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27 de marzo de 2012 • Volumen 4 - Edición 4

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Realización de exámenes selectivos de detección del síndrome de Lynch varía en centros oncológicos de EE. UU.

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Una enzima rodea la doble hélice para reparar una cadena de ADN rota (Ilustración de Tom Ellenberger, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington).Una enzima rodea la doble hélice para reparar una cadena de ADN rota. De no existir moléculas que puedan reparar las cadenas rotas, las células pueden convertirse en cancerosas. Las mutaciones en los genes que regulan este sistema de reparación del ADN son características del síndrome de Lynch. (Ilustración de Tom Ellenberger, Facultad de Medicina de la Universidad de Washington).

Las prácticas para la detección de una enfermedad denominada síndrome de Lynch, la cual aumenta los riesgos de contraer cáncer colorrectal, de endometrio y otros tipos de cáncer, parecen variar de manera substancial entre los diferentes centros clínicos en los Estados Unidos, según un estudio reciente.

Las directrices clínicas diseñadas por diferentes grupos recomiendan realizar exámenes selectivos de detección periódicos de muestras tumorales de pacientes a quienes se les ha detectado cáncer colorrectal recientemente, a fin de determinar la presencia de marcadores genéticos del síndrome de Lynch, aun cuando las directrices difieren en cuanto a quiénes son exactamente los pacientes que deben realizarse dichos exámenes (véase Tabla). En el estudio, publicado en línea el 20 de febrero, en la revista Journal of Clinical Oncology, el primero en intentar evaluar las prácticas actuales de detección de la enfermedad, solamente 42% de los centros que respondieron informaron que realizaban exámenes selectivos periódicos de detección del síndrome de Lynch. Otro 16% declaró que pensaba aplicar dicha práctica pronto.

Los centros oncológicos integrales designados por el NCI, la mayoría de los cuales son grandes centros médicos y académicos que ofrecen cuidados clínicos a pacientes con cáncer y realizan investigación básica y clínica, tendían mucho más que los hospitales más pequeños y programas oncológicos comunitarios a realizar este tipo de pruebas, según indicó el estudio.

Al realizar el estudio auspiciado por el NCI, los investigadores del Centro Oncológico City of Hope y el Centro Oncológico Integral de la Universidad Estatal de Ohio encuestaron a los 39 centros oncológicos integrales designados por el NCI que ofrecen cuidados oncológicos en adultos, una selección aleatoria de centros oncológicos hospitalarios acreditados por el Colegio de Cirujanos de Estados Unidos y una selección aleatoria de programas oncológicos comunitarios. De los 24 centros oncológicos integrales designados por el NCI que respondieron a la encuesta, 71% declararon que analizan habitualmente muestras tumorales de pacientes con cáncer colorrectal, lo cual se conoce como prueba refleja. En comparación, solamente 15% de los programas oncológicos comunitarios más pequeños indicaron que hacían lo mismo.

"Al igual que con cualquier práctica nueva, pasará un cierto tiempo hasta que los exámenes selectivos periódicos de detección del síndrome de Lynch sean adoptados ampliamente", dijo la autora principal del estudio, la doctora Deborah MacDonald, de la División de Genética Clínica del Cáncer de City of Hope. "Creo que es una práctica que está haciéndose cada vez más frecuente, pero claramente es algo sobre lo cual deben estudiar más tanto los proveedores de atención médica como las instituciones".

Identificación de todos los que están en riesgo

Conocido también como cáncer colorrectal hereditario sin poliposis, el síndrome de Lynch es causado por mutaciones en varios genes que participan en el proceso de reparación del ADN denominado corrección del daño en el ADN (MMR). El síndrome familiar es responsable de entre 2 y 4% de los casos de cáncer colorrectal. Estos y otros tipos de cáncer relacionados con el síndrome de Lynch suelen presentarse en personas de 50 años de edad y menos. (Véase artículo relacionado en esta edición).

La identificación de los tipos de cáncer relacionados con el síndrome de Lynch es importante por múltiples razones, dijeron la doctora MacDonald y la doctora Laura Beamer, autoras principales del estudio. El diagnóstico del síndrome de Lynch puede incidir en la cantidad de colon que es extirpado durante la cirugía y podría hacer que las mujeres opten por la histerectomía, así como la extirpación de los ovarios, a fin de reducir el riesgo de cáncer de endometrio y cáncer de ovario relacionados con el síndrome de Lynch.

La incidencia más grande, dijo el doctor Michael Hall, director del Programa de Evaluación del Riesgo Gastrointestinal del Centro Oncológico Fox Chase de Filadelfia, es posible que se observe en la vigilancia después del tratamiento de los casos de cáncer relacionados con el síndrome de Lynch y en familiares cercanos de los pacientes, entre quienes la probabilidad de contraer la enfermedad es de hasta 50% y quienes podrían requerir exámenes selectivos de detección del cáncer más intensos que la población general.

"Este es un factor fundamental", dijo el doctor Hall. "Este proceso de detección nos permite identificar a muchas más personas con un riesgo mayor de cáncer".

Una tarea compleja

Por lo general, se realiza una exploración a través de uno o dos métodos diferentes, la prueba de inestabilidad microsatélite (MSI) del ADN y la prueba de inmunohistoquímica (IHC), a fin de identificar los cambios moleculares que indican la existencia de mutaciones en los genes MMR. Si estas pruebas detectan anormalidades, típicamente se realizan análisis mutacionales del ADN a fin de determinar la presencia de dichas mutaciones genéticas.

Así como las directrices clínicas difieren en cuanto a quiénes son exactamente los pacientes que deben practicarse exámenes selectivos de detección del síndrome de Lynch, los centros oncológicos, incluso los más grandes, difieren en la manera como deben abordarse dichos exámenes, indicó el estudio.

Algunos de los centros oncológicos integrales que respondieron a la encuesta utilizaban solamente la prueba IHC, mientras que otros utilizaban solamente la prueba MSI, y algunos utilizaban ambas. En City of Hope se analizan las muestras tumorales de pacientes menores de 60 años a quienes se les ha diagnosticado la enfermedad recientemente. La prueba que se utiliza para el análisis es la IHC y en ocasiones también la MSI. En la Universidad Estatal de Ohio, la cual ha estado a la vanguardia de la realización de exámenes de detección del síndrome de Lynch, todos los casos de cáncer colorrectal recientemente diagnosticados, independientemente de la edad del paciente, han sido analizados mediante la prueba IHC desde 2006.

"Tengo la convicción de que en el futuro las cosas cada vez serán más uniformes, conforme nuevos estudios permitan diseñar el mejor protocolo, con la mejor relación costo y eficacia", dijo la coautora del estudio, Heather Hampel, del Programa de Genética Clínica del Cáncer de la Universidad Estatal de Ohio.

Independientemente del tamaño de un centro, la puesta en marcha de un proceso para realizar pruebas reflejas del síndrome de Lynch es una tarea complicada, y el proceso podría tomar un año o más, acotó el doctor Hall. Deben tomarse decisiones sobre la manera como deberán analizarse las muestras y comunicarse los resultados positivos a los pacientes. No es sorprendente que los centros más pequeños, los cuales a menudo cuentan con menos recursos para los exámenes de laboratorio o de consultoría genética, tengan más dificultad a la hora de establecer un programa de exámenes selectivos de detección.

Incluso cuando se realizan las pruebas reflejas, no hay garantía de que se alcanzará el resultado esperado, es decir, la identificación de personas con el síndrome de Lynch, subrayó el doctor Hall. "Gran parte de ello depende de la manera como los pacientes se acercan a nosotros, reciben consultoría genética y logran que se les haga la prueba genética", añadió. Por ejemplo, en un estudio realizado en la Universidad Estatal de Ohio en 2009, solamente cerca de 25% de los pacientes con presunto síndrome de Lynch según las pruebas de IHC, fijaron una cita con un consultor genético para hacer seguimiento a los resultados.

En un esfuerzo por mejorar el estudio y establecer programas de exámenes selectivos de detección universales, la señora Hampel y representantes de otras tres instituciones fundaron recientemente la Red de Detección del Síndrome de Lynch. Los líderes de la red han diseñado una base de datos para hacer seguimiento anónimo de los resultados, así como materiales educativos para programas oncológicos que intentan poner en práctica exámenes selectivos de detección universales, dijo la señora Hampel.

Directrices clínicas para la detección del síndrome de Lynch
(solo disponible en inglés)

DirectricesFechaObservaciones
Directrices Revisadas de Bethesda2004Diseñadas a raíz de decisiones tomadas en talleres de trabajo auspiciados por el NCI
Evaluación de las aplicaciones genómicas en la práctica y la prevención2009Recomendaciones del grupo de trabajo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Directrices sobre los exámenes selectivos de detección del cáncer colorrectal de la Red Nacional Oncológica Integral2011La inscripción es gratuita pero hay necesidad de registrarse.

 

—Carmen Phillips

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