Boletin
 
1 de marzo de 2011 • Volumen 3 - Edición 3
La combinación de quimioterapia y bevacizumab se asocia a un aumento del riesgo de muerte

Los pacientes con cáncer que reciben terapia dirigida con bevacizumab (Avastin) en combinación con quimioterapia tienen mayor riesgo de sufrir graves efectos secundarios que pueden causar la muerte.


 

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Los artículos originales en inglés se encuentran disponibles en las páginas del NCI Cancer Bulletin.

El Boletín es una publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), una entidad gubernamental de los Estados Unidos creada en 1937. A través de formación académica y estudios de investigación básica, clínica y biomédica de base poblacional, el NCI realiza y financia investigaciones sobre el cáncer que se espera permitan en un futuro determinar las causas genéticas y ambientales del cáncer, prevenir el cáncer antes de que aparezca, identificar los cánceres que surgen en etapa temprana, eliminar cánceres a través de intervenciones y tratamientos novedosos, y controlar biológicamente aquellos tipos de cáncer que no pueden ser eliminados para poderlos manejar y tratar como enfermedades crónicas.

Para obtener más información sobre el cáncer, llame al 1-800-4-CANCER o visite la página http://www.cancer.gov/espanol.

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La combinación de quimioterapia y el fármaco bevacizumab se asocia a un aumento del riesgo de muerte

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El bevacizumab se une a la proteína FCEV y bloquea señales que envían los tumores para atraer nuevos vasos sanguíneos. Los tumores liberan la proteína FCEV (que en la imagen de arriba se muestra en gris cerca al tumor) como una señal para atraer vasos sanguíneos cercanos, con el fin de establecer su propia fuente de nutrientes. El bevacizumab (que se observa en la imagen como moléculas verdes y moradas en forma de Y) se une a la FCEV, bloqueando las señales que ayudan a mantener la supervivencia y el crecimiento del tumor. (Imagen cortesía de Genentech)

Los pacientes con cáncer que reciben terapia dirigida con bevacizumab (Avastin) en combinación con quimioterapia tienen un mayor riesgo de sufrir graves efectos secundarios que pueden causar la muerte, indicó un metaanálisis de 16 estudios clínicos realizado por investigadores de la facultad de Medicina de la Universidad Stony Brook en Nueva York. Los resultados se publicaron el 2 de febrero en la revista JAMA.

El riesgo de eventos adversos mortales varió de acuerdo al tipo de fármaco quimioterapéutico usado con el bevacizumab, reportaron el autor principal del estudio, el doctor Vishal Ranpura y sus colegas. También parece haber indicaciones de que el riesgo puede variar de acuerdo al tipo de tumor y la dosis de bevacizumab, sin embargo, el estudio no tuvo la fuerza estadística necesaria para confirmar definitivamente ninguna de estas hipótesis.

Más de 10.200 pacientes participaron en los estudios clínicos con distribución al azar que se incluyeron en el análisis. En general, los episodios mortales fueron relativamente poco frecuentes, y se presentaron en el 2,5 por ciento de los participantes del estudio que recibieron bevacizumab, en comparación con el 1,7 por ciento en los pacientes que no lo recibieron, un riesgo mayor aproximado del 50 por ciento. Sin embargo, el aumento en el riesgo fue más de tres veces mayor en los pacientes que recibieron bevacizumab en combinación con fármacos quimioterapéuticos como el taxano o derivados del platino, por ejemplo el paclitaxel y el carboplatino respectivamente.

El episodio mortal más frecuente y que representó casi un cuarto del total de los casos fue la hemorragia. La neutropenia, una disminución de un tipo específico de glóbulo blanco que puede ocasionar que los pacientes tengan un riesgo más elevado de infecciones, fue el siguiente, seguido de perforaciones del tubo gastrointestinal, obstrucción de las arterias pulmonares y episodios cerebrovasculares como accidentes cerebrovasculares.

Los beneficios del tratamiento con bevacizumab pueden ser considerablemente mayores que los riesgos de su uso en una proporción de pacientes, explicó el doctor Shenhong Wu, el autor de más experiencia en el estudio, pero este resultado debe servir para que se le preste más atención a la forma en que se usa el bevacizumab. Los oncólogos, dijo, “deben estar conscientes de la toxicidad de este fármaco y de que existe la posibilidad de que cause incidentes mortales".

El hallazgo de un riesgo mayor de episodios graves en pacientes tratados con bevacizumab “sigue siendo conforme a lo que se conoce sobre este fármaco”, dijo la doctora Helen Chen de la División de Tratamiento y Diagnóstico de Cáncer del NCI. “Lo que se ha aclarado [sobre el bevacizumab] en la actualidad es que la susceptibilidad de los pacientes a sufrir efectos secundarios adversos debido al bevacizumab puede tener mucho que ver con las características del tumor y la comorbilidad”. Ciertos tipos de tumor pueden predisponer a los pacientes a un riesgo mayor de sufrir ciertos episodios, continuó, como hemorragias en pacientes con cáncer de pulmón en estadio avanzado.

El doctor Cary Presant del Grupo Médico Oncológico Wilshire, quien es también profesor clínico de medicina en la Facultad de Medicina USC Keck, piensa que lo más probable es que los resultados del estudio afecten la práctica clínica. “Creo…que el uso  del bevacizumab disminuirá”, dijo. “Esto obliga a cada médico que quiera usarlo a tener una conversación con sus pacientes sobre los riesgos de efectos adversos mortales, y por tanto conllevará a la disminución de su uso en casos donde los efectos benéficos sean más marginales”.

La evidencia más sólida del beneficio del bevacizumab todavía parece observarse en el tratamiento de pacientes con cáncer colorrectal metastásico, continuó el doctor Presant. “Sin embargo, algunos pacientes con cáncer de pulmón o cáncer de mama podrían decidir no recibirlo porque los beneficios no son tan grandes”.

El bevacizumab es un fármaco antiangiogénico que se une al factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) y fue la primera droga autorizada por la FDA diseñada para actuar sobre el suministro de sangre que alimenta los tumores. Además de estar aprobado su uso para el tratamiento del cáncer colorrectal, este anticuerpo monoclonal está aprobado para tratar cáncer de pulmón, cáncer de riñón y glioblastoma. (Consulte las indicaciones específicas en la tabla al final de la página).

El bevacizumab también está aprobado para tratar el cáncer de mama HER2 negativo metastásico. Sin embargo, en diciembre del 2010, la FDA anunció que estaba iniciando el proceso de retiro de la aprobación del uso para el cáncer de mama, con base en resultados de varios estudios clínicos posteriores a su salida al mercado que no mostraron una mejoría en la tasa de supervivencia general y que, indicó la agencia, no “brindaron el suficiente beneficio para disminuir la evolución de la enfermedad a un nivel que sobrepasara el riesgo significativo para los pacientes”. Genentech, la compañía que fabrica el bevacizumab, ha solicitado una audiencia pública sobre la decisión de retiro de la aprobación del fármaco por parte de la FDA.

En un editorial que acompañó al artículo en la revista JAMA, el doctor Daniel Hayes del Centro Oncológico Integral de la Universidad de Michigan anotó que el tratamiento con bevacizumab puede costar hasta US$100.000 al año, y sin embargo todavía hay bastante incertidumbre sobre el uso apropiado del fármaco en el tratamiento del cáncer.

“¿Por qué, a pesar de los impresionantes datos preclínicos y los resultados prometedores de los estudios clínicos iniciales, el bevacizumab no ha sido más eficaz en mejorar la supervivencia general?”, escribió. Solo se observaron mejorías en la mediana del tiempo de supervivencia general en tres de los estudios clínicos fundamentales en los cuales se basó la FDA para dar su aprobación. En dos de los estudios, la supervivencia aumentó en menos de 3 meses.

“Una revisión cuidadosa de las tasas de respuesta al bevacizumab indica que el bevacizumab es eficaz, pero solo en pacientes específicos”, el doctor Hayes escribió. A pesar de que se estudió su eficacia en numerosos estudios clínicos, continuó, "se dispone de poca información sobre subgrupos específicos de pacientes que se pueden beneficiar con este fármaco".

En una declaración en respuesta al estudio de JAMA, Genentech indicó que “la mayoría de nuestros estudios clínicos incluyen recolección de muestras de sangre, tejido de tumor y ADN para análisis de biomarcadores como parte de un programa integral de biomarcadores". Hasta la fecha, a pesar de que algunos estudios han reportado una correlación entre ciertos marcadores y los resultados basados en la terapia con bevacizumab, no se han realizado los estudios de validación rigurosos necesarios para su uso en la clínica, recalcó el doctor Chen.

Genentech ha propuesto un estudio clínico de fase III sobre el bevacizumab en el tratamiento del cáncer de mama HER2 negativo que tendría un componente de biomarcadores. Con base en un análisis retrospectivo de un estudio clínico anterior, la compañía explicó en un documento que se envió a la FDA, que el nuevo estudio clínico evaluará si los niveles de plasma de la proteína FCEV-A son indicadores “de un beneficio más sustancial” del bevacizumab.

Carmen Phillips

El bevacizumab y sus indicaciones

IndicaciónTratamientoResultados del estudio en el cual se basó la FDA para otorgar su aprobación
Cáncer colorrectal metastásico, tratamiento de primera líneaEn combinación con IFL (irinotecán, fluorouracilo, leucovorina)

Mejoró la media de supervivencia general (OS) en 4,7 meses; también mejoró la supervivencia sin evolución (PFS)

Cáncer colorrectal metastásico, tratamiento de segunda líneaEn combinación con FOLFOX4 (ácido folínico [leucovorina], fluorouracilo, oxaliplatino)Mejoró la OS en 2,2 meses; también mejoró la PFS
Cáncer de pulmón de células no pequeñas, localmente avanzado e irresecable, recidivante o metastásico (con histología de carcinoma no epidermoide), tratamiento de primera líneaEn combinación con carboplatino y paclitaxelMejoró la OS en 2,0 meses
Cáncer de riñón metastásico, posnefrectomíaEn combinación con interferón-alfaMejoró la PFS
Glioblastoma progresivo, tratamiento de segunda líneaMonoterapiaTasa de respuesta objetiva
Cáncer de mama metastásico, sin quimioterapia previa*En combinación con paclitaxelMejoró la PFS

* La FDA está en el proceso de eliminar la indicación de uso para el cáncer de mama

Estudio genético revela datos sobre tumores neuroendocrinos pancreáticos

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Aparatos para la secuenciación del ADN Aparatos utilizados para secuenciar el ADN en el estudio del John Hopkins (Foto cortesía del doctor Nickolas Papadopoulos)

Investigadores del Centro Oncológico Kimmel del Hospital Johns Hopkins han realizado la secuenciación de genes de pacientes con una forma poco frecuente de cáncer pancreático. Esto ha permitido obtener el primer vistazo a las bases genéticas de la enfermedad que se conoce como tumores neuroendocrinos. Los científicos identificaron varios genes que pueden brindar información de pronóstico, así como mutaciones en genes de una vía de señalización para la cual existen en la actualidad terapias dirigidas. Los resultados se publicaron por Internet el 20 de enero pasado en Science Express.

Los pacientes cuyos tumores presentaron mutaciones en tres genes que mutan con frecuencia vivieron más tiempo que los pacientes sin esas mutaciones, descubrieron los investigadores. Además, algunos pacientes tuvieron mutaciones en genes que codifican proteínas en la vía mTOR. Estas personas pudieran ser candidatas a recibir fármacos como la rapamicina (everolimus), que bloquea las señales que promueven el crecimiento a través de la vía mTOR.

“Es de verdad emocionante que se hayan descubierto algunas implicaciones clínicas potenciales a partir de nuestro primer informe sobre esta enfermedad”, dijo el investigador principal, doctor Nickolas Papadopoulos, quien dirige el área de genética aplicada en el Centro de Genética y Terapéutica del Cáncer del Centro Oncológico Ludwig en el Johns Hopkins. Pero se necesitan hacer más estudios de seguimiento, observó, como un estudio clínico para evaluar el uso de inhibidores de mTOR en pacientes específicos.

“Este estudio es un paso hacia adelante muy importante”, dijo el doctor Philip A., quien estudia cánceres del páncreas en el Instituto Oncológico Barbara Ann Karmanos en Detroit, Michigan, y que no participó en la investigación. “Los resultados resaltan el hecho de que la única forma de que avancemos en nuestras investigaciones para obtener terapias más eficaces es entender la biología de la enfermedad a un nivel mucho más profundo del que tenemos en la actualidad, y esto es cierto para todos los cánceres”.

Los tumores neuroendocrinos pancreáticos, también llamados tumores de células de los islotes, representan menos del 5 por ciento de todos los cánceres pancreáticos. Estos pacientes tienen un mejor pronóstico que aquellos con adenocarcinoma ductal del páncreas, enfermedad a la que nos referimos con más frecuencia como cáncer pancreático. Sin embargo, algunos cánceres neuroendocrinos crecen silenciosamente y se detectan solo después de que se han propagado a otros órganos, por lo que además de la cirugía se necesitan otros tratamientos eficaces.

Para obtener más detalles sobre las bases genéticas del tumor, los investigadores secuenciaron casi todos los genes codificadores de proteínas en las muestras de tejidos normales y de tumores de 10 pacientes con tumores neuroendocrinos pancreáticos. Los pacientes no tenían la forma hereditaria de la enfermedad.

Todos los tres genes mutantes que se detectaron con más frecuencia en los 10 tumores —MEN-1, DAXX y ATRX— cumplen un papel en el empaquetamiento del ADN. Este proceso epigénico, conocido como remodelación de la cromatina, controla la actividad de los genes sin causar cambios en la secuencia del ADN. Sin embargo, las mutaciones en los genes que se requieren para la remodelación de la cromatina pueden afectar la regulación de los genes en otras partes del genoma.

“Estamos observando una conexión entre la genética y la epigenética, así como la forma en que la genética podría dar luz a los cambios epigenéticos que conocemos desde hace tiempo”, dijo el doctor Papadopoulos. Su grupo publicó recientemente estudios del genoma del cáncer de ovario y meduloblastoma, y en ambos casos se detectaron mutaciones en genes que participan en procesos epigenéticos. (Consulte “Búsqueda de mejores tratamientos para tumores cerebrales en niños” en esta edición.)

La estabilidad de la cromatina es esencial para la expresión normal de los genes, anotó la doctora Laufey Amundadottir de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer (DCEG), quien colideró un estudio de asociación de genoma completo del cáncer pancreático. “Si la cromatina no se mantiene en su forma original”, explicó, “la expresión del gen se puede descontrolar”.

Después de identificar mutaciones de genes en las 10 muestras, el equipo del Hopkins secuenció estos genes en muestras de 58 pacientes adicionales con tumores neuroendocrinos pancreáticos. Entre los 68 tumores, el 44 por ciento presentaba mutaciones somáticas (no hereditarias) que inactivaban el MEN-1 y el 43 por ciento presentaba mutaciones en el DAXX o el ATRX, que producen proteínas que forman parte del mismo complejo molecular.

Los pacientes con mutaciones en el MEN1 o el DAXX/ATRX tuvieron tendencia a vivir más tiempo que los pacientes sin las mutaciones. La diferencia fue bastante notable en los pacientes con enfermedad metastásica y cuyos tumores presentaban mutaciones tanto en el MEN1 como el DAXX/ATRX. Todos estos pacientes sobrevivieron al menos 10 años, mientras que más del 60 por ciento de los pacientes sin las mutaciones murieron en los 5 años posteriores al diagnóstico.

Los pacientes con mutaciones en el MEN1 y el DAXX/ATRX podrían tener un subtipo de cáncer pancreático biológicamente distinto, indicaron los investigadores, y esto podría explicar la diferencia en términos de supervivencia.

Otra categoría de tumores —14 por ciento del total— fueron los que presentaron mutaciones en los genes de la vía mTOR, como el TSC2, PTEN y PIK3CA. “Estos resultados obviamente necesitan ser validados en estudios clínicos más amplios, pero constituyen un ejemplo fascinante de ‘medicina personalizada’” dijo el coautor del estudio, doctor Ralph Hruban, quien dirige el Centro de Investigaciones del Cáncer Pancreático Sol Goldman en el Johns Hopkins.

La evidencia adicional de que podemos considerar usar la terapia dirigida a la mTOR en el tratamiento de algunos pacientes con tumores neuroendocrinos pancreáticos se obtuvo de varios estudios clínicos recientes, anotó el doctor Jack Welch de la División de Tratamiento  y Diagnóstico del Cáncer (DCTD) del NCI. Los resultados preliminares reportados el año pasado indicaron que el everolimus mejoró la supervivencia sin evolución en un subgrupo de pacientes, al tiempo que otro estudio indicó que el everolimus se puede utilizar en el tratamiento de pacientes cuya enfermedad sigue evolucionando a pesar de la quimioterapia.

Con base en estos resultados, el Programa de Estudios Clínicos de Grupos Cooperativos del NCI ha hecho el lanzamiento de un estudio clínico nacional de fase II (CALGB-80701) sobre el everolimus administrado solo o acompañado con bevacizumab en pacientes con tumores neuroendocrinos pancreáticos localmente avanzados o metastásicos.

Se están programando estudios adicionales, anotó el doctor Welch. “Estos ensayos clínicos incluirán estudios de laboratorio correlacionados para ampliar el entendimiento de la biología subyacente de esta enfermedad en pacientes con características similares a los del estudio del Johns Hopkins”, dijo.

En el 2008, el equipo del Johns Hopkins examinó los tumores de pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático. Con estos nuevos resultados, se ve claramente que hay algunas diferencias genéticas obvias entre esta enfermedad y los tumores neuroendocrinos pancreáticos. Por ejemplo, menos genes mutaron en los tumores endocrinos pancreáticos que en los adenocarcinomas ductales pancreáticos, y los genes que mutaron con más frecuencia fueron diferentes en cada tipo.

Una posible explicación, dijeron los investigadores, es que las mutaciones en cada uno de estos cánceres podrían surgir a través de mecanismos distintos, tal vez debido a la exposición a diferentes sustancias carcinógenas en el ambiente o a través de la actividad de diferentes vías de reparación del ADN dañado.

“Este estudio demuestra en realidad el poder de las nuevas tecnologías de secuenciación del ADN”, dijo el doctor James V. Tricoli del Programa de Diagnóstico del Cáncer del NCI, quien no participó en el estudio. “Mientras más grupos comiencen a utilizar estos enfoques, se van a identificar mutaciones adicionales que puedan no solo subcategorizar tumores sino también revelar mejores formas de tratar estos pacientes, y ese es el resultado más importante”. 

Edward R. Winstead

Inicio de terapia hormonal durante la menopausia aumenta el riesgo de cáncer de mama

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Las mujeres que empiezan a recibir terapia hormonal para la menopausia durante el comienzo de la menopausia tienen un riesgo más alto de padecer cáncer de mama que las mujeres que empiezan a tomar hormonas unos años más tarde. Los resultados, obtenidos del Estudio del Millón de Mujeres (MWS) —un estudio observacional amplio realizado en el Reino Unido— se añaden al volumen creciente de evidencias de que el uso de la terapia hormonal combinada (estrógeno y progestina) para tratar los síntomas de la menopausia aumenta el riesgo de cáncer de mama y las muertes por la enfermedad. Los resultados se publicaron en la edición del 28 de enero de la revista Journal of the National Cancer Institute.

El patrón de un riesgo mayor de cáncer de mama “se observó en todos los diferentes tipos de terapia hormonal, en las mujeres del MWS que usaron terapia hormonal ya fuera por tiempo corto o largo, así como también en mujeres delgadas y en aquellas obesas y con sobrepeso”, anotaron la doctora Valerie Beral y sus colegas de la Universidad de Oxford. Los hallazgos apoyan los resultados de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI), un estudio clínico con distribución al azar que, en el 2002, reportó por primera vez evidencias que vinculaban el uso de la terapia hormonal combinada con el cáncer de mama.

“Los nuevos resultados resaltan la noción de que no hay en realidad una ventana de tiempo segura para que las mujeres reciban la terapia hormonal combinada”, dijo la doctora Leslie Ford de la División de Prevención del Cáncer del NCI y la persona enlace entre el instituto y el estudio WHI. Después de que se anunciaron los resultados iniciales del estudio WHI, anotó, algunas personas argumentaron que tal vez si las hormonas se administraban al inicio de la menopausia serían más seguras. “Estos nuevos resultados refutan este argumento”, añadió.

Tanto los investigadores del WHI como los del MWS indicaron que las tasas de incidencia de cáncer de mama declinaron rápidamente una vez que las mujeres dejaron de tomar terapia hormonal combinada. “Es importante que las mujeres sepan que si dejan de tomar las hormonas, el riesgo de cáncer de mama disminuye rápidamente a los niveles que tenían antes de empezar la terapia hormonal”, dijo la doctora Ford.

Hasta la fecha existe una discrepancia entre los resultados del estudio WHI y del MSW con relación a si la terapia hormonal solo con estrógeno aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas. Los informes del WHI han encontrado muy pocos riesgos asociados a este tratamiento, mientras que los investigadores del MWS han observado un riesgo mayor estadísticamente significativo.

Un seguimiento adicional al estudio de intervención del WHI sobre la terapia individual con estrógeno ayudará a clarificar este tema en los próximos años, indicaron los doctores Rowan T. Chlebowski del Instituto de Investigación Biomédica Los Angeles en el Centro Médico Harbor-UCLA y Garnet L. Anderson del Centro Oncológico Fred Hutchinson en un editorial que acompañó el artículo.

Una vacuna reduce las infecciones por VPH en hombres jóvenes

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Un estudio clínico aleatorio internacional indicó que la vacuna Gardasil, que ayuda al sistema inmunitario a defenderse de cuatro cepas del virus del papiloma humano (VPH), puede reducir la incidencia de infecciones anogenitales por el VPH en hombres jóvenes de 16 a 26 años de edad al momento de la vacunación. Los resultados se publicaron el 3 de febrero en la revista New England Journal of Medicine.

Gardasil fue aprobada inicialmente por la FDA en el 2006 para su administración a niñas y mujeres de 9 a 26 años de edad para prevenir cánceres de cuello uterino, vulva y vagina, así como verrugas genitales. Dos de las cuatro cepas sobre las cuales actúa la vacuna —HPV-6 y HPV-11— causan la mayoría de los casos de verrugas genitales, y las otras dos cepas —HPV-16 y HPV-18— causan cerca del 70 por ciento de todos los cánceres de cuello uterino. Además, la HPV-16 y HPV-18 se han vinculado a cánceres de ano, pene y cavidad orofaringe. En el 2009, la FDA amplió la autorización de la vacuna para la prevención de verrugas genitales en hombres jóvenes con base en los resultados del estudio actual.

En el estudio clínico, diseñado por la compañía farmacéutica Merck, participaron 4.065 hombres jóvenes de 18 países; se seleccionaron aleatoriamente 2.032 participantes para recibir la vacuna de 3 dosis en un periodo de 6 meses, mientras que los restantes 2.033 recibieron una serie de inyecciones de placebos durante el mismo periodo. La doctora Anna R. Giuliano del Centro Oncológico e Instituto de Investigación H. Lee Moffitt y sus colegas evaluaron si los participantes tenían la infección por el VPH al momento en que se vincularon al estudio y nuevamente en forma periódica hasta 3 años después de su inscripción en el mismo. A estos hombres también se les hicieron exploraciones físicas rutinarias para identificar lesiones cutáneas genitales asociadas al VPH.

Los investigadores realizaron análisis en dos grupos superpuestos de hombres. La cohorte del análisis por intención de tratar incluyó a hombres que recibieron por lo menos una dosis de vacuna o placebo, sin tener en cuenta si tenían la infección por VPH al momento de vincularse al estudio. La cohorte del análisis por protocolo incluyó solamente a hombres que recibieron todas las tres dosis y que obtuvieron resultados negativos a todos los cuatros tipos del VPH sobre los que actúa la vacuna durante toda la fase de vacunación del estudio; por lo tanto, excluyó a los hombres que presentaron infecciones antes de que se completara el ciclo de vacunación. Gardasil está diseñada para prevenir infecciones por VPH y no parece aumentar la tasa de sanación de las infecciones ya presentadas; por lo tanto, los cálculos de eficacia serán más altos en la cohorte por protocolo que en la cohorte del análisis por intención de tratar.

En la cohorte del análisis por intención de tratar, la vacuna previno el 65,5 por ciento de las lesiones cutáneas, en su mayoría verrugas genitales, asociadas a dos de los cuatro tipos de VPH sobre los cuales actúa la vacuna; en los participantes del estudio por protocolo en el que participaron hombres que no tenían evidencia de exposición previa a los virus, la vacuna previno el 83,3 por ciento de las lesiones.

La tasa de infección persistente por el VPH con cualquiera de los cuatro tipos en cualquier parte del cuerpo, con duración de por lo menos 6 meses, se redujo en un 47,8 por ciento en la cohorte del análisis por intención de tratar y en un 85,6 por ciento en la cohorte del análisis por protocolo. Para los tipos del VPH 16 y 18 —las dos cepas que en ocasiones causan cáncer en una pequeña proporción de las personas infectadas— las infecciones persistentes se redujeron en un 79 por ciento y 96 por ciento respectivamente en la cohorte del análisis por protocolo, aunque cabe anotar que estos datos se basaron en una cifra muy pequeña de personas. Se requiere realizar un seguimiento mucho más largo así como estudios adicionales para determinar si la vacuna previene la aparición de cánceres relacionados con el VPH en los hombres, explicaron los autores.

El 22 de diciembre del 2010, la FDA aprobó la vacuna Gardasil para su administración en hombres y mujeres entre los 9 y 26 años de edad para prevenir el cáncer de ano y las lesiones precancerosas asociadas. Esta autorización se basó en los resultados del subgrupo de hombres en el estudio actual que tienen relaciones sexuales con otros hombres. El doctor Giuliano y sus colegas observaron una reducción del 78 por ciento en neoplasias intraepiteliales de grado 1, 2 y 3 relacionadas con las infecciones por el VPH-16 y VPH-18. Aproximadamente el 90 por ciento de los cánceres anales se han asociado a la infección por el VPH.

En busca de mejores tratamientos para tumores cerebrales en los niños

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Estudio imaginológico de una niña de 6 años de edad con meduloblastoma Estudio imaginológico de una niña de 6 años de edad con meduloblastoma [Haga clic para ampliar]

Minimizar los nocivos efectos secundarios de los tratamientos contra el cáncer es siempre un objetivo importante, en especial cuando se trata de tumores cerebrales en los niños. Los médicos pueden curar la mayoría de los casos de meduloblastoma, la neoplasia maligna cerebral más común en los niños, pero la radioterapia y la quimioterapia pueden ocasionar deficiencias cognitivas en los jóvenes sobrevivientes y conducir a problemas de salud más adelante en la vida.

Con el fin de encontrar nuevos tratamientos y mejorar la atención de todos los pacientes, los investigadores se están valiendo de la secuenciación del ADN y de otros métodos novedosos para caracterizar a los tumores. La meta es clasificar mejor a los pacientes de acuerdo con la biología de sus tumores y elaborar nuevos tratamientos basados en esta información.

“Como médicos, estamos intentando llegar a métodos más inteligentes para tratar a pacientes con meduloblastoma, debido a que no podemos curar a algunos de ellos y a que el tratamiento puede ser muy fuerte en los cerebros inmaduros”, dijo el doctor Will Parsons, del Centro Oncológico Pediátrico de Texas y la Facultad de Medicina de la Universidad de Baylor, autor principal de un estudio genético del meduloblastoma publicado en diciembre pasado en la revista Science.

Este y otros dos informes, también publicados en diciembre, arrojaron luz sobre los orígenes genéticos y celulares de la enfermedad. El estudio divulgado en Science examinó la configuración genética del meduloblastoma, mientras que los otros informes (variantes moleculares  y subtipos) describieron sus subtipos moleculares y presentaron nuevas herramientas para estudiar estos tumores. 

“Estos tres estudios están a la vanguardia de una amplia investigación en genómica que, en los próximos años, redefinirá la manera en que se diagnostica el meduloblastoma y en que se elaboran los nuevos tratamientos para los pacientes con esta enfermedad”, dijo el doctor Malcolm Smith, del Programa de Evaluación de Terapias Oncológicas (CTEP) del NCI, quien no participó en la investigación.

Desde hace tiempo, los médicos sabían que el meduloblastoma es una entidad heterogénea. Algunos tumores se curan con relativa facilidad, pero otros, especialmente los recidivantes, se resisten al tratamiento. No está del todo claro el por qué de esta variación, pero los estudios genéticos parecen indicar que el meduloblastoma consiste de por lo menos cuatro subtipos, cada uno con distintas características clínicas y genéticas.

Caracterización de un tumor pediátrico

“Si pudiéramos determinar cuáles niños podrían recibir un tratamiento menos intenso sin afectar los resultados, esto sería un paso importante, dijo el doctor Parsons. “Cuando aplicamos radioterapia a niños de 2, 3 o 4 años de edad, existe la posibilidad de causarles problemas significativos de salud”.

En el estudio genético, el doctor Victor Velculescu, del Centro Oncológico Integral Johns Hopkins Sidney Kimmel y su equipo analizaron las alteraciones y cambios genéticos en el número de copias genéticas de 22 tumores de pacientes con meduloblastoma. Los investigadores utilizaron métodos similares a los de estudios genéticos anteriores en cánceres adultos, como cáncer de mama, de colon y glioblastoma, el tumor cerebral más frecuente en los adultos. (A mediados de enero, el equipo de científicos publicó un informe que caracterizó los tumores pancreáticos neuroendocrinos).

Quizás el resultado más impresionante fue que se identificaron menos mutaciones genéticas en este cáncer pediátrico que las observadas en los cánceres adultos. En promedio, los tumores de meduloblastoma comportaban 11 mutaciones genéticas, de las cuales una o más puede haber tenido un rol en el cáncer, a diferencia de los cánceres adultos estudiados a la fecha, en los que hay entre 50 y 100 mutaciones, de acuerdo con los investigadores.

“Creemos que un probable rasgo general de los cánceres pediátricos es el menor número de alteraciones genéticas”, dijo el doctor Dr. Velculescu. En teoría, una menor cantidad de mutaciones en los tumores podría ayudar a los investigadores a concentrarse en los cambios genéticos críticos, al tener que considerar menos posibles alteraciones.

Cambios epigenéticos en el cáncer

El estudio genético, patrocinado por el NCI, confirmó la presencia y frecuencia general de mutaciones previamente identificadas en el meduloblastoma, como aquellas en las vías de señalización Wnt y hedgehog. Pero los investigadores también descubrieron que algunos tumores presentaban mutaciones hasta ahora desconocidas en los genes MLL2 y MLL3. Estos genes se relacionan con la metilación de la histona y los procesos epigenéticos que afectan la estructura de la cromatina y la regulación de otros genes.

A pesar de que todavía no se sabe la función de estas mutaciones en el meduloblastoma, el hallazgo tiene lugar después de los recientes informes sobre otras mutaciones en cánceres asociadas a procesos epigenéticos. “Los nuevos resultados, a la luz de otros estudios recientes, parecen indicar que las modificaciones epigenéticas son una vía importante para el cáncer”, dijo la doctora Daniela Gerhard, directora de la Oficina de Genómica del Cáncer del NCI y coautora del estudio publicado en Science.

“Pero la información apenas se está generando, de modo que tenemos que valorar la importancia de estos cambios”, agregó. No se sabe, por ejemplo, si los cambios epigenéticos generan la enfermedad o si son importantes en la supervivencia de los tumores. La doctora Gerhard también advirtió que el estudio constituye solamente un primer vistazo al genoma y que “todavía hay mucho por descubrir sobre las alteraciones genéticas en el meduloblastoma”.

Cuatro subtipos distintos

En el segundo estudio, el doctor Michael Taylor y su equipo del Hospital para Niños Enfermos, en Toronto, identificaron cuatro distintos subgrupos de meduloblastoma con base en un análisis de expresión génica y cambios en el número de copias de ADN en más de 100 tumores. En los subgrupos se identificaron a pacientes con características demográficas, cuadros clínicos y resultados variados, cuyos tumores tenían distintas alteraciones y distintivos genéticos. Los hallazgos fueron publicados en la revista Journal of Clinical Oncology (JCO).

El doctor Smith observó que los subtipos identificados en el estudio de JCO se ven sustentados por los resultados de otras investigaciones. Dado que los subtipos se asociaron a distintos resultados en los pacientes -prosiguió-, en el futuro, los médicos podrían guiarse por los subtipos para decidir el tratamiento. Por ejemplo, los pacientes con un subtipo especialmente agresivo podrían recibir un tratamiento más intenso y aquellos con una probabilidad de responder a la terapia inicial no tendrían que pasar por tratamientos innecesarios.

Orígenes celulares inesperados

El tercer estudio identificó un origen celular distinto para uno de los subtipos de meduloblastoma. Estudios anteriores han indicado que los tumores de meduloblastoma se originan en el cerebelo, donde se localizan estas neoplasias malignas. Pero el doctor Richard Gilbertson y sus colegas del Hospital de Investigación Infantil St. Jude encontraron que los tumores asociados a alteraciones en la vía Wnt brotan en la porción posterior del tronco encefálico y no del cerebelo.

“Nuestra hipótesis era que la célula de origen podría ser distinta, pero fue sorprendente el hecho de que esta ni siquiera se situaba en el cerebelo”, sostuvo el doctor Gilbertson. Los hallazgos “muestran verdaderamente que los distintos subtipos de meduloblastoma son entidades intrínsicamente distintas”, agregó.

En el artículo de Nature, los investigadores concluyeron que estos subtipos requieren distintos tratamientos. Como parte del estudio, el equipo diseñó modelos en ratones que pueden ser utilizados para investigar la biología de estos tumores.

Evaluación de una terapia dirigida

El análisis de la biología de los tumores del meduloblastoma ha llevado ya a la realización de un estudio clínico para evaluar una terapia dirigida contra esta enfermedad. Un fármaco experimental denominado GDC-0449, que inhibe la señalización de la vía hedgehog está siendo evaluado en niños con meduloblastoma recidivante. A mediados del año pasado, los investigadores reportaron que el fármaco era seguro y bien tolerado en la fase I del estudio, donde participó una docena de jóvenes pacientes.

“Por ahora, hay entusiasmo y esperanza de que podamos introducir nuevos tratamientos para estos pacientes”, declaró el doctor Amar Gajjar, del hospital St. Jude e investigador principal de los estudios clínicos con el medicamento (patrocinados por el NCI), en representación del Consorcio de Tumores Cerebrales Pediátricos.

Entre tanto, los estudios publicados a la fecha señalan que los pacientes del subgrupo Wnt tienden a experimentar muy buenos resultados, indicó. “De modo que el criterio clínico para estos pacientes es ver si podemos disminuir de manera razonable la quimioterapia manteniendo buenos resultados”.

Desde que en 1925 se describiera por primera vez el meduloblastoma, se ha acumulado un enorme bagaje de conocimientos sobre la biología de estos tumores. Los médicos pueden curar a tres de cada cuatro pacientes con este cáncer que en el pasado era invariablemente mortal. Ahora, el principal desafío, al decir de varios investigadores, será mejorar las tasas actuales de supervivencia y a su vez minimizar los efectos secundarios del tratamiento.

Y, de acuerdo con la conclusión del informe del doctor Taylor y sus colegas, ahora se puede explorar la posibilidad de que las variantes moleculares identificadas en cada subtipo de meduloblastoma constituyan de hecho “cuatro entidades distintas”.

Edward R. Winstead

¿Puede la aspirina reducir el riesgo de cáncer y la mortalidad?

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Tabletas de aspirina A la par del aumento en el optimismo sobre los aparentes efectos anticancerígenos de la aspirina, muchas preguntas siguen sin respuesta.

El prospecto es muy seductor como para despreciarlo: una sola tableta –que además es económica– tomada de manera habitual puede reducir el riesgo no solo de sufrir ataques cardiacos o accidentes cerebrovasculares, sino de morir por algunos tipos de cáncer.

Esta tableta es la aspirina, y una serie de estudios parecen indicar que puede prevenir y posiblemente reducir el riesgo de morir por algunos cánceres. La información que respalda los efectos anticancerígenos de la aspirina recientemente se vio revigorizada con uno de los análisis más exhaustivos realizados a la fecha sobre el uso regular de la aspirina. Los resultados de este metaanálisis de ocho estudios clínicos, publicados en línea el 6 de diciembre de 2010 en la revista The Lancet, mostraron una considerable reducción de la mortalidad por varios tipos de cáncer.

Pero como suele ser el caso, las cosas no son tan sencillas. Por ejemplo, ninguno de los estudios clínicos abordados en el metaanálisis había sido diseñado específicamente para evaluar si la aspirina reduce la incidencia o la mortalidad por cáncer. Si bien muchas investigaciones, incluidos algunos estudios clínicos, apoyan la noción de que la aspirina o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir el riesgo de padecer o morir de algunos tipos de cáncer, otros han llegado a una conclusión distinta.

Sería gran motivo de alegría la noticia de que la centenaria tableta constituyera el próximo avance clínico contra el cáncer. Pero en este momento, las opiniones de los investigadores del área son mixtas y ninguna asociación médica ha emitido directrices o recomendaciones sobre el uso de la aspirina como tratamiento anticancerígeno. Al menos hasta ahora, el uso de la aspirina como tratamiento para prevenir el cáncer parece estar en suspenso.

Mucha información, muchos interrogantes

En el metaanálisis, encabezado por el doctor Peter Rothwell de la Universidad de Oxford, se encontró que después de un seguimiento de 5 años, los participantes de un estudio clínico que tomaron aspirina a diario –sin importar la dosis– por una media de 4 años, tuvieron una reducción del 44 por ciento en el riesgo de morir por cáncer en comparación con los que tomaron un placebo. La mayor disminución del riesgo correspondió a los cánceres gastrointestinales.

Uno de los puntos fuertes del metaanálisis, observó el doctor Rothwell, es que abarcó datos de seguimiento de un periodo de 20 años en participantes individuales de tres de los ocho estudios clínicos, en lugar de basarse solamente en información acumulada de los estudios originales. En este subgrupo de pacientes, el riesgo de morir por cáncer era 20 por ciento menor después de 20 años y los mayores beneficios nuevamente se observaron en relación a los cánceres gastrointestinales. En el metaanálisis en general, los participantes de los estudios clínicos que tomaron aspirina tuvieron menor riesgo de morir por cánceres relativamente raros pero muy mortales, como cánceres pancreático o esofágico, así como por cánceres frecuentes, como cáncer de pulmón y de próstata. Entre mayor fue la duración del uso de la aspirina en los estudios, mayor fue el beneficio.

Recientemente, un metaanálisis similar del mismo equipo de investigadores enfocado especialmente en el efecto del consumo de la aspirina en el cáncer colorrectal mostró reducciones grandes y estadísticamente significativas en la incidencia y muerte por esta enfermedad. El equipo apuntó que el hallazgo es congruente con los resultados de numerosos estudios que han mostrado que el uso habitual de los AINE reduce o previene el crecimiento de tejido precanceroso en el colon.

Es difícil ignorar las crecientes evidencias del poderoso efecto anticancerígeno de la aspirina, argumentó el doctor Rothwell. “La información indica que en combinación con los exámenes de detección adecuados, la aspirina, como mínimo, sería muy eficaz en la prevención del cáncer de colon”, señaló.

El doctor Rothwell no es el único en opinar así. “Creo que los AINE tienen una función subterapéutica para varios tipos de tumores”, dijo el doctor Randall Harris, de la Universidad Estatal de Ohio. El doctor Harris encabezó un estudio observacional prospectivo con participantes de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI), el cual encontró que las mujeres que tomaron aspirina o ibuprofeno al menos dos veces a la semana durante 5 años o más tuvieron un menor riesgo de cáncer de mama. “Esta información es sólida para el cáncer de colon y razonablemente sólida para el cáncer de mama”, indicó.

Sin embargo, esta opinión no es generalizada.

“Sería prematuro recomendar a la gente que comenzara a tomar aspirina con el fin específico de prevenir el cáncer”, dijo a través de un correo electrónico el doctor Eric Jacobs, director estratégico de farmacoepidemiología de la Sociedad Americana del Cáncer. Se deben tomar en cuenta los posibles efectos secundarios, pues destacó que, aun en dosis pequeñas, la aspirina “puede aumentar considerablemente el riesgo de hemorragias digestivas”.

Motivos para tener cautela

Terapias dirigidas contra precánceres colorrectales

Los datos más sólidos que sustentan el uso de los AINE para reducir el riesgo de cáncer se relacionan con el cáncer colorrectal. Un estudio clínico de fase III que está por comenzarse evaluará si el AINE llamado sulindac, en combinación con un fármaco en investigación llamado DFMO, previene la recurrencia de pólipos en el colon (que pueden evolucionar a tumores colorrectales) en pacientes a los que anteriormente se les extirparon pólipos.

De acuerdo con el doctor Umar, este próximo estudio clínico se realizará tras haberse obtenido resultados muy sólidos en un anterior estudio clínico de fase III en el que los participantes que recibieron una combinación de sulindac/DFMO mostraron notables reducciones en la recidiva de pólipos colorrectales en comparación con los pacientes que recibieron un placebo. Para los adenomas avanzados, que tienen más probabilidad de evolucionar a tumores malignos colorrectales, la reducción fue de 95 por ciento.

Este nuevo estudio clínico será más grande que el anterior y examinará los efectos de sulindac y DFMO tomados por separado y en combinación, explicó el doctor Umar, y su principal criterio de valoración será la reducción de adenomas avanzados. Si los resultados son similares al estudio previo, agregó, formarían la base para solicitar a la FDA la aprobación de esta combinación de fármacos para prevenir adenomas avanzados. 

Gran parte de esta actitud vacilante se deriva de la falta de estudios clínicos con distribución al azar diseñados adecuadamente para centrarse en los resultados sobre el cáncer, explicó el doctor Asad Umar, de la División de Prevención del Cáncer del NCI. “Solo cuando se hace un estudio aleatorio se puede tener el panorama completo de lo que está pasando”, en cuanto a beneficios y perjuicios potenciales, dijo.

El doctor Umar citó la experiencia con un AINE distinto, el inhibidor de COX-2 celecoxib (Celebrex). El celecoxib está aprobado por la FDA como un complemento de la cirugía para prevenir la formación de pólipos en personas con el trastorno denominado poliposis adenomatosa familiar (PAF), el cual aumenta el riesgo de padecer cáncer colorrectal. Inicialmente, estudios clínicos pequeños para determinar si el uso diario de celecoxib podía prevenir la recurrencia de pólipos en personas con PAF no revelaron efectos secundarios significativos por el medicamento y mostraron reducciones importantes en la formación de pólipos y tejido anómalo. Pero solo fue en estudios más grandes, entre ellos el estudio clínico para la prevención de adenoma mediante el uso de celecoxib  (subvencionado por el NCI), el cual evaluó los efectos del uso diario del medicamento durante 3 años, que surgieron evidencias de los posibles efectos cardiovasculares adversos por el tratamiento regular y prolongado con celecoxib.

El doctor Rothwell observó que los estudios clínicos incluidos en el metaanálisis de The Lancet tuvieron más incidentes hemorrágicos mortales en los participantes que tomaron placebo que en los que tomaron aspirina (60 frente a 40). El análisis también mostró una reducción de más del 8 por ciento en la mortalidad por todas las causas en los usuarios de la aspirina hacia la parte final de los estudios clínicos incluidos en el análisis “y en casi todos los casos fue por la disminución de muertes por cáncer”, precisó.

Pese a lo prometedora que es la información de estos estudios, el doctor John Baron, de la Universidad de Carolina del Norte, dijo que todavía no está dispuesto a respaldar el uso generalizado de la aspirina para la prevención del cáncer. “Necesitamos considerar todos los beneficios y perjuicios de la aspirina en varios grupos de la población”, dijo. “Todavía no lo hemos hecho”.

Llenar vacíos de información

En una declaración de consenso publicada el año pasado, un grupo de investigadores internacionales revisó los estudios publicados sobre los efectos de la aspirina en la incidencia y mortalidad por cáncer y estableció las cuestiones clínicas que considera más importantes para resolver. Las preguntas eran cuánto tiempo se debe tomar aspirina para lograr un efecto óptimo, a qué edad se debe comenzar a tomar y cuál es la dosis idónea, entre otras.

El doctor Baron, coautor de la declaración, admitió que será difícil responder estas preguntas. “El aspecto más importante que debe ser abordado inmediatamente es la dosis”, indicó.

Hay distintas opiniones en cuanto a la dosis. Una dosis baja de aspirina todos los días (como 81 mg) parece ser la opción adecuada, dijo el doctor Rothwell. Pero el doctor Harris sugirió que una dosis más alta, de hasta 325 mg al menos dos veces a la semana, también sería eficaz.

En el metaanálisis de The Lancet, el riesgo de morir por cáncer disminuyó independientemente de la dosis de aspirina. Pero datos observacionales de un reciente estudio en Harvard  mostraron que, al menos en personas ya tratadas por cáncer colorrectal, la magnitud de la reducción del riesgo parecía aumentar con la dosis. “Ciertamente esto debe ser considerado”, dijo el doctor Baron, “porque los efectos secundarios también pueden aumentar con la dosis, aunque no de manera sobresaliente”.

Por lo general, los estudios clínicos podrían ayudar a proporcionar información más definitiva sobre la dosis. Pero es muy difícil realizar estudios grandes sobre prevención del cáncer, admitió el doctor Umar. Un ensayo clínico cuyo criterio de valoración sea la mortalidad requiere de un estudio muy largo con un gran número de participantes para corroborar algún efecto. Y muchas personas ya están tomando aspirina para prevenir enfermedades cardiacas y para aliviar el dolor, dijo el doctor Harris, de modo que también sería difícil reunir a suficientes participantes que no tomen aspirina, con el fin de compararlos.

En lo que concierne a estudios clínicos, el doctor Umar dijo que “necesitamos elaborar estudios cuidadosamente diseñados, identificar grupos de alto riesgo y criterios de valoración alternativos, y obtener el distintivo genómico de la respuesta además de los criterios clínicos de valoración”.

A este respecto, se han planificado varios ensayos clínicos con grupos de alto riesgo o ya hay estudios en curso. (Ver recuadro). En el Reino Unido, por ejemplo, se está inscribiendo a participantes en la fase III del estudio clínico AspECT, en el cual se determinará si la combinación de aspirina con un fármaco que previene y trata el reflujo gastroesofágico (y que posiblemente prevenga o limite la hemorragia digestiva) puede reducir el riesgo de cáncer esofágico en personas con esófago de Barrett, el cual puede ser un precursor de cáncer.

El doctor Rothwell predice que los hallazgos de estos estudios clínicos y otras investigaciones “afianzarán las evidencias” que apoyan el uso de la aspirina para la prevención del cáncer.

Mientras tanto, el doctor Jacobs recomendó que las personas con estado de salud normal deben ser muy precavidas. “Las decisiones sobre el uso de la aspirina deben tomarse haciendo un balance entre riesgos y beneficios”, indicó, “por lo que las decisiones sobre el consumo diario de aspirina deben tomarse siempre en consulta con el médico”.

Carmen Phillips

Células recolonizadoras: hipótesis sobre el crecimiento de tumores

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Ilustración del concepto de autocolonización en la proliferación del cáncer y la metástasis Bajo el concepto de autocolonización en la proliferación del cáncer y la metástasis, una célula tumoral móvil puede emprender cinco vías distintas en el organismo. (Reproducido con autorización de Macmillan Publishers Ltd: Norton L and Massagué J. Is cancer a disease of self-seeding? Nature Medicine, 12(8); 2006: 875-878. Copyright 2006.) [Ampliar]

La diseminación de células cancerosas desde el sitio donde se originaron a otras partes del cuerpo, conocida como metástasis, ha sido considerada desde hace tiempo como una migración en una sola dirección. Pero algunos investigadores también creen que las células metastásicas pueden alimentar el tumor primario, lo que conlleva implicaciones potencialmente importantes para el tipo de tratamiento contra el cáncer y la duración o momento de su administración.

El concepto de autometástasis de las células tumorales o “autocolonización” lo acuñó el Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering, con base en una serie de estudios encabezados por los doctores Joan Massagué, titular del Centro en Investigación Metastásica, y Larry Norton, subdirector médico de los programas de cáncer mamario de dicho centro.

En estudios con ratones, el doctor Massagué observó que los tumores mamarios que expresaban genes asociados a la metástasis crecían más aceleradamente que los tumores que no expresaban estos genes, aun cuando los genes no tenían una función aparente en el incremento de la multiplicación celular o la disminución de la apoptosis. “Es más, la proporción de células divisorias no era mayor en los tumores de crecimiento rápido que en los que crecían lentamente”, explicó el doctor Norton.

Estos resultados no encajaban en las teorías convencionales del crecimiento tumoral. En el 2006, los dos investigadores propusieron que las células que salen de un tumor y colonizan tejidos distantes también pueden retornar por el sistema circulatorio al microambiente favorable donde se originaron.

“Comenzamos a analizar la posibilidad de que algunos tumores crecen más rápido, no porque hay una división celular más rápida o un porcentaje más alto de células divisorias –debido a que ninguna de estas situaciones parecía cumplirse– sino porque la masa tumoral era un receptor de células metastásicas”, dijo el doctor Norton. “Veinte masas tumorales con un índice x de crecimiento van a crecer 20 veces más rápido que una masa tumoral con un índice x de crecimiento”.

Demostración del concepto

Los dos investigadores probaron su hipótesis en un modelo de ratón con cáncer y publicaron sus resultados en la revista Cell en el 2009. Para uno de los experimentos, seleccionaron una línea de células de cáncer de mama no metastásico y aislaron un conjunto de células hijas, las cuales con el tiempo adquirieron la capacidad de migrar a los pulmones.

Cuando los investigadores implantaron células originales en una glándula mamaria y células metastásicas hijas en la opuesta a manera de “tumores donantes”, las células hijas migraron hacia los pulmones y hacia los tumores que estaban formando las células originales en la glándula opuesta, contribuyendo a entre el 5 y el 30 por ciento del tamaño que alcanzaron los tumores con las células madre. Los tumores de células madre colonizados por células hijas crecieron a un ritmo más rápido que los de células madre que fueron implantados sin células hijas en la glándula opuesta.

Los investigadores observaron la misma conducta colonizante en células hijas que produjeron metástasis a los huesos y el cerebro, y con las líneas celulares de cáncer de colon y melanoma, pero no vieron este efecto en las células hijas trasplantadas no metastásicas.

En una serie de experimentos de seguimiento en laboratorio, los investigadores demostraron que las células de los tumores primarios pueden atraer células tumorales metastásicas circulantes e identificaron varias proteínas que probablemente fomentan esta migración. También encontraron que las células metastásicas que retornaban, estimularon el crecimiento del tumor primario al secretar proteínas que transforman el microambiente del tumor, como los vasos sanguíneos y las células inmunitarias, explicó en un correo electrónico el doctor Massagué.

Esta hipótesis comenzó a ganar apoyo de otros investigadores, quienes la probaron en sus respectivos laboratorios. “Desde que publicamos este informe, cada semana recibimos un correo electrónico de alguien que ha repetido nuestro experimento con la línea tumoral que está estudiando y ha observado que ese tumor presenta autocolonización”, comentó el doctor Norton.

Espacio para crecer

Los biólogos de sistemas del Centro de Biosistemas del Cáncer de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts en Boston han esbozado un cuadro más claro de la manera en que la autocolonización puede promover el rápido crecimiento tumoral.

En el 2009, el doctor Philip Hahnfeldt y sus colegas publicaron los resultados de estudios modelados por computadora que se diseñaron para observar la integración de dos fenómenos identificados en tumores. Uno de estos fenómenos es que una población pequeña de células cancerosas puede actuar como células madre; también puede tener la capacidad de reproducirse un número infinito de veces, creando más células a su semejanza capaces de proliferarse de manera interminable pero también de producir células cancerosas hijas que al final pierden su potencial para dividirse.

El segundo fenómeno es que el crecimiento del tumor está limitado por el espacio disponible para su expansión. Las células normales sanas están separadas por un espacio que no presentan las células de un tumor. Las células cancerosas crecen muy pegadas entre sí para formar una masa densa hasta que ocupan todo el espacio disponible, con lo que entonces se detiene la división celular. Pero en los bordes del tumor, donde los tejidos normales son menos densos, las células cancerosas continúan multiplicándose y presionando hacia afuera, aumentando el tamaño del tumor.

“Esto apoya la idea de que el crecimiento del tumor se ve favorecido por el movimiento metastásico”, explicó el doctor Hahnfeldt, “donde las células tumorales se separan de la masa principal a través de la migración y luego...el espacio que dejan es rellenado”, creando masas más pequeñas que crecen juntas a un índice más rápido. Por ende, el crecimiento de un tumor primario puede depender más de las células metastásicas que colonizan áreas adyacentes al tumor que del tumor en expansión y la propia invasión del tumor primario.

Los modelos de los investigadores mostraron una relación importante y contraintuitiva entre la migración celular, la apoptosis y el crecimiento tumoral. Cuando la progenie de una célula madre cancerosa del modelo no emigró o murió espontáneamente, el crecimiento tumoral se estancó en alrededor de 110 células. En cambio, una alta tasa de mortalidad en las células de la progenie de la célula no madre combinada con una alta tasa migratoria produjeron tumores grandes en un periodo más corto para alcanzar casi 100.000 células en poco más de 3 años.

Implicaciones clínicas de la autocolonización

Este fenómeno teórico –crecimiento tumoral acelerado fomentado por un alto índice de apoptosis– tiene posibles implicaciones en el tratamiento clínico del cáncer. Los fármacos de quimioterapia citotóxica convencional matan una gran cantidad de células cancerosas de división rápida, pero puede ser que no afecten a las células cancerosas madre en todos los tipos de tumores.

“Nuestro modelo parece indicar que desfavorecer la migración puede ser un medio alternativo de supresión del cáncer. Es importante observar que los resultados parecen indicar que los tratamientos puramente antimitóticos matan células cancerosas, pero pueden promover la evolución de los tumores si no se ha logrado una erradicación de las células madre cancerosas”, apuntó el doctor Hahnfeldt y su equipo, en el artículo del 2009.

Actualmente no existen fármacos oncológicos que interfieran específicamente en los procesos de metástasis, sin embargo, los investigadores están estudiando intensamente los cambios genéticos que dotan a una célula cancerosa de la capacidad de separarse del tumor y de sobrevivir en el torrente sanguíneo, con la esperanza de elaborar terapias dirigidas a la metástasis.

Y, pese a que el concepto de células madre del cáncer sigue siendo objeto de debate, de confirmarse la autocolonización en pacientes con cáncer, los conocimientos que se obtengan podrán influenciar el tipo, momento y duración del tratamiento contra el cáncer.

“Algunos tratamientos que hacemos para un tumor, ¿están inhibiendo los procesos de colonización o están intensificándolos?”, preguntó el doctor Norton. “Todavía no sabemos la respuesta, pero es algo que debemos considerar seriamente”. En algunos casos, la extirpación de un tumor primario sin intentar primero matar a las células circundantes puede de hecho fomentar metástasis distantes, ya que esas células pierden su “albergue” preferido y se hospedan en otras partes del cuerpo, explicó.

El laboratorio del doctor Massagué realiza estudios para entender las bases moleculares de la autocolonización, ya que esto podrá aportar en el futuro dianas para fármacos oncológicos. El doctor Norton también está interesado en explorar métodos inmunoterapéuticos para fomentar que las células del tumor primario ataquen a las células que retornan para la autocolonización mediante el llamado efecto “esponja”.

El doctor Hahnfeldt también está ampliando su trabajo en modelos de cáncer con una subvención del Programa Integrativo de Biología del Cáncer (ICBP) del NCI, supervisado por la División de Biología del Cáncer. Esta investigación abordará la influencia que tiene el sistema inmunitario en la forma en que interaccionan las células del cáncer entre sí.

“La biología de los sistemas se ha enfocado mucho en las células cancerosas y en los cambios genéticos que ocurren adentro de la célula. Y dado que el cáncer es una enfermedad genética, nos interesa estudiar las alteraciones en una célula normal que pueden hacer que adquiera estas características cancerígenas y se transforme en maligna”, dijo el doctor Dan Gallahan, director del ICBP. “Pero también es un hecho que la dinámica de la población y la interacción celular son importantes. Ahora sabemos que esta dinámica, junto con el microambiente y el sistema inmunitario, son esenciales para el desarrollo tumoral”.

La autocolonización de un tumor con sus propias células metastásicas –prosiguió el doctor Gallahan– puede representar un paso crucial en este desarrollo.

Sharon Reynolds

Una charla con la doctora Angela Mariotto y el doctor Martin Brown sobre el aumento del costo de la atención médica del cáncer

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Los doctores Angela Mariotto y Martin Brown Los doctores Angela Mariotto y Martin Brown

Un nuevo estudio realizado por los investigadores de la  División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población (DCCPS) publicado el 12 de enero en la revista  Journal of the National Cancer Institute proyecta que el costo de atención de los pacientes con cáncer  y los sobrevivientes a esta enfermedad en la población estadounidense aumentará considerablemente en los próximos 10 años. Los investigadores utilizaron datos sobre la incidencia de cáncer y supervivencia a esta enfermedad, así como los costos de atención de acuerdo a cada fase de los cuidados médicos, para obtener estimados del costo total de la atención. Los investigadores determinaron que aún si los costos médicos, las tasas de incidencia del cáncer y la supervivencia a la enfermedad permanecieran estáticos, el rápido aumento de la población estadounidense que está envejeciendo hará que el costo general de la atención aumente de US$125.000 millones en el 2010 a US$158.000 millones en el 2020. Si el costo de la atención aumenta en tan solo un 2 por ciento anualmente, el costo general del tratamiento del cáncer aumentará a US$173.000 millones para el 2020, un aumento de casi el 40 por ciento en el transcurso de 10 años. La doctora Angela Mariotto, autora principal del estudio, y el doctor Martin Brown, jefe de la Subdivisión de Economía y Servicios de Salud  en la DCCPS, hablaron recientemente sobre este tema y la forma de abordarlo.

Esta cifra proyectada es más alta que otras publicadas recientemente. ¿Cuál es la razón de esta diferencia en las cifras?

Dra. Mariotto: Los estimados de costos obtenidos anteriormente se basaron en datos más antiguos. Nosotros usamos los datos más actualizados del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), del 2007, y los enlazamos con datos del SEER-Medicare, que incluye datos sobre reclamos de seguro hasta el 2006. Las proyecciones de la población que utilizamos, tomadas de la información de la Oficina del Censo de los Estados Unidos, se basaron en el periodo del 2006 hasta el 2020.

Nuestra metodología también fue superior a la utilizada en estudios previos debido a que calculamos la prevalencia y los costos por fase de atención. Inicialmente, durante el primer año después de recibido el diagnóstico de cáncer, los costos son muy altos. Si las personas mueren debido al cáncer, nuevamente el costo aumenta drásticamente en el último año de vida. En la etapa intermedia entre el periodo inicial siguiente al diagnóstico y el último año de vida, los costos son menores.

Dividir los costos de la atención de esta manera facilita la precisión general de las proyecciones y también ayuda a entender en dónde se gasta el dinero. Por ejemplo, uno de los resultados del estudio es que los costos probablemente aumentarán considerablemente para los sobrevivientes de cáncer de mama y cáncer de próstata en el periodo entre el diagnóstico y el último año de vida, simplemente debido a que estos son dos de los tres tipos de cáncer más frecuentes. Los costos por paciente son muy bajos en la fase de supervivencia, pero el hecho de que habrá un número tan amplio de pacientes aumentará el costo total.

La primera generación de los baby boomers (aquellos nacidos durante el período de explosión demográfica posterior a la Segunda Guerra Mundial) cumplirá 65 años de edad este año, y las personas de 65 años o más tienen la incidencia más alta de cáncer. ¿Esta cohorte de pacientes que están envejeciendo está aumentando el costo de la atención por cáncer solo a corto plazo?

Dr. Brown: Probablemente sea cierto que si estuviéramos proyectando hacia, digamos el 2040, observaríamos una tendencia de costos que no aumentaría tan rápido, o tal vez hasta bajaría, aunque por lo general, mientras más lejos se hagan este tipo de proyecciones más incertidumbre habrá. Sin embargo, los baby boomers como yo, puede que aun estemos por acá en el 2040, por lo que estamos hablando de un horizonte bastante distante antes de que los costos empiecen a disminuir.

Hemos visto una tendencia reciente a una disminución general de la incidencia de cáncer. ¿Esto cómo influirá en sus proyecciones?

Dra. Mariotto: El principal motor del aumento de los costos médicos asociados al cáncer es el envejecimiento de la población estadounidense. Si la incidencia del cáncer continúa en disminución, tal como lo ha hecho hasta ahora, entonces esto podría mitigar el aumento del costo total, por lo que estimaríamos que sería de US$148.000 millones en el 2020 en vez de US$158.000 millones. Sin embargo, la supervivencia ha mejorado en la última década, y si continúa mejorando, esto igualmente aumentará los costos. Prevemos realizar proyecciones sobre la prevalencia a largo plazo en un estudio próximo para tener una mejor idea del año en que la prevalencia y los costos empezarían a declinar.

Estudios previos han mostrado que los costos de la atención médica del cáncer por persona son en realidad más altos en las personas menores de 65 años que en las personas de más edad, probablemente debido a que los médicos tienden a usar tratamientos más intensos en los pacientes más jóvenes en comparación con las personas de mayor edad. Todavía necesitamos mejores datos para estimar los costos en la población más joven y estamos planeando activamente recopilar esta información y realizar estudios con el fin de mejorar los estimados de costos en la población más joven.

Estos números indican una carga creciente en un sistema médico ya de por sí tensionado. ¿Hay algún área obvia de atención que se podría mejorar de tal manera que pueda al mismo tiempo disminuir los costos?

Dr. Brown: La idea de la investigación sobre la eficacia comparativa tiene un gran potencial en nuestro sistema de atención médica para mejorar la calidad de la atención y tal vez aumentar los ahorros. Hay muchas preguntas importantes sobre la eficacia del tratamiento del cáncer que quedan por responder. Por ejemplo, en cuanto al cáncer de próstata en estadio temprano, aún no hemos descubierto en un estudio clínico aleatorio qué enfoque de tratamiento es más eficaz: la radiación, la cirugía o la espera cautelosa.

Además, siempre hay preguntas importantes relacionadas con cada pregunta principal. Por decir, en caso de que la radioterapia sea la mejor opción, existen cuatro o cinco métodos diferentes de radiación disponibles, los cuales varían considerablemente en cuanto al costo. Si se descubre —y obviamente aún no lo sabemos— que un tipo de tratamiento menos costoso es tan bueno y hasta mejor que algunas de las modalidades más costosas, sería un ejemplo en el que podríamos identificar un área de ahorro que marcaría una real diferencia en nuestro sistema de atención médica, ya que el cáncer de próstata es uno de los cánceres que se diagnostica con más frecuencia.

Hay muchas áreas de la medicina sobre el cáncer en las cuales todavía no sabemos cuál es la mejor atención que se puede ofrecer o en las que sabemos que la forma en que hacemos las cosas en la actualidad no es bastante eficiente. Creo que literalmente debemos buscar la evidencia en cada área de la medicina sobre el cáncer. Debemos saber cuáles enfoques de tratamiento son más o menos eficaces y luego identificar los cambios para mejorar la calidad de atención y los desenlaces clínicos del cáncer.

—Sharon Reynolds

Los investigadores del DCCPS han creado una herramienta interactiva para ayudar a las personas interesadas a explorar los datos en forma visual. Las tablas y gráficas interactivas están disponibles en http://costprojections.cancer.gov.

También se puede ver un video de la doctora Mariotto y el coautor del estudio, doctor Robin Yabroff hablando sobre los resultados del estudio en el canal de YouTube del NCI (en inglés).

De la atención clínica a la difusión de información médica para los usuarios del CIS

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La mayoría del personal de enfermería oncológica ocupa la línea frontal del combate contra el cáncer interactuando y ayudando a los pacientes todos los días. Pero ¿qué sucede cuando ese frente se traslada a otro entorno distinto al contacto personal? Esta es exactamente la situación de las enfermeras oncólogas del Servicio de Información sobre el Cáncer (CIS) del NCI, un centro que maneja un promedio anual de 100.000 llamadas, correos electrónicos y sesiones de chat en directo por Internet.

Más de 70 especialistas en información, entrenados y supervisados por experimentadas enfermeras oncólogas, se hacen cargo de las solicitudes de ayuda e información, para lo cual a veces deben mantener largas conversaciones sobre opciones de tratamiento con una persona que recién ha recibido un diagnóstico de cáncer, o con la esposa de un paciente oncológico que está pasando penurias para cuidar de su ser querido y necesita ayuda o guía sobre qué hacer o adónde acudir. (Este servicio también se presta en español a través de un equipo de especialistas bilingües).

Antes de comenzar a atender directamente al público, los especialistas en información reciben seis semanas de intensa capacitación integral que va desde conceptos básicos de diagnóstico y tratamiento del cáncer hasta terapias de eficacia demostrada para las náuseas y el dolor. Estos especialistas son, de muchas maneras, “la voz del NCI”, dijo Randy Jacobs, enfermera oncóloga y educadora del CIS.

Video producido y editado por Sarah Curry (en inglés).

Video producido y editado por Sarah Curry (en inglés).

Su misión, explicó, es asegurar que esas voces sean  “comprensivas, informadas y receptivas”. Como enfermera oncóloga, Jacobs conoce muy bien el efecto que puede tener la interacción interpersonal entre pacientes y cuidadores de personas enfermas.

“Mi formación oncológica y mi experiencia como enfermera para atención de pacientes ayudan a abordar algunos de los aspectos de los cuidados médicos para el cáncer que los especialistas en información no siempre conocen a un nivel muy íntimo”, señaló.

En sus funciones con el CIS, Jacobs está muy involucrada en casi todos los aspectos de la capacitación de los especialistas en información, entre ellos, la forma en que deben dirigirse a los pacientes, conceptos y nociones sobre cánceres específicos y programas de educación continúa.

“Podemos ayudar a los especialistas en información a que comprendan la complejidad del cáncer y la experiencia del paciente”, dijo Judy Petersen, enfermera oncóloga que recientemente comenzó a trabajar como educadora en el CIS. “En este centro de atención de llamadas, la experiencia de una enfermera oncóloga es particularmente útil porque podemos poner en contexto real lo que están viviendo los pacientes y sus familias”.

El toque compasivo de una enfermera

Una parte importante de su trabajo, precisó Jacobs, es contribuir a que los especialistas en información aprendan a determinar lo que desea cada persona que llama, sin tener que ver las señales del lenguaje no verbal que se dan en las interacciones en persona.

“Hay veces en que las personas que llaman no quieren darnos mucha información, pero en otras ocasiones desean contarlo todo”, dijo. “Puede ser que estén pasando por una emoción muy fuerte, que estén llorando o que tengan una crisis durante la llamada. De modo que los especialistas en información tienen que evaluar qué tanto sabe de cáncer la persona en el teléfono, de qué situación viene, cuál es su estado de ánimo, e intentar darle la información que verdaderamente está buscando.”

Y, si durante una llamada se requiere del conocimiento y la experiencia de una enfermera oncóloga, el especialista en información puede solicitar ayuda a las enfermeras educadoras. “Puede ser que un especialista venga a decirme ‘¿Me echas una mano con esta persona que tiene cáncer colorrectal de estadio III y quiere saber más sobre los efectos secundarios de la quimioterapia?’” explicó Jacobs. “Podemos proporcionar la información específica necesaria en el momento en que se precisa”.

Otra función importante de las enfermeras educadoras es informar al público sobre los estudios clínicos en curso, dijo Deborah Pearson, enfermera oncóloga con 9 años de experiencia como enfermera de atención médica y de investigación en el Centro Clínico de los NIH. Pearson, quien actualmente ejerce una doble función con el CIS y la Oficina de Información al Público del NCI, señaló que estas enfermeras “se basan en su experiencia de trabajo, en la información que el NCI tiene disponible, entre ella, los amplios recursos informativos de los sitios web: cancer.gov y cancer.gov en español, y en la situación de los pacientes, para guiar a los especialistas en información a que orienten a los pacientes hacia estudios clínicos adecuados para ellos”, expresó.

Al día en las investigaciones

Jacobs y Petersen coincidieron en que un aspecto que puede representar desafíos en sus funciones es mantenerse al día con los constantes avances en la atención médica oncológica y los cambios en las características de los métodos y tratamientos debido a los estudios clínicos y otro tipo de investigaciones de gran repercusión.

“No trabajar en la atención médica puede representar un reto”, dijo Petersen, ya que implica “mantenerse al tanto sobre la manera en que los resultados de las investigaciones se traducen en práctica médica”. Esto requiere leer muchas publicaciones científicas, asistir a congresos y estar atento a las fuentes confiables sobre noticias clínicas del cáncer.

En general, dijo Petersen, la cultura del CIS es ideal para la enfermera oncóloga, que como ella, ingresó a esta carrera por la relación que se tiene con los pacientes y la oportunidad de producir un profundo efecto positivo en la vida de las personas.

“Todos aquí están muy dispuestos a aprender y proporcionar información precisa mostrando empatía a las personas que llaman”, aseguró. “Todos tienen un interés grande y genuino en ayudar a la gente”.

Carmen Phillips

Lectura adicional: Servicio de Información sobre el Cáncer del NCI: información y asistencia disponible en todo el país

Director del NCI ofrece información actualizada sobre nuevos programas e iniciativas

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El director del NCI, doctor Harold Varmus se dirige al personal del NCI en la reunión pública de la agencia. El director del NCI, doctor Harold Varmus, se dirige al personal del NCI en la reunión pública realizada el 10 de enero.

Durante una reunión pública con personal del NCI el 10 de enero pasado, el director del NCI, doctor Harold Varmus, delimitó las áreas prioritarias en las que el NCI invertirá recursos e hizo una actualización sobre algunas de las iniciativas y los cambios que anunció en julio de 2010 durante su primera reunión pública como director del NCI.

Se ha avanzado en la lucha contra el cáncer y se continuará progresando en este campo, dijo, y dio como ejemplo los resultados del Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST), que ayudará a establecer las normas para las pruebas de detección del cáncer de pulmón en las personas que tengan un riesgo mayor de la enfermedad, así como los resultados prometedores de estudios clínicos recientes sobre terapias dirigidas contra el melanoma y el cáncer de pulmón avanzado. (Consulte los artículos relacionados del Boletín sobre melanoma y cáncer de pulmón).

“Hay muchas razones para mantener la esperanza”, dijo el doctor Varmus. En los Estados Unidos, señaló, las tasas de incidencia y mortalidad están declinando para muchos cánceres. “Hemos demostrado que la ciencia ayuda a reducir la carga del cáncer en este país y también lo puede hacer en otros”.

Con miras al futuro, tres áreas tendrán prioridad en cuanto a la recepción de fondos, dijo. La primera: otorgar cerca del mismo número de subvenciones para nuevos proyectos de investigación en el 2011 a las que se entregaron en el 2010 (aproximadamente 1.250), dando prioridad a los investigadores jóvenes y a quienes participan por primera vez.

“Yo considero que las nuevas subvenciones [para investigaciones], especialmente las otorgadas a nuevos investigadores, son la forma más sencilla y eficaz de avanzar en la búsqueda de nuevas ideas", dijo. “Eso es algo que simplemente debemos hacer”.

También tiene una alta prioridad, mantener un financiamiento sólido para las investigaciones basadas en la genómica, así como entablar cambios en el sistema de estudios clínicos. La genómica, dijo el doctor Varmus, “es un sector que está produciendo descubrimientos en la mayoría de los estudios que estamos emprendiendo” en todas las áreas de la investigación sobre el cáncer y atención a pacientes, por lo que es importante “garantizar que la maquinaria de investigación del genoma del cáncer tenga el suficiente combustible para continuar funcionando en el futuro cercano”.

Con relación a los estudios clínicos, ya se están implementando muchos cambios, por ejemplo, las etapas iniciales que llevarán a la reducción del número de grupos de cooperación de estudios clínicos en personas adultas, de nueve a no más de cuatro grupos. Se están llevando a cabo otros cambios, continuó, como el aumento de reembolsos a los médicos que participan en estudios clínicos de fase II y fase III.

Aunque advirtió que financiar por completo estas prioridades será en particular un reto en el ambiente económico actual. “Nos encontramos en una época muy pero muy difícil”, dijo.

Solicitud de información sobre preguntas que estimulan las investigaciones sobre el cáncer

En semanas pasadas, el NCI dio a conocer el sitio web sobre preguntas que estimulan las investigaciones sobre el cáncer para animar a la comunidad de investigadores del cáncer a que participe en esta importante iniciativa. El propósito del proyecto es reunir una lista de preguntas novedosas que puedan guiar al NCI y sus comunidades científicas en los esfuerzos de control del cáncer a través de las ciencias clínicas, de laboratorio y de la población. El sitio web permite que las personas envíen sus preguntas, le den un puntaje a las preguntas enviadas por otras personas y participen en discusiones por Internet sobre esta iniciativa.

Las preguntas estimulantes son aquellas que abordan problemas importantes y paradojas en la investigación sobre el cáncer, que se cree que no han recibido la suficiente atención por una variedad de motivos. Algunas podrían tener sus bases en observaciones de años atrás que se han olvidado y que nunca se han estudiado adecuadamente; otras en hallazgos más recientes que han dejado perpleja a la comunidad científica y otras más en problemas que tradicionalmente se creía eran intratables pero que en la actualidad podrían ser vulnerables a nuevos métodos.

No se espera que las preguntas representen todo el rango de preguntas importantes que el NCI y sus comunidades deberían estudiar, pero podrían resaltar oportunidades significativas que han pasado desapercibidas con miras a aumentar la comprensión sobre el cáncer y desarrollar nuevas formas para controlar esta enfermedad.

Debido a que el Congreso anterior no aprobó el presupuesto para el año 2011, las agencias gubernamentales están operando bajo una resolución continua que mantiene hasta el 4 de marzo la financiación del gobierno a los niveles del presupuesto del 2010. Aunque los comités de gastos de la Cámara de Representantes y el Senado de los Congresos anteriores aprobaron presupuestos con pequeños incrementos para los NIH en el 2011, toda esperanza de que se autorice un aumento en el presupuesto para este año está "desapareciendo", dijo el doctor Varmus, y parece observarse en el horizonte una disminución del presupuesto.

La situación es de particular preocupación, continuó, debido a que la mayoría del presupuesto del NCI consiste de dinero que ya está obligado en forma de subvenciones para investigaciones, subvenciones para centros oncológicos, contratos, salarios del personal y otros costos. Un presupuesto al mismo nivel o menor dificultará cumplir las obligaciones existentes y apoyar nuevos programas y subvenciones para investigaciones, lo que significa que el financiamiento para cubrir esa falta de dinero tendrá que provenir de recortes en el presupuesto de programas existentes en el NCI, como posibles reducciones a menor escala en las subvenciones principales para centros oncológicos.

Otros cambios en camino incluyen el proceso de búsqueda de líderes para dos nuevos programas que se anunciaron durante su primera reunión pública: el Centro para la Genómica del Cáncer y el Centro de Salud Global del NCI.

El Centro para la Genómica del Cáncer “amalgamará las actividades que estamos realizando en el área de la genómica del cáncer”, entre las que se encuentra El Atlas del Genoma del Cáncer, dijo. Y la respuesta de la comunidad de investigadores del cáncer y otras organizaciones a la formación del Centro de Salud Global —que coordinará y dará prioridad a los esfuerzos de investigación del NCI que pueden tener un efecto directo en la salud mundial relacionada con el cáncer, particularmente en los países más pobres— ha sido abrumadora. “Creo que todos reconocemos que es hora de poner el tema del cáncer en la marquesina de la salud mundial”, dijo el doctor Varmus.

Un nuevo director asociado para la prevención del cáncer también se vinculará a la Oficina del Director del NCI, y es posible que algunos componentes del portafolio de investigación sobre control del tabaco del NCI pasen a un nuevo instituto de los NIH dedicado a las investigaciones relacionadas con el consumo, el abuso y la adicción a drogas y otras sustancias. Ese nuevo instituto se formará principalmente al combinar el Instituto Nacional de Abuso de Drogas y el Instituto Nacional de Abuso del Alcohol y Alcoholismo, un cambio recomendado por la Junta de Revisión de Administración Científica de los NIH. El componente del portafolio de control del tabaco del NCI que pasará al nuevo instituto, explicó, consistirá principalmente de investigaciones sobre la neurociencia de la adicción.

Algo de importancia vital al continuar con nuestras actividades será establecer una mayor colaboración con otras agencias de salud gubernamentales y organizaciones oncológicas, recalcó el doctor Varmus. “En esta situación en que los presupuestos están limitados y los recursos se está utilizando al máximo”, dijo, “será de gran importancia tener una visión total de nuestra labor y no pensar simplemente en el NCI como el único lugar donde se pueden realizar investigaciones sobre el cáncer”.

Carmen Phillips

Aprueban nuevo trazador radioactivo para gammagrafía ósea

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Como un primer paso para solucionar la actual escasez de un fármaco utilizado en las gammagrafías óseas, denominado Technetium-99m (Tc-99m), el NCI ha obtenido la aprobación de la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la utilización del trazador radioactivo llamado fluoruro de sodio con F18, que se utiliza en la exploración por tomografía con emisión de positrones (TEP). Este fármaco fue aprobado originalmente en 1972, pero fue retirado del mercado en 1975, cuando se contó con una alternativa menos costosa. La nueva aprobación cubre dosis e intensidad diferentes.

Los marcadores radioactivos se utilizan en las gammagrafías óseas con TEP para diagnosticar metástasis esqueléticas derivadas de cánceres primarios que se originan en cualquier parte del organismo. La metástasis ósea es una complicación grave en muchos tipos de cáncer, especialmente en los de mama y de próstata.

Uno de los motivos por los cuales el NCI solicitó una nueva aplicación de fármaco para el fluoruro de sodio con flúor F18 fue para que los fabricantes puedan elaborar versiones genéricas más económicas. Esta producción no podía comenzar si no se aprobaba la nueva aplicación.

“Elaboramos la solicitud de aprobación de nueva aplicación del fármaco y, ahora que ha sido aprobado, los centros  académicos o establecimientos comerciales pueden presentar una solicitud abreviada de la nueva aplicación para producir versiones genéricas”, dijo la doctora Paula M. Jacobs, directora adjunta de la División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer del NCI.

La aprobación de la FDA también es importante con fines de reembolso, agregó la doctora Jacobs. Los Servicios de Medicare y Medicaid difundieron un comunicado en la segunda semana de febrero informando que reembolsarían los gastos incurridos en el fluoruro de sodio con flúor F18 cuando los pacientes se inscriban en un registro, y esto podría llevar a que los seguros médicos privados procedan de la misma manera.

Hasta ahora, el único trazador radioactivo aprobado es Tc-99m. En los últimos cinco años, ha habido una escasez generalizada de este fármaco, el cual es un producto de la desintegración del molibdeno-99 (Mo-99). La escasez, que se anticipa durará varios años más, ha sido causada por problemas con los pocos y obsoletos reactores nucleares que procesan Mo-99, según informes del Programa de Imaginología Oncológica del NCI.

Una escasez de Mo-99 de más de una semana o dos lleva a una carestía inmediata en el mercado y puede impedir que los médicos obtengan gammagrafías que requieren el uso de esta sustancia. En el 2007, se realizaron grammagrafías óseas en más de 2,5 millones de pacientes. Si bien no todas estas exploraciones utilizaron Tc-99m, todos los años se realizan grammagrafías en millones de pacientes con el uso de marcadores radioactivos, indicó la doctora Jacobs.

“La nueva aprobación ciertamente contribuirá al suministro de estos fármacos y facilitará el reembolso por su utilización”, agregó.

Ver antecedentes y justificación de la solicitud del NCI para la nueva aplicación de fármaco del fluoruro de sodio con F18.

La FDA investiga vínculo entre implantes de seno y un tipo de linfoma poco frecuente

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La FDA está investigando la posible asociación entre los implantes de seno y una forma muy poco frecuente de cáncer llamada linfoma anaplásico de células grandes o ALCL. Con base en una revisión de la bibliografía científica y charlas con expertos, esta entidad federal indicó que las mujeres con implantes de seno pueden tener un mayor riesgo aunque en una proporción muy baja de sufrir ALCL, en comparación con mujeres que no tienen implantes. El anuncio se hizo el 26 de enero en un comunicado de prensa.

En estos momentos, no se cuenta con la suficiente información para determinar si los implantes pueden ser la causa del ALCL y la FDA no está recomendando la remoción de los implantes de seno en las pacientes sin síntomas ni otras anomalías. Sin embargo, la FDA anunció que estará trabajando con los fabricantes de estos tipos de implante para actualizar los materiales de etiquetado de productos para pacientes y proveedores de atención médica en los próximos meses.

Hasta la fecha, los científicos de la FDA han recibido información de aproximadamente 60 casos de ALCL en mujeres de todo el mundo con implantes de seno, aunque indican que el número actual puede ser difícil de determinar. (Se estima que entre 5 y 10 millones de mujeres tienen implantes de seno). La agencia está colaborando con la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos y otros expertos para crear un registro de pacientes con estos implantes, con el fin de que los investigadores lo puedan usar para estudiar la posible asociación.

“Necesitamos más datos y estamos solicitando a los profesionales de atención médica que nos informen sobre cualquier caso confirmado que identifiquen”, dijo en una declaración el doctor William Maisel, científico principal y director adjunto para asuntos científicos del Centro de Dispositivos Médicos y Salud Radiológica de la FDA.

El ALCL se diagnostica anualmente a cerca de 1 de cada 500.000 mujeres en los Estados Unidos y se presenta en diferentes partes del cuerpo, como los ganglios linfáticos y la piel. El ALCL localizado en el tejido mamario se detecta en solo cerca de 3 de cada 100 millones de mujeres sin implantes de seno en el país.

“Los proveedores de atención médica deben tener en cuenta que el ALCL en las mujeres con implantes de seno es una afección muy poco frecuente”, dijeron los autores en un informe de la FDA sobre este tema. En la actualidad, no es posible identificar un tipo de implante (silicona frente a salino) o la razón para el implante (reconstrucción frente a aumento por razones estéticas) asociado a un riesgo menor o mayor, añadieron los autores.

Algunos investigadores han sugerido que el ALCL asociado a los implantes de seno puede representar una entidad clínica nueva con un comportamiento menos agresivo (de crecimiento lento). Sin embargo, en vista del pequeño número de casos y la breve mediana de duración del seguimiento, la FDA indicó que es prematuro sacar conclusiones con respecto al pronóstico de ALCL en mujeres con estos implantes.

Para obtener más información consulte la sección de Preguntas y respuestas sobre linfoma anaplásico de células grandes (ALCL) y la actualización para los consumidores.

La hoja informativa del NCI sobre implantes de seno se puede consultar aquí (en inglés).