que puede lograrse cuando los investigadores se unen con el propósito de mejorar la salud alrededor del mundo.

El estudio demostró que en las mujeres que se sometieron a un solo examen de detección del cáncer de cuello uterino con una prueba de ADN para detectar el virus del papiloma humano o VPH (el virus que causa la gran mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino), se redujeron a la mitad los índices de enfermedad avanzada y muertes por cáncer de cuello uterino por más de 8 años, en comparación con las mujeres que recibieron el cuidado médico habitual.

Lamentablemente, para muchas mujeres en países en vías de desarrollo, el cuidado médico habitual por lo general significa que no tienen acceso a ningún examen selectivo de detección. De hecho, solamente 8 de las más de 130 000 mujeres que participaron en el estudio se habían hecho anteriormente un examen de detección de cáncer de cuello uterino.

Aun cuando el cáncer de cuello uterino por lo general se desarrolla lentamente a lo largo de muchos años, la mayoría de las mujeres en estos países no tienen acceso a exámenes que salvan vidas ni a tratamientos tempranos. En muchas comunidades, pocas mujeres saben que el cáncer de cuello uterino puede prevenirse. Las consecuencias son predecibles: el cáncer de cuello uterino es una de las causas más frecuentes de muerte entre las mujeres en los países en vías de desarrollo.

Por supuesto, esto contrasta fuertemente con los Estados Unidos y otros países industrializados, donde los exámenes regulares de detección del cáncer de cuello uterino han reducido drásticamente los índices de esta enfermedad en las últimas cuatro o cinco décadas, lo cual representa un logro significativo de salud pública. No obstante, los beneficios alcanzados en este estudio fueron considerables, si se tiene en cuenta que se utilizó solamente un examen de detección, un enfoque que es altamente factible en el norte de la India y en muchas otras partes del mundo.

Casos exitosos de investigación como éste y la necesidad de mejorar la educación mundial son el centro de iniciativas como el Día Mundial contra el Cáncer, el cual tuvo lugar el 4 de febrero en todo el mundo. El Día Mundial contra el Cáncer es una iniciativa de la Unión Internacional contra el Cáncer y tiene como objetivos crear conciencia sobre esta enfermedad en el mundo y promover actividades a todos los niveles, desde gobiernos hasta individuos, para reducir la carga que implica el cáncer. Está claro que se necesita actuar: 70% de las 7,6 millones de muertes por cáncer en el 2008 se registraron en países con ingresos bajos o medios. Y debido en parte a factores tales como el fuerte aumento de los índices de tabaquismo y obesidad, se calcula que la cantidad de casos de cáncer que podrían prevenirse en estos países aumente de manera vertiginosa en las próximas décadas.

De la misma manera, el reconocimiento de la amenaza mundial que representan problemas tales como el cáncer, las enfermedades infecciosas y el agua no potable, entre muchos otros, hizo que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) diseñara su primera Estrategia de Salud Mundial. Dada a conocer a principios del 2012, la Estrategia de Salud Mundial del HHS no es una iniciativa que empieza de cero. Más bien ha sido concebida para integrar, coordinar y priorizar estratégicamente el excelente trabajo que ya llevan a cabo numerosas dependencias del HHS en áreas tales como seguridad alimentaria, reglamentación de medicamentos y dispositivos, y prevención de enfermedades.

Metas y objetivos de la Estrategia de Salud Mundial del Departamento de Salud y Servicios HumanosMetas y objetivos de la Estrategia de Salud Mundial del Departamento de Salud y Servicios Humanos

Como lo explicó la Secretaria del HHS, Kathleen Sebelius, durante el lanzamiento de esta estrategia en la fundación Kaiser Family, la misma se propone poner en práctica "una nueva manera de actuar de aquí en adelante a fin de utilizar la experiencia, las relaciones y los recursos únicos que dispone el HHS para tener el mayor impacto posible". Ayudar a los países con bajos recursos a reducir las muertes por cáncer a través de mejores métodos de detección y tratamientos, sea ayudando a establecer la infraestructura necesaria, capacitando a los trabajadores de la salud o ayudando a obtener exámenes de detección a precios más asequibles, es un ejemplo ideal de la manera como los Estados Unidos pueden utilizar su experiencia científica para mejorar y salvar vidas alrededor del mundo.

Por supuesto, el objetivo principal de nuestro departamento sigue siendo la promoción de la salud y el bienestar de la población en los Estados Unidos. Sin embargo, el mundo de hoy está mucho más interconectado que hace una década. Simples acontecimientos o tendencias demográficas de mayor alcance pueden incidir de manera significativa en la vida dentro de nuestras fronteras. Basta con observar la rapidez con que se propagó el virus de la gripe H1N1 en el 2009 para entender el riesgo que corremos cuando ignoramos la salud mundial.

La Estrategia de Salud Mundial del HHS, que está enmarcada dentro de tres metas de largo alcance y 10 objetivos estratégicos, tiene varios temas comunes, entre ellos la colaboración, el mejoramiento de la seguridad, la prevención, el liderazgo y la experiencia.

El trabajo realizado por los NIH y el NCI ciertamente abarca estos temas; estas instituciones de clase mundial ya se han establecido como líderes en la promoción de la salud alrededor del mundo. Luego de sus nombramientos, tanto el Director de los NIH, doctor Francis Collins, como el director del NCI, doctor Harold Varmus, reconocieron que deben redoblarse los esfuerzos y mencionaron el mejoramiento de la salud mundial como una de sus prioridades.

El doctor Varmus estableció el Centro para la Salud Mundial. Al coordinar mejor y priorizar las actividades del NCI tendientes a mejorar la salud mundial, este centro se alinea bien con la Estrategia de Salud Mundial del HHS y constituirá una ayuda invaluable en esta iniciativa.

Mientras tanto, los programas del NCI existentes ya están ofreciendo los recursos necesarios para las nuevas iniciativas de salud mundial. En la reciente Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre Prevención y Control de Enfermedades No Contagiosas, se anunció una asociación multinacional para ayudar a combatir un creciente flagelo en muchos países en vías de desarrollo: los altísimos índices de consumo de tabaco.

Con el auspicio de esta asociación, de la cual forman parte HHS, la mHealth Alliance de la Fundación de las Naciones Unidas, la Campaña para Niños Libres de Tabaco, Johnson and Johnson, y muchos otros grupos estadounidenses e internacionales, se lanzarán en algunos países en vías de desarrollo proyectos de demostración sobre cómo abandonar el hábito de fumar. Los proyectos harán extenso uso de los mensajes de texto del sistema QuitNowTXT del NCI, creados como parte de la iniciativa SmokefreeTXT para promover el abandono del hábito de fumar. Los proyectos de demostración también ayudarán a identificar, documentar y diseminar las prácticas más adecuadas para la puesta en práctica de intervenciones de ayuda para dejar de fumar.

Como claramente lo expresó el presidente Barack Obama en la Iniciativa de Salud Mundial de los EE. UU. (GHI), las sociedades saludables tienen muchas más probabilidades de ser sociedades estables en lo político, económico y diplomático. La GHI se propone reducir la cantidad de muertes y enfermedades a través de un enfoque integral que abarca todo el gobierno, con énfasis en la coordinación de actividades entre agencias y diferentes sectores. La Estrategia de Salud Mundial del HHS es un complemento fundamental de la iniciativa del presidente.

Como nos lo recuerda el Día Mundial contra el Cáncer, dado el papel de liderazgo de los Estados Unidos en la investigación del cáncer y la atención al paciente con esta enfermedad, toda la comunidad dedicada al cáncer tiene un papel que desempeñar en este vital esfuerzo. Este papel podría incluir la expansión de los proyectos de colaboración en estudios clínicos internacionales, el establecimiento de programas de capacitación específicamente para investigadores y defensores de los derechos del paciente en países en vías de desarrollo, y el intercambio de recursos educativos y equipos médicos.

Hay muchas maneras en que la comunidad dedicada al cáncer en los Estados Unidos puede participar, y yo los invito a buscar esas oportunidades. La recompensa, creo yo, se reflejará en gran medida en una mejor salud para todos los ciudadanos del mundo.

Doctor Nils Daulaire
Director de la Oficina de Asuntos Internacionales
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos