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24 de abril de 2012 • Volumen 4 - Edición 5

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Charla con el doctor Thomas Smith sobre el creciente papel de los cuidados paliativos en los pacientes con cáncer

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Doctor Thomas J. SmithDoctor Thomas J. Smith

La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) dio a conocer recientemente una Opinión clínica provisional (PCO) mediante la cual recomienda que los cuidados paliativos sean integrados al tratamiento del cáncer en una etapa más temprana de la enfermedad en todo paciente con cáncer metastásico o agobiado por los síntomas de la enfermedad. Los autores de ASCO basaron su recomendación en los resultados de siete estudios aleatorios que analizaron el efecto de los cuidados paliativos o de apoyo cuando se añaden al cuidado tradicional del cáncer. Uno de los estudios más recientes mostró que en los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, no solamente habían mejorado la calidad de vida sino que estos pacientes vivieron por más tiempo que aquellos que recibieron solo el cuidado estándar. El doctor Thomas J. Smith, director de cuidados paliativos del Centro Oncológico Integral Johns Hopkins Sidney Kimmel y autor principal de la PCO, habló con el Boletín del Instituto Nacional del Cáncer acerca del creciente papel de los cuidados paliativos en la práctica oncológica.

¿Los cuidados paliativos son parte del programa tradicional de formación en oncología?

Cada vez más se integran los cuidados paliativos al programa de formación en oncología, sin embargo, si usted se formó hace más de 10 años, es probable que no haya aprendido mucho sobre este tipo de cuidados. Muchos oncólogos en realidad no saben cómo integrar los cuidados paliativos directamente en sus prácticas. Yo todavía estoy aprendiendo.

Yo creo que nosotros, los oncólogos, mantenemos muy buenas relaciones de trabajo con nuestros cirujanos y nuestros colegas radioterapeutas, pero a menudo este no es el caso con los proveedores de cuidados paliativos o de apoyo. De hecho, deberíamos tener con los centros o programas para pacientes terminales el mismo tipo de relación cercana que mantenemos con otras especialidades. Con esto quiero decir que deberíamos escoger a uno o dos proveedores con quienes establecer una estrecha relación de trabajo, conocerlos muy bien, aprender lo que ellos pueden hacer y lo que no pueden hacer, y buscar la opinión de los centros para pacientes terminales sobre lo que podemos hacer para mejorar la atención a los pacientes que les remitimos.

¿Qué podría hacerse ahora para permitir a los pacientes con cáncer un mayor acceso a los cuidados paliativos?

Una de las cosas es involucrar con mayor prontitud a los centros para pacientes terminales en el cuidado de nuestros pacientes. Estamos pidiendo a los oncólogos que, cuando ellos calculan que a un paciente le queda entre 3 y 6 meses de vida, planifiquen una visita entre el paciente y su familia y miembros del equipo del centro para pacientes terminales.

A menudo es más fácil para los pacientes y familiares hablar sobre estos temas con alguien que no sea el oncólogo. Tanto el oncólogo como el paciente podrían beneficiarse mucho si el equipo de cuidados paliativos ayudara a explicar al paciente su pronóstico, hacer que éste entienda qué opciones de tratamiento tiene a su disposición, cuáles son las metas del tratamiento, en fin, explicar las cosas en forma clara y detallada.

Aproximadamente un tercio de los pacientes ingresa a un centro de cuidados terminales cuando les queda apenas una semana de vida y todos corren de un lado a otro buscando la manera de que el paciente se sienta lo más cómodo posible, cuando el desenlace para ese paciente ya se sabía entre 3 y 6 meses atrás. Muchos de nosotros preferimos no hablar de cosas como los centros para pacientes terminales, las instrucciones de no reanimación y las instrucciones médicas avanzadas hasta que ya no quedan opciones de quimioterapia disponibles. Eso hace que evitemos una conversación difícil, pero no nos ayuda a preparar al paciente o a su familia para enfrentar lo que viene.

¿Pueden los cuidados paliativos ayudar a las personas con tipos de cáncer menos avanzado?

Sí, los cuidados paliativos pueden ayudar también a aquellos con un cáncer curable. Cuando alguien comienza a sentirse agobiado por el tratamiento del cáncer, verdaderamente es una ventaja poder contar con alguien más que ayude a controlar sus síntomas. Como oncólogo, quizás no tenga las habilidades ni el tiempo (particularmente el tiempo, pues vemos a un paciente cada 20 minutos) para ayudar a un paciente con todos sus síntomas físicos y psicológicos. Pero si tengo una buena relación de trabajo con un proveedor de cuidados paliativos, una remisión a ese servicio puede ser muy útil tanto para mí como para el paciente. Algunos ejemplos particulares son el dolor neuropático y la angustia.

Si el doctor lo recomienda o lo recomienda una enfermera experimentada, raramente un paciente dirá, "No, no quiero que me atienda un equipo de cuidados paliativos". Pero, una vez más, somos nosotros, los oncólogos tratantes, quienes tenemos que remitir a los pacientes a estos servicios. No es tan efectivo si le pedimos a una trabajadora social que se encargue de esta situación.

¿Se está trabajando en Estados Unidos para estandarizar los cuidados paliativos que se ofrecen a los pacientes?

Ya se han diseñados algunas normas muy buenas. En 2004 se publicó por primera vez la Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos de calidad, del National Consensus Project for Quality Palliative Care. No se trata de un documento prescriptivo pues no dice exactamente lo que uno puede y no puede hacer, pero sí ofrece algunas ideas muy buenas sobre lo que debería incluir una buena consulta sobre cuidados paliativos.

Una consulta definitivamente debería incluir una evaluación de los síntomas, exámenes para determinar depresión y cansancio espiritual y remisiones a un capellán y a un psicólogo, si es necesario. El equipo mismo debería ser multidisciplinario, y no tener solamente una enfermera o solamente un médico. Yo me concentro en preguntar a los pacientes, "Qué es importante para usted" como una manera de adentrarme en los problemas centrales.

La Comisión Conjunta también ofrece un programa de acreditación el cual fue establecido justo el año pasado. De manera que ahora la Comisión Conjunta aprueba los centros de cuidados paliativos así como aprueba los centros para accidentes cardiovasculares o los centros para enfermedades cardíacas.

¿Cuáles son las prioridades de investigación más apremiantes en lo concerniente a los cuidados paliativos en oncología?

Una es poner a prueba los cuidados paliativos en casos de enfermedades diferentes al cáncer de pulmón, hacer estudios aleatorios de lo que sabemos que funciona en el cáncer de pulmón—es decir, una intervención multidisciplinaria para el cuidado paliativo—aplicado a otros tipos de cáncer. Así como evaluamos el trasplante de células madres en casos de mieloma, linfoma y cáncer de mama, hagamos lo mismo con los cuidados paliativos.

La otra prioridad sería tratar de determinar cuáles son los componentes principales de una intervención efectiva con cuidados paliativos (qué es necesario, qué es suficiente para obtener un resultado dado). Esos resultados tendrían implicaciones importantes en relación con el financiamiento, pues obtener el reembolso por cuidados paliativos en el ambiente en el que nos desenvolvemos hoy día puede ser muy difícil.

¿De qué manera los cuidados paliativos benefician a las personas que cuidan a los pacientes?

Yo creo que esa es una de las áreas de mayor beneficio. En varios estudios que analizamos al abordar el tema de la PCO, observamos que a las personas que cuidan a los pacientes les fue muchísimo mejor cuando alguien diferente del oncólogo tratante ayudaba en el cuidado. Parte de ello tiene que ver con el conocimiento del pronóstico, de las metas del tratamiento y de lo que va a ocurrir.

Los pacientes y las familias quieren esta información; el problema es que los pacientes y las familias no harán estas preguntas; ellos esperan que nosotros lo hagamos. Por lo tanto, si optamos por no hablar de estas cosas, estamos tomando una decisión que parece más fácil en ese momento, más fácil para nosotros, más fácil emocionalmente para las familias en ese momento, pero es una decisión que hará que el cuidado del paciente sea más difícil en el futuro.

Es ahí donde puede ser útil contar con un equipo de cuidados paliativos.

Entrevista de Sharon Reynolds

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