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19 de junio de 2012 • Volumen 4 - Edición 7

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. alerta contra la prueba del APE

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Viales con sangre Es probable que el debate sobre el valor y el uso adecuado de la prueba del APE para la detección del cáncer de próstata continúe por algún tiempo.

Una actualización del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF), largamente esperada, alerta contra la prueba de antígeno prostático específico (APE o PSA en inglés) para la detección del cáncer de próstata. La recomendación emitida por el grupo de trabajo en 2008 alertaba solamente contra esta prueba en hombres a partir de los 75 años de edad; la actualización ha ampliado esas directrices para incluir a todos los hombres.

La recomendación, publicada el 21 de mayo en la revista Annals of Internal Medicine y en el sitio web de USPSTF, no es aplicable a la prueba del APE como procedimiento para vigilar la evolución del cáncer de próstata después de su diagnóstico o tratamiento.

"Todos los hombres merecen saber qué nos dice la ciencia con respecto a la prueba del APE: El beneficio posible es muy pequeño, mientras que el perjuicio posible es considerable", explicó el copresidente del grupo de trabajo, doctor Michael LeFevre, sobre la nueva recomendación.

Sin embargo, a juzgar por algunas de las respuestas a la recomendación, el debate sobre el valor y el uso adecuado de la prueba del APE seguramente se mantendrá por algún tiempo.

El doctor Sushil Lacy, presidente actual de la Asociación Americana de Urología, dijo que la organización estaba descontenta porque el grupo de trabajo no había revisado su recomendación "de manera que reflejara más adecuadamente los beneficios de la prueba del APE en el diagnóstico del cáncer de próstata".

Y en la nota editorial adjunta al estudio en la revista Annals of Internal Medicine, el doctor William Catalona, director del Programa Clínico de Cáncer de Próstata en el Centro Oncológico Integral Robert H. Lurie en Chicago, y sus colegas de varias instituciones opinaron que el grupo de trabajo había "subestimado los beneficios y sobrestimado los perjuicios de los exámenes de detección del cáncer de próstata".

Aun cuando la presidenta del grupo de trabajo, doctora Virginia Moyer, de la Facultad de Medicina Baylor, dijo que la recomendación de USPSTF esencialmente aconseja a los médicos no proponer la prueba del APE a sus pacientes, ella añadió que no hay discrepancias en cuanto a la necesidad de que pacientes y médicos compartan la toma de decisiones.

"No estamos diciendo que 'no respondan a sus pacientes cuando les pregunten acerca de los exámenes de detección'", dijo. "Es necesario que los médicos tengan la información adecuada a mano, de manera que, cuando los pacientes pregunten, ellos puedan darles información correcta y ayudarlos a tomar la mejor decisión".

Historia de dos estudios

El grupo de trabajo dependió fuertemente de dos estudios clínicos con distribución al azar de la prueba del APE: el Estudio de Exámenes de Detección del Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovarios (PLCO), auspiciado por el NCI, y el Estudio Europeo Aleatorizado de Exámenes de Detección del Cáncer de Próstata (ERSPC).

La actualización más reciente del estudio PLCO, basada en 13 años de seguimiento de casi 60 por ciento de los participantes del estudio, mostró en enero pasado que la prueba del APE habitual no redujo las muertes por cáncer de próstata. Por otro lado, en el estudio ERSPC, el riesgo de muerte por cáncer de próstata en los hombres examinados fue cerca de 20 por ciento más bajo después de 9 años de seguimiento.

Todos los hombres merecen saber qué nos dice la ciencia con respecto a la prueba del APE: El beneficio posible es muy pequeño mientras que los perjuicios posibles son significativos.

—Dr. Michael LeFevre

Sin embargo, los estudios PLCO y ERSPC difirieron en el diseño y ambos enfrentaron inconvenientes que pudieron haber influido en los resultados, reconoció el grupo de trabajo.

Por ejemplo, en el estudio PLCO hubo una considerable "contaminación", es decir, casi la mitad de los hombres asignados al cuidado habitual (grupo de control) se hicieron al menos una prueba del APE durante el estudio.

Si bien el índice de contaminación fue menor en el estudio ERSPC, la reducción del riesgo de mortalidad en el grupo de los exámenes de detección estuvo definida casi por completo por los participantes de solo dos de los siete países que participaron en el estudio: Suecia y Holanda. Y, añadió la doctora Moyer, la vasta mayoría de los pacientes de los grupos de los exámenes de detección fueron tratados en centros médico-académicos, mientras que casi todos los del grupo de control fueron tratados en centros de salud comunitarios. Esto pudo haber creado un sesgo en los resultados a favor del grupo de los exámenes de detección en el estudio.

Según un análisis de éstos y otros estudios, el USPSTF concluyó que no se evitaría más que una sola muerte por cada 1 000 hombres de edades entre 55 y 69 años examinados cada 1 a 4 años durante una década.

El grupo de trabajo también mencionó los perjuicios posibles que pueden ocurrir como resultado de la exploración, tales como el sobrediagnóstico, los perjuicios psicológicos provocados por los resultados positivos falsos y las infecciones relacionadas con las biopsias. Por cada 1 000 hombres tratados, afirmó la doctora Moyer, entre 200 y 300 tendrán problemas a largo plazo de incontinencia, disfunción eréctil o ambos.

Críticas a las recomendaciones

Además de lo que ellos llamaron "imperfecciones metodológicas" de los dos extensos estudios de exámenes de detección, el doctor Catalona y sus colegas argumentaron que todavía es muy pronto para sacar conclusiones definitivas sobre la reducción de la mortalidad de cualquiera de los dos estudios, pues los beneficios de los exámenes de detección de enfermedades de crecimiento lento como el cáncer de próstata podrían tomar años antes de hacerse evidentes.

Y el grupo de trabajo le "dio poco peso", apuntaron los autores de la nota editorial, al estudio de la prueba del APE realizado en Göteborg, Suecia, el cual incluía un período de seguimiento más largo que los estudios PLCO y ERSPC, pero contaba con mucho menos participantes. Ese estudio, el cual fue parte del estudio ERSPC más extenso, mostró una reducción relativa de 40 por ciento de la mortalidad en hombres con edades comprendidas entre 50 y 64 años en quienes se practicó la prueba del APE en forma regular.

Es probable que la prueba del APE haya influido considerablemente en la reducción de 40 por ciento de la mortalidad por cáncer de próstata en los Estados Unidos desde principios de los años 1990, época en la cual comenzó a proliferar la prueba del APE, dijo el doctor H. Ballantine Carter, quien dirige el programa de vigilancia activa de hombres con cáncer de próstata en el Instituto Urológico Brady de la Universidad Johns Hopkins.

"No creo que podamos ignorar esos beneficios", afirmó el doctor Carter.

Sin embargo, la doctora Moyer resaltó que habría transcurrido un tiempo considerable, de hasta 10 años, antes de que hubiera podido notarse el impacto de la prueba del APE. No obstante, un estudio de modelado realizado en 2008 y auspiciado por la Red de Modelado de Intervención y Vigilancia del Cáncer del NCI pareció indicar que podría atribuirse a la prueba del APE entre 45 y 70 por ciento de la reducción observada de la mortalidad por cáncer de próstata.

A pesar de las diferencias de opinión que han generado las recomendaciones, el doctor Carter cree que el resultado final podría ser beneficioso. "Yo pienso que este es el inicio de una conversación que necesitamos sostener sobre los perjuicios y el sobretratamiento, la cual ha estado pendiente desde hace mucho tiempo", dijo. "Creo que esto hará que avancemos hacia exámenes de detección más dirigidos".

Carmen Phillips

Calificación negativa

El USPSTF hace sus recomendaciones en base a un sistema de evaluación. El grupo de trabajo calificó la prueba del APE para la detección del cáncer de próstata con una D, lo cual significa que los indicios indican "una certeza moderada o alta de que el servicio no ofrece ningún beneficio neto o que los perjuicios superan los beneficios". 

En la recomendación anterior, emitida en 2008, se otorgó una I a la prueba del APE para la detección del cáncer de próstata en hombres menores de 75 años de edad, lo cual significa que el grupo de trabajo concluyó que los indicios disponibles eran insuficientes para juzgar si la prueba ofrecía un beneficio neto o un perjuicio.

El grupo de trabajo emitió un borrador de la recomendación actualizada en el otoño pasado para que fuera comentado por el público. Algunos de los que comentaron indicaron que la prueba del APE debería recibir una C, es decir, que los médicos pueden recomendar a los pacientes realizarse un examen de detección o tratamiento pues los indicios indican que pudiera lograrse un beneficio pequeño.

Pero según las reglas del grupo de trabajo, "verdaderamente no teníamos ninguna opción en relación con esta recomendación", explicó la doctora Moyer. "Cuando analizamos todos los indicios en conjunto desde una perspectiva lo más optimista posible, el beneficio potencial de los exámenes de detección fue muy pequeño. Mientras que el perjuicio posible era considerable. Por lo tanto el impacto neto de la prueba del APE resultó negativo".