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¿Prequntas sobre el cáncer?
Boletín del Instituto Nacional del Cáncer
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  • Publicación: 25 de mayo de 2010

La sigmoidoscopia reduce considerablemente la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal

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Una sigmoidoscopia es un examen en la parte inferior del colon que se realiza mediante el uso de un instrumento delgado en forma de tubo que se inserta a través del recto para buscar lesiones precancerosas o cancerosas. Aproximadamente 41.000 participantes en un estudio en el Reino Unido se sometieron una sola vez a una examen de detección en la parte inferior del colon mediante el uso de un sigmoidoscopio, un instrumento delgado en forma de tubo que se inserta a través del recto para buscar lesiones precancerosas o cancerosas. Este dispositivo también tiene una herramienta para extraer pólipos potencialmente precancerosos. [Ampliar]

Hacerse una sigmoidoscopia entre los 55 y 64 años de edad puede ser un eficaz examen selectivo de detección para reducir la incidencia y la mortalidad por el cáncer de colon, según los resultados a largo plazo de un estudio en el que participaron más de 170.000 personas en el Reino Unido. Este es el estudio clínico aleatorio más grande de su tipo divulgado hasta la fecha. Los resultados del estudio, publicados el 27 de abril en la revista médica electrónica The Lancet, son los primeros en demostrar que la sigmoidoscopia puede reducir tanto la incidencia como la mortalidad de esta enfermedad.

En varios estudios aleatorios anteriores, la realización con regularidad de exámenes de detección a través de la prueba de sangre oculta en la materia fecal produjo una mejoría modesta en la incidencia y la mortalidad del cáncer. Pero estos nuevos resultados del estudio, señaló la investigadora principal, doctora Wendy Atkin, del Imperial College London, muestran que una sola sigmoidoscopia en pacientes de este grupo de edad "produce un gran efecto" en la reducción de la incidencia y la mortalidad general por cáncer colorrectal en un 31 y 43 por ciento, respectivamente.

Para ser parte del estudio, los participantes tenían que llenar un cuestionario que fue enviado a cerca de 370.000 personas, en el que se les preguntaba si estarían dispuestos a aceptar una invitación para realizarse un examen selectivo de detección. Del grupo que respondió que aceptarían una invitación, aproximadamente dos tercios (alrededor de 130.000 personas) fueron asignados aleatoriamente al grupo control, lo que significa que no recibieron una invitación propiamente dicha para el examen, y el resto (cerca de 57.000 personas) fueron invitados a realizarse los exámenes. De este último grupo, al 71%, o a cerca de 41.000 personas, se les hizo una sigmoidoscopia.

Durante el procedimiento, se extirparon los pólipos pequeños que fueron detectados en los participantes. En estas situaciones, los participantes fueron remitidos para una colonoscopia, si los pólipos encontrados cumplían ciertos criterios de alto riesgo, como en el caso de los adenomas. Los resultados publicados a finales de abril abarcan una mediana de 11 años de seguimiento de los participantes, que se llevó a cabo a través de una base de datos centralizada operada por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.

Cuando el análisis se limitó solamente a la parte inferior del colon (o colon distal), la incidencia de cáncer colorrectal se redujo aproximadamente un 50 por ciento para quienes se sometieron a los exámenes de detección en comparación con los del grupo control; sin embargo no se reportaron cifras de mortalidad por cáncer atribuible solo a esta parte del colon.

La incidencia de cáncer en esta zona del colon después de que los pacientes se sometieran al procedimiento de detección "fue muy baja, y hasta ahora parece haber poca disminución del efecto protector del examen", escribieron los autores del estudio. A medida que pase el tiempo, dijo la doctora Atkin, la expectativa es que aumente el impacto sobre la incidencia y la mortalidad.

"La buena noticia es que la importancia de los beneficios es grande en comparación con cualquier examen selectivo de detección del cáncer, sin duda frente a la mamografía para el cáncer de mama o a la prueba del antígeno prostático específico para el cáncer de próstata", escribió el doctor David Ransohoff de las Facultades de Medicina y Epidemiología de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, en un comentario que acompañó los resultados del estudio en la revista The Lancet. Pero las reducciones no se igualan, continuó, con aquellas "popularmente citadas para la colonoscopia, pero sobre la base de datos no aleatorios".

El estudio no comparó la sigmoidoscopia con la colonoscopia, que se utiliza comúnmente en los Estados Unidos pero no en el Reino Unido. Mientras que la colonoscopia puede utilizarse para ver el colon en toda su extensión, el sigmoidoscopio flexible solo alcanza el tercio inferior hasta la mitad del colon, explicó el doctor Theodore R. Levin, gastroenterólogo e investigador de la División de Investigación de Kaiser Permanente Northern California.

Este hecho no es necesariamente una falla del estudio, señaló el doctor, porque la evidencia disponible sugiere que el 60 al 70 por ciento de los cánceres colorrectales se presentan en la zona del colon adonde se puede llegar con un sigmoidoscopio. El diseño del estudio fue "novedoso e innovador," continuó el doctor Levin, porque buscó la "forma más eficaz de obtener el máximo impacto".

¿Más es mejor?

Hay un cuestionamiento en torno a si “hacerse una endoscopia con mayor frecuencia podría lograr reducciones aún mayores en la incidencia de cáncer colorrectal", escribió el doctor Ransohoff. El Estudio de Exámenes Selectivos de Detección de los Cánceres de Próstata, Pulmón, Colon y Ovario (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian, PLCO), dirigido por el NCI, podría ayudar a responder esta pregunta, afirmó el doctor. El estudio PLCO comprende dos procedimientos de sigmoidoscopia, uno al inicio del estudio y otro 5 años después, y tiene requisitos más agresivos para remitir pacientes a una colonoscopia.

Poder determinar si los beneficios justifican la realización de exámenes de detección con más frecuencia es un punto importante, dijo el doctor Levin. "Porque entre mayor sea la realización de exámenes, mayor será el riesgo al que se expone a las personas".

En los Estados Unidos, el solo hecho de lograr que las personas mayores de 50 años (la edad en que la mayoría de los expertos recomiendan empezar los exámenes selectivos de detección) se realicen cualquier procedimiento de detección del cáncer colorrectal, todavía sigue siendo un desafío clínico considerable. Se calcula que la tasa de realización de estos de exámenes en este grupo es de cerca del 55 por ciento. En febrero, un panel de expertos que participó en una conferencia sobre el estado de la ciencia del cáncer colorrectal identificó estrategias para mejorar las tasas de realización de exámenes de detección de este tipo de cáncer en los Estados Unidos. Estas tasas han mejorado debido principalmente al mayor uso de la colonoscopia. Pero el panel reconoció que debido a cuestiones de acceso a este tipo de exámenes y dotación de personal, existen límites en cuanto a lo que se puede lograr con solo la colonoscopia.

Tampoco está claro si la colonoscopia debe ser el método preferido de detección. Los estudios recientes, explicó el doctor Ransohoff, han cuestionado si el uso de la colonoscopia como examen de detección reduce la incidencia o el riesgo de mortalidad de cánceres en la parte superior del colon. Asimismo, las directrices actuales sobre los exámenes de detección del cáncer colorrectal varían. Por ejemplo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE.UU en sus recomendaciones más recientes no destacó ningún método de detección como superior al otro, incluidos en estos procedimientos estaban también las pruebas de sangre oculta en materia fecal y los enemas de bario. Pero las directrices del U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer y de la Sociedad Americana del Cáncer favorecen la colonoscopia frente a otros métodos disponibles.

Además del PLCO, se están realizando dos estudios aleatorios grandes de exámenes selectivos de detección del cáncer colorrectal con sigmoidoscopia, ambos en Europa. Sería extremadamente difícil realizar un estudio que compare el uso de la sigmoidoscopia frente a la colonoscopia, observó el doctor Levin. Esto se debe a que la eficacia de la sigmoidoscopia haría necesaria la participación de un gran número de personas para poder demostrar la significación estadística entre ambos métodos.

—Carmen Phillips

La FDA aprueba primera vacuna terapéutica contra el cáncer

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Una ilustración de las células presentadoras de antígeno que procesan y presentan los antígenos de las vacunas, lo cual lleva a la activación de la célula T. Las células presentadoras de antígeno, como las células dendríticas que se encuentran debajo de la piel, procesan y presentan los antígenos de las vacunas, lo cual lleva a la activación de la célula T. [Ampliar]

El campo de la inmunoterapia contra el cáncer recibió un importante impulso a finales de abril con la aprobación que hizo la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de la primera vacuna terapéutica contra el cáncer, sipuleucel-T (Provenge). El uso de la vacuna se aprobó para ciertos hombres con cáncer de próstata metastático con base en los resultados de un estudio aleatorio de fase III llamado IMPACT, el cual demostró una mejoría media de más de 4 meses en la tasa general de supervivencia en comparación con una vacuna placebo. No obstante, debido al modo de elaboración de la vacuna, su disponibilidad será muy limitada por lo menos durante los próximos 12 meses.

La aprobación de la vacuna por parte de la FDA es importante en varios aspectos, comentó el doctor Philip Kantoff, director del Centro de Oncología Genitourinaria Lank del Instituto Oncológico Dana-Farber e investigador principal del estudio IMPACT. “Esto representa la primera constatación preliminar de que la inmunoterapia funciona y puede servir contra el cáncer en general,” afirmó. “Tengo la esperanza de que los investigadores verán esto como una oportunidad de trabajar con base en estos resultados y mejorarlos con otras estrategias de tratamiento”.

Desde el punto de vista clínico, continuó el doctor Kantoff, muchos hombres con cáncer de próstata avanzado cuyos tumores ya no responden a la terapia hormonal, lo que se conoce a menudo como cáncer de próstata hormonorresistente o cáncer resistente a la castración, tienen ahora una nueva opción de tratamiento relativamente no tóxico. El otro único tratamiento aprobado para dichos pacientes es el fármaco de quimioterapia docetaxel (Taxotere), el cual, en promedio, mejora la supervivencia general por 2,4 meses. La vacuna ofrece “beneficios significativos para los pacientes”, afirmó el doctor Kantoff. “Ciertamente, no es una cura para el cáncer, pero definitivamente proporciona un beneficio clínico considerable”.

La FDA solicitó que IMPACT, en el cual participaron más de 500 hombres con cáncer de próstata metastático resistente a la castración que eran asintomáticos o ligeramente sintomáticos, apoyara la aprobación de sipuleucel-T. La supervivencia general fue el criterio de valoración principal. De acuerdo a los resultados más actualizados del estudio, presentados en marzo en el Simposio de la Sociedad Americana de Oncología Clínica de Cánceres Genitourinarios, sipuleucel-T mejoró la mediana de supervivencia de 3 años en aproximadamente un 40% en comparación con el placebo (32,1% frente a 23%), con una mejoría media en la supervivencia general de 4,1 meses (25,8 meses frente a 21,7 meses). Estos resultados todavía tienen que publicarse en una revista con revisión científica externa.

Otra vacuna, un enfoque diferente

Los doctores Gulley y Jeffrey Schlom, investigadores del NCI, han dirigido el proceso de elaboración de otra vacuna contra el cáncer de próstata llamada Prostvac, la cual será probada en un estudio clínico internacional en fase III cuyo lanzamiento se espera para finales de 2010. Prostvac recibió la semana pasada una designación de evaluación acelerada por parte de la FDA, medida que tiene como objetivo acelerar su desarrollo y revisión reglamentaria.

En dos diferentes estudios clínicos aleatorios en fase II, Prostvac, de manera muy similar a la sipuleucel-T, mejoró la supervivencia general, pero no la supervivencia sin progresión de enfermedad. En el estudio clínico más reciente, también dirigido por el doctor Kantoff, el cual incluyó a hombres con cáncer de próstata metastático resistente a la castración quienes eran ligeramente sintomáticos, la vacuna terapéutica mejoró la mediana de supervivencia general por 8,5 meses en comparación con la vacuna placebo.

A diferencia de la sipuleucel-T, Prostvac, la cual está siendo comercializada por la compañía alemana Bavarian Nordic como parte de un acuerdo colaborativo de investigación y desarrollo con el NCI, es un tratamiento más tradicional “listo para usarse”, explicó el doctor Gulley, quien será el investigador principal en un estudio mucho más extenso en fase III.

Prostvac usa dos virus como vehículos de entrega, o vectores, así como también otras moléculas que se sabe estimulan el sistema inmunitario. Cada vector viral codifica el antígeno prostático específico (APE), el cual se encuentra comúnmente en las células del cáncer de próstata. De modo que la vacuna es realmente la combinación de dos vectores virales diferentes con moléculas co-estimuladoras. La primera, vaccinia-PSA-TRICOM, se suministra una sola vez, a través de una inyección, para preparar el sistema inmunitario para que proporcione una respuesta contra el cáncer; y la segunda, fowlpox-PSA-TRICOM, se suministra (también a través de una inyección) varias veces a modo de refuerzo inmunitario repetitivo.

La aprobación valida el concepto del uso de un tratamiento activo como la inmunoterapia, la cual busca enseñarle al sistema inmunitario a atacar las células cancerosas y a obtener potencialmente una respuesta “que pueda durar por meses o incluso años en el futuro”, dijo el doctor James Gulley del Centro para la Investigación del Cáncer del NCI, quien ha dirigido varios estudios clínicos de una vacuna terapéutica diferente para el cáncer de próstata. (Ver la nota del recuadro).

Pese a la aprobación y a varias décadas de investigación, el doctor Gulley admitió que la inmunoterapia es todavía un campo emergente. “Recién ahora estamos aprendiendo cómo desarrollar vacunas que sean lo suficientemente potentes, cuáles poblaciones de pacientes son las más apropiadas para estas vacunas y cómo se puede aumentar su eficacia añadiéndolas a otros tratamientos”, agregó.

Un paradigma diferente

La decisión de la FDA marca el fin de un recorrido de 15 años algo turbulento para la sipuleucel-T y la compañía que la produjo, Dendreon, con sede en Seattle.

En 2007, la FDA se negó a aprobar la vacuna con base en los resultados de dos estudios aleatorios en fase III más pequeños en los cuales el tratamiento inmunoestimulante también demostró una ligera mejoría de supervivencia general, pero no cumplió con el criterio de valoración principal de mejoría de la supervivencia sin crecimiento de tumor, típicamente llamada supervivencia sin progresión. En esa decisión anterior, la FDA fue en contra de una recomendación de aprobación hecha por su Comité Asesor de Terapias Celulares, de Tejidos y Genes (Cellular, Tissue, and Gene Therapies Advisory Committee), lo que motivó las críticas de varios sectores, incluidas muchas críticas provenientes de la comunidad de apoyo a pacientes con cáncer de próstata.

La no aprobación de la vacuna en ese momento nos lleva al punto clave que muestra la diferencia entre la inmunoterapia y otros tratamientos contra el cáncer, explicó el doctor Charles Drake, un investigador de la inmunoterapia y codirector de la Clínica Multidisciplinaria de Cáncer de Próstata en el Johns Hopkins Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center.

Los datos disponibles sobre inmunoterapia, afirmó, “parecen indicar que ésta establece un nuevo equilibrio” en los pacientes. Con la ayuda de la vacuna, “el sistema inmunitario restringe el crecimiento del tumor. Algunas células tumorales podrían estar muriendo, pero generalmente el tumor tiene que luchar más duramente para crecer y el sistema inmunitario tiene más capacidad para contraatacar a fin de mantenerlo controlado”, explicó.

A diferencia de algunas otras vacunas terapéuticas contra el cáncer que están en fase de investigación, la sipuleucel-T se adapta a cada paciente. Días antes del tratamiento, los pacientes pasan por un procedimiento llamado leucocitaféresis para aislar de la sangre a las células presentadoras de antígeno (CPA). Estas CPA incluyen células dendríticas y macrófagos, entre otras, que pueden “presentar” marcadores o antígenos en sus superficies, los cuales son reconocidos por otras células inmunitarias, provocando de ese modo una respuesta del sistema inmunitario.

Las CPA se envían a una instalación de Dendreon donde se cultivan con una proteína de fabricación privada. El resultado final es una vacuna con cientos de millones de CPA “activadas” y cargadas con un antígeno que comúnmente se encuentra en la mayoría de las células de cáncer de próstata llamado fosfatasa ácida prostática (FAP). La vacuna luego se devuelve al médico para que la inyecte al paciente, con el objetivo de estimular a las células T, las poderosas células del sistema inmunitario, y así neutralizar las células tumorales que expresan el antígeno FAP. Los pacientes reciben tres tratamientos durante el transcurso de 4 a 6 semanas y cada ciclo requiere el mismo proceso de fabricación.

Desafíos iniciales

Al principio, los requisitos de fabricación de la vacuna limitarán su repercusión en los pacientes, admitieron los directivos de Dendreon. Actualmente, la compañía cuenta solamente con un centro de fabricación autorizado en Nueva Jersey, el cual está funcionando a un 25% de su capacidad. Se espera que se establezcan otros dos centros de fabricación, uno en Georgia y otro en California, y que estos reciban la aprobación de la FDA para fabricar la vacuna antes de mediados del 2011, lo que significa que durante los próximos 12 meses “la demanda excederá la oferta”, afirmó el Director Ejecutivo de Dendreon, el doctor Mitch Gold, durante una sesión informativa telefónica.

Para el año que viene, el tratamiento estará disponible para aproximadamente 2.000 pacientes en 50 clínicas de oncología y urología que fueron aprobadas para los estudios clínicos de la sipuleucel-T, explicaron los directivos de la compañía. El tratamiento de tres ciclos costará $93.000 dólares, los cuales la compañía espera que sean cubiertos por aseguradoras privadas de salud y por Medicare.

También existe la pregunta de cómo usar la vacuna de manera más eficaz. En el estudio IMPACT, explicó el doctor Drake, no hubo un punto previamente establecido para definir la progresión de la enfermedad que hiciera necesaria terapia adicional, específicamente con el docetaxel, después de finalizado el tratamiento con sipuleucel-T. En algunos casos, el docetaxel no se administró hasta que los pacientes se volvieron muy sintomáticos, comentó, mientras que en otros casos se suministró poco después de finalizado el tratamiento con la vacuna.

“Esta sustancia no funciona como la quimioterapia tradicional en lo que tiene que ver con sus efectos secundarios o la reducción del tumor o la disminución del antígeno prostático específico,” dijo el doctor Drake. “Entonces, ¿en qué momento se pasa a la siguiente fase, de quimioterapia o de estudio clínico? Sinceramente todavía no tenemos la respuesta a esta pregunta”.

La sipuleucel-T está siendo probada en varios estudios clínicos, incluido un estudio en fase III llamado PROTECT, en el cual participan hombres que tienen cáncer de próstata no metastático en estadio temprano. Los investigadores en este campo creen que la enfermedad en estadio más temprano es probablemente el marco óptimo para la inmunoterapia.

“Tener algo aprobado nos permite comenzar estas pruebas”, enfatizó el doctor Drake. “Nos posibilita usar las vacunas en combinación con otros tratamientos. Dado que sabemos, a partir de modelos animales, que la inmunoterapia puede ser al menos aditiva y a veces sinérgica con otras terapias, esta aprobación nos da herramientas para anticiparnos y probar combinaciones”.

—Carmen Phillips

Estudio procura avanzar hacia una terapia de cáncer de pulmón más individualizada

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Durante la reunión anual de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer (American Association for Cancer Research, AACR) en Washington, DC, se presentaron hallazgos preliminares del primer estudio clínico sobre cáncer de pulmón que usa un análisis molecular de muestras de biopsias de tumores y un diseño de “adaptación” para asignar los pacientes a terapias dirigidas específicas. En el estudio, denominado BATTLE, se tomaron muestras de los tumores de los pacientes y se realizaron pruebas en busca de marcadores biológicos específicos; luego se les inscribió en uno de los cuatro grupos de tratamiento. En cada grupo se ponía a prueba una terapia dirigida diferente, con base en el análisis de los marcadores biológicos. (Ver recuadro de abajo)

Los primeros 97 pacientes que se registraron en BATTLE fueron asignados en forma aleatoria a uno de los cuatro tratamientos como se hubiera hecho tradicionalmente. A partir de ahí, se fueron asignando los pacientes nuevos a cada uno de los grupos con base en un método estadístico llamado inferencia Bayesiana adaptativa. Además de usar el resultado del análisis del marcador biológico, el modelado llevó a cabo la asignación según los resultados obtenidos en pacientes que ya habían recibido tratamiento, los cuales eran reincorporados al modelado a medida que avanzaba el estudio.

Nuestra esperanza es que este tipo de estudio haga más efectivo el proceso dado que identificará más temprano las señales de eficacia.

—Dr. Edward Kim

“Nuestra esperanza es que este tipo de estudio haga más efectivo el proceso dado que identificará más temprano las señales de eficacia”, dijo el doctor Edward Kim del Centro Oncológico M. D. Anderson de la Universidad de Texas, quien presentó los resultados. “De modo que, en vez de realizar grandes estudios en fase III donde buscamos una mejoría de 1,5 meses en la tasa de supervivencia general, podamos encontrar un marcador que represente un indicativo sólido del beneficio del fármaco y mejore mucho más la eficacia general” en una población de estudio más pequeña y más específicamente definida.

Pero, el Dr. Kim admitió que BATTLE, diseñado en 2004, es solo el comienzo. “Este tipo de modelo de estudio depende considerablemente de que tengamos buenos marcadores biológicos y buenos tratamientos”, afirmó, ambos de los cuales carecemos para pacientes con enfermedad avanzada.

Al igual que BATTLE, el estudio I-SPY2 para el cáncer de mama, cuyo lanzamiento tuvo lugar recientemente, tiene un modelo estadístico de adaptación. Sin embargo, el I-SPY2 involucra a una población más saludable de pacientes y está estudiando la prestación de tratamientos previos a la cirugía.

Marcadores y fármacos de BATTLE

Se analizaron las muestras de tumores de los pacientes del estudio BATTLE, obtenidas al momento de la inscripción en el estudio, para detectar la presencia de 11 marcadores biológicos diferentes, incluidos las mutaciones en genes como EGFR y K-RAS, copias excesivas (o amplificación) de Ciclina D1, o la expresión de proteínas como el factor de crecimiento del endotelio vascular (Vascular Endotelial Growth Factor, VEGF).

Los cuatro tratamientos usados en el estudio fueron erlotinib (Tarceva), sorafenib (Nexavar),  vandetanib  (Zactima), o erlotinib y bexaroteno (Targretin).

Más de 300 pacientes se registraron en BATTLE. Los resultados presentados en la reunión de la AACR se basaron en los datos de 244 pacientes. El criterio principal de valoración del estudio fue el control de la enfermedad a la 8va. semana. Aunque la tasa de supervivencia general para pacientes en el estudio fue de 9 meses, los pacientes cuya enfermedad estaba bien controlada al llegar a la 8va. semana tuvieron una supervivencia general media de 11 meses. En cambio, los pacientes cuya enfermedad no estaba bien controlada en ese momento tuvieron una supervivencia de 7,5 meses. Aún no se encuentran disponibles los datos sobre la supervivencia sin evolución o sobre la tasa de supervivencia general en cada uno de los cuatro grupos del estudio.

Es difícil interpretar los hallazgos limitados de BATTLE, dijo el Dr. Giuseppe Giaccone, director de la División de Oncología Médica y jefe de la Sección de Oncología Torácica del Centro para la Investigación del Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Esto se debe en gran medida a algunas limitaciones significativas en el diseño del estudio. Por ejemplo, el Dr. Giaccone explicó que el control de la enfermedad a la 8va. semana no constituye un criterio de valoración homologado en los estudios clínicos del cáncer de pulmón. Por otra parte, el estudio no contó con un grupo de control, haciendo difícil juzgar la eficacia de cada fármaco, entre los cuales solo el erlotinib (Tarceva) ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer de pulmón.

Durante la presentación en la reunión plenaria, el Dr. Paul Bunn, director del Centro Oncológico de la Universidad de Colorado, elogió la capacidad de llevar a cabo un estudio tan complejo, pero también mencionó algunas inquietudes. Una de éstas fue la justificación para el uso de erlotinib en combinación con bexaroteno (Targretin), el cual está aprobado para tratar el linfoma cutáneo de células T pero no ha mostrado ser útil en el tratamiento del cáncer de pulmón.

Si bien éste es un estudio en fase II y tiene sus limitaciones, el Dr. Kim enfatizó que BATTLE destaca la importancia de obtener muestras adecuadas de tejido de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC). Actualmente, comentó el Dr. Kim, las muestras de tumor solo se encuentran disponibles en un 20 a un 30% de los pacientes.

La obtención uniforme de muestras adecuadas de tejido ayudará considerablemente a la investigación, señaló el Dr. Kim. Y, a medida que surjan estudios que señalen cuáles son los marcadores biológicos que pueden predecir la respuesta a tratamientos aprobados y bajo investigación, tal como las mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) para el erlotinib y la presencia de la fusión de genes EML4-ALK para los inhibidores de ALK en investigación, se podrá contar con muestras para detectar esos marcadores y ofrecer a los pacientes un tratamiento potencialmente eficaz.

El Dr. Kim dijo que, basados en parte en la experiencia con BATTLE, los investigadores del Centro Oncológico M. D. Anderson publicarán documentos en el futuro que identifiquen “objetivos ideales” para los sitios primarios o metastáticos de los tumores “con el fin de optimizar la cantidad de tejido que se puede extraer en una biopsia”.

El Dr. Kim afirmó que ya se está avanzando en dos estudios similares de diseño de adaptación: BATTLE 2 y BATTLE 3. El estudio BATTLE 2 contará con una población similar de pacientes, pero tendrá varias modificaciones en el diseño, incluida una menor dependencia en marcadores biológicos pre-especificados. BATTLE 3 involucrará a pacientes que estén recibiendo terapia inicial para cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado.

—Carmen Phillips

Estudios de seguimiento a largo plazo confirman una reducción en el riesgo de padecer cáncer de mama con el uso de raloxifeno

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Logo del Estudio de Tamoxifeno y Raloxifeno

Los fármacos raloxifeno (Evista) y tamoxifeno reducen considerablemente el riesgo de cáncer de mama en mujeres con alto riesgo de padecer la enfermedad. Sin embargo, de acuerdo con los resultados a largo plazo de un amplio estudio de prevención del cáncer de mama presentados en la reunión anual de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer (American Association for Cancer Research, AACR) en Washington, DC, el raloxifeno produce menos efectos secundarios y de menor gravedad.

Los hallazgos del Estudio de Tamoxifeno y Raloxifeno (Study of Tamoxifen and Roloxifene, STAR), patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), coincidieron en su mayoría con los resultados iniciales del estudio publicados en el 2006; los cuales finalmente llevaron a que la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) aprobara el uso de raloxifeno para reducir el riesgo de padecer cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo. El seguimiento durante casi 3 años de más de 19.000 mujeres que participaron en el estudio muestra que el raloxifeno fue un poco menos eficaz que el tamoxifeno en reducir la incidencia tanto de cáncer de mama invasor como no invasor, pero fue considerablemente más seguro y tuvo un riesgo sustancialmente menor de efectos secundarios poco comunes, entre ellos el cáncer de endometrio.

El doctor. D. Lawrence Wickerham del Proyecto Nacional de Cirugía Adyuvante de Mama e Intestinos (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, NSABP), del grupo de cooperación del NCI que llevó a cabo el estudio, afirmó que los hallazgos actualizados de STAR y los datos generales del tamoxifeno y del raloxifeno, los cuales forman parte del tipo de fármacos conocidos como moduladores selectivos de los receptores de estrógeno o MSRE para la prevención del cáncer de mama, son “buenas noticias para las mujeres”. “Entre las mujeres posmenopáusicas con mayor riesgo de padecer cáncer de mama, existen ahora dos opciones para reducir dicho riesgo”, comentó el doctor Wickerham.

“Creo que estos datos son positivos particularmente para la comunidad que presta atención primaria”, afirmó la doctora Judy Garber, directora del Programa de Prevención y Factores de Riesgo del Cáncer del Dana-Farber Cancer Institute durante una sesión informativa con la prensa. “Los resultados deberían incentivar a los médicos de atención primaria a considerar con mayor frecuencia al raloxifeno para la reducción del riesgo de cáncer de mama, especialmente debido a su amplia utilización y facilidad de uso para prevenir y tratar la osteoporosis, para lo cual fue también aprobado”, agregó Garber.

El doctor Wickerham admitió que la idea de tomar un fármaco para prevenir o reducir el riesgo de padecer cáncer, lo que se conoce frecuentemente como quimioprofilaxis, ha sido difícil de promover. “La quimioprofilaxis está aún en una etapa incipiente”, comentó. “Estos datos de STAR constituyen un paso importante para posicionar a la quimioprofilaxis en el mismo nivel que ocupa en áreas como la cardiología preventiva donde la farmacoterapia se usa comúnmente para tratar a los precursores de cardiopatías como la hipertensión y el colesterol elevado”, continuó.

El tamoxifeno fue aprobado para la reducción del riesgo de cáncer de mama en 1998, después de los resultados del Estudio de Prevención del Cáncer de Mama (Breast Cancer Prevention Trial, BCPT), que indicaron una reducción de casi un 50% en el riesgo de padecer de cáncer de mama entre mujeres con alto riesgo que tomaron tamoxifeno durante 5 años en comparación con las que tomaron un placebo. Pero, el tamoxifeno nunca se convirtió en un fármaco de prevención del cáncer. Esto suele atribuirse a la preocupación acerca de sus posibles efectos secundarios, específicamente el alto riesgo de cáncer de endometrio y la aparición de coágulos sanguíneos peligrosos.

El doctor Gabriel Hortobagyi, presidente del Departamento de Oncología Médica de Mama del M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, afirmó durante una sesión informativa que los riesgos potenciales del tamoxifeno y del raloxifeno se han exagerado. En el Estudio de Prevención del Cáncer de Mama (BCPT), por ejemplo, a pesar de que las mujeres que tomaban tamoxifeno tuvieron un riesgo considerablemente mayor de presentar cáncer de endometrio, este riesgo todavía fue menor que 1%.

Estudios clínicos habían demostrado que el raloxifeno disminuye el riesgo de cáncer de mama, al igual que el tamoxifeno. Por consiguiente, se lanzó STAR para comparar los dos fármacos en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de padecer cáncer de mama (con base en los resultados de la comúnmente utilizada Herramienta de Evaluación del Riesgo de Cáncer de Mama del NCI). En promedio, las mujeres en STAR tenían 15% más riesgo de padecer cáncer de mama durante el transcurso de sus vidas. Las participantes fueron asignadas en forma aleatoria para tomar diariamente uno de los fármacos durante 5 años.

Herramientas para ayudar al médico en la toma de decisiones

A fin de ayudar a los médicos clínicos a hablar con sus pacientes sobre las opciones de quimioprofilaxis del cáncer de mama en el Abramson Cancer Center de la Universidad de Pensilvania, la doctora Armstrong y sus colegas están diseñando herramientas de apoyo para la toma de decisiones clínicas que puedan difundirse en las prácticas de atención primaria. Dichas herramientas permitirán a los médicos clínicos obtener información sobre la evaluación del riesgo del paciente, examinar factores tales como los antecedentes familiares de salud y los riesgos reproductivos y enlazar dicha información con una herramienta de apoyo para la toma de decisiones que esté incorporada en el sistema electrónico de registros médicos del establecimiento.

Este enfoque se está poniendo a prueba en varias instalaciones clínicas y se espera que se extienda más ampliamente durante el próximo año. La esperanza, afirmó la doctora Armstrong, es que podamos llegar al punto en que podamos decir “estas son las mujeres que obtendrán un máximo beneficio al tomar raloxifeno o tamoxifeno; ellas están en una posición ventajosa para obtener el mayor beneficio posible y se les debería ofrecer el medicamento”.

Si se puede demostrar que este enfoque reduce la mortalidad por cáncer de mama, continuó, “creo que esto va a impulsar considerablemente a los proveedores de atención médica a ser más innovadores sobre cómo podemos individualizar de verdad lo que hacemos por nuestros pacientes”.

Cuando se publicaron los hallazgos iniciales de STAR, con un seguimiento medio de 47 meses, ambos fármacos eran igualmente eficaces para reducir el riesgo de cáncer de mama invasor. Pero los resultados actualizados muestran que la eficacia del raloxifeno parece disminuir con el tiempo. Luego de un seguimiento medio de 81 meses, el raloxifeno mostró tener cerca de 76% de la eficacia del tamoxifeno para reducir el riesgo de cáncer de mama invasor. En el caso del cáncer de mama no invasor, el cual incluye enfermedades conocidas como carcinoma ductal in situ y carcinoma lobulillar in situ, inicialmente el tamoxifeno demostró ser levemente más eficaz que el raloxifeno. Dicho hallazgo continuó siendo válido durante el seguimiento más prolongado, pero la brecha se redujo, dado que el raloxifeno mostró tener cerca de 78% de la eficacia del tamoxifeno.

El perfil de efectos secundarios del raloxifeno continuó siendo muy superior: el raloxifeno tuvo 45% menos riesgo de cáncer de endometrio y 25% menos riesgo de coágulos sanguíneos peligrosos que el tamoxifeno.

La doctora Katrina Armstrong, codirectora del Programa de Control del Cáncer del Abramson Cancer Center de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia afirmó que los resultados se suman a “las pruebas que apoyan los beneficios a largo plazo de estos fármacos”. Lo que se necesita ahora, continuó la doctora Armstrong, “es un esfuerzo activo para comprender los obstáculos tanto para el uso de raloxifeno y tamoxifeno, así como para la aplicación de herramientas de apoyo en la toma de decisiones clínicas que ayuden a los proveedores a identificar a las mujeres que reúnen los requisitos para recibir estos medicamentos y a saber cómo tomar las decisiones pertinentes respecto al uso de los mismos”. (Ver la nota del recuadro).

Básicamente, continuó, se trata de hacer que los proveedores de atención médica, específicamente los médicos de atención primaria, “se sientan cómodos al hacer una estratificación del riesgo y al prescribir medicamentos de prevención sin contar con un marcador biológico como el colesterol” para orientar esas decisiones.

La doctora Katherine Lee, codirectora de la High Risk Clinic en el Cleveland Clinic Breast Center dijo que “aún 12 años después que el tamoxifeno fuera aprobado por la FDA para reducir el riesgo de cáncer de mama, muchos médicos clínicos se muestran todavía muy renuentes a sostener una conversación” con sus pacientes en torno al uso del raloxifeno o el tamoxifeno. “Diariamente veo mujeres con alto riesgo. De modo que les hablaré sobre la quimioprofilaxis; y el tamoxifeno y el raloxifeno son sus opciones actuales para reducir el riesgo,” comentó la doctora Lee.

La doctora coincide en que la renuencia, en parte, se remonta a las preocupaciones por los efectos secundarios, tanto por parte del médico clínico como de la paciente. Pero existe también otra diferencia clave entre la farmacoterapia para la tensión arterial o el colesterol y la farmacoterapia para la prevención del cáncer, enfatizó, y es la ausencia en esta última de un criterio consistente de valoración que ambos, los médicos clínicos y los pacientes puedan observar”. “A los médicos les gusta guiarse por números,” dijo la doctora Lee, quien fue también una investigadora en el estudio STAR. “Con el raloxifeno o el tamoxifeno, no hay cifras. No puede decirse si una paciente está mejorando su factor riesgo. Es mucho más complejo”.

—Carmen Phillips

Comité de la Cámara convoca audiencia sobre el tabaco sin humo

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El Subcomité de Salud del Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos realizó una audiencia el pasado 14 de abril titulada: "El tabaco sin humo: efectos en la salud de la juventud de nuestra nación y su uso en las Grandes Ligas de Béisbol". La doctora Deborah Winn, directora adjunta de la División de Control del Cáncer y Ciencias de Población del NCI, testificó ante la comisión, al igual que el doctor Terry Pechacek, director asociado de ciencias de la Oficina de Tabaquismo y Salud de los CDC.

El panel completo de testigos incluyó representantes de las Grandes Ligas de Béisbol (MLB) y la Asociación de Jugadores de la MLB (MLBPA); el doctor Greg Connolly, un dentista y profesor de Harvard que ha realizado investigaciones sobre el tabaco sin humo por más de 20 años; Gruen Von Behrens, un sobreviviente de cáncer bucal y partidario de la prevención del tabaquismo; y la leyenda del béisbol Joe Garagiola, Sr., quien continúa trabajando como locutor de la MLB y es un firme proponente de que la MLB erradique el tabaco sin humo.

En su testimonio, la doctora Winn afirmó que el tabaco sin humo, que incluye rapé y tabaco de mascar, es una causa comprobada de cáncer de la boca, cáncer de faringe, cáncer de páncreas y de esófago, y enfatizó que no hay un nivel de consumo de tabaco que se considere libre de riesgos. También contestó preguntas de los miembros del comité en torno a la forma en que los jugadores de béisbol usan el tabaco en el campo de juego y, por ende, en las pantallas de televisión. La doctora Winn explicó que se ha demostrado que ese tipo de imágenes en los medios de comunicación contribuyen a un aumento del uso de tabaco entre los jóvenes. La "Monografía 19: El rol de los medios de comunicación en la promoción y en la reducción del consumo de tabaco" del NCI proporciona información adicional sobre este tema.

El doctor Pechacek ofreció un panorama general de las tendencias actuales del consumo de tabaco sin humo y reveló que los nuevos datos de una encuesta de los CDC indican que después de años de declive, el consumo de tabaco sin humo está de hecho en aumento en los jóvenes varones del grado escolar 9 al 12. Estos últimos datos estarán disponibles este verano, cuando el CDC publique los resultados del Sistema de Vigilancia de Conductas de Riesgo en los Jóvenes del 2009. Estos resultados se agregan a la información existente que indica un aumento en el consumo de tabaco sin humo en los hombres jóvenes blancos e hispanos (en particular entre los 18 y 25 años de de edad) entre el 2003 y el 2008.

Durante la audiencia, los miembros del comité y los testigos hablaron sobre la política de la Liga Menor de Béisbol que prohíbe el consumo de tabaco sin humo en el campo de juego y en los camerinos. El presidente del Comité, el representante Henry Waxman (D-CA), y el presidente del subcomité Frank Pallone (D-NJ), exhortaron al MLB y a la MLBPA para debatir y adoptar esta política durante su próximo proceso de negociación colectiva.

En la actualidad, el Instituto Nacional del Cáncer patrocina seis subvenciones para el estudio del tema del tabaco sin humo a través de la solicitud de aplicación RFA: “Measures and Determinants of Smokeless Tobacco Use, Prevention, and Cessation”. Se puede encontrar más información (en inglés) acerca de estas oportunidades de financiación en http://cancercontrol.cancer.gov/tcrb/research_topic-smokeless.html.

También se puede encontrar información adicional sobre la audiencia, incluida la lista completa de testigos, en el sitio web de la Comisión.

Para obtener más información sobre ésta y otras actividades del NCI en el Congreso, visite el sitio web de la Oficina del Gobierno y Relaciones con el Congreso del NCI.