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¿Prequntas sobre el cáncer?
Boletín del Instituto Nacional del Cáncer
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  • Publicación: 30 de marzo de 2010
  • Actualización: 7 de abril de 2010

El corazón: Una víctima involuntaria de algunas terapias dirigidas contra el cáncer

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La sesión de la tarde en el último día de una gran conferencia científica es casi garantía de una escasa asistencia. Eso era lo que anticipaba el doctor Edward T.H. Yeh el pasado mes de marzo durante la reunión anual del Colegio Americano de Cardiología (ACC) en Orlando, en la que fue moderador de una sesión sobre insuficiencia cardiaca provocada por el tratamiento del cáncer.

Espero que más cardiólogos se capaciten o se familiaricen con la literatura científica [sobre los efectos tóxicos para el corazón] y lo mismo [hagan] los oncólogos. Es necesario que haya una comprensión mutua del alcance del problema. -Dr. Edward T.H. Yeh

"Esperaba ver a 20 ó 30 personas", dijo el doctor Yeh, quien dirige el Departamento de Cardiología del Centro Oncológico M. D. Anderson de la Universidad de Texas, uno de los pocos centros oncológicos con una unidad especializada en cardiología. "Pero había alrededor de 300 personas. ¡La sala estaba llena!"

La insuficiencia cardiaca -cuando el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo- es uno de los " efectos cardiotóxicos" más comunes asociados con algunos tratamientos contra el cáncer, en particular los que utilizan el tipo de fármacos quimioterapéuticos conocidos como antraciclinas. Pero conforme se extiende el uso de las terapias dirigidas, también aumenta la vigilancia sobre sus efectos cardiacos, que pueden incluir insuficiencia cardíaca, alteraciones mortales del ritmo cardiaco, coágulos de sangre e hipertensión. El año pasado, por ejemplo, un estudio clínico en fase III de cáncer de mama que usaba la terapia dirigida bevacizumab (Avastin) tuvo que suspender temporalmente la inscripción de participantes debido a un número excesivo de casos de insuficiencia cardiaca congestiva. (La inscripción se reabrió varios meses después).

Las posibles consecuencias de los efectos cardiotóxicos en el tratamiento del cáncer son tan relevantes, que un grupo de investigación italiano escribió recientemente que esto debería impulsar la formación "de una nueva disciplina que podría denominarse cardio-oncología u onco-cardiología", según propuesta que hicieron la doctora Adriana Albini y sus colegas en la edición del 6 de enero del Journal of the National Cancer Institute.  

El debate entre oncólogos y cardiólogos demuestra que no hay consenso en dicho punto, pero parece indicar que la preocupación sobre los efectos cardiotóxicos es muy real y está empezando a ser tratada de un modo más directo y de cooperación.

¿Qué tanta es la preocupación?

Mecanismos de los efectos cardiotóxicos

Estamos empezando a entender mejor cómo funcionan a nivel molecular las terapias contra el cáncer que causan los efectos tóxicos en el corazón. Con trastuzumab, por ejemplo, al inhibir la proteína HER2, el fármaco "puede bloquear diferentes vías de señalización de factores de crecimiento en las células que expresan HER2", explicó el Dr. Yeh. "Y resulta que muchas de las vías de señalización son compartidas por células del cáncer y del corazón”. Las células cancerosas dependen de esas vías para su proliferación”, continuó, "pero las células del corazón dependen de ellas para su supervivencia". Así que al destruir las células cancerosas mediante el bloqueo de estas vías de señalización podrían dañarse también las células del corazón.

Los inhibidores de la tirosina cinasa, por su parte, atacan numerosos blancos celulares, incluso aquellos relacionados con el metabolismo celular, añadió el doctor Lenihan. "El músculo cardiaco es muy activo metabólicamente", dijo él. "Cualquier fármaco que tiene un efecto transitorio sobre el metabolismo del cuerpo tiene un alto potencial de afectar el músculo cardiaco".

Entre las sustancias en cuestión, el anticuerpo monoclonal trastuzumab (Herceptina), el cual se usa en el tratamiento de mujeres con cáncer de mama tanto en estadio inicial como metastático, ha recibido probablemente mayor atención por sus efectos cardiotóxicos. Pero está lejos de ser el único. Otras sustancias ya en uso, incluidas las que se conocen como inhibidores de la tirosina cinasa, tales como sorafenib (Nexavar) y sunitinib (Sutent), también pueden tener efectos potencialmente graves en el corazón.

En pacientes con cánceres más avanzados que son candidatos para el tratamiento con fármacos vinculados con efectos cardiacos secundarios, los beneficios del tratamiento contra el cáncer tienden a superar los riesgos potenciales, explicó la doctora Dawn Hershman, codirectora del programa de cáncer de mama en el Centro General Oncológico Herbert Irving de la Universidad de Columbia.  "Pero ahora estamos tratando más pacientes en estadios más tempranos de la enfermedad, con un bajo riesgo de recidiva y una alta probabilidad de supervivencia, por lo cual los efectos a largo plazo son mucho más relevantes", dijo ella.

En los estudios clínicos en los cuales se determinó que trastuzumab era una terapia adyuvante eficaz en el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama en estadios tempranos, la incidencia de efectos cardiacos secundarios fue alrededor del 4%. Pero las pacientes en estos estudios, según Lisa Stegall Moss, enfermera practicante quien trabaja en clínicas de extensión oncológicas del Centro Médico de la Universidad de Duke, no son necesariamente "representativas de las pacientes que normalmente vemos, las cuales a menudo presentan sobrepeso y sufren enfermedades subyacentes como diabetes o alguna afección cardiaca".

Para muchos pacientes de cáncer, añade el doctor Daniel Lenihan, director de investigación clínica del Instituto Vascular y del Corazón del Centro Médico de la Universidad Vanderbilt, las enfermedades cardiacas y el cáncer van de la mano.  "De hecho, la mayoría de las personas que padecen cáncer, por lo general, suelen pertenecer al mismo grupo demográfico que aquellas con enfermedades cardiovasculares," afirmó. En algunos casos, los pacientes tratados por cáncer padecen alguna enfermedad del corazón que no ha sido diagnosticada, y su tratamiento contra el cáncer "podría desenmascarar esa tendencia subyacente a tener problemas cardiacos".

Hay algunas pruebas que apoyan esa opinión. Por ejemplo, en un estudio reciente de 61 mujeres con cáncer de mama tratadas con trastuzumab, casi una tercera parte de ellas, o sea 19, experimentaron algún efecto cardiaco secundario y 7 tuvieron que abandonar el tratamiento por completo.

A diferencia de trastuzumab, algunas terapias dirigidas que se asocian con efectos cardiacos secundarios se usan casi exclusivamente en el tratamiento de pacientes con cáncer en un estadio avanzado. El sunitinib, el cual inhibe la formación de vasos sanguíneos, o angiogénesis, y que se usa comúnmente para tratar el cáncer avanzado de riñón, puede hacer que disminuya significativamente la capacidad del corazón de bombear eficazmente, lo que puede causar insuficiencia cardiaca.

La hipertensión es también un efecto secundario bien documentado del sunitinib así como del sorafenib, otro medicamento antiangiogénico, dijo la doctora Percy Ivy del Programa de Evaluación de Tratamiento del Cáncer en la División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer del NCI. "Cualquier tratamiento destinado a influir en la vasculatura tiene la probabilidad de causar un efecto en la presión vascular y en la presión sanguínea", explicó la doctora Ivy.

En consecuencia, los efectos cardiacos tendrán que ser estrechamente vigilados en los estudios clínicos que usan estos fármacos como tratamiento adyuvante en pacientes con cáncer de riñón en estadio temprano, dijo el doctor Arthur Sagalowsky, especialista en el tratamiento de cánceres urológicos del Centro Médico del Suroeste de la Universidad de Texas. Algunos oncólogos urbanos ya "han dado el salto" y han empezado a usar sunitinib y sorafenib como terapia adyuvante en pacientes con enfermedad en estadio inicial y con alto riesgo de que regrese el cáncer, advirtió el doctor Sagalowsky, sin entender las posibles implicaciones cardiacas, y esto sin mencionar la falta de datos sobre su eficacia.

Los efectos cardiotóxicos están sin duda en la mente de la comunidad de investigadores y del sector privado. "Estamos viendo como la industria comienza a prestar más atención al perfil de efectos secundarios de sus fármacos contra el cáncer", dijo el doctor Yeh, "porque al final de cuentas van a competir entre sí con base tanto en su eficacia como en los efectos secundarios".

Mientras tanto, el estudio ASSURE, patrocinado por el NCI y dirigido por el Grupo Oncológico Cooperativo del Este (Eastern Cooperative Oncology Group), está poniendo a prueba sorafenib y sunitinib como tratamiento adyuvante en pacientes con cáncer de riñón en estadio inicial y con alto riesgo de recidiva. Dentro de este estudio hay un estudio secundario que conllevará una exhaustiva vigilancia cardiaca de los participantes para determinar el grado de riesgo cardiaco asociado con cualquiera de los dos fármacos.

¿Un nuevo campo?

El doctor Yeh, presidente fundador del departamento de cardiología de M. D. Anderson, no está convencido de que sea necesaria la creación de una especialidad oficial de cardio-oncología. Su departamento cuenta con 12 cardiólogos a tiempo completo que trabajan con el personal de oncología para evaluar y controlar los efectos cardiacos secundarios en pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer o que están a punto de recibirlo.  "Ambas especialidades necesitan reconocer el problema y establecer canales más frecuentes de comunicación", dijo el doctor Yeh. "Espero que más cardiólogos se capaciten o se familiaricen con la literatura científica [sobre los efectos tóxicos para el corazón] y lo mismo [hagan] los oncólogos. Es necesario que haya una comprensión mutua del alcance del problema".

Como parece indicarlo la sesión que tuvo lugar en la reunión de la ACC, algo está empezando a cambiar. Una sesión similar podría celebrarse en la próxima reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO). Ha habido algunos intentos limitados de formular directrices clínicas generales sobre los efectos cardiotóxicos, pero todavía nada que haya producido frutos, dijo el doctor Lenihan.  De acuerdo con representantes de la ACC, la ASCO o la Red Nacional Integral de Cáncer, no se están preparando en la actualidad directrices clínicas oficiales sobre los efectos cardiotóxicos relacionados con el tratamiento del cáncer.

Sin embargo, un próximo documento que está siendo preparado por investigadores del NCI trazará estrategias que han demostrado ser eficaces en el control de la hipertensión en pacientes tratados con terapias antiangiogénicas, señaló la doctora Ivy. Esta guía fue creada a partir de las experiencias obtenidas en estudios clínicos patrocinados por el NCI, los cuales se realizan a menudo en interconsulta con colegas cardiólogos. "Hemos sido capaces de mostrar que podemos controlar adecuadamente la presión arterial en estos pacientes, y mantenerla durante el curso del tratamiento", dijo ella.

La elaboración de formas de identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos cardiacos secundarios, así como de marcadores tempranos de efectos cardiacos y de prácticas recomendadas para el control de los efectos cardiotóxicos, será fundamental para lograr avances en esta área, subrayó la doctora Hershman. Mientras esto ocurre, los oncólogos tienen que abordar este tema con delicadeza al hablar con sus pacientes.

"Lograr un equilibrio es difícil, porque se quiere informar a los pacientes de los riesgos, especialmente a los pacientes para quienes los beneficios [del tratamiento] pueden ser inciertos", dijo ella. "Pero, al mismo tiempo, si los tratamientos realmente funcionan y se está hablando con un paciente de alto riesgo, no se desea que por temor deje de recibir un tratamiento que podría salvarle la vida".

—Carmen Phillips

Las asociaciones médicas destacan su preocupación sobre la terapia de privación de andrógenos

Como es el caso de la quimioterapia y algunas terapias dirigidas, están apareciendo nuevos datos que indican que podrían existir riesgos cardiacos asociados con un tratamiento del cáncer de próstata conocido como terapia de privación de andrógenos (ADT), que está siendo usado cada vez más frecuentemente en hombres con cáncer de próstata localizado y de alto riesgo, así como en hombres cuya concentración de PSA ha comenzado a subir bruscamente después de un tratamiento primario o en aquellos con enfermedad metastática manifiesta.

El mes pasado, un panel convocado por la Asociación Americana del Corazón, la Sociedad Americana del Cáncer y la Asociación Americana de Urología publicó un aviso científico de varios estudios que han demostrado una asociación entre la ADT y un mayor riesgo de episodios cardiovasculares en ciertos grupos de pacientes, en particular, en hombres con antecedentes de ataque cardiaco o de insuficiencia cardiaca.

Los datos disponibles no son suficientes para hacer recomendaciones específicas con respecto al tratamiento de pacientes con la ADT, explicó el doctor Sagalowsky, pero "es necesario vigilar los factores generales de riesgo cardiaco" y tenerlos en cuenta en los pacientes que son candidatos para la ADT, dijo él.