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  • Publicación: 2 de marzo de 2010

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Los expertos recomiendan medidas para aumentar los exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal en atención primaria

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Grupo determina las intervenciones en cuestión y la investigación enfocada hacia la superación de las barreras

Mejorar el uso y la calidad de los exámenes selectivos de detección del cáncer colorrectal

Cerca de 50.000 personas mueren de cáncer colorrectal (CCR) cada año en los Estados Unidos, un índice sólo superado por las muertes por cáncer de pulmón. La evidencia muestra que los exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal pueden reducir la mortalidad y que el CCR se puede prevenir mediante la identificación y la eliminación de las lesiones precancerosas conocidas como pólipos adenomatosos. Las directrices recomiendan los exámenes de detección en adultos mayores de 50 años de edad que tienen un riesgo del promedio. Sin embargo, "los exámenes de detección están siendo usados en forma mínima", concluyó un grupo independiente de expertos en una conferencia sobre los avances de la ciencia organizada por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) la semana pasada.

"Reconocemos que algunas personas pueden sentir que los exámenes de detección de cáncer colorrectal son desagradables y requieren mucho tiempo", dijo el doctor Donald Steinwachs de la Universidad Johns Hopkins, quien presidió el grupo de 13 miembros. Sin embargo, "tenemos que encontrar maneras de alentar a más personas a que se realicen estos importantes exámenes".

A pesar de que los exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal para este grupo específico se han duplicado a cerca de 55% en la década que terminó en el 2008, "millones de personas elegibles no están siendo examinadas por ningún método", destacó el grupo en un borrador de la declaración de la conferencia. Muchos científicos en la conferencia creen que los índices en los Estados Unidos deberían acercarse a 80% y los 13 miembros del grupo identificaron seis estrategias para lograr este objetivo.

Llevar la campaña a los consultorios de atención primaria en los Estados Unidos

"Muchos de los problemas de los exámenes de detección identificados por el grupo, de hecho la mayoría de los servicios preventivos que se ofrecen en los Estados Unidos, ocurren en el contexto de las prácticas médicas de rutina de los médicos de atención primaria", dijo la doctora Klabunde. "Y la escasez se avecina, ya que ahora constituyen menos de un tercio de los médicos de los  EE. UU. y su número está disminuyendo".

Más allá de los exámenes selectivos de detección del cáncer colorrectal, "los médicos de atención primaria se enfrentan a una lista creciente de servicios de prevención que se supone ellos deben proveer, pero el tiempo para hacerlo es lamentablemente inadecuado", explicó la doctora. "Por eso es tan importante identificar formas eficaces y eficientes para proveer los exámenes de detección recomendados para el cáncer colorrectal a los adultos correspondientes". 

En los últimos 5 años, el NCI se ha unido al Organismo para la Investigación y Calidad de Atención de la Salud (AHRQ) para financiar la investigación que podría mejorar la prestación de servicios de prevención. De un número de diferentes proyectos y estudios publicados, ellos aplicaron un "Nuevo Modelo de Prestación de Atención Primaria" a los exámenes de detección de cáncer colorrectal. Un artículo que describe el modelo, publicado en el Journal of General Internal Medicine en 2007, delineó las estrategias para mejorar la prestación de exámenes de detección de cáncer colorrectal en atención primaria, incluyendo el fomento de un enfoque de equipo, la creación de sistemas de información pertinentes, la participación de los pacientes en las decisiones, la vigilancia del desempeño de la práctica, la mejora del reembolso y la capacitación. Muchos de estos temas fueron discutidos durante la conferencia sobre el avance de la ciencia de la semana pasada.

"Una de las ventajas de los exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal es que hay opciones disponibles", dijo la doctora Carrie Klabunde, presidente del comité de planificación de la conferencia y epidemióloga de la Unidad de Economía y Servicios de Salud de la División de Control del Cáncer y Ciencias Demográficas del NCI. Casi todo el aumento reciente en los índices de exámenes de detección fue impulsado por un mayor uso de la colonoscopia después de que Medicare comenzó a cubrir este procedimiento en el 2001.

En la conferencia, los defensores de la colonoscopia y, la exploración virtual, la colonografía por tomografía computarizada, promovieron estas dos opciones, a pesar de que el logro de índices altos de exámenes de detección que usan únicamente la colonoscopia o colonografía por TC parece poco probable dada la actual falta de capacidad instalada y del número de proveedores entrenados. Además, Medicare no cubre la colonografía por TC, ni la recomienda la Brigada de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF), uno de los dos grupos principales que han emitido directrices sobre los exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal. La USPSTF no recomienda la colonoscopia más que otras opciones de exámenes (incluyendo la prueba de sangre oculta en heces, la sigmoidoscopia y el enema de bario), mientras que las directrices de la Brigada de Asociaciones para el Cáncer Colorrectal de los EE. UU. y la Sociedad Americana del Cáncer indican que las pruebas que proporcionan un examen completo de la estructura del colon son preferibles a otras pruebas.

"No sólo nos faltan datos aleatorios y controlados del estudio para justificar esa preferencia", explicó la doctora Klabunde, pero hay evidencia de que otras opciones de exámenes de detección que usan la colonoscopia como un prueba de seguimiento después del diagnostico pueden desempeñar un papel en los sistemas que alcanzan altos índices de exámenes de detección. El grupo escuchó algunas de estas pruebas de evidencia de la Administración de Salud de Veteranos, de Kaiser Permanente del Norte de California y del Servicio Nacional de Salud en Gran Bretaña en la conferencia. Y una versión más reciente de la prueba de sangre oculta en heces, la prueba inmunoquímica fecal, ha mostrado ser prometedora  para detectar el cáncer colorrectal al tiempo que reduce al mínimo la molestia en los pacientes, al no exigir restricciones de dieta o de medicamentos antes del examen.    

Cada método de examen de detección puede tener su lugar, dependiendo de las preferencias del paciente, de la capacidad del proveedor y del acceso y la disponibilidad de los servicios. Esas circunstancias se abordan en dos de las seis recomendaciones del grupo:

  • Eliminar las barreras económicas para los exámenes de detección de cáncer colorrectal y para realizar un seguimiento adecuado
  • Realizar investigaciones para evaluar la eficacia de diseñar programas que correspondan a las características y preferencias de los grupos que interesan de la población para aumentar los exámenes de detección del cáncer colorrectal

El grupo encontró que los factores más importantes asociados con hacerse examinar son tener la cobertura del seguro médico y el acceso a un proveedor regular de atención médica. También enfatizaron la necesidad de estrategias dirigidas a subgrupos específicos que tienen índices de exámenes de detección abajo del promedio. Por ejemplo, los hispanos tienen menos probabilidad de ser examinados que los blancos no hispanos.

"En los Estados Unidos, realmente necesitamos examinar más detenidamente el contexto en el que se examinaría la mayoría de la gente", dijo la doctora Klabunde, refiriéndose a las prácticas de oficina de los médicos de atención primaria. Dos de las recomendaciones del grupo se enfocan en este ámbito de atención:

  • La realización de estudios en entornos de práctica habitual para determinar la eficacia comparativa de los distintos métodos de exámenes de detección de cáncer colorrectal
  • La aplicación general de intervenciones que han resultado ser eficaces en aumentar los exámenes de detección de cáncer colorrectal, incluyendo sistemas de recordatorio a los pacientes y la relación personal con los proveedores, con educadores o con los gestores de servicios médicos.

La conferencia fue patrocinada por la Oficina de Aplicaciones Médicas de Investigación de los NIH y por el Instituto Nacional del Cáncer, junto con otras dependencias de los NIH y del Departamento de Salud y Servicios Humanos. El grupo independiente incluyó a expertos en el campo de la vigilancia del cáncer, de la investigación de servicios de salud, de investigación urbana, de toma de decisiones basadas en la información, de acceso a la atención sanitaria, de programas de atención de la salud, de comunicación de salud, economía de la salud, de las desigualdades de salud, de epidemiología, estadística, radiología torácica, medicina interna, gastroenterología, de salud pública, de cuidados al final de la vida y un funcionario público.

Un informe de la evidencia sobre la mejora del uso y la calidad de los exámenes selectivos de cáncer colorrectal que fue preparado para el grupo está disponible en Internet.

Addison Greenwood