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¿Prequntas sobre el cáncer?
Boletín del Instituto Nacional del Cáncer
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  • Publicación: 27 de abril de 2010

Colaboración a nivel mundial para apoyar los esfuerzos contra el cáncer de mama en América Latina

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Embajadora Nancy G. Brinker Embajadora Nancy G. Brinker

Cada vez es más evidente que los esfuerzos mundiales de salud de mayor éxito dependen no solo del aporte de las mentes más brillantes, sino de la colaboración entre ellas para marcar la diferencia en el escenario global. Este enfoque es el motor impulsor detrás de una asociación excepcional con el NCI, financiada en parte por Susan G. Komen for the Cure® (la organización más grande del mundo para la lucha contra el cáncer de mama), que tiene como fin colaborar en asuntos y temas relacionados con el cáncer de mama en los países latinoamericanos.

Como fundadora y presidenta ejecutiva de Susan G. Komen for the Cure, y en mi calidad de Embajadora de Buena Voluntad de la Organización Mundial de la Salud para la Lucha contra el Cáncer, he visto de primera mano la devastación que causa el cáncer en todo el mundo. A pesar de los grandes avances que estamos logrando en los Estados Unidos en términos de educación, exámenes selectivos de detección y acceso a cuidados médicos, lo mejor que tenemos que ofrecer todavía no está llegando a las mujeres que lo necesitan desesperadamente, en especial en las regiones de menores recursos del mundo, donde se anticipa que surjan la mayor parte de los casos de cáncer en los próximos 20 años.

En una era tecnológica donde en cualquier momento se puede obtener información sobre el cáncer de mama en miles de sitios de Internet, conocí a una mujer en la India el año pasado que estaba ansiosa por saber si el cáncer de mama que tenía era contagioso. Hemos hablado con mujeres en los desiertos de África, que mueren con un dolor inimaginable sin los cuidados paliativos necesarios. Hemos estado con mujeres en el Oriente Medio que han perdido todo -esposos, familias y seguridad-, debido a que fueron diagnosticadas con cáncer de mama. Y hemos presenciado las necesidades en América Latina, donde a las mujeres con frecuencia se les hace el diagnóstico en etapas avanzadas de la enfermedad.

Susan G. Komen for the Cure ha financiado o establecido alianzas con organizaciones a nivel mundial durante más de 15 de los 28 años que tenemos de existencia, y hasta la fecha ha invertido $40 millones de dólares en organizaciones no gubernamentales, instituciones de investigación y gobiernos para la creación de iniciativas que aboguen por la lucha contra el cáncer de mama, la realización de investigaciones y la puesta en marcha de programas de salud en cerca de 50 países del mundo. En todo este tiempo, nuestra atención se ha centrado en crear alianzas, compartir lo que sabemos y facultar a organizaciones y personas para causar un impacto positivo en sus países de origen.

La colaboración no siempre es fácil y felicito a la Oficina para el Desarrollo de Programas de Cáncer en América Latina del NCI por el éxito que tenido al unir los diferentes intereses de varias organizaciones y de seis gobiernos, incluido el nuestro, para poner en marcha este proyecto en América Latina. Komen está invirtiendo $1 millón de dólares en esta iniciativa para apoyar el diseño de programas para la investigación del cáncer, estudios clínicos, capacitación, tecnología y formación de capacidad.

Los países latinoamericanos participantes: Argentina, Brasil, Chile, México y Uruguay junto con los Estados Unidos unirán sus esfuerzos de investigación a través del Cancer Biomedical Informatics Grid (caBIG), una red de información que permite a los investigadores intercambiar datos y conocimientos. Estos países también crearán proyectos piloto para mejorar la investigación y la realización de tratamientos contra el cáncer para pacientes en los Estados Unidos y América Latina.

Este es el primer gran esfuerzo de investigación multinacional dirigido específicamente a las mujeres en los países latinoamericanos. Con el tiempo, esperamos entender el papel que desempeña la genética, el ambiente y las cuestiones sociales en la incidencia y mortalidad del cáncer de mama en las mujeres latinoamericanas.

Este trabajo tiene implicaciones importantes aquí en los Estados Unidos, donde en el 2009 se diagnosticaron 14.000 casos de cáncer de mama y se presentaron 2.200 muertes entre las mujeres hispanas de los EE.UU., lo que hace que este tipo de cáncer sea la causa principal de muerte por cáncer entre las mujeres latinoamericanas en los Estados Unidos. Estas estadísticas, desafortunadamente, solo representan una parte de otras cifras mundiales más aterradoras, solo este año se estima que ha habido 7 millones de muertes por cáncer en el mundo- más de 1,3 millones debidas al cáncer de mama.

En los Estados Unidos hemos tenido suerte porque hemos sido capaces de transformar los aspectos culturales que giran alrededor el tema del cáncer de mama, y estamos dispuestos a seguir aplicando lo que hemos aprendido a una escala mundial. Lo que aprendamos en estos países de América Latina a través de esta colaboración bien puede darnos un guía para la realización de tratamientos exitosos y la elaboración de estrategias sociales para las mujeres latinoamericanas, así como para las mujeres en todo el mundo.

Embajadora Nancy G. Brinker
Fundadora y Presidenta Ejecutiva de Susan G. Komen for the Cure®

La dutasterida disminuye el riesgo de cáncer de próstata

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Una cápsula de dutasterida y su empaque. El fabricante de la dutasterida ha vuelto a presentar una solicitud a la FDA para comercializar el fármaco con fines de prevención del cáncer de próstata.

Los resultados de un amplio estudio clínico aleatorizado indican que los hombres con un mayor riesgo de cáncer de próstata vieron reducido dicho riesgo mediante el uso regular del fármaco dutasterida (Avodart). Los resultados provienen del estudio clínico REDUCE, el cual es el segundo estudio más grande que demuestra una disminución en el riesgo de padecer cáncer de próstata en hombres que toman uno de los fármacos conocidos como inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-αRI). Anteriormente, el Estudio de Prevención del Cáncer de Próstata (PCPT) había demostrado que la sustancia denominada finasterida reducía el riesgo de una forma similar a la que se observa actualmente en el estudio REDUCE.

Los resultados de este estudio parecen indicar “que el principal efecto de la dutasterida es la reducción de los tumores de la próstata o la inhibición de su crecimiento”, según escribieron el doctor Gerald Andriole, investigador principal del estudio, y sus colegas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, en un artículo publicado el 1 de abril en el New England Journal of Medicine. GlaxoSmithKline, fabricante de la dutasterida y patrocinador del estudio, ha vuelto a presentar una solicitud a la FDA para comercializar este fármaco con fines de prevención del cáncer de próstata en los hombres con mayor riesgo. La dutasterida ya ha sido aprobada para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, o HPB.

En el estudio internacional participaron más de 6.700 hombres con edades comprendidas entre los 50 y 75 años, quienes en el momento de su inclusión en el estudio presentaban un valor de la prueba del antígeno prostático específico (PSA) que oscilaba entre 2,5 y 10 así como una biopsia negativa en los 6 meses previos. A los participantes, la gran mayoría de los cuales eran de raza blanca, también se les realizaron dos biopsias, a los 2 y a los 4 años de su entrada en el estudio. Después de un seguimiento de 4 años, hubo una reducción de casi 23% en el riesgo relativo de padecer cáncer de próstata en los hombres que tomaron la dutasterida en comparación con aquellos que tomaron el placebo (659 versus 858 cánceres).

Los efectos secundarios, entre ellos la disfunción eréctil y la disminución de la libido, fueron similares a los observados típicamente con el uso de la dutasterida. La única excepción fue un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca, aunque esto ocurrió en raras ocasiones: se informó de 30 casos en hombres que tomaron la dutasterida (0,7% de los hombres que tomaron este fármaco) en comparación con 16 hombres (0,4%) del grupo del placebo. La insuficiencia cardiaca fue más probable en hombres que tomaban, además de la dutasterida, algún fármaco de los conocidos como alfabloqueadores, los cuales se utilizan comúnmente para tratar la presión arterial alta, así como la hiperplasia prostática benigna.

La reducción del riesgo de cáncer de próstata se encontró mayormente en hombres diagnosticados con un puntaje de Gleason de 6 (cáncer de próstata de grado intermedio) según análisis de las biopsias. Tal como ocurrió con el caso de la finasterida en el estudio PCPT, se detectaron cánceres de grado más alto (puntajes de Gleason de 8 a 10) en los hombres que recibieron la dutasterida que en aquellos que recibieron el placebo. Según explicaron los autores, esto pudo deberse en parte a la capacidad del medicamento de reducir el volumen de la próstata, lo cual, a su vez, mejora la capacidad de identificar tumores de alto grado en las muestras de biopsias. De cualquier modo, ellos no excluyeron la posibilidad de que el fármaco podría ser el causante de algunos de los tumores de grado alto.

En un editorial adjunto, el doctor Patrick Walsh de la Universidad Johns Hopkins calificó como “en cierta medida decepcionante” que la dutasterida “no fuera eficaz en la reducción de estos tumores de grado alto”. Asimismo sostuvo que, según lo observado en los estudios REDUCE y PCPT, ninguno de los dos fármacos prevenía el cáncer de próstata, sino que “solo reducían temporalmente tumores con una baja posibilidad de ser mortales“, ya que sus efectos parecen estar limitados a los tumores con puntaje de Gleason entre 5 y 6.

“El debate entre ‘prevención’ y ‘retraso’ hace una distinción en donde no la hay”, señaló el doctor Howard Parnes de la División de Prevención del Cáncer del NCI. “Ahora tenemos dos estudios clínicos independientes y aleatorizados que muestran que los 5-αRI disminuyen el riesgo de que un hombre reciba un diagnóstico de cáncer de próstata”. No deben pasarse por alto los beneficios que trae la reducción de la incidencia de tumores de próstata con un puntaje de Gleason de 6 (GS-6), continuó el doctor Parnes. “Estos son los tipos de cáncer de próstata más comunes y más de 90% de los hombres con un cáncer de próstata GS-6 son tratados con cirugía radical o radiación, ambas asociadas con una morbilidad considerable”.

La mayor incidencia de insuficiencia cardiaca asociada con la dutasterida no es un motivo significativo de preocupación, dijo el doctor Brantley Thrasher, jefe del Departamento de Urología del Centro Médico de la Universidad de Kansas. “Nosotros hemos estado usando este tipo de fármacos por mucho tiempo y raras veces vemos este tipo de problemas“, afirmó.

En febrero del 2009, la Asociación Americana de Oncología Clínica y la Asociación Americana de Urología publicaron las directrices para el uso de los 5-αRI en la prevención del cáncer de próstata. Estas directrices indican que los hombres sanos de mayor edad que ya están tomando 5-αRI para la hiperplasia prostática benigna o que son examinados de forma regular para el cáncer de próstata, deben hablar con sus médicos sobre el posible uso a largo plazo de este tratamiento para la prevención del cáncer de próstata.

El doctor Thrasher ya está hablando de esta posibilidad con sus pacientes, según afirmó, y varios de ellos que tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de próstata debido a factores como antecedentes familiares o a un PSA elevado están tomando finasterida o dutasterida. El doctor Trasher considera que la aprobación por parte de la FDA de la dutasterida para la prevención hará que muchos médicos clínicos y pacientes la usen con este fin. “Yo creo que cualquier médico clínico tendría la suficiente confianza para hablar con sus pacientes sobre el uso de 5-αRI para fines preventivos”.

—Carmen Phillips

Estudio clínico de cáncer de mama, I-SPY2, busca que los fármacos en investigación pasen a la medicina clínica con más rapidez

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Logotipo del estudio I-SPY2 Logotipo del estudio I-SPY2

El pasado 17 de marzo, la Fundación de los Institutos Nacionales de la Salud y su Consorcio de Investigación de Biomarcadores anunciaron el lanzamiento del estudio clínico I-SPY2 de cáncer de mama, el cual es un novedoso estudio de adaptación diseñado para hacer que los fármacos que tienen resultados prometedores pasen a estudios en fase III con más rapidez y en forma más rentable que los estudios tradicionales en fase II.

El estudio I-SPY2 (Investigación de Estudios Seriales para Predecir la Respuesta Terapéutica con Análisis Molecular y Exploración con Imágenes 2) usará marcadores biológicos para identificar a las mujeres que podrían beneficiarse de la administración de nuevos medicamentos en investigación junto con quimioterapia neoadyuvante regular (quimioterapia administrada antes de la cirugía) con paclitaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida. El estudio incluirá a mujeres con cáncer de mama en estadio inicial y que tienen alto riesgo de recidiva según su estado en cuanto a receptores de estrógeno, a HER2 y a la prueba de diagnóstico molecular MammaPrint.

“La producción de un nuevo fármaco para el cáncer se lleva de 15 a 20 años, con un costo enorme ($700 a $1000 millones de dólares) según el fármaco y la complejidad de la enfermedad a tratar. Esto no puede seguir así”, dijo la doctora Anna Barker, subdirectora del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). “Es insostenible y contribuye de forma significativa al aumento de los costos de atención de salud“.

La modalidad del estudio como neoadyuvante es especialmente importante, explicó la doctora Laura Esserman, catedrática y directora del Centro de Tratamiento de Mama Carol Frank Buck de la Universidad de California en San Francisco, y co-investigadora del estudio. “En estudios con pacientes con enfermedad metastática, puede llevarse de 2 a 5 años para saber si un nuevo medicamento alarga la supervivencia. Con la modalidad de adyuvante, tenemos que esperar 5, tal vez 10 años, para saber si nuestros fármacos están salvando vidas. Pero con la modalidad de neoadyuvante, sabemos en el momento de la cirugía -en menos de un año- si el fármaco ha sido eficaz en esos pacientes”, explicó la doctora Esserman.

Fármacos en fase de investigación puestos a prueba

El estudio I-SPY2 pondrá a prueba hasta 12 fármacos en investigación, cada uno de ellos de una clase diferente de sustancia terapéutica. La información sobre los resultados de todos los fármacos será compartida por las compañías farmacéuticas participantes para guiar el trabajo futuro de los fármacos en fase de desarrollo. Los cinco primeros fármacos seleccionados para el I-SPY2 por un comité asesor externo son:

  • ABT-888 (veliparib), un inhibidor de PARP preparado por Abbot Laboratories
  • AMG 655 (conatumumab), un inhibidor de APO-TRAIL creado por Amgen
  • AMG 386, un inhibidor de la angiogénesis fabricado por Amgen
  • CP-751,871 (figitumumab), un inhibidor de IGFR creado por Pfizer, Inc.
  • HKI-272 (neratinib), un inhibidor de pan-ERbB elaborado por Pfizer, Inc.

Esta rápida obtención de conocimientos permitirá a los investigadores del estudio I-SPY2 poner a prueba hasta 12 nuevos fármacos en fase de investigación (ver barra lateral) de muchas compañías farmacéuticas diferentes, las cuales han acordado colaborar y compartir la información obtenida en el estudio. Si un fármaco demuestra no ser eficaz en cualquier subgrupo de pacientes tratadas, será retirado del estudio y reemplazado por el siguiente fármaco en fase de investigación en la lista del I-SPY2.

“La mayoría de las compañías tienen muchos fármacos en preparación. Lo que ellas necesitan es saber cuanto antes si funcionan o no, para minimizar el costo y el tiempo dedicado a su evaluación”, dijo la doctora Esserman.

Los subgrupos de pacientes en el estudio I-SPY2 serán clasificados según marcadores biológicos, los cuales son las propiedades biológicas o genéticas de un tumor que pueden medirse en forma precisa y reproducible. Los marcadores biológicos que se van a utilizar en I-SPY2 pertenecen a tres categorías; en la primera categoría están los marcadores biológicos regulares, tales como el receptor de estrógeno y el HER2, los cuales se saben están relacionados con un pronóstico de cáncer de mama. La segunda categoría comprende los marcadores biológicos que reúnen las condiciones necesarias, los cuales se cree que están relacionados con los fármacos puestos a prueba pero que todavía no han sido validados en estudios clínicos. Los marcadores en exploración pertenecen a la tercera categoría y serán seleccionados de los estudios de secuenciación a escala genómica llevados a cabo durante el estudio clínico.

Cualquier fármaco que demuestre 85% de posibilidad de éxito en un estudio en fase III dentro de uno o varios de los subgrupos de pacientes definidos por sus marcadores biológicos, de acuerdo con los métodos estadísticos creados para el estudio I-SPY2, recibirá su “graduación” de dicho estudio y será reemplazado por otra sustancia en espera de ser puesta a prueba, explicó el doctor Donald Berry, co-investigador principal del I-SPY2. El fármaco con resultados prometedores pasará a fase III para ser probado en mujeres cuyos tumores tienen el distintivo del marcador biológico que predice el éxito de dicho compuesto.

“En el pasado, la producción de fármacos oncológicos se ha visto obstaculizada por un diseño ineficaz de las fases iniciales de los estudios clínicos“, comentó el doctor Berry, quien también es catedrático y director del Departamento de Bioestadística del Centro Oncológico M.D. Anderson de la Universidad de Texas. En lugar de probar un fármaco nuevo en todos los pacientes con un tipo concreto de cáncer, explicó, el estudio I-SPY2 usará un método estadístico (inferencia Bayesiana) para centrarse en subgrupos de pacientes de cáncer de mama que pudieran necesitar un tratamiento diferente a los demás.

Se tomarán muestras de sangre y tejido tumoral de todas las participantes en I-SPY2 para pruebas de las tres categorías de marcadores biológicos, y se les realizarán exploraciones por resonancia magnética antes y durante el tratamiento. El análisis de los marcadores biológicos hará uso de la vasta infraestructura de información que se estableció en el estudio preliminar de eficacia del I-SPY1 e incluirá también herramientas diseñadas por caBIG. Una de dichas herramientas, el caIntegrator, permite combinar información molecular, datos de imágenes y observaciones clínicas para predecir los efectos de un fármaco en la evolución y supervivencia de la enfermedad.

A medida que avance el estudio, se utilizarán las características de los marcadores biológicos de las mujeres cuyos tumores han respondido a un fármaco en particular para seleccionar a más participantes que tienen más probabilidad que otras de responder positivamente al fármaco. Los investigadores esperan también que los distintivos de los marcadores biológicos permitan la concepción de estudios en fase III con menos pacientes pero más específicos.

“El tamaño que deseamos de estudios en fase III es de 300 pacientes, es decir, de una envergadura menor que los miles de pacientes que necesitamos para un estudio clínico tradicional en fase III, explicó el doctor Berry. “Esto es posible porque nos concentraríamos en un subgrupo de pacientes en el cual ya creemos que el fármaco será eficaz”.

—Sharon Reynolds

Fuentes de financiación

El estudio I-SPY2 costará alrededor de 26 millones de dólares y durará cinco años. La financiación del estudio ha sido coordinada por la Fundación de los Institutos Nacionales de la Salud, e incluye diversas fuentes privadas como la Safeway Foundation, Johnson & Johnson, Genentech y Lilly. Se están buscando fondos adicionales entre empresas privadas, organizaciones sin ánimo de lucro para la lucha contra el cáncer, fundaciones filantrópicas e individuos.

Cómo mejorar la prestación de servicios oncológicos de calidad

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Dra. Ann O’Mara y Andrea M. Denicoff Dra. Ann O’Mara y
Andrea M. Denicoff

En el transcurso de una reciente reunión con investigadores financiados por el NCI en el Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering en Nueva York, vimos a un caballero de edad sentado en la sala de espera con un pequeño computador portátil en su regazo; su esposa estaba junto a él. Nos enteramos de que estaba llenando un cuestionario sobre los síntomas o efectos secundarios que sufría a causa del tratamiento que estaba recibiendo por un cáncer metastásico de próstata.

“¿Por qué me hacen todas estas preguntas?“, se preguntaba en voz alta.

Porque, le contestamos, de otra forma usted no daría esa información al personal de oncología que lo está tratando.

Su esposa intervino en la conversación. “Eso es cierto. Él nunca les hablaría de estas cosas. Sentiría que los está fastidiando”.

Esta conversación constata un hecho importante: A menudo los pacientes no comunican los problemas que están teniendo debidos a su tratamiento contra el cáncer o por el cáncer subyacente, o tienden a restarles importancia. Solo lo hacen, claro está, si se les pregunta directamente por eso. La única forma de solucionar un problema o al menos tratar de buscarle solución, es identificar en qué consiste ese problema.

Aunque a menudo los cuidados paliativos se identifican con los cuidados terminales, vale destacar que no son lo mismo. Los cuidados paliativos hacen referencia a la atención que se brinda a un paciente para ayudarle a superar las dificultades del diagnóstico y tratamiento del cáncer, sin importar que sea un estadio inicial altamente curable o un cáncer más avanzado para el cual la meta principal es extender la supervivencia tanto como sea posible con la mejor calidad de vida. Y según un análisis reciente que llevamos a cabo, los esfuerzos por lograr una supervivencia con mejor calidad de vida están avanzando y se cuenta con estudios clínicos que identifican mejor las experiencias de los pacientes durante sus tratamientos. Esta información, a su vez, está mejorando nuestra capacidad de ayudar a los pacientes a controlar los aspectos relacionados con la calidad de vida, a menudo a través de servicios de cuidados paliativos.

Para llevar a cabo este análisis, examinamos los estudios clínicos en fase III patrocinados por el NCI sobre los cuatro tipos principales de cáncer (mama, próstata, colorrectal y pulmón), que fueron publicados o puestos en marcha en las dos últimas décadas. El objetivo del análisis era evaluar cómo medían estos estudios la calidad de vida relacionada con la salud. Estas mediciones, además del cáncer subyacente, evalúan cambios en el estado de salud de los pacientes como resultado de su tratamiento, tales como cambios en la función intestinal, fatiga, o neuropatía (sensación de cosquilleo o de ardor en las manos o en los pies, adormecimiento de ciertas zonas, entre otras cosas). En dicho análisis, surgieron varias tendencias claras.

Por ejemplo, con el paso del tiempo, ahora se pide a los pacientes que evalúen un número mayor de elementos, como parte de lo que se conoce como “resultados reportados por los pacientes”. En segundo lugar, más estudios clínicos han empezado a reemplazar las mediciones generales de la calidad de vida relacionada con la salud por mediciones más específicas de los síntomas, tales como la función sexual después de una prostatectomía.

Este cambio es importante, pues si bien los pacientes pueden reportar, en general, que el tratamiento no ha alterado significativamente su salud, ya cuando se les pregunta sobre síntomas específicos que pueden tener un impacto considerable en su vida diaria, es más probable que hagan referencia a ellos. Por ejemplo, en un estudio para evaluar dos tratamientos distintos de quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon en estadios II ó III, los investigadores descubrieron, por los informes recogidos de los pacientes, que había diferencias significativas en el efecto de ambos tratamientos en los informes de los pacientes en cuanto a debilidad y al dolor en manos y pies en relación con el frío. Disponer de información fiable sobre los síntomas permite a los oncólogos preparar de antemano a los pacientes frente a lo que pueden esperar de un tratamiento específico y, según vayamos adquiriendo más información y experiencia de diferentes tratamientos, podremos aprender formas de controlar esos síntomas de forma efectiva o incluso de evitarlos por completo.

Desafortunadamente, el avance en el diseño de tratamientos basados en datos científicos para controlar los síntomas y efectos tóxicos relacionados con las terapias contra el cáncer se ha quedado atrás. En muchos casos, como ocurre con los efectos tóxicos en la piel asociados al uso de inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), todavía necesitamos entender mejor la razón por la cual, a niveles fisiológicos o biológicos, los pacientes experimentan estos efectos tóxicos, de forma que se puedan elaborar y probar opciones de tratamiento que no interfieran con el tratamiento contra el cáncer.

De hecho, ya hay algunos estudios que están poniendo directamente a prueba los tratamientos paliativos, entre ellos el trabajo innovador que realiza la doctora Betty Ferrell y sus colegas en el centro oncológico City of Hope. Y esperamos con el tiempo empezar a incorporar estudios sobre los cuidados paliativos en ensayos clínicos aleatorizados de nuevos tratamientos contra el cáncer, algo que ha sido tema de amplia discusión y que continuaremos examinando en el NCI así como con investigadores de estudios clínicos.

También estamos observando un creciente interés y apoyo a los programas de capacitación en cuidados paliativos. De esta forma, a medida que diseñamos tratamientos basados en datos científicos para tratar la amplia variedad de efectos causados por los tratamientos contra el cáncer, tendremos un personal altamente capacitado que pueda trabajar en colaboración con los oncólogos para asegurar que dichos tratamientos se administren de una forma efectiva.

En general, estamos siendo testigos de una clara transición en la investigación clínica del cáncer, donde se está dando una mayor prioridad a la recolección de información y a seguir los pasos necesarios para tratar de forma más efectiva al paciente en su totalidad. Y eso es muy alentador. Debido, claro está, a que deseamos salvar tantas vidas como sea posible. Pero, si realmente creemos en la idea de la medicina personalizada, entonces tenemos que aceptar el concepto de que el tratamiento del cáncer y una mala calidad de vida no van de la mano.

Dra. Ann O’Mara
Jefa del Programa de Investigación de Cuidados Paliativos, Grupo de Oncología Comunitaria y de Investigación de Estudios de Prevención
División de Prevención del Cáncer del NCI

Andrea M. Denicoff
Enfermera especialista, Unidad de Investigación Clínica, Programa de Evaluación de Terapia de Cáncer División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer del NCI

Recursos del NCI sobre cuidados paliativos

Hoja informativa sobre cuidados paliativos
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/support/palliative-care

Información destinada al paciente para sobrellevar el cáncer
http://www.cancer.gov/espanol/cancer/sobrellevar

Estudios clínicos de cuidados paliativos y de apoyo
http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/supportive-clinical-trials

Canal de Twitter del NCI sobre el control de síntomas
@NCIsymptomMgmt

Capacitación del personal y de los pacientes en torno a los cuidados terminales

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Se ha observado y documentado con amplitud que la mayoría de los médicos y pacientes prefieren no hablar de la muerte o del acto de morir. Pero si no se aborda el tema de la transición de los cuidados médicos, es decir, pasar de un tratamiento activo contra el cáncer a los cuidados terminales una vez se hayan agotado las opciones de tratamiento, no es posible que los médicos conozcan con certeza lo que un paciente desea al final de su vida. Y el hecho de no recibir en sus últimos días una atención acorde con sus valores y deseos puede ser motivo de gran angustia tanto para los pacientes como para sus familias.

Creemos que al centrarnos en el contenido emocional de las conversaciones, mejorará en su totalidad el proceso de toma de decisiones. - Doctor James Tulsky

Un artículo publicado recientemente en la revista Cancer con base en los resultados del Cancer Care Outcomes Research and Surveillance Consortium (CanCORS), un consorcio financiado por el NCI, reveló que la mayoría de los médicos no iniciaron diálogos sobre las opciones de cuidados al final de la vida con sus pacientes en fase terminal que todavía se sentían bien. En vez de eso, los médicos esperaron hasta que aparecieran los síntomas o hasta que no hubiera ningún otro tratamiento que se pudiera ofrecer contra el cáncer. La incomodidad que sienten los médicos para hablar de esto contribuyó a la escasa posibilidad de que estas charlas ocurrieran. Los médicos que no se sintieron seguros de sí mismos para hablar de temas relacionados con el final de la vida tuvieron menos probabilidad de iniciar la conversación sino hasta el último momento.

“Estas son conversaciones difíciles”, dijo la doctora Ann O’Mara, directora del Programa de Cuidados Paliativos del Grupo de Oncología Comunitaria y de Investigación de Estudios de Prevención del NCI. “Y la mayoría de los médicos no han tenido un buen entrenamiento para tener estas charlas y no se sienten a gusto en esta función”.

“Por un lado tenemos que fijar un límite en el plano emocional con los pacientes -no podemos involucrarnos tanto que perdamos de vista el hecho de que somos sus médicos- pero a la vez necesitamos tener cierta empatía”, continuó la doctora. “Tenemos demasiados pacientes que dicen que sus doctores no entienden por lo que ellos están pasando, o que no lo quieren entender”.

Reaprendizaje de las formas de comunicación

Los investigadores han diseñado una serie programas innovadores y de base científica para ayudar tanto a los médicos como a los pacientes a mejorar sus habilidades de comunicación y a sentirse más cómodos al momento de hablar sobre cómo pasar del tratamiento del cáncer a los cuidados terminales.

El doctor Anthony Back, catedrático de medicina en la Universidad de Washington en Seattle, creó el programa Oncotalk para llenar un vacío que él y sus colegas veían en los programas de capacitación de los estudiantes de oncología, es decir, cómo hablar con empatía.

“Aprender a comunicarse requiere realmente de una forma distinta de enseñanza, de un tipo distinto de maestro y de enfoques diferentes de aprendizaje de lo que generalmente se enseña en una facultad de medicina, en donde predomina el método didáctico que tiende a ser más de escuchar lo que el experto tiene que decir”, explicó el doctor Back. “Y no es así como uno se convierte en un buen comunicador”.

El doctor Back y sus colegas enseñan Oncotalk en un formato de retiro intensivo de 4 días al año, en donde se abarcan temas de comunicación sobre el cáncer que van desde el diagnóstico hasta el fin de la vida. Entre estas temáticas se incluyen habilidades esenciales de comunicación, cómo dar malas noticias, el manejo de la transición a cuidados paliativos cuando la quimioterapia no está funcionando, formas de hablar sobre los planes anticipados para la atención médica y las directivas de no reanimación, conversación sobre las opciones de tratamiento y el consentimiento formal, cómo realizar reuniones con la familia, formas de abordar las solicitudes de tratamientos que el médico considera inútiles y adquisición de habilidades de comunicación.

“Creamos conceptualmente el programa Oncotalk a partir de una serie de tareas comunicativas que abarcan toda la trayectoria de un paciente con cáncer. De este modo, los médicos empiezan a pensar de una forma distinta sobre estas diferentes tareas y pueden entablar diálogos con sus pacientes de una forma más específica al tiempo y momento en donde se encuentran esos pacientes en su enfermedad”, dijo el doctor Back. “Delineamos la labor del médico dentro de una función de guía o de entrenador; no solo de alguien que da malas noticias”.

En una validación del programa hecha por revisores externos, en la que se aceptan a 40 becarios por año, los participantes demostraron más de 10 habilidades nuevas de comunicación en encuentros simulados con pacientes, destrezas que no poseían antes de su participación en el curso.

“Me siento menos nerviosa y me enredo menos con mis palabras; puedo concentrarme en la persona que tengo enfrente y ver qué necesita de mí en ese momento”, escribió la doctora Lanie K. Francis en un artículo publicado en el Journal of Clinical Oncology después de participar en el programa Oncotalk.

El doctor Back, en colaboración con el doctor J. Randall Curtis, también de la Universidad de Washington, está llevando a cabo en la actualidad un estudio aleatorizado de un currículo basado en Oncotalk para residentes de medicina interna y personal de enfermería con estudios superiores. El estudio está dividido en sesiones de capacitación de medio día, para ver si estas habilidades se pueden enseñar de forma efectiva fuera del formato de retiro intensivo, y medir de forma cuantitativa el impacto sobre la satisfacción de los pacientes en los cuidados terminales que reciben.

Cómo comunicar con empatía

El doctor James Tulsky, director del Centro para Cuidados Paliativos de la Universidad de Duke y miembro del profesorado de Oncotalk, ha elaborado un curso de formación con videos en Internet para incrementar el uso que hacen los médicos oncólogos de un lenguaje que refleja empatía cuando hablan con sus pacientes. “Los pacientes quieren que los médicos les escuchen, les entiendan; que estén en sintonía con sus preocupaciones“, dijo el doctor.

Él y sus colegas llevaron a cabo un estudio preliminar de 400 conversaciones entre médicos y pacientes y descubrieron que hacía falta en gran medida la parte emocional de la comunicación. “Cuando los pacientes plantearon lo que llamamos oportunidades empáticas, es decir, esos momentos en que abordan algo con mucha carga emocional, algo que exige una respuesta emocional, los médicos respondieron con un lenguaje empático solo en cerca de una cuarta parte de las ocasiones“, afirmó el doctor.

Más adelante, el doctor Tulsky probó su método, Studying Communication in Oncologist Patient Encounters, SCOPE), en un estudio clínico en el cual 48 oncólogos fueron asignados al azar bien fuera a cursos personalizados de capacitación por computador para atender las preocupaciones emocionales de los pacientes y comunicar malas noticias y pronósticos de la enfermedad, o a un grupo control que no recibió ninguna capacitación. Después de estar expuestos cerca de una hora a los materiales del curso, los oncólogos que recibieron la capacitación utilizaron un lenguaje empático al hablar con sus pacientes más del doble de las veces que el grupo de control, según las conversaciones grabadas después del curso.

Los investigadores, dirigidos por el doctor Tulsky, están ahora llevando a cabo un estudio clínico con base en esos mismos principios y los están usando con los pacientes, “para ayudarles a saber cómo satisfacer sus necesidades emocionales cuando vean a sus oncólogos“, dijo.

La perspectiva del paciente

“Podemos hacer que los médicos respondan mejor a las señales emocionales de los pacientes, pero también da la impresión de que los pacientes han sido educados para no plantear estas cuestiones, o simplemente no saben cómo hacerlo“, explicó el doctor Tulsky. “Pero hay gran cantidad de información que indica que en cuanto más puedan las personas expresar lo que piensan, tanto más es probable que se sentirán mejor y disminuirá su ansiedad“.

La intervención centrada en el paciente, denominada Communication in Oncologist Patient Encounters, COPE, usa un sistema en Internet similar al de SCOPE. En el sistema COPE, los pacientes pueden revisar grabaciones en audio de sus entrevistas con los oncólogos así como videos con ejemplos de habilidades de comunicación que pueden utilizar con sus médicos.

En el estudio COPE, después de revisar los videos, se hará una grabación de la siguiente visita del paciente al oncólogo y se hablará de ella con los investigadores. “La intención es destacar aquellos momentos en donde usaron las habilidades que les estamos enseñando, y dónde podrían haberlas usado pero no lo hicieron“, explicó el doctor Tulsky.

El estudio COPE en curso está inscribiendo a 400 pacientes con cáncer avanzado en un estudio de cuatro grupos: un grupo de control solo con acceso a Internet; el grupo de intervención COPE; el grupo del sistema interactivo en Internet llamado CHESS; o el grupo de COPE y CHESS. El sistema integral de apoyo para el mejoramiento de la salud conocido como CHESS (Comprehensive Health Enhancement Support System), creado por el Center of Excellence in Cancer Communications Research de la Universidad de Wisconsin, se diseñó para ayudar a las personas a superar las crisis de salud o preocupaciones médicas, e incluye información, apoyo social y herramientas para la toma de decisiones y la solución de problemas.

Los investigadores medirán los cambios en la disposición de los participantes a expresar sus preocupaciones emocionales y a solicitar apoyo emocional durante las visitas con el médico, así como el grado de satisfacción que sienten después de las citas médicas. “Creemos que al centrarnos en el contenido emocional de las conversaciones, mejorará en su totalidad el proceso de toma de decisiones”, dijo el doctor Tulsky.

—Sharon Reynolds

Pacientes pediátricos usan comúnmente la medicina complementaria y alternativa

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Muchos pacientes pediátricos con cáncer hacen uso de la medicina complementaria y alternativa, según datos de una revisión sistemática publicada en Internet el 22 de marzo en la revista Pediatrics. El equipo de investigación dirigido por la doctora Felicity Bishop de la Universidad de Southampton en el Reino Unido evaluó 28 estudios en los que se encuestaron a un total de 3.526 niños de 14 países entre 1975 y 2005. Veintitrés de los estudios se realizaron entre el 2000 y el 2005, y 10 de ellos tuvieron lugar en los Estados Unidos.

Los investigadores descubrieron que entre el 2 y el 48% de los niños encuestados usaban remedios a base de hierbas (determinado en 13 de los estudios), del 3 al 47% utilizaban intervenciones dietéticas y nutricionales (medido en 13 de los estudios) y del 2 al 19% usaban megavitaminas (establecido en 7 de los estudios). Otras modalidades incluían la curación por la fe, las terapias de mente-cuerpo y las terapias de masajes.

Los encuestados mencionaron varias razones para el uso de la medicina complementaria y alternativa en los niños, entre ellas, para ayudar a curar o combatir el cáncer del niño y para ofrecer alivio a los síntomas (tanto del cáncer como de los efectos secundarios del tratamiento estándar). La utilización de este tipo de terapias no parece haber estado asociada al sexo, grupo étnico o ingresos familiares de los pacientes pediátricos, lo que indica un amplio uso en todos los grupos demográficos.

Debido a que algunas hierbas y suplementos de uso común pueden interactuar negativamente con los tratamientos estándar contra el cáncer, los autores advirtieron que "los oncólogos pediátricos deben ser conscientes de que sus pacientes (y los padres de sus pacientes) estarán buscando e integrando otros métodos terapéuticos, mientras reciben tratamientos convencionales".

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