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24 de abril de 2012 • Volumen 4 - Edición 5

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Importantes organizaciones de salud revisan las directrices sobre los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino

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Una paciente habla con una doctoraLa revaluación de las directrices sobre los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino tuvo su origen en una mejor comprensión del papel que desempeña la persistente infección por VPH en el cáncer de cuello uterino, así como en estudios que evaluaron la función de las pruebas de ADN del VPH en los exámenes de detección.

A mediados de marzo, varias organizaciones de salud dieron a conocer nuevas directrices sobre los exámenes selectivos de detección del cáncer de cuello uterino, las cuales proponen intervalos más amplios entre los exámenes para la mayoría de las mujeres. Con base en revisiones sistemáticas de la información disponible, incluida una investigación patrocinada por el NCI, las nuevas directrices tienen como objetivo maximizar los beneficios de los exámenes de detección actuales y a la vez minimizar los posibles riesgos.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) dio a conocer un conjunto de directrices, y un grupo de tres organizaciones de salud, la Sociedad Americana Contra el Cáncer (ACS), la Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical (ASCCP) y la Sociedad Americana de Patología Clínica (ASCP), dio a conocer un segundo conjunto de directrices. Aun cuando ambos grupos de directrices se diseñaron de manera independiente, sus recomendaciones concuerdan unas con otras.

Las Directrices de ACS/ASCCP/ASCP fueron publicadas al mismo tiempo en las revistas CA: A Cancer Journal for Clinicians, Journal of Lower Genital Tract Disease y American Journal of Clinical Pathology el 15 de marzo pasado. La Propuesta de recomendaciones de USPSTF apareció el mismo día en The Annals of Internal Medicine.

Esta revaluación de las directrices sobre los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino tuvo su origen en una mejor comprensión del papel que desempeña la persistente infección oncogénica por el virus del papiloma humano (VPH) en la aparición y en la evolución del cáncer de cuello uterino, así como en resultados de numerosos estudios que evaluaron la función de las pruebas de ADN del VPH en los exámenes de detección.

"Estas recomendaciones aseguran que las mujeres se beneficien de los exámenes a la vez que se minimizan los riesgos", dijo la doctora Diane Solomon, del Grupo de Investigación del Cáncer Ginecológico y de Mama en la División de Prevención del Cáncer del NCI, quien ayudó a diseñar las directrices de ACS/ASCCP/ASCP. "Estamos practicando los exámenes de detección con menos frecuencia, pero de manera más inteligente".

Las directrices van dirigidas a las mujeres que tienen cuello uterino, que no estén inmunodeprimidas y que no hayan estado expuestas in utero a sustancias tales como el dietilstilbestrol (DES) que aumentarían el riesgo de cáncer. Los intervalos recomendados son aplicables a mujeres cuyos exámenes han arrojado resultados normales. Aquellas con resultados anormales deben ser objeto de controles más frecuentes.

Cuándo se recomiendan los exámenes de detección

Ambos conjuntos de directrices recomiendan que se comience a hacer los exámenes de detección a los 21 años de edad, independientemente de la fecha de inicio de la actividad sexual. Los grupos concluyeron que la mayoría de las infecciones por VPH, el cual se trasmite a través del contacto sexual, y los cambios en el cuello del útero que se detectan antes de esta edad seguramente se resolverán por sí solos y no se tornarán cancerosos.

Las recomendaciones también amplían el intervalo entre los exámenes. En mujeres de entre 21 y 65 años de edad debe practicarse la prueba de Papanicolaou cada 3 años. Las mujeres que se practican las pruebas conjuntas (o la coprueba) de ADN del VPH y Papanicolaou pueden ser examinadas cada 5 años. La ACS, la ASCCP y la ASCP prefirieron las pruebas conjuntas en lugar del Papanicolaou solo, mientras que USPSTF consideró las pruebas conjuntas aceptables en base a los datos publicados recientemente, incluido un estudio de mujeres que participaron en un programa de pruebas conjuntas en Kaiser Permanente Northern California, el cual se llevó a cabo con la colaboración de investigadores del NCI. (Véase "Pruebas conjuntas de VPH y de Papanicolaou extienden sin riesgo intervalos para exámenes de detección de cáncer de cuello uterino").

En el pasado se realizaba la prueba de Papanicolaou anualmente, sin embargo ahora sabemos que no es necesario hacerla con esta frecuencia y que puede ser perjudicial pues conlleva a tratar cambios en las células cancerosas que nunca causarían cáncer

—Dra. Debbie Saslow

Las directrices de ACS/ASCCP/ASCP también hacen recomendaciones con respecto a los exámenes de control en mujeres con resultados positivos a la prueba de ADN del VPH y normales al Papanicolaou, o con resultados negativos a la prueba del ADN del VPH y levemente anormales al Papanicolaou.

"Esta es una buena noticia para las mujeres", dijo en un comunicado de prensa la doctora Virginia Moyer, presidenta de USPSTF y profesora de Pediatría en la Facultad de Medicina de Baylor, "ya que, según los indicios científicos, no es necesario realizar un Papanicolaou todos los años para prevenir las muertes por cáncer de cuello uterino. La prueba de Papanicolaou realizada cada tres años salva la misma cantidad de vidas que si se hace todos los años, pero con la mitad de colposcopías y menos resultados positivos falsos".

"En el pasado se realizaba la prueba de Papanicolaou anualmente, sin embargo ahora sabemos que no es necesario hacerla con esta frecuencia y que puede ser perjudicial pues conlleva a tratar cambios en las células cancerosas que nunca causarían cáncer", declaró la doctora Debbie Saslow, primera autora de las directrices de ACS/ASCCP/ASCP y directora de la división de cáncer ginecológico y de mama de ACS. "Al incluir la prueba de ADN del VPH, podemos espaciar aún más los exámenes, pues el riesgo de precáncer y cáncer cuando ambos exámenes resultan negativos es muy bajo".

Cuándo no se recomiendan los exámenes de detección

Según las nuevas directrices, no deberían hacerse los exámenes de detección en mujeres que se han practicado una histerectomía y ya no tienen el cuello uterino.  Así mismo, no deberían hacerse estos exámenes en mujeres de más de 65 años de edad si han tenido tres pruebas de Papanicolaou negativas consecutivas o dos pruebas conjuntas negativas consecutivas en un período de 10 años y el último examen les fue practicado en los últimos 5 años. Sin embargo, las nuevas directrices recomiendan que las mujeres con antecedentes de precáncer o cáncer de cuello uterino sigan practicándose exámenes de detección según lo recomiende su médico, al menos por 20 años, incluso si ello significa hacerse dichos exámenes después de los 65 años de edad.

Además, las directrices recomiendan no practicar la prueba de ADN del VPH sola en mujeres de cualquier edad o la prueba conjunta en mujeres de menos de 30 años de edad pues el VPH es común en las mujeres jóvenes, pero la mayoría de las infecciones por VPH son transitorias. La prueba de VPH comienza a ser una herramienta de detección principal a los 30 años de edad, a medida que baja la incidencia de las infecciones por VPH y el riesgo subyacente de que pueda ocurrir algo clínicamente importante es más alto cuando los resultados de la prueba de VPH son positivos.

Las mujeres con antecedentes de cáncer o precáncer de cuello uterino o más susceptibles a este tipo de cáncer, incluidas las mujeres inmunodeprimidas o que estuvieron expuestas al DES antes del nacimiento, probablemente necesiten practicarse exámenes de detección más intensos u otros tipos de pruebas.

Futuro de los exámenes de detección

Queda por verse si los ginecólogos y médicos de familia seguirán las nuevas directrices; seguramente este tema será objeto de futuras investigaciones. "Necesitamos poner el énfasis en la educación, afirmó la doctora Solomon. "Yo creo que en la medida en que los médicos entiendan la razón de ser y las bases científicas de estas recomendaciones, las aceptarán y pondrán en práctica". Pero eso llevará tiempo.

"Décadas atrás hicimos un muy buen trabajo en inculcar en las mentes de los médicos y las mujeres la necesidad de realizar la prueba anual de Papanicolaou. Tuvimos tanto éxito que ahora es difícil hacer que la gente cambie de parecer", continuó la doctora Solomon. "Los exámenes selectivos de detección del cáncer de cuello uterino son mucho más útiles si se hacen según las estrategias de detección más sensibles y a los intervalos más largos posibles, sin correr riesgo alguno. De esta manera, los exámenes no son perjudiciales para la mujer y se reduce la 'interferencia' de los exámenes excesivos. Cuando uno se enfrenta a cosas que no son verdaderamente pertinentes desde la perspectiva clínica, pero que deben ser atendidas, se produce ansiedad y se practican procedimientos adicionales innecesarios".

De todos modos, los autores de ambos conjuntos de directrices enfatizaron que la incidencia del cáncer de cuello uterino y la mortalidad por esta enfermedad bajarán considerablemente solo si se aumenta el acceso a los exámenes de detección entre mujeres que no se practican estos exámenes o lo hacen de manera poco frecuente.

Jennifer Crawford

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