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27 de marzo de 2012 • Volumen 4 - Edición 4

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Colonoscopia reduce el riesgo de muerte por cáncer colorrectal en pacientes de alto riesgo

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Pólipo en el colonDurante una colonoscopia, los médicos pueden encontrar pólipos como este en el colon, y extirparlos.

Los resultados a largo plazo de un estudio sobre colonoscopia en pacientes de riesgo más alto que el promedio de padecer cáncer colorrectal, confirmaron que la extirpación de adenomas precancerosos puede no solo disminuir el riesgo de cáncer colorrectal, sino también reducir a más de la mitad la cantidad de muertes por esta enfermedad. Los resultados fueron publicados el 23 de febrero en el New England Journal of Medicine.

Es posible que estos resultados, provenientes del Estudio Nacional sobre Pólipos (National Polyp Study) no sean pertinentes para la población general de riesgo promedio. No obstante, los hallazgos nos aseguran que al extirpar los adenomas precancerosos se disminuye el riesgo de muerte por cáncer colorrectal en personas de riesgo más alto que el promedio, señaló la autora principal, doctora Ann Zauber, del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering.

"Cuando se realizan exámenes selectivos de detección, lo que se detecta en gran parte son adenomas y no el cáncer, por lo tanto considero que es realmente importante saber el impacto que tiene sobre la mortalidad la extirpación de esos adenomas cuando se hace una colonoscopia", dijo la doctora Zauber. (Actualmente se están llevando a cabo varios estudios de distribución al azar para evaluar el beneficio de los exámenes de detección de cáncer colorrectal en personas de riesgo promedio. Ver recuadro.)

Los resultados anteriores del Estudio Nacional sobre Pólipos indicaron que la colonoscopia y la extirpación de los adenomas encontrados durante el examen se asocian a una reducción de la incidencia del cáncer colorrectal. Sin embargo, solo con un seguimiento de mayor duración se podría determinar si la reducción en la incidencia indicada por el estudio se traduce en menos muertes. 

Si el estudio no hubiera encontrado una reducción de la mortalidad, explicó la doctora Zauber, esto hubiera indicado que la colonoscopia revela principalmente los adenomas que no evolucionan en cánceres agresivos que causan la muerte debido a la enfermedad. En lugar de ello, el hallazgo de que la colonoscopia y la extirpación de adenomas redujeron las muertes por cáncer colorrectal a más de la mitad durante el transcurso de dos décadas de seguimiento, indica que al menos algunos de los adenomas detectados se habrían convertido en cáncer si no se los hubiera extirpado.

Reducción considerable de las muertes

En 1980, la doctora Sidney Winawer, investigadora principal del Memorial Sloan-Kettering y sus coinvestigadores, iniciaron el Estudio Nacional sobre Pólipos en siete centros clínicos. El estudio fue diseñado para determinar los intervalos adecuados para hacer la colonoscopia de seguimiento luego de una extirpación de adenomas. 

Originalmente, hubo más de 9 000 participantes, entre los cuales 3 778 se sometieron a la extirpación de al menos un pólipo; entre estos últimos, 2 632 presentó adenomas. Los otros 776 pacientes con pólipos benignos, sirvieron como un grupo control interno para la parte de seguimiento del estudio, que es rastrear la supervivencia en personas que no habían presentado adenomas en el momento de la colonoscopia inicial.

Estudios actuales sobre la detección del cáncer colorrectal

La mediana del tiempo de seguimiento para todos los pacientes fue de casi 16 años. Los investigadores compararon la cantidad de muertes por cáncer colorrectal en el grupo con extirpación de adenomas frente a la cantidad de muertes en el grupo control interno sin adenomas. También compararon la cantidad de fallecimientos en el grupo de personas con adenoma frente a la cantidad de muertes esperadas en la población general, calculadas a partir de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales del NCI, la base de datos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud y el Índice Nacional de Mortalidad.

Durante el periodo de seguimiento, 12 pacientes del grupo de adenoma murieron por cáncer colorrectal, en comparación con 25,4 muertes anticipadas por la enfermedad en la población general. Esto se traduce en una reducción estimada del 53 por ciento del riesgo de muerte por cáncer colorrectal, después de la extirpación de adenomas precancerosos durante una colonoscopia.

Solo un paciente en el grupo sin adenomas falleció por cáncer colorrectal durante el periodo de seguimiento. En los primeros 10 años después de la colonoscopia inicial, el riesgo de muerte por cáncer colorrectal fue aproximadamente el mismo en los pacientes con adenomas precancerosos extirpados y aquellos sin adenomas. "Nos pareció que este fue un resultado poderoso", manifestó la doctora Zauber.

Cómo modelar la historia natural de la extirpación de adenomas

Para determinar el beneficio real de la extirpación de adenomas en la reducción de la mortalidad, un estudio de distribución al azar ideal compararía la mortalidad por cáncer colorrectal en un grupo de pacientes a quienes se les extirpó adenomas frente a la de un grupo de pacientes con adenomas que no fueron extirpados, explicó el doctor Asad Umar, jefe del Grupo de Investigación de Cánceres Gastrointestinales y de Otros Tipos en la División de Prevención del Cáncer (DCP) del NCI. Pero agregó que un estudio de ese tipo no sería ético debido a la clara evidencia científica de que entre 10 y 24 por ciento de los adenomas evolucionan hasta convertirse en cáncer.

Como esta comparación nunca podría realizarse, la doctora Zauber y sus colegas también usaron en su estudio un modelo informático llamado MISCAN-Colon, para calcular la cantidad de muertes que hubieran ocurrido en una población de la misma edad y con la misma cantidad de adenomas detectados, que la del grupo del Estudio Nacional sobre Pólipos, pero a quienes no se le hubieran extirpado los adenomas.

El modelo fue creado por la Red de Modelado de Intervención y Vigilancia del Cáncer (CISNET), patrocinada por el NCI; en él se utilizan datos validados según la evolución natural de los adenomas que se convierten en cáncer, con el fin de calcular el riesgo de muerte por cáncer colorrectal en una población hipotética. 

Basándose en el modelo MISCAN-Colon, los investigadores calcularon que 145 pacientes cuyos adenomas no se habían extirpado habrían fallecido, mientras que solo 12 pacientes cuyos adenomas se extirparon, fallecieron por cáncer colorrectal en el estudio. Este modelo indica una reducción de la mortalidad del 92 por ciento por colonoscopia y extirpación de adenomas en este grupo de pacientes de alto riesgo.

Preguntas para el futuro

Para establecer las estrategias de vigilancia óptima para la población general, se necesitarán otros estudios con el fin de determinar la mejor manera de identificar a pacientes con adenomas que tienen bajo riesgo frente a los que tienen alto riesgo de evolucionar en cáncer colorrectal, dijo la doctora Zauber. Estudios recientes han mostrado que muchos de los pacientes con alto riesgo no reciben un adecuado seguimiento, en comparación con muchos pacientes de bajo riesgo a quienes se les realiza demasiadas colonoscopias de vigilancia. "Necesitamos llevar a cabo la vigilancia con un criterio acertado porque la colonoscopia tiene sus riesgos", agregó la doctora.

En los primeros 10 años después de la colonoscopia inicial, el riesgo de muerte por cáncer colorrectal fue aproximadamente el mismo en los pacientes con adenomas precancerosos extirpados y aquellos sin adenomas.

También considera que es necesario mejorar la calidad y los estándar de realización de colonoscopias. "Estamos convencidos que la alta calidad básica de la colonoscopia que utilizamos en el Estudio Nacional sobre Pólipos está relacionada con la fuerte reducción en la incidencia y mortalidad observadas", añadió la especialista.

Por ahora, este estudio "brinda mayor comprobación científica para respaldar la suposición generalizada (la que considero correcta) de que la colonoscopia disminuye el riesgo de cáncer colorrectal y también la mortalidad por cáncer colorrectal", comentó el doctor Barry Kramer, director de la DCP.

El 50 por ciento de reducción del riesgo observado en este estudio puede que no sea pertinente para ninguna otra población más que para la específica del estudio. "Los participantes eran en general más sanos que el promedio de la población, lo cual puede haber disminuido el riesgo de muerte, pero también presentaban pólipos adenomatosos, lo cual pudo haber aumentado el riesgo de muerte", explicó la doctora Kramer.

"Si bien este no fue un estudio de distribución al azar y es muy difícil establecer parámetros de comparación en una cohorte de datos demográficos, esta investigación confirma desde un punto de vista cualitativo que la colonoscopia disminuye la mortalidad por cáncer colorrectal", dijo el doctor Kramer. "Sin embargo, aún no podemos contestar la siguiente pregunta con precisión: en el público general, ¿cuál sería la reducción absoluta de la mortalidad por cáncer colorrectal?

Los resultados finales de varios estudios clínicos de exámenes de detección de cáncer colorrectal, basados en poblaciones grandes, no estarán disponibles hasta después de 2020, agregó el doctor, si bien algunos resultados preliminares indican que la colonoscopia de detección puede reducir la mortalidad por cáncer colorrectal en el público general.

—Sharon Reynolds

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