Boletin
 
1 de marzo de 2011 • Volumen 3 - Edición 3

¿Puede la aspirina reducir el riesgo de cáncer y la mortalidad?

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Tabletas de aspirina A la par del aumento en el optimismo sobre los aparentes efectos anticancerígenos de la aspirina, muchas preguntas siguen sin respuesta.

El prospecto es muy seductor como para despreciarlo: una sola tableta –que además es económica– tomada de manera habitual puede reducir el riesgo no solo de sufrir ataques cardiacos o accidentes cerebrovasculares, sino de morir por algunos tipos de cáncer.

Esta tableta es la aspirina, y una serie de estudios parecen indicar que puede prevenir y posiblemente reducir el riesgo de morir por algunos cánceres. La información que respalda los efectos anticancerígenos de la aspirina recientemente se vio revigorizada con uno de los análisis más exhaustivos realizados a la fecha sobre el uso regular de la aspirina. Los resultados de este metaanálisis de ocho estudios clínicos, publicados en línea el 6 de diciembre de 2010 en la revista The Lancet, mostraron una considerable reducción de la mortalidad por varios tipos de cáncer.

Pero como suele ser el caso, las cosas no son tan sencillas. Por ejemplo, ninguno de los estudios clínicos abordados en el metaanálisis había sido diseñado específicamente para evaluar si la aspirina reduce la incidencia o la mortalidad por cáncer. Si bien muchas investigaciones, incluidos algunos estudios clínicos, apoyan la noción de que la aspirina o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir el riesgo de padecer o morir de algunos tipos de cáncer, otros han llegado a una conclusión distinta.

Sería gran motivo de alegría la noticia de que la centenaria tableta constituyera el próximo avance clínico contra el cáncer. Pero en este momento, las opiniones de los investigadores del área son mixtas y ninguna asociación médica ha emitido directrices o recomendaciones sobre el uso de la aspirina como tratamiento anticancerígeno. Al menos hasta ahora, el uso de la aspirina como tratamiento para prevenir el cáncer parece estar en suspenso.

Mucha información, muchos interrogantes

En el metaanálisis, encabezado por el doctor Peter Rothwell de la Universidad de Oxford, se encontró que después de un seguimiento de 5 años, los participantes de un estudio clínico que tomaron aspirina a diario –sin importar la dosis– por una media de 4 años, tuvieron una reducción del 44 por ciento en el riesgo de morir por cáncer en comparación con los que tomaron un placebo. La mayor disminución del riesgo correspondió a los cánceres gastrointestinales.

Uno de los puntos fuertes del metaanálisis, observó el doctor Rothwell, es que abarcó datos de seguimiento de un periodo de 20 años en participantes individuales de tres de los ocho estudios clínicos, en lugar de basarse solamente en información acumulada de los estudios originales. En este subgrupo de pacientes, el riesgo de morir por cáncer era 20 por ciento menor después de 20 años y los mayores beneficios nuevamente se observaron en relación a los cánceres gastrointestinales. En el metaanálisis en general, los participantes de los estudios clínicos que tomaron aspirina tuvieron menor riesgo de morir por cánceres relativamente raros pero muy mortales, como cánceres pancreático o esofágico, así como por cánceres frecuentes, como cáncer de pulmón y de próstata. Entre mayor fue la duración del uso de la aspirina en los estudios, mayor fue el beneficio.

Recientemente, un metaanálisis similar del mismo equipo de investigadores enfocado especialmente en el efecto del consumo de la aspirina en el cáncer colorrectal mostró reducciones grandes y estadísticamente significativas en la incidencia y muerte por esta enfermedad. El equipo apuntó que el hallazgo es congruente con los resultados de numerosos estudios que han mostrado que el uso habitual de los AINE reduce o previene el crecimiento de tejido precanceroso en el colon.

Es difícil ignorar las crecientes evidencias del poderoso efecto anticancerígeno de la aspirina, argumentó el doctor Rothwell. “La información indica que en combinación con los exámenes de detección adecuados, la aspirina, como mínimo, sería muy eficaz en la prevención del cáncer de colon”, señaló.

El doctor Rothwell no es el único en opinar así. “Creo que los AINE tienen una función subterapéutica para varios tipos de tumores”, dijo el doctor Randall Harris, de la Universidad Estatal de Ohio. El doctor Harris encabezó un estudio observacional prospectivo con participantes de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI), el cual encontró que las mujeres que tomaron aspirina o ibuprofeno al menos dos veces a la semana durante 5 años o más tuvieron un menor riesgo de cáncer de mama. “Esta información es sólida para el cáncer de colon y razonablemente sólida para el cáncer de mama”, indicó.

Sin embargo, esta opinión no es generalizada.

“Sería prematuro recomendar a la gente que comenzara a tomar aspirina con el fin específico de prevenir el cáncer”, dijo a través de un correo electrónico el doctor Eric Jacobs, director estratégico de farmacoepidemiología de la Sociedad Americana del Cáncer. Se deben tomar en cuenta los posibles efectos secundarios, pues destacó que, aun en dosis pequeñas, la aspirina “puede aumentar considerablemente el riesgo de hemorragias digestivas”.

Motivos para tener cautela

Terapias dirigidas contra precánceres colorrectales

Los datos más sólidos que sustentan el uso de los AINE para reducir el riesgo de cáncer se relacionan con el cáncer colorrectal. Un estudio clínico de fase III que está por comenzarse evaluará si el AINE llamado sulindac, en combinación con un fármaco en investigación llamado DFMO, previene la recurrencia de pólipos en el colon (que pueden evolucionar a tumores colorrectales) en pacientes a los que anteriormente se les extirparon pólipos.

De acuerdo con el doctor Umar, este próximo estudio clínico se realizará tras haberse obtenido resultados muy sólidos en un anterior estudio clínico de fase III en el que los participantes que recibieron una combinación de sulindac/DFMO mostraron notables reducciones en la recidiva de pólipos colorrectales en comparación con los pacientes que recibieron un placebo. Para los adenomas avanzados, que tienen más probabilidad de evolucionar a tumores malignos colorrectales, la reducción fue de 95 por ciento.

Este nuevo estudio clínico será más grande que el anterior y examinará los efectos de sulindac y DFMO tomados por separado y en combinación, explicó el doctor Umar, y su principal criterio de valoración será la reducción de adenomas avanzados. Si los resultados son similares al estudio previo, agregó, formarían la base para solicitar a la FDA la aprobación de esta combinación de fármacos para prevenir adenomas avanzados. 

Gran parte de esta actitud vacilante se deriva de la falta de estudios clínicos con distribución al azar diseñados adecuadamente para centrarse en los resultados sobre el cáncer, explicó el doctor Asad Umar, de la División de Prevención del Cáncer del NCI. “Solo cuando se hace un estudio aleatorio se puede tener el panorama completo de lo que está pasando”, en cuanto a beneficios y perjuicios potenciales, dijo.

El doctor Umar citó la experiencia con un AINE distinto, el inhibidor de COX-2 celecoxib (Celebrex). El celecoxib está aprobado por la FDA como un complemento de la cirugía para prevenir la formación de pólipos en personas con el trastorno denominado poliposis adenomatosa familiar (PAF), el cual aumenta el riesgo de padecer cáncer colorrectal. Inicialmente, estudios clínicos pequeños para determinar si el uso diario de celecoxib podía prevenir la recurrencia de pólipos en personas con PAF no revelaron efectos secundarios significativos por el medicamento y mostraron reducciones importantes en la formación de pólipos y tejido anómalo. Pero solo fue en estudios más grandes, entre ellos el estudio clínico para la prevención de adenoma mediante el uso de celecoxib  (subvencionado por el NCI), el cual evaluó los efectos del uso diario del medicamento durante 3 años, que surgieron evidencias de los posibles efectos cardiovasculares adversos por el tratamiento regular y prolongado con celecoxib.

El doctor Rothwell observó que los estudios clínicos incluidos en el metaanálisis de The Lancet tuvieron más incidentes hemorrágicos mortales en los participantes que tomaron placebo que en los que tomaron aspirina (60 frente a 40). El análisis también mostró una reducción de más del 8 por ciento en la mortalidad por todas las causas en los usuarios de la aspirina hacia la parte final de los estudios clínicos incluidos en el análisis “y en casi todos los casos fue por la disminución de muertes por cáncer”, precisó.

Pese a lo prometedora que es la información de estos estudios, el doctor John Baron, de la Universidad de Carolina del Norte, dijo que todavía no está dispuesto a respaldar el uso generalizado de la aspirina para la prevención del cáncer. “Necesitamos considerar todos los beneficios y perjuicios de la aspirina en varios grupos de la población”, dijo. “Todavía no lo hemos hecho”.

Llenar vacíos de información

En una declaración de consenso publicada el año pasado, un grupo de investigadores internacionales revisó los estudios publicados sobre los efectos de la aspirina en la incidencia y mortalidad por cáncer y estableció las cuestiones clínicas que considera más importantes para resolver. Las preguntas eran cuánto tiempo se debe tomar aspirina para lograr un efecto óptimo, a qué edad se debe comenzar a tomar y cuál es la dosis idónea, entre otras.

El doctor Baron, coautor de la declaración, admitió que será difícil responder estas preguntas. “El aspecto más importante que debe ser abordado inmediatamente es la dosis”, indicó.

Hay distintas opiniones en cuanto a la dosis. Una dosis baja de aspirina todos los días (como 81 mg) parece ser la opción adecuada, dijo el doctor Rothwell. Pero el doctor Harris sugirió que una dosis más alta, de hasta 325 mg al menos dos veces a la semana, también sería eficaz.

En el metaanálisis de The Lancet, el riesgo de morir por cáncer disminuyó independientemente de la dosis de aspirina. Pero datos observacionales de un reciente estudio en Harvard  mostraron que, al menos en personas ya tratadas por cáncer colorrectal, la magnitud de la reducción del riesgo parecía aumentar con la dosis. “Ciertamente esto debe ser considerado”, dijo el doctor Baron, “porque los efectos secundarios también pueden aumentar con la dosis, aunque no de manera sobresaliente”.

Por lo general, los estudios clínicos podrían ayudar a proporcionar información más definitiva sobre la dosis. Pero es muy difícil realizar estudios grandes sobre prevención del cáncer, admitió el doctor Umar. Un ensayo clínico cuyo criterio de valoración sea la mortalidad requiere de un estudio muy largo con un gran número de participantes para corroborar algún efecto. Y muchas personas ya están tomando aspirina para prevenir enfermedades cardiacas y para aliviar el dolor, dijo el doctor Harris, de modo que también sería difícil reunir a suficientes participantes que no tomen aspirina, con el fin de compararlos.

En lo que concierne a estudios clínicos, el doctor Umar dijo que “necesitamos elaborar estudios cuidadosamente diseñados, identificar grupos de alto riesgo y criterios de valoración alternativos, y obtener el distintivo genómico de la respuesta además de los criterios clínicos de valoración”.

A este respecto, se han planificado varios ensayos clínicos con grupos de alto riesgo o ya hay estudios en curso. (Ver recuadro). En el Reino Unido, por ejemplo, se está inscribiendo a participantes en la fase III del estudio clínico AspECT, en el cual se determinará si la combinación de aspirina con un fármaco que previene y trata el reflujo gastroesofágico (y que posiblemente prevenga o limite la hemorragia digestiva) puede reducir el riesgo de cáncer esofágico en personas con esófago de Barrett, el cual puede ser un precursor de cáncer.

El doctor Rothwell predice que los hallazgos de estos estudios clínicos y otras investigaciones “afianzarán las evidencias” que apoyan el uso de la aspirina para la prevención del cáncer.

Mientras tanto, el doctor Jacobs recomendó que las personas con estado de salud normal deben ser muy precavidas. “Las decisiones sobre el uso de la aspirina deben tomarse haciendo un balance entre riesgos y beneficios”, indicó, “por lo que las decisiones sobre el consumo diario de aspirina deben tomarse siempre en consulta con el médico”.

Carmen Phillips