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Boletín del Instituto Nacional del Cáncer
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  • Publicación: 25 de mayo de 2010

Estudios de seguimiento a largo plazo confirman una reducción en el riesgo de padecer cáncer de mama con el uso de raloxifeno

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Logo del Estudio de Tamoxifeno y Raloxifeno

Los fármacos raloxifeno (Evista) y tamoxifeno reducen considerablemente el riesgo de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo de padecer la enfermedad. Sin embargo, de acuerdo con los resultados a largo plazo de un amplio estudio de prevención del cáncer de mama presentados en la reunión anual de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer (American Association for Cancer Research, AACR) en Washington, DC, el raloxifeno produce menos efectos secundarios y de menor gravedad.

Los hallazgos del Estudio de Tamoxifeno y Raloxifeno (Study of Tamoxifen and Roloxifene, STAR), patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), coincidieron en su mayoría con los resultados iniciales del estudio publicados en el 2006; los cuales finalmente llevaron a que la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) aprobara el uso de raloxifeno para reducir el riesgo de padecer cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo. El seguimiento durante casi 3 años de más de 19.000 mujeres que participaron en el estudio muestra que el raloxifeno fue un poco menos eficaz que el tamoxifeno en reducir la incidencia tanto de cáncer de mama invasor como no invasor, pero fue considerablemente más seguro y tuvo un riesgo sustancialmente menor de efectos secundarios poco comunes, entre ellos el cáncer de endometrio.

El doctor. D. Lawrence Wickerham del Proyecto Nacional de Cirugía Adyuvante de Mama e Intestinos (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, NSABP), del grupo de cooperación del NCI que llevó a cabo el estudio, afirmó que los hallazgos actualizados de STAR y los datos generales del tamoxifeno y del raloxifeno, los cuales forman parte del tipo de fármacos conocidos como moduladores selectivos de los receptores de estrógeno o MSRE para la prevención del cáncer de mama, son “buenas noticias para las mujeres”. “Entre las mujeres posmenopáusicas con mayor riesgo de padecer cáncer de mama, existen ahora dos opciones para reducir dicho riesgo”, comentó el doctor Wickerham.

“Creo que estos datos son positivos particularmente para la comunidad que presta atención primaria”, afirmó la doctora Judy Garber, directora del Programa de Prevención y Factores de Riesgo del Cáncer del Dana-Farber Cancer Institute durante una sesión informativa con la prensa. “Los resultados deberían incentivar a los médicos de atención primaria a considerar con mayor frecuencia al raloxifeno para la reducción del riesgo de cáncer de mama, especialmente debido a su amplia utilización y facilidad de uso para prevenir y tratar la osteoporosis, para lo cual fue también aprobado”, agregó Garber.

El doctor Wickerham admitió que la idea de tomar un fármaco para prevenir o reducir el riesgo de padecer cáncer, lo que se conoce frecuentemente como quimioprofilaxis, ha sido difícil de promover. “La quimioprofilaxis está aún en una etapa incipiente”, comentó. “Estos datos de STAR constituyen un paso importante para posicionar a la quimioprofilaxis en el mismo nivel que ocupa en áreas como la cardiología preventiva donde la farmacoterapia se usa comúnmente para tratar a los precursores de cardiopatías como la hipertensión y el colesterol elevado”, continuó.

El tamoxifeno fue aprobado para la reducción del riesgo de cáncer de mama en 1998, después de los resultados del Estudio de Prevención del Cáncer de Mama (Breast Cancer Prevention Trial, BCPT), que indicaron una reducción de casi un 50% en el riesgo de padecer de cáncer de mama entre mujeres con alto riesgo que tomaron tamoxifeno durante 5 años en comparación con las que tomaron un placebo. Pero, el tamoxifeno nunca se convirtió en un fármaco de prevención del cáncer. Esto suele atribuirse a la preocupación acerca de sus posibles efectos secundarios, específicamente el alto riesgo de cáncer de endometrio y la aparición de coágulos sanguíneos peligrosos.

El doctor Gabriel Hortobagyi, presidente del Departamento de Oncología Médica de Mama del M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, afirmó durante una sesión informativa que los riesgos potenciales del tamoxifeno y del raloxifeno se han exagerado. En el Estudio de Prevención del Cáncer de Mama (BCPT), por ejemplo, a pesar de que las mujeres que tomaban tamoxifeno tuvieron un riesgo considerablemente mayor de presentar cáncer de endometrio, este riesgo todavía fue menor que 1%.

Estudios clínicos habían demostrado que el raloxifeno disminuye el riesgo de cáncer de mama, al igual que el tamoxifeno. Por consiguiente, se lanzó STAR para comparar los dos fármacos en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de padecer cáncer de mama (con base en los resultados de la comúnmente utilizada Herramienta de Evaluación del Riesgo de Cáncer de Mama del NCI). En promedio, las mujeres en STAR tenían 15% más riesgo de padecer cáncer de mama durante el transcurso de sus vidas. Las participantes fueron asignadas en forma aleatoria para tomar diariamente uno de los fármacos durante 5 años.

Herramientas para ayudar al médico en la toma de decisiones

A fin de ayudar a los médicos clínicos a hablar con sus pacientes sobre las opciones de quimioprofilaxis del cáncer de mama en el Abramson Cancer Center de la Universidad de Pensilvania, la doctora Armstrong y sus colegas están diseñando herramientas de apoyo para la toma de decisiones clínicas que puedan difundirse en las prácticas de atención primaria. Dichas herramientas permitirán a los médicos clínicos obtener información sobre la evaluación del riesgo del paciente, examinar factores tales como los antecedentes familiares de salud y los riesgos reproductivos y enlazar dicha información con una herramienta de apoyo para la toma de decisiones que esté incorporada en el sistema electrónico de registros médicos del establecimiento.

Este enfoque se está poniendo a prueba en varias instalaciones clínicas y se espera que se extienda más ampliamente durante el próximo año. La esperanza, afirmó la doctora Armstrong, es que podamos llegar al punto en que podamos decir “estas son las mujeres que obtendrán un máximo beneficio al tomar raloxifeno o tamoxifeno; ellas están en una posición ventajosa para obtener el mayor beneficio posible y se les debería ofrecer el medicamento”.

Si se puede demostrar que este enfoque reduce la mortalidad por cáncer de mama, continuó, “creo que esto va a impulsar considerablemente a los proveedores de atención médica a ser más innovadores sobre cómo podemos individualizar de verdad lo que hacemos por nuestros pacientes”.

Cuando se publicaron los hallazgos iniciales de STAR, con un seguimiento medio de 47 meses, ambos fármacos eran igualmente eficaces para reducir el riesgo de cáncer de mama invasor. Pero los resultados actualizados muestran que la eficacia del raloxifeno parece disminuir con el tiempo. Luego de un seguimiento medio de 81 meses, el raloxifeno mostró tener cerca de 76% de la eficacia del tamoxifeno para reducir el riesgo de cáncer de mama invasor. En el caso del cáncer de mama no invasor, el cual incluye enfermedades conocidas como carcinoma ductal in situ y carcinoma lobulillar in situ, inicialmente el tamoxifeno demostró ser levemente más eficaz que el raloxifeno. Dicho hallazgo continuó siendo válido durante el seguimiento más prolongado, pero la brecha se redujo, dado que el raloxifeno mostró tener cerca de 78% de la eficacia del tamoxifeno.

El perfil de efectos secundarios del raloxifeno continuó siendo muy superior: el raloxifeno tuvo 45% menos riesgo de cáncer de endometrio y 25% menos riesgo de coágulos sanguíneos peligrosos que el tamoxifeno.

La doctora Katrina Armstrong, codirectora del Programa de Control del Cáncer del Abramson Cancer Center de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia afirmó que los resultados se suman a “las pruebas que apoyan los beneficios a largo plazo de estos fármacos”. Lo que se necesita ahora, continuó la doctora Armstrong, “es un esfuerzo activo para comprender los obstáculos tanto para el uso de raloxifeno y tamoxifeno, así como para la aplicación de herramientas de apoyo en la toma de decisiones clínicas que ayuden a los proveedores a identificar a las mujeres que reúnen los requisitos para recibir estos medicamentos y a saber cómo tomar las decisiones pertinentes respecto al uso de los mismos”. (Ver la nota del recuadro).

Básicamente, continuó, se trata de hacer que los proveedores de atención médica, específicamente los médicos de atención primaria, “se sientan cómodos al hacer una estratificación del riesgo y al prescribir medicamentos de prevención sin contar con un marcador biológico como el colesterol” para orientar esas decisiones.

La doctora Katherine Lee, codirectora de la High Risk Clinic en el Cleveland Clinic Breast Center dijo que “aún 12 años después que el tamoxifeno fuera aprobado por la FDA para reducir el riesgo de cáncer de mama, muchos médicos clínicos se muestran todavía muy renuentes a sostener una conversación” con sus pacientes en torno al uso del raloxifeno o el tamoxifeno. “Diariamente veo mujeres con alto riesgo. De modo que les hablaré sobre la quimioprofilaxis; y el tamoxifeno y el raloxifeno son sus opciones actuales para reducir el riesgo,” comentó la doctora Lee.

La doctora coincide en que la renuencia, en parte, se remonta a las preocupaciones por los efectos secundarios, tanto por parte del médico clínico como de la paciente. Pero existe también otra diferencia clave entre la farmacoterapia para la tensión arterial o el colesterol y la farmacoterapia para la prevención del cáncer, enfatizó, y es la ausencia en esta última de un criterio consistente de valoración que ambos, los médicos clínicos y los pacientes puedan observar”. “A los médicos les gusta guiarse por números,” dijo la doctora Lee, quien fue también una investigadora en el estudio STAR. “Con el raloxifeno o el tamoxifeno, no hay cifras. No puede decirse si una paciente está mejorando su factor riesgo. Es mucho más complejo”.

—Carmen Phillips