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¿Prequntas sobre el cáncer?
Boletín del Instituto Nacional del Cáncer
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  • Publicación: 2 de febrero de 2010

Insisten a los médicos que tengan en cuenta la vigilancia activa en el cáncer de próstata

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Foto de un calendario

El llamado más explícito hasta la fecha para que se extienda el uso de la vigilancia activa en el tratamiento del cáncer de próstata lo hizo la semana pasada la Red Nacional General del Cáncer (NCCN), una alianza sin fines de lucro de los principales centros oncológicos. Las directrices revisadas de un panel de la NCCN insisten a los médicos clínicos que ofrezcan la vigilancia activa a sus pacientes cuyo cáncer de próstata tiene poco riesgo de convertirse en una enfermedad que pondrá la vida en peligro.

La vigilancia activa, que se ha llamado también “espera vigilante”, se refiere a una estrategia de abstención de tratamiento inmediato después de un diagnóstico de cáncer de próstata en favor de pruebas regulares programadas y exámenes clínicos para vigilar de cerca la enfermedad. La vigilancia activa puede incluir análisis del antígeno prostático específico (PSA), exámenes rectales digitales (DRE) y biopsias de próstata. Si, en algún momento, hay indicios de que la enfermedad está evolucionando, tales como crecimiento considerable del tumor, un rápido aumento de la concentración de PSA o un grado más alto del tumor en la biopsia, se pueden usar tratamientos definitivos tales como la cirugía o la radioterapia.

De más de 192.000 casos de cáncer de próstata calculados que fueron diagnosticados en el 2009, cerca de la mitad pueden estar en la categoría de riesgo bajo, explicó el doctor Bhupinder Mann de la División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer del NCI.

¿Cómo definen las directrices de la NCCN el bajo riesgo?

Bajo Riesgo

Supervivencia esperada:

  • Menos de 10 años

Indicaciones:

  • Estadio del tumor: T1-T2a
  • Grado del tumor: puntuación de Gleason 2-6
  • Concentración de PSA: < 10 ng/ml

Los pacientes deberán hacerse:

  • Análisis de PSA: cada 6 meses
  • Examen rectal digital: cada 12 meses

Muy bajo riesgo

Supervivencia esperada:

  • Hasta 20 años

Indicaciones:

  • Estadio del tumor: T1-T2a
  • Grado del tumor: puntuación de Gleason ≤ 6
  • Concentración de PSA: < 10 ng/ml
  • < 3 cortes positivos de biopsia, ≤ 50% con cáncer en cada corte

Los pacientes deberán hacerse:

  • Análisis de PSA cada 6 meses
  • Examen rectal digital: cada 12 meses

Según las directrices revisadas (disponibles en Internet con inscripción gratuita), la vigilancia activa se debe recomendar a hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo que tienen una esperanza de vida de menos de 10 años. Los hombres con cáncer de riesgo bajo tienen una concentración relativamente baja de PSA y sus tumores son pequeños, confinados a un lado de la próstata, y tienen un grado de tumor, o puntuación de Gleason bajos (ver recuadro). Las directrices establecieron también una nueva categoría de riesgo muy bajo, o cáncer de próstata que no tiene importancia clínica. En hombres cuya esperanza de vida es hasta de 20 años y que pertenecen a esta nueva categoría, las directrices recomiendan que se aconseje sólo la vigilancia activa como método preferido de control.

"Todo el comité de tratamiento [de cáncer de próstata] está preocupado por el sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata", explicó el presidente del grupo, doctor James L. Mohler, del Instituto Oncológico Roswell Park. Lo que impulsó la revisión, continúa el doctor Mohler, fue la publicación el año pasado de los resultados de dos grandes estudios clínicos de exámenes de detección de cáncer de próstata que revelaron que había considerables sobrediagnósticos y sobretratamientos de cánceres que probablemente nunca habrían sido motivo de preocupación.

"La mayoría de los hombres descubren que tienen cáncer de próstata y, ¿qué es lo que quieren? Quieren que desaparezca", dijo el doctor Mohler. "Hay demasiados hombres que sufren los efectos secundarios del tratamiento, y la sociedad está cargando con el costo de esos tratamientos. Y la mayoría no son necesarios ".

Con ese propósito, un estudio publicado en septiembre pasado calcula que, desde 1986, hasta 1 millón de hombres han recibido tratamiento definitivo para cáncer de próstata (diagnosticado como resultado del examen de detección con análisis de PSA) que jamás habría puesto en peligro sus vidas. A pesar de la preocupación por el excesivo tratamiento y el llamado a extender la vigilancia activa, el doctor Mohler hizo hincapié en que sigue siendo una decisión personal que los pacientes deben hacer en consulta con sus médicos.

Aunque existen beneficios claros de la vigilancia activa en pacientes idóneos, el grupo que formuló las directrices indicó que la elección de esta forma de tratamiento no es un proceso o una decisión simple. Además de la necesidad de frecuentes exámenes y pruebas, desde el punto de vista de la enfermedad, esperar a ver si el cáncer avanza podría eventualmente significar tener que tratar un tumor más maligno, con menos probabilidad de curación y un mayor riesgo de efectos secundarios graves.

El riesgo de tal evolución es bajo, estuvieron de acuerdo los doctores Mann y Mohler. Según el doctor Mohler, el riesgo de un aumento significativo del grado del tumor es casi 5%, y el riesgo de un aumento de PSA es de 16% a 25%.

No se han publicado datos de estudios clínicos aleatorizados que comparen directamente la vigilancia activa con el tratamiento inmediato y definitivo. Sin embargo, sobre la base de la evidencia disponible, el doctor Mann dijo: "En pacientes de bajo riesgo, la vigilancia activa con una intervención curativa retardada es una estrategia aceptable". Esta afirmación se apoya en dos estudios publicados recientemente (1 y 2), los cuales reportaron resultados equivalentes a largo plazo de mortalidad del cáncer en los hombres que optaron por la vigilancia activa en comparación con los que recibieron tratamiento inmediato y definitivo. (Vea el artículo, en inglés, sobre la investigación del cáncer acerca de un estudio comparativo de eficacia publicado la semana pasada).

El doctor Paul Godley, oncólogo del Centro Oncológico Integral Lineberger de la Universidad de Carolina del Norte, dijo que las recomendaciones se habían retrasado. Sin embargo, indicó el doctor, aún quedan cuestiones que necesitan solucionarse acerca de la vigilancia activa, incluyendo lo que se considera adecuado para desencadenar que se pase al tratamiento definitivo. "Creo que eso será todavía bastante subjetivo de acuerdo a lo que sea más confortable para el paciente y su médico", dijo el doctor.

También está la cuestión de cómo van a reaccionar los médicos a esta revisión de recomendaciones, dado que el tratamiento inmediato y definitivo parece ser una práctica bastante arraigada. Una encuesta en Internet realizada en enero del 2009 por la revista New England Journal of Medicine, por ejemplo, presentó un ejemplo del caso de un hombre de 63 años de edad con bajo riesgo de cáncer de próstata. Entre los encuestados de los Estados Unidos (los cuales no todos eran médicos clínicos), aproximadamente 70% escogieron la radioterapia o la cirugía como la opción preferida de manejo en vez de la vigilancia activa.

No está claro, dijo el doctor Godley, si la recomendación "hará que las líneas de tendencia cambien mucho". Pero, continuó, "esto puede tranquilizar a algunos médicos si ellos mismos llevan a cabo la vigilancia activa o si derivan a los pacientes a un grupo que la está utilizando en sus pacientes de bajo riesgo".

Carmen Phillips