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21 de junio de 2011 • Volumen 3 - Edición 7

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Una serie de fechas que van al infinitoEstudio cuestiona beneficio de la cirugía en algunos hombres con cáncer de próstata

Los resultados de un estudio clínico en los Estados Unidos indican que en los hombres con cáncer de próstata localizado, la cirugía no mejoró la supervivencia ni disminuyó su riesgo de morir por la enfermedad.

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Los artículos originales en inglés se encuentran disponibles en las páginas del NCI Cancer Bulletin.

El Boletín es una publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), una entidad gubernamental de los Estados Unidos creada en 1937. A través de formación académica y estudios de investigación básica, clínica y biomédica de base poblacional, el NCI realiza y financia investigaciones sobre el cáncer que se espera permitan en un futuro determinar las causas genéticas y ambientales del cáncer, prevenir el cáncer antes de que aparezca, identificar los cánceres que surgen en etapa temprana, eliminar cánceres a través de intervenciones y tratamientos novedosos, y controlar biológicamente aquellos tipos de cáncer que no pueden ser eliminados para poderlos manejar y tratar como enfermedades crónicas.

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Estudio cuestiona beneficio de la cirugía en algunos hombres con cáncer de próstata en estadio inicial

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Los esperados resultados de un estudio clínico en los Estados Unidos indican que en los hombres con un diagnóstico de cáncer de próstata localizado, la cirugía no mejoró la supervivencia ni disminuyó su riesgo de morir por la enfermedad. Después de un seguimiento de 12 años, no se observó ninguna diferencia en la supervivencia general o específica al cáncer de próstata entre hombres asignados aleatoriamente a prostatectomía radical o a espera cautelosa, la observación con tratamiento paliativo si la enfermedad comienza a evolucionar.

Una serie de fechas que van al infinito

El doctor Timothy Wilt, del Centro de Investigación de Resultados de Enfermedades Crónicas del Departamento de Asuntos de Veteranos de Minneapolis, Minnesota, presentó los hallazgos del estudio clínico denominado PIVOT durante el congreso anual de la Asociación Americana de Urología (AUA), el pasado 17 de mayo.

Varios investigadores han advertido que para alcanzar conclusiones definitivas habrá que esperar a que los resultados sean publicados en una revista con revisión científica externa, especialmente cuando se trata de analizar las diferencias entre los subgrupos de pacientes. Además, debido a que el estudio clínico fue considerablemente más pequeño de lo planeado, puede ser que carezca de la potencia estadística necesaria para proporcionar confianza en algunos de los resultados, al decir de otros expertos.

El estudio comenzó en 1994 e inscribió a 731 hombres de 75 años de edad o menos, con cáncer de próstata diagnosticado en estadio inicial. En la mayoría de los casos, el cáncer se detectó mediante la prueba del APE, y todos los participantes tenían una esperanza de vida de al menos 10 años.

Si bien la supervivencia general y específica al cáncer de próstata fueron casi iguales en ambos grupos, el doctor Wilt explicó que los hombres intervenidos quirúrgicamente presentaron una diferencia ligeramente mejor en los dos resultados. No obstante, las diferencias absolutas entre los grupos fueron de menos del 3 por ciento.

El hallazgo de que la cirugía comparada con la observación no mejoró la supervivencia tuvo una potencia estadística mayor en los hombres con niveles de APE de 10 o menos o cuyo cáncer fue clasificado de bajo riesgo en función de factores como el nivel de APE, el puntaje de Gleason y el estadio de la enfermedad. Menos del 6 por ciento de estos hombres murió por cáncer de próstata y los participantes del grupo de espera cautelosa tuvieron un supervivencia general y específica al cáncer de próstata ligeramente mayor (pero no estadísticamente significativa) que los del grupo con cirugía.

Tenemos que revisar con mucho cuidado los detalles de los variados estudios y tratar de distinguir a cuáles pacientes se les debe aconsejar vigilancia activa y cuáles requieren de tratamiento definitivo.

—Dr. J. Erik Busby

“Tenemos que hacer más análisis, pero confiamos en que nuestros resultados, en general, no muestran una diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas o por cáncer de próstata en todos los participantes del estudio”, dijo el doctor Wilt en una entrevista. El equipo investigador también se mostró confiado en que la cirugía no comporta una mejor supervivencia en los hombres con enfermedad de bajo riesgo o niveles de APE de 10 o menos, prosiguió.

Lo que dicen otros estudios

Los resultados de PIVOT se dieron a conocer poco después de los hallazgos de otros dos estudios clínicos sobre uno de los temas más contenciosos en oncología: si los hombres con cáncer de próstata en estadio inicial deben recibir algún tipo de tratamiento definitivo, habitualmente cirugía o radiación.

A principios del mes de mayo, los resultados de un estudio similar pero a menor escala realizado en tres países escandinavos encontraron que la cirugía mejoró la supervivencia en hombres con enfermedad en estadio inicial. Pero la mayoría de los participantes de ese estudio clínico habían sido diagnosticados a partir de síntomas, no de las pruebas del APE, lo que para algunos expertos resta relevancia a pacientes en los Estados Unidos. Mientras tanto, los hallazgos recientes de un estudio observacional llevado a cabo en la Universidad Johns Hopkins mostraron una excelente supervivencia a largo plazo en los hombres con cáncer de próstata de muy bajo riesgo que fueron objeto de vigilancia activa, la cual es más agresiva que la espera cautelosa e implica chequeos habituales de la evolución de la enfermedad mediante análisis del APE y biopsias prostáticas.

“Sabemos que hay un tratamiento excesivo para muchos pacientes con cáncer de próstata en estadios iniciales”, dijo el doctor J. Erik Busby, de la Facultad de Medicina y el Centro Oncológico Integral de la Universidad de Alabama en Birmingham. “Pero tenemos que revisar con mucho cuidado los detalles de los variados estudios e intentar distinguir a qué pacientes se les debe aconsejar vigilancia activa y cuáles requieren de tratamiento definitivo”.

Para los hombres con bajo riesgo de enfermedad y niveles de APE menores de 10, el doctor Peter Albertsen, del Centro de Salud de la Universidad de Connecticut, cree que los resultados del estudio PIVOT constituyen un “fuerte respaldo para la vigilancia activa”.

“En el pasado”, agregó, “buscábamos operar a pacientes con APE de 10 o menos”.

La cirugía aparentemente mejoró la supervivencia en algunos subgrupos clasificados por nivel de APE y riesgo de neoplasia, pero no según las características de los pacientes (p. ej., edad, raza u otras afecciones de salud), observó el doctor Wilt. “Pero cuando se observan las distintas categorías de riesgo de neoplasia, el panorama se vuelve un poco más confuso y tenemos menos confianza en los efectos positivos”, advirtió.

El caso más contundente con respecto a los beneficios de la cirugía fue en hombres con niveles de APE superiores a 10 y, en menos medida, hombres con alto riesgo de enfermedad, pero esto solo en relación a la mortalidad específica por cáncer de próstata.

Avanzar con prudencia

El estudio clínico PIVOT se diseñó originalmente para contar con 2 000 pacientes. De los más de 5 000 hombres contactados para participar, 4 300 rechazaron la invitación, porque la mayoría no quería que su tratamiento fuera determinado al azar, apuntó el doctor Wilt. Aun así, subrayó, PIVOT es el estudio clínico aleatorizado más grande realizado a la fecha para comparar la cirugía con la espera cautelosa.

En conclusión, el tratamiento para el cáncer de próstata en estadio inicial debe ser individualizado.

—Dr. Julio Pow-Sang

Los datos del estudio clínico deben ser interpretados con cautela, dijo el doctor Bhupinder Mann, de la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico del NCI. Cuando el tamaño de la muestra es inadecuado, aumenta la probabilidad de obtener resultados falso positivos y falso negativos, observó. La mejoría de la supervivencia por la cirugía que parece observarse en el grupo de alto riesgo, que representaba el 20 por ciento de la población del estudio, “es ciertamente concebible”, dijo el doctor Mann, y es congruente con las actuales prácticas y directrices clínicas. Con más pacientes en el grupo de alto riesgo, la posibilidad de demostrar que el tratamiento comporta un beneficio, de existir realmente tal beneficio, hubiera sido mayor y más confiable, agregó. Pero dado el tamaño del estudio, “es difícil tener confianza” en los resultados positivos o negativos.

De acuerdo con los datos disponibles, mientras los hombres tengan una esperanza de vida de 10 años o más, la cirugía y la radiación seguirán siendo la terapia de primera línea de preferencia para la mayoría de los pacientes con niveles de APE de 10 o más, señaló el doctor Julio Pow-Sang, del Centro Oncológico e Instituto de Investigación H. Lee Moffitt de Tampa, Florida.

Pero aún en los hombres para quienes la cirugía no es la terapia de primera línea preferida, la situación es poco clara. PIVOT y el reciente estudio clínico escandinavo compararon la cirugía con la espera cautelosa, no con la vigilancia activa. Con base en los resultados de PIVOT, el doctor Wilt acotó que “los datos sustentan la preferencia por la espera cautelosa en lugar de la vigilancia activa o la intervención quirúrgica precoz para la mayoría de los hombres con cáncer de próstata en estadio inicial, en particular en aquellos cuyos niveles de APE sean de 10 o menos y los que tienen bajo riesgo de enfermedad”.

No obstante, en los Estados Unidos, incluso la vigilancia activa ha sido difícil de "promover" entre urólogos y oncólogos urólogos que tienen pacientes con la enfermedad en estadio inicial; muchos de estos pacientes siguen siendo intervenidos después del diagnóstico.  Dado este escenario, los doctores Albertsen y Busby coinciden en que es poco probable que los médicos estadounidenses recomienden la espera cautelosa en muchos casos.

“A la mayoría de nosotros nos inquieta un poco este enfoque”, dijo el doctor Albertsen. “Nos preocupa no poder advertir o que se nos pase un grado avanzado de enfermedad en la biopsia”.

En conclusión, destacó el doctor Pow-Sang, el tratamiento para el cáncer de próstata en estadio inicial debe ser individualizado. “Sabemos que la intervención es buena en ciertos hombres”, indicó, “y que para otros será favorable no intervenirlos”.

Carmen Phillips

Terapia con múltiples fármacos prolonga supervivencia en pacientes con cáncer de páncreas avanzado

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El tipo más común de cáncer de páncreas, el adenocarcinoma (Foto de Ed Uthman) Placa de estudio anatomopatológico que muestra el tipo más común de cáncer de páncreas, el adenocarcinoma. Menos del 5 por ciento de los pacientes con la enfermedad diagnosticada viven más de 5 años. (Foto de Ed Uthman)

Una terapia con cuatro fármacos ha producido en un estudio clínico de fase III la supervivencia más prolongada observada hasta la fecha en pacientes con cáncer de páncreas metastásico, uno de los tipos de cáncer más mortales. Los pacientes que recibieron la combinación de fármacos llamada FOLFIRINOX, tuvieron una supervivencia de aproximadamente 4 meses más que los pacientes que recibieron el tratamiento estándar con gemcitabina (11,1 meses frente a 6,8 meses).

Los resultados del estudio clínico realizado en 48 hospitales de Francia, fueron publicados el 12 de mayo en la revista New England Journal of Medicine.

La terapia consiste en los fármacos fluorouracilo (también conocido como 5-FU), leucovorina, irinotecán y oxaliplatino. Dados sus graves efectos secundarios, no es idónea para todos los pacientes con enfermedad metastásica, advirtieron varios investigadores en cáncer de páncreas. Pero, observaron, para los pacientes que reúnen las características de lo que se conoce como un buen nivel funcional, es probable que este tipo de tratamiento se convierta en la terapia convencional.

"Evidentemente estos son los mejores resultados observados hasta ahora en pacientes con cáncer de páncreas avanzado en cuanto a tasa de respuesta y resultados en general," dijo el doctor Al Benson, del Centro Oncológico Integral Robert H. Lurie de la Universidad Northwestern, quien no participó en el estudio. "Sin embargo, prosiguió, se trata de una combinación que puede se altamente tóxica, por lo que se debe hacer una advertencia al considerar a los pacientes para esta terapia con múltiples fármacos".

Los resultados del estudio fueron en cierta forma sorpresivos. En las últimas décadas se han ensayado numerosos fármacos quimioterapéuticos, solos o en varias combinaciones, en pacientes con cáncer de páncreas, y sus efectos en la evolución o la supervivencia casi siempre han sido mínimos o nulos.

Los médicos y sus pacientes deben seguir sopesando los riesgos frente a los beneficios del tratamiento, subrayó el doctor Jack Welch, de la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico del NCI. "Pero es difícil no sobrestimar los beneficios de la terapia con FOLFIRINOX en relación a lo que se ha logrado hasta la fecha en el área del cáncer de páncreas".

Diseño del estudio clínico y selección de pacientes

Es difícil no sobrestimar los beneficios de la terapia con FOLFIRINOX en relación a lo que se ha logrado hasta la fecha en el área del cáncer de páncreas.

—Dr. Jack Welch

El estudio clínico francés empleó un diseño efectivo, apuntó el doctor Welch. Tras comenzar como un pequeño estudio clínico aleatorizado de fase II, terminó por inscribir a 342 pacientes. Con base en la forma en que reaccionaron los tumores en los primeros 88 pacientes, el equipo investigador francés amplió el estudio y pudo incorporar a los participantes de la fase II a la población de la fase III.

Todos los pacientes del estudio clínico tenían un nivel funcional de 0 o 1, con base en una escala de uso común de 0 a 5. Aproximadamente del 20 al 25 por ciento de los pacientes con cáncer de páncreas metastásico tienden a pertenecer a esta categoría y estarían en condiciones de recibir FOLFIRINOX, explicó el doctor Philip A. Philip, del Instituto Oncológico Barbara Ann Karmanos, en Detroit.

Además de alargar la supervivencia en general, se observó una reducción del tumor en cerca de una tercera parte de los pacientes del grupo que recibió FOLFIRINOX, en contraste con solo el 9 por ciento de los pacientes del grupo de gemcitabina.

A raíz de la presentación el año pasado de los resultados iniciales de supervivencia de este estudio clínico, en el congreso anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, "la comunidad de oncólogos está adoptando cada vez más esta terapia en su práctica cotidiana", dijo el doctor Philip.

Entre los graves efectos secundarios asociados al régimen con FOLFIRINOX se incluyen neutropenia, neuropatías y problemas gastrointestinales. Sin embargo, un mayor número de pacientes del grupo de la gemcitabina se retiró del estudio debido a los efectos secundarios, indicó en un correo electrónico el investigador principal del estudio, doctor Thierry Conroy, del Centro Alexis Vautrin y la Universidad de Nancy.

Aparte del nivel funcional, la edad (menor de 76) y la función hepática del paciente determinan si este puede beneficiarse de la terapia, explicó el doctor Conroy.

Dado el alto riesgo de sufrir neutropenia como efecto de la terapia con FOLFIRINOX, dijo por su parte el doctor Benson, los oncólogos necesitan proceder con cautela antes de administrarlo en pacientes con endoprótesis biliar. Las endoprótesis biliares son comunes en los pacientes con cáncer de páncreas porque los tumores que se forman en la cabeza del páncreas a menudo obstruyen los conductos biliares que derivan en el intestino delgado; las endoprótesis biliares se utilizan para paliar esta obstrucción.

La neutropenia, continuó el doctor Benson, representa un riesgo de infección mayor en los pacientes con endoprótesis biliares, lo que  puede conducir a septicemia, una infección mortal de la sangre.

En busca de combinaciones menos tóxicas

Si bien los resultados de este estudio clínico traen buenas noticias, todavía hay mucho por hacer con respecto a esta enfermedad, subrayó el doctor Philip. "En la creación de nuevos fármacos no debe ignorarse a los pacientes con un nivel funcional menor que no puedan tolerar esta terapia", señaló. 

Los investigadores ahora se proponen aprovechar el éxito alcanzado con el tratamiento con FOLFIRINOX. Por ejemplo, el doctor Conroy y su equipo planean ensayarlo en la postcirugía o como terapia adyuvante, en la pequeña proporción de pacientes que recibe diagnóstico de la enfermedad en estadios iniciales y que se podrían beneficiar de la resección quirúrgica del tumor.

La eficacia de FOLFIRNOX abre nuevas vías de investigación, destacó el doctor Welch, ya que, por ejemplo, se puede usar como vehículo para administrar otros tratamientos, en especial terapias dirigidas que no agregan toxicidad. Esta terapia también debe ser "diseccionada" y optimizada para determinar si se requieren los cuatro fármacos o si las dosis se pueden ajustar para mantener su eficacia mientras se alivian o mitigan algunos de sus graves efectos adversos.

"Durante muchos años, lo único que podíamos ofrecer como tratamiento quimioterapéutico esencial era la gemcitabina", dijo el doctor Welch. "Ahora podemos pensar de una manera más flexible".

—Carmen Phillips

El cabozantinib reduce tumores y metástasis óseas en cánceres de próstata y de otros tipos

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En un estudio clínico de fase II, el fármaco cabozantinib (o XL184) redujo el tamaño de tumores o detuvo su crecimiento en pacientes con varios tipos de tumores sólidos, como de cáncer de ovario, hígado y próstata. El fármaco también redujo el tamaño de las metástasis óseas en pacientes con cánceres de mama y próstata y melanoma. El doctor Michael Gordon de Pinnacle Oncology Hematology en Scottsdale, AZ, presentó los resultados en una conferencia de prensa el 18 de marzo realizada como preámbulo a la reunión anual  de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO).

ACTUALIZACIÓN: Se anuncian muertes en estudio con fármaco en investigación

Investigadores reportaron la muerte de seis participantes en el estudio de discontinuación aleatoria con el fármaco experimental cabozantinib. El anuncio se hizo en la reunión anual de la ASCO en Chicago. Las muertes relacionadas con el cabozantinib incluyeron pacientes con cáncer de mama, de pulmón, de ovario, de próstata o de páncreas y representan aproximadamente 1 por ciento del número total de participantes en el estudio.

Cabozantinib es un fármaco de terapia dirigida que bloquea la acción del receptor del factor de crecimiento hepatocítico de las moléculas señaladoras de células (MET) y el receptor 2 del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR2) y también puede inhibir otras moléculas señaladoras. La señalización del MET puede contribuir al crecimiento y la propagación de las células cancerosas a través del cuerpo (metástasis) y el VEGFR2 cumple un papel en el crecimiento de los vasos sanguíneos del tumor.

De los 483 pacientes que el doctor Gordon y sus colegas inscribieron en el estudio clínico, 398 fueron evaluados por respuesta tumoral durante el tratamiento. El estudio utilizó un diseño conocido como ensayos de discontinuación aleatoria. Todos los pacientes recibieron cabozantinib por 12 semanas. Los pacientes cuya enfermedad evolucionó durante las primeras 12 semanas fueron retirados del estudio, aquellos cuyos tumores se redujeron siguieron recibiendo el fármaco y los pacientes cuya enfermedad continuó estable se asignaron aleatoriamente a continuar recibiendo cabozantinib o un placebo para determinar el papel real del fármaco en la estabilización de la enfermedad.

Los mejores resultados se observaron en pacientes con cáncer de hígado, próstata y ovario. Veintidós de los 29 pacientes con cáncer de hígado, 71 de los 100 pacientes con cáncer de próstata y 32 de los 51 pacientes con cáncer de ovario presentaron reducción parcial del tumor o estabilización de la enfermedad.

Cincuenta y nueve de los 68 pacientes con metástasis ósea presentaron reducción o desaparición de las metástasis durante el estudio clínico. Mucho de estos pacientes manifestaron alivio del dolor y reducción en la necesidad de analgésicos narcóticos.

Estos resultados muestran el beneficio de "seguir no solo una ruta…sino toda la ruta completa" de las moléculas señaladoras, indicó el doctor Mark Kris, presidente del Comité de Comunicaciones sobre el Cáncer de ASCO, quien fue el moderador de la rueda de prensa.

El doctor Gordon explicó que la "excepcional característica" del fármaco en la reducción de las metástasis en los pacientes con cáncer de próstata y la fuerte respuesta de las pacientes con cáncer de ovario hizo que los investigadores ampliaran el estudio para incluir 150 pacientes con cada uno de esos cánceres en un grupo no aleatorio del estudio clínico. Los resultados del estudio clínico de esos grupos se presentaron en la reunión anual de ASCO que se realizó este mes de junio en Chicago.

También en las revistas científicas: Cabozantinib puede reducir algunos tumores de tiroides poco frecuentes

En un estudio clínico de fase I sobre cabozantinib, investigadores bajo la dirección de la doctora Razelle Kurzrock del Centro Oncológico M. D. Anderson de la Universidad de Texas descubrieron que este fármaco dirigido puede reducir tumores en pacientes con cáncer medular de tiroides (MTC) o MTC que no se puede extirpar quirúrgicamente. Los resultados de 37 pacientes con MTC en estadio avanzado que recibieron tratamiento con cabozantinib se publicaron en línea el 23 de mayo en la revista Journal of Clinical Oncology.

De los 35 pacientes cuyos tumores se pudieron medir para determinar la respuesta al fármaco, 10 presentaron tumores que se redujeron (respuesta parcial). Quince de los 37 pacientes presentaron tumores que permanecieron estables por al menos 6 meses. El noventa por ciento de los 85 pacientes en el estudio clínico presentaron al menos un efecto secundario, aunque casi la mitad de los mismos fueron leves.

Las respuestas parciales que se observaron en 10 pacientes "son excepcionales…en una enfermedad que prácticamente no tiene opciones de tratamiento convencionales", escribieron los doctores Yariv Houvras y Lori Wirth del Hospital General de Massachusetts en un editorial que acompañó el artículo. En la actualidad, se está llevando a cabo un estudio clínico de fase III para evaluar el cabozantinib en pacientes con MTC.

A pesar del escepticismo inicial, las vacunas contra el VPH demuestran ser eficaces.

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A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino o cervical es el segundo cáncer más mortal en las mujeres. A pesar de que su incidencia ha disminuido significativamente en los Estados Unidos y otros países desarrollados, en los cuales se encuentran disponibles ampliamente los exámenes selectivos de detección, en particular la prueba de Papanicolaou, la enfermedad continúa siendo un problema principal de salud pública en los países en desarrollo. Por fortuna, el grupo de virus responsables por virtualmente todos los casos de cáncer de cuello uterino poseen características que los hacen particularmente susceptibles para la creación de vacunas.

El descubrimiento de que los virus del papiloma humano (VPH) son la causa inicial del cáncer de cuello uterino condujo a los doctores Douglas Lowy, jefe del Laboratorio de Oncología Celular (LCO) del NCI y John Schiller, director de la Sección de Enfermedades Neoplásicas del LCO, quienes habían trabajado juntos por largo tiempo, a iniciar estudios a principios de la década de 1980 para entender la forma en que estos virus infectan a las células. La meta de diseñar una vacuna para prevenir la infección por el VPH, y por tanto el cáncer, no se adoptó sino hasta principio de los años 1990.

"Cuando empezamos este trabajo", dijo el doctor Schiller, "no había más optimismo de que se pudiera obtener una vacuna contra el VPH del que había por la vacuna contra el VIH. Es más, había escepticismo de que funcionara del todo".

Una sección transversal de la epidermis del cuello uterino que muestra virus del papiloma humano infectando la membrana basal y estimulando la liberación de anticuerpos.Los virus del papiloma humano (esferas azules) pueden iniciar la infección solamente en los sitios donde las capas normales de las células de la epidermis del cuello uterino han sido afectadas, con lo que se expone la membrana basal subyacente. En las mujeres que reciben la vacuna contra el VPH, este daño estimula la liberación de anticuerpos (Y de color negro) que se fijan al virus y previenen la infección. (Imagen cortesía de los doctores Douglas Lowy y John Schiller, NCI)

La perseverancia de los investigadores dio fruto cuando, en el 2006, Gardasil se convirtió en la primera vacuna profiláctica contra el VPH autorizada en los Estados Unidos para la prevención del cáncer de cuello uterino en las mujeres. La aprobación de Cervarix, siguió en el 2009. Las niñas y mujeres que reciben todas las tres dosis de cualquiera de las vacunas antes de empezar su actividad sexual reciben casi el 100 por ciento de protección contra la infección por tipos específicos del VPH. Se desconoce la duración de la inmunidad, pero se ha mostrado que dura por lo menos 5 años.  Ambas vacunas protegen contra la infección por los virus HPV-16 y HPV-18, dos tipos del VPH de alto riesgo, o carcinógenos, que causan aproximadamente el 70 por ciento de todos los cánceres de cuello uterino. Gardasil también protege contra la infección por el HPV-6 y el HPV-11, que causan el 90 por ciento de las verrugas genitales.

"No existía un buen récord de creación de vacunas contra infecciones genitales locales" comentó el doctor Lowy, haciendo referencia, como ejemplo, a la larga historia de intentos sin éxito para crear una vacuna contra el virus del herpes simple. "Creo que en realidad la sorpresa fue lo bien que funciona la vacuna contra el VPH", continúo el doctor Lowy, "y ahora pensamos que hay varios factores que otorgan esta protección de tan alto nivel".

Una combinación de buenos estudios científicos y hallazgos casuales

Los doctores Schiller y Lowy y sus colegas empezaron sus estudios examinando las proteínas en la superficie de los virus del papiloma humano que se presumía eran responsables de la unión a células epiteliales específicas para iniciar la infección.

"La mejor forma de crear anticuerpos para neutralizar un virus es darle al cuerpo algo que se asemeje al virus real", explicó el doctor Schiller. "No podíamos administrar VPH muertos o atenuados ya que contienen oncogenes, por lo que decidimos tratar de crear algo que se asemejara a la capa externa del virus". El descubrimiento clave fue que la proteína principal de superficie del VPH, la L1, por sí sola o en combinación con la proteína de superficie menor, la L2, forma espontáneamente partículas no infecciosas que se asemejan a la estructura del virus original y que pueden inducir al cuerpo a producir niveles altos de anticuerpos que previenen la infección de células en cultivos.

Para empezar a estudiar el proceso de infección por el VPH, los investigadores cultivaron partículas similares a virus (VLP) de la L1 o de la L1 en combinación con la L2 en citocultivos. Ambos tipos de VLP se pudieron fijar a la superficie de las células, indicando que la L1 era responsable de esta unión. Este descubrimiento llevó a los investigadores a iniciar la creación de la vacuna utilizando las VLP de la L1. En forma extraordinaria, la estructura altamente repetitiva y el arreglo espacial de las VLP de la L1 fueron ideales para la activación del receptor inmunitario que controla la producción de anticuerpos, con lo que se explicó los niveles sólidos de anticuerpos que se observaron después de la vacunación.

Los anticuerpos que se producen con la inyección intramuscular de la vacuna contra el VPH se transportan en la sangre. Sin embargo, debido a que las infecciones por el VPH ocurren en la superficie del cuello uterino, no quedaba clara la forma en que estos anticuerpos circulantes entrarían en contacto con el virus para prevenir la infección. Investigaciones adicionales sobre el ciclo de vida del virus dieron respuesta a este aparente interrogante.

Por medio de un ratón modelo, los doctores Schiller y Lowy y sus colegas descubrieron que el virus se debe fijar a la membrana basal del cuello uterino, una capa por debajo de las células epiteliales, para iniciar la infección. La membrana basal queda expuesta solamente después de que las células superiores sufren daños físicos o químicos. Este trastorno (o "microtrauma") estimula al cuerpo para que libere anticuerpos hacia el sitio del trauma, en donde los anticuerpos pueden entrar en contacto con el virus.

La necesidad de administrar varias inyecciones y el alto costo de las vacunas constituyen un obstáculo significativo para su amplio uso, especialmente para las personas en los países en desarrollo.

Los estudios en animales también sacaron a relucir el mecanismo mediante el cual el VPH infecta las células epiteliales del cuello uterino. La unión de la proteína vírica L1 a la membrana basal hace que las proteínas en la superficie del virus se reorganicen, revelando la proteína L2. Luego, una enzima en la membrana basal corta un trozo de la L2, con lo que queda expuesta una porción previamente oculta de la proteína L1. Este dominio de la proteína L1 se fija a un receptor en la superficie celular epitelial, con lo que permite que el virus entre a la célula.

"En la mayoría de los virus, el primer paso del ciclo de vida vírico, es la unión al receptor en la superficie celular, pero parece ser que los papilomavirus permanecen varias horas en la membrana basal antes de fijarse a la superficie celular. Esta característica permite que los anticuerpos tengan más oportunidad de unirse a la partícula vírica y prevenir la infección", explicó el doctor Lowy.

Otra característica del VPH que lo hace óptimo para la creación de vacunas, explicó el doctor Schiller, es su genoma de ADN bicatenario, que dificulta que el ADN acumule mutaciones. Esto evita que el virus del papiloma humano evada el sistema inmunitario tan eficazmente como los virus que tienen genomas del ARN monocatenario de rápida evolución, como el VIH.

Todavía queda más por hacer

Aunque las vacunas actuales contra el VPH constituyen avances importantes en la prevención de la infección por el VPH y el cáncer del cuello uterino, todavía hay mucho por hacer.

Gardasil y Cervarix actúan solamente contra unos cuantos tipos del VPH, debido a que fueron creadas utilizando las VLP de la L1 de dichos tipos. Para aumentar el número de tipos del VPH a los que se dirige la vacuna Gardasil, Merck está añadiendo a la nueva generación de vacunas las VLP de la L1 de los cinco tipos que se sabe causan cáncer de cuello uterino, además del HPV-16 y HPV-18. Otras compañías están siguiendo un nuevo enfoque al crear vacunas que usan la proteína L2. Parece ser que una porción de la L2 desencadena la producción de anticuerpos que bloquean la infección por la mayoría de los tipos conocidos del VPH, no solamente del tipo del cual se derivó la L2.

También existen otros obstáculos de orden más práctico que vencer. La necesidad de administrar varias inyecciones y el alto costo de las vacunas constituyen un obstáculo significativo para su amplio uso, especialmente para las personas en los países en desarrollo. "En la actualidad, la mayoría de las niñas y mujeres que reciben la vacuna se harán pruebas de detección del cáncer de cuello uterino, por lo que tienen un riesgo bastante bajo; estamos más que todo previniendo lesiones premalignas", dijo el doctor Schiller. "El verdadero impacto sobrevendrá cuando se pueda vacunar a la población de mujeres que no se hacen pruebas de detección selectivas en forma adecuada. Esa será la recompensa real de esta vacuna".

Jennifer Crawford

Se observan características agresivas en cánceres de mama descubiertos entre mamografías

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Los cánceres de mama que se descubren en el periodo que transcurre entre mamografías de rutina, los cuales son conocidos como cánceres de intervalo, tienen más probabilidad de tener características agresivas y un peor pronóstico, que los cánceres que se descubren mediante mamografías de detección. Estas características de alto riesgo incluyen estadios y grados más avanzados, mayor tamaño y ausencia de receptores de estrógeno (RE) y receptores de la progesterona (RP), reportaron el 3 de mayo investigadores en la revista Journal of the National Cancer Institute.

Los resultados resaltan la necesidad de crear métodos de detección más sensibles y de que las mujeres se vigilen la salud de los senos entre una mamografía y otra, concluyeron la doctora Victoria Kirsh de Cancer Care Ontario y sus colegas.

Los investigadores compararon las características de los cánceres de mama de mujeres que se realizaron pruebas selectivas de detección a través del programa Ontario Breast Screening entre 1994 y el 2002. En el análisis participaron 87 mujeres que tuvieron cánceres de intervalo "omitidos", 288 mujeres que tuvieron cánceres de intervalo reales y 450 mujeres cuyos cánceres se detectaron mediante mamografías de detección. Los cánceres de intervalo "omitidos" fueron cánceres que se habrían podido detectar mediante mamografías, pero debido a errores o dificultades para interpretar las radiografías se pasaron por alto. Los cánceres de intervalo reales no se podrían haber detectado en la última prueba realizada, aun con evaluación.

Se observaron diferencias claras entre los tumores. En comparación con los cánceres detectados durante exámenes selectivos de detección, los cánceres de intervalo reales tuvieron una probabilidad casi cuatro veces mayor de tener tamaños de más de 2 cm de diámetro, una probabilidad más de cuatro veces mayor de ser de estadio III o IV en vez de estadio I, una probabilidad más de tres veces mayor de tener poca diferenciación (tener células con apariencia muy anormal), una probabilidad cerca de tres veces más alta de tener una tasa de proliferación alta (crecer y multiplicarse rápidamente) y una probabilidad de casi el doble de ser receptores de estrógeno negativos y receptores de progesterona negativos. Los cánceres de intervalo omitidos también tuvieron probabilidad de ser más grandes, tener poca diferenciación y haber invadido los ganglios linfáticos, que los cánceres detectados mediante los exámenes selectivos de detección.

Las mujeres que participaron en el estudio tenían más de 50 años de edad y en su mayoría eran blancas. No se tiene claro si estos resultados serían similares si las mujeres fueran jóvenes o pertenecieran a una población más diversa.

“Un pequeño número de cánceres no se detectarán mediante mamografías”, explicó la coautora del estudio, doctora Anna Chiarelli en un correo electrónico. Este estudio, continuó, nos sirve como un recordatorio en general de que “las mujeres deben estar ‘atentas a la salud de sus senos’ y consultar con su proveedor de atención médica si manifiestan síntomas en el periodo entre las mamografías”.

Estudio descubre sobreuso de colonoscopias en beneficiarios de Medicare

> Artículo en inglés

Un nuevo estudio indica que casi un cuarto de los beneficiarios de Medicare se realizan pruebas de detección de cáncer colorrectal mediante colonoscopias con más frecuencia de la recomendada, entre los que se encuentra un gran número de beneficiarios de 80 años de edad o más. La realización de colonoscopias posiblemente innecesarias en personas de tan avanzada edad constituye una “preocupación particular” debido a que los riesgos asociados con dicho procedimiento (como infecciones y perforaciones intestinales) con frecuencia pueden ser mayores que los beneficios en este grupo etario, anotaron los autores del estudio.

El doctor James Goodwin de la División Médica de la Universidad de Texas, en Galveston, y sus colegas publicaron sus resultados en línea el 9 de mayo en la revista Archives of Internal Medicine.

Estudios anteriores habían documentado el uso precario de los exámenes selectivos de detección del cáncer colorrectal en la población en general, sin embargo, este estudio analizó si la colonoscopia se estaba utilizando en exceso en ciertas poblaciones teniendo en cuenta las recomendaciones actuales. Después de recibir un resultado negativo en una colonoscopia de detección, las organizaciones oncológicas y de salud pública casi en forma uniforme recomiendan que la mayoría de las personas no se realicen nuevamente la prueba sino hasta dentro de 10 años.

En este reciente estudio, los investigadores analizaron los reclamos del seguro y los datos de inscripción de una muestra aleatoria de beneficiarios de Medicare, entre el 2000 y el 2008. El análisis incluyó ajustes para identificar colonoscopias iniciales y repetidas de detección, dado que en los reclamos de seguro de Medicare con frecuencia estos procedimiento no están codificados como tal, indicaron los autores del estudio.

Aproximadamente el 46 por ciento de más de 24 000 beneficiarios de Medicare con resultados negativos en las pruebas colonoscópicas iniciales entre el 2001 y 2003 se realizaron otra colonoscopia en los siguientes 7 años. En este grupo, casi el 43 por ciento “no tuvo una razón clara para que le realizaran la prueba otra vez” encontraron los investigadores, lo que sugiere que las colonoscopias se realizaron como parte de exámenes selectivos de detección.

Una tercera parte de las personas que tenían 80 años de edad o más cuando les realizaron la primera colonoscopia que dio resultados negativos se sometieron en los 7 años siguientes a lo que parece ser otra colonoscopia de detección. El análisis reveló “puntos de inflexión con aumentos notables en la tasa de colonoscopias repetidas a los 3 y 5 años, lo que parece indicar que esos procedimientos fueron programados en forma rutinaria en vez de como respuesta a síntomas”.

Es importante limitar la cantidad clínicamente innecesaria o inadecuada de colonoscopias debido a varias razones, escribieron los autores. Además de exponer al paciente a riesgos innecesarios e incurrir en gastos adicionales, continuaron, al realizarse colonoscopias innecesarias se utilizan recursos que de otra manera podrían ser usados “para aumentar la realización de colonoscopias en poblaciones a las que no se les hacen pruebas de detección en forma adecuada”.

Pruebas conjuntas de VPH y de Papanicolaou extienden sin riesgo intervalos para exámenes de detección de cáncer de cuello uterino

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Para muchas mujeres, la consulta anual al ginecólogo o al médico de atención primaria incluye la prueba de Papanicolaou para la detección de cáncer de cuello uterino o de lesiones precursoras de la enfermedad. Sin embargo, una creciente cantidad de evidencias ha demostrado que para muchas mujeres, no es necesario realizar exámenes anuales de detección de cáncer de cuello uterino, en particular si también se les hace una prueba para detectar la presencia de los tipos de virus del papiloma humano (VPH) causantes de cáncer.

Varios grupos de oncología y salud ginecológica han recomendado intervalos de 3 años entre las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino en mujeres de 30 años en adelante que hayan tenido una prueba normal de Papanicolaou y resultados negativos en el análisis de VPH. Aún así, las recomendaciones no han sido ampliamente adoptadas en la práctica clínica común.

Reconstrucción del papilomavirus (Imagen cortesía del Dr. Benes Trus, Centro de Tecnología de la Información del NIH) La prueba de VPH utilizada para la detección del cáncer de cuello uterino detecta la presencia de tipos de VPH de alto riesgo, similares al papilomavirus de la imagen superior. (Imagen cortesía del Dr. Benes Trus, Centro de Tecnología de la Información del NIH)

Los resultados de un estudio grande sobre prácticas clínicas de rutina en Kaiser Permanente Northern California, presentados el 18 de mayo durante una rueda de prensa antes del congreso anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), ofrecen quizás la confirmación más contundente a la fecha en el sentido de que la prueba anual de Papanicolaou ya no es una necesidad. El estudio encontró que en las mujeres de 30 años o más que tuvieron una prueba de Papanicolaou normal y resultados negativos en la prueba del ADN del VPH, se detectaron muy pocos casos de cáncer o precáncer en el periodo siguiente de 3 años.

“En vista del temor que hay sobre el riesgo de cáncer, si las pruebas de detección se espacian en intervalos de 3 años, nuestro estudio quiere asegurar a médicos y pacientes que este intervalo es seguro”, dijo el investigador principal del estudio, doctor Hormuzd Katki de la División de Epidemiología y Genética Oncológica (DCEG) del NCI.

El estudio encontró que la prueba de Papanicolaou no modificó de manera considerable el riesgo extremadamente bajo de cáncer en las mujeres VPH negativas. Pero para las mujeres VPH positivas, la prueba de Papanicolaou ayudó a identificar mejor el alto riesgo de padecer cáncer.  En virtud de ello, apuntó el doctor Katki, los resultados también “presentan una sólida hipótesis” de que primero se debe realizar la prueba de VPH y, si resulta negativa, se le puede pedir a la mujer que vuelva en 3 años. Si el análisis del VPH arroja resultados positivos, la prueba de Papanicolaou puede ayudar a determinar si se requiere una colposcopia para examinar el cuello uterino de la paciente y observar si hay signos de cáncer.

“Pero esta posibilidad deberá ser objeto de más estudios y evaluación en la práctica clínica rutinaria antes de que podamos estar seguros”, señaló.

Un estudio de la vida real

El estudio reviste particular importancia porque proviene de “experiencias de la vida real”, declaró el presidente de ASCO, doctor George Sledge, en su charla con la prensa. En el estudio participaron más de 330 000 mujeres atendidas por Kaiser Permanente en el norte de California. Kaiser Permanente es una organización de atención médica administrada de gran tamaño, lo que hace de este análisis el más grande en su tipo realizado hasta la fecha.

“Este estudio nos muestra la trayectoria a la que nos estamos orientando con los exámenes selectivos de detección del cáncer”, prosiguió, donde la práctica ha pasado de ser “una técnica anticuada como la citopatología, a métodos basados en técnicas más moleculares que nos permiten ver la causa específica del cáncer en las pacientes con carcinoma de cuello uterino”.

Las mujeres del estudio se inscribieron voluntariamente en el programa de pruebas conjuntas VPH y Papanicolaou lanzado por Kaiser Permanente en el 2003. Todas eran examinadas anualmente. Las mujeres con la prueba Papanicolaou normal y resultados negativos en el análisis de VPH presentaron una tasa de cáncer a cinco años extremadamente baja: 3,2 casos por cada 100 000 mujeres al año. Los exámenes de detección mediante pruebas de VPH reportaron casi la misma eficacia: 3,8 casos de cáncer por cada 100 000 mujeres al año. Las estimaciones del riesgo para las mujeres que habían tenido solamente una prueba de Papanicolaou normal fueron casi el doble: 7,5 casos de cáncer por cada 100 000 mujeres al año.

En comparación con los resultados positivos obtenidos solamente al hacer la prueba de Papanicolaou, una sola prueba de VPH con resultados positivos fue asociada a una mayor probabilidad de descubrir cáncer o lesiones precancerosas después de 5 años, lo que quiere decir que la prueba de VPH permitió la detección más precoz de cáncer de cuello uterino o de precánceres.

Sin embargo, recalcó el doctor Katki, una prueba de Papanicolaou positiva proporcionó información importante sobre las mujeres que también han salido positivas a la prueba de VPH, aumentando la probabilidad de identificar tipos de cánceres definidos u otros tipos de lesiones en el cuello uterino que más probablemente deriven en cáncer.

¿Suficiente para inclinar la balanza?

Aun cuando las directrices clínicas recomiendan realizar pruebas conjuntas de detección y espaciarlas en intervalos más largos y hay una acumulación continua de datos que apoyan estas recomendaciones, ha sido muy difícil cambiar la manera en que proceden los médicos, dijo el doctor Howard Jones, director de oncología ginecológica del Centro Oncológico Vanderbilt-Ingram, en Nashville, Tennesse. Mientras algunas evidencias parecen indicar que los médicos han aumentado de manera modesta el uso de pruebas de VPH a la par de las pruebas de Papanicolaou, los estudios también señalan que muchos se han visto reacios a ampliar los intervalos para la detección en más de un año.

La lenta adopción de las pruebas de VPH y la negativa a ampliar los intervalos para la detección se pueden atribuir a varios factores, continuó el doctor Jones. Uno de los principales motivos de esto último es que muchas mujeres se han acostumbrado a esperar su prueba anual de Papanicolaou.

Los médicos les pueden decir a las pacientes que obtienen resultados negativos en ambas pruebas que no necesitan volver a hacerse exámenes de detección de cáncer de cuello uterino sino hasta después de 3 años.

—Dr. Howard Jones

Los médicos les pueden decir a las pacientes que obtienen resultados negativos en ambas pruebas que no necesitan volver a hacerse exámenes de detección de cáncer de cuello uterino sino hasta después de 3 años, dijo, pero “cuando esas pacientes vuelven al año siguiente y les dicen que no hay necesidad de hacerles el Papanilaou, ellas a menudo quieren la prueba”. Agregó que “como médico, puedo argumentarle a la mujer durante 10 minutos, pero hay otras 10 pacientes que debo atender esa misma mañana. Muchos médicos sencillamente optan por hacerles la prueba para ahorrar tiempo y frustraciones”.

La renuencia de los médicos a ampliar los intervalos para las pruebas de detección también ha sido vinculada al temor de que las mujeres no vengan a sus exámenes anuales.

“La objeción que tienen muchos gineco-obstetras ante los intervalos más largos es que muchas mujeres creen que la única razón para ir al médico es para hacerse la prueba de Papanicolaou”, dijo la doctora Ellen Smith, ginecóloga oncóloga de Texas Oncology, en Austin. “Para muchas mujeres, es la única ocasión en que les revisan la presión arterial, el peso, o que tienen un examen físico general”.

Una proporción considerable de mujeres ya no va al médico de atención primaria o al gineco-obstetra de manera regular, agregó el doctor Smith. “De modo que, ¿cuál sería la situación si los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino fueran cada tres años?”

Mientras tanto, la doctora Smith subrayó que los esfuerzos también deben centrarse en el otro lado de la moneda: asegurarse de que las niñas y las mujeres jóvenes reciban la vacuna contra el VPH para ayudar desde un principio a prevenir el cáncer de cuello uterino, así como aumentar el número de mujeres que se hacen pruebas habituales de detección. Más de la mitad de las mujeres a las que se les diagnostica cáncer de cuello uterino no han sido examinadas en los últimos 5 años, dijo.

Debido a que las actuales vacunas contra el VPH prevendrán solo cerca del 70 por ciento de los casos de cáncer de cuello uterino, el doctor Katki recordó que las directrices actuales también recomiendan pruebas de detección a las mujeres que reciben esta vacuna.

En resumen, dijo el doctor Jones, “realmente necesitamos educar a los médicos y a las pacientes en torno a estos asuntos, y seguir adelante”.

Carmen Phillips

Recomendaciones actuales para la detección del cáncer de cuello uterino

Las tres series de recomendaciones más frecuentemente citadas para la detección del cáncer de cuello uterino fueron elaboradas por la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y el Grupo de Estudio de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF). La tabla siguiente, adaptada de una página de recursos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), compara los aspectos más importantes de las tres directrices:

Método de detección e intervalosACS
2002
USPSTF
2003
ACOG
2009
Citología convencionalAnual; cada 2 a 3 años en mujeres ≥ 30 años de edad con antecedentes de tres citologías negativas.* Los antecedentes sexuales no deben ser justificación para hacer exámenes de detección más frecuentes.Al menos cada 3 añosCada 2 años de los 21 a 29 años de edad; cada 3 años en mujeres de ≥ 30 años de edad con antecedentes de 3 citologías negativas. *
Citología líquidaCada 2 años; cada 2 a 3 años en mujeres ≥ 30 años de edad con antecedentes de 3 citologías negativas. * Los antecedentes sexuales no deben ser justificación para hacer exámenes de detección más frecuentes.Evidencia insuficienteCada 2 años de los 21 a 29 años de edad; cada 3 años en mujeres de ≥ 30 años de edad con antecedentes de 3 citologías negativas. *
Coprueba de VPH (citología más prueba de VPH)No recomendada para mujeres menores de 30 años. En mujeres de ≥ 30 años de edad, no hacerse más de una vez cada 3 años si la prueba de VPH sale negativa y la citología normal. Los antecedentes sexuales no deben ser justificación para hacer exámenes de detección más frecuentes.Evidencia insuficienteEn mujeres de ≥ 30 años de edad, no hacerse más de una vez cada 3 años si la prueba de VPH sale negativa y la citología es normal, aun cuando tengan nueva pareja sexual.  No recomendada para mujeres menores de 30 años.
Prueba principal de VPHNo aprobada por la FDANo aprobada por la FDANo aprobada por la FDA
* Se aplican algunas excepciones (p. ej., mujeres inmunodeprimidas, con antecedentes de exposición prenatal a la hormona sintética DES, VIH positivas, tratadas en el pasado con NIC 2 o 3, con cáncer, etc.)

Estudio clínico: Metformina para tratar el cáncer de mama en estadio inicial

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Nombre del estudio clínico
Estudio clínico de fase III sobre el uso de metformina frente a un placebo en el tratamiento de cáncer de mama en estadio inicial (CAN-NCIC-MA.32). Consulte el resumen del protocolo (en inglés).

Doctora Pamela J. GoodwinDoctora Pamela J. Goodwin

Investigadores principales
Doctores Pamela J. Goodwin, Karen Gelmon, Kathleen Pritchard, Timothy Whelan, Lois Shepherd, Jennifer Ligibel, Dawn Hershman, Ingrid Mayer, Timothy Hobday, del Grupo de Estudios Clínicos del Instituto Nacional del Cáncer de Canadá (National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group); y doctora Priya Rastogi del Proyecto Nacional de Cirugía Adyuvante de Mamas e Intestinos (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project).

Por qué es este estudio importante
Los pacientes con cáncer de mama en estadio inicial por lo general se tratan con cirugía para extirpar la mama afectada (mastectomía) o solamente el tumor con una pequeña porción de tejido normal circundante (lumpectomia). La terapia posquirúrgica, o adyuvante, puede incluir tratamiento local (radioterapia) o generalizado (quimioterapia, terapia hormonal o ambas), dependiendo del tipo de cirugía que se realice y de las características clínicas del tumor, como su tamaño, grado y si se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (complicación de los ganglios linfáticos). Es más, si el tumor resulta positivo a sobreexpresión del gen HER2, lo más probable es que se trate con un fármaco o sustancia biológica que actúe sobre la proteína HER2

Aunque estos tratamientos son eficaces para curar muchos pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales, algunas experimentarán una recaída y otras sucumbirán a la enfermedad. Por consiguiente, los médicos esperan con ansia descubrir nuevos tratamientos para el cáncer de mama en estadio inicial o formas de mejorar la eficacia de los tratamientos existentes.

El fármaco metformina (Glucophage) se ha usado por décadas para el tratamiento de personas con diabetes. Los investigadores han descubierto que las personas diabéticas que toman metformina tienen menos probabilidad de tener cáncer o morir por la enfermedad que los diabéticos que no toman este fármaco. Además, las mujeres con cáncer de mama en estadio inicial que toman metformina para la diabetes presentan índices de respuesta más altos a las terapias prequirúrgicas o neoadyuvantes, que las pacientes diabéticas que no toman metformina o las que no tienen diabetes. Estudios recientes realizados en mujeres con cáncer de mama y que están esperando someterse a cirugía han mostrado que la metformina puede disminuir el crecimiento de las células del tumor. Estas observaciones parecen indicar que la metformina puede ser útil en la prevención de recidivas en mujeres que reciben tratamiento para el cáncer de mama en estadios iniciales.

En este estudio clínico, mujeres o hombres sin diabetes, menores de 75 años de edad, a quienes se les diagnosticó cáncer de mama en estadio inicial durante los 12 meses anteriores y que se han sometido a cirugía para extirpar el tumor se asignarán en forma aleatoria a recibir tratamiento con pastillas de metformina o un placebo dos veces al día por 5 años. Los participantes en el estudio clínico también podrían recibir terapia hormonal o radioterapia adyuvante, pero toda quimioterapia (adyuvante o neoadyuvante) debe haberse completado antes de vincularse al estudio. Los médicos vigilarán a los participantes del estudio para determinar si la metformina mejora la supervivencia sin enfermedad, la supervivencia general y otra variedad de criterios de valoración médicos, biológicos y relacionados con la calidad de vida.

“Creemos que la metformina puede actuar contra el cáncer de mama a través de mecanismos de acción mediados por la insulina o independientes de la insulina o de ambos”, dijo la doctora Goodwin. “En un principio, puede disminuir los niveles de insulina, por lo tanto reduciendo la señalización a través de la vía de señalización PI3K, que constituye una ruta de crecimiento o proliferación de células de cáncer de mama. En segunda instancia, en forma independiente de la insulina, la metformina altera el metabolismo en las mitocondrias y activa la enzima cinasa AMP, que por su parte inhibe la proteína mTOR, que ayuda a regular la división y supervivencia celular”, explicó.

“Por lo tanto, la metformina desde el punto de vista biológico se considera un medicamento muy interesante; además, al tener un amplio uso, sus efectos secundarios son bastante conocidos”, añadió la doctora Goodwin. “Por lo general, es un medicamente bastante seguro y bien tolerado si se evita su uso en pacientes mayores de 80 años y aquellos con funcionamiento anormal del hígado, los riñones y el corazón. Los efectos secundarios más comunes son sensación de llenura o diarrea leve que por lo general desaparecen por sí solos después de unos cuantos meses, por lo que estamos empezando el tratamiento con la mitad de la dosis de metformina durante las primeras 4 semanas para que los participantes se ajusten al medicamento”.

Para obtener más información
Consulte las listas de los criterios para participar y la información de contacto del estudio clínico (en inglés) o llame al Servicio de Información sobre el Cáncer del NCI al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237). La llamada es gratis y confidencial.

Información directa de la fuente: Resultados reportados electrónicamente por los pacientes

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Teclado de un teléfono (Foto de Chris Campbell) Un estudio encontró que los pacientes que usaron un sistema telefónico automático para comunicar síntomas a su equipo de atención médica presentaron una disminución más rápida de los síntomas que otros pacientes. (Foto de Chris Campbell)

 

Los pacientes saben cómo se sienten. Ya sea que estén hablando del dolor causado por el cáncer o los efectos secundarios del tratamiento, la notificación directa de los pacientes de sus síntomas y otras experiencias proporcionan una perspectiva única. Teniendo en cuenta esta realidad, los investigadores y proveedores de atención médica están tratando cada vez más de obtener información mediante reportes personales de los pacientes. En una conferencia de consenso en el NCI, por ejemplo, se concluyó que en las investigaciones clínicas se debe recolectar de manera rutinaria comentarios personales del paciente de síntomas subjetivos, como el dolor o la fatiga.

Por muchos años, los investigadores han tratado de diseñar sistemas electrónicos para recolectar resultados reportados por los pacientes (ePRO) que puedan ayudar a mejorar la atención médica al igual que las investigaciones clínicas. Con esto se espera que al facilitar que los pacientes comuniquen síntomas preocupantes a sus proveedores de atención médica con más frecuencia, ya sea por computadora o teléfono, se mejorará la comunicación y el proceso de toma de decisiones entre pacientes y proveedores.

"Si podemos utilizar este tipo de sistema para permanecer más al tanto de lo que sienten los pacientes, creemos que podemos mejorar los resultados en los pacientes así como reducir los costos de atención médica, al disminuir la ocurrencia y el impacto de fenómenos adversos durante el tratamiento" explicó el doctor Bryce Reeve, profesor adjunto de políticas y administración de la salud de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill.

Estudios clínicos preliminares que analizaron si los sistemas ePRO mejorarían la calidad de vida de los pacientes mostraron que el monitoreo electrónico brindaba pocos beneficios, relató la doctora Amy Abernethy, profesora adjunta de medicina de la Universidad Duke.

"En la década de 1990 se hicieron pruebas con herramientas de vigilancia rudimentarias sobre la calidad de vida, pero el problema fue que la mayoría habían sido diseñadas por los mismos investigadores y por tanto no se adaptaban apropiadamente a la forma en que funcionan los entornos clínicos", explicó. "Sin embargo, los pacientes siempre han comunicado sus síntomas y efectos secundarios en entornos clínicos, solo que esto no se hacía en forma electrónica. Ahora, estas dos piezas se están combinando y estamos empezando a observar sistemas de vigilancia electrónica con resultados reportados por los pacientes que encajan en el área clínica".

¿Con más comunicación se obtiene una curación más rápida?

Dos recientes estudios clínicos con distribución al azar que evaluaron sistemas ePRO mostraron mejoras prometedoras en el área de atención al paciente e interés de los médicos por utilizarlos. Los estudios, publicados en la revista Journal of Clinical Oncology, también resaltan algunos de los retos asociados a la creación e implementación de estos sistemas.

En un estudio clínico, los investigadores del Instituto Oncológico Dana-Farber y sus colegas estudiaron un sistema electrónico de evaluación de reportes de pacientes llamado Electronic Self-Report Assessment–Cancer o ESRA-C en 660 pacientes que empezaban quimioterapia o radioterapia. Los participantes completaron las preguntas del cuestionario ESRA-C en dos ocasiones: antes de comenzar el tratamiento, y entre 4 y 6 semanas después, durante el tratamiento.

Aunque todos los pacientes completaron los cuestionarios, los investigadores asignaron los pacientes en forma aleatoria a dos grupos: las respuestas de la mitad de los pacientes fueron analizadas por su equipo de atención médica y las de la otra mitad se guardaron sin que los proveedores las vieran. Los investigadores hicieron grabaciones de audio de las consultas de los pacientes en el centro clínico después de completar el segundo cuestionario, para observar si recibir un informe ESRA-C fomentaba la discusión sobre los síntomas y los efectos secundarios del tratamiento.

En general, los médicos que recibieron un informe ESRA-C tuvieron una probabilidad mayor del 30 por ciento de tener conversaciones sobre los síntomas que estaban por encima del umbral de gravedad preestablecido, incluso los relacionados con el funcionamiento sexual y social, que con frecuencia son difíciles de abordar por pacientes y médicos. Los pacientes y médicos con frecuencia todavía tuvieron la tendencia a discutir efectos secundarios, sin importar si constituían una preocupación particular para esos pacientes.

En el segundo estudio clínico, investigadores del Centro Oncológico Integral M. D. Anderson de la Universidad de Texas reclutaron 100 pacientes para evaluar un sistema telefónico automático de notificación de efectos secundarios angustiantes. A todos los pacientes se les había realizado una toracotomía por cáncer de pulmón o metástasis de pulmón, un procedimiento quirúrgico que puede causar muchos síntomas graves durante la recuperación.

Todos los pacientes recibieron llamadas automáticas por medio del sistema unas dos veces por semana, durante 4 semanas. Antes de que comenzara el estudio, los pacientes se asignaron aleatoriamente a un grupo de intervención o uno de control. En el grupo de intervención, si se registraba, durante las llamadas, cualquier síntoma que sobrepasara el umbral de gravedad preestablecido, el sistema generaba un correo electrónico de alerta para el equipo médico del paciente. En el grupo de control, se registraron los síntomas pero no se generaron alertas. Durante el estudio, los síntomas graves disminuyeron en un promedio del 19 por ciento en el grupo de intervención en comparación con el 8 por ciento en el grupo de control. Es más, los síntomas declinaron en forma más rápida en el grupo de intervención.

Como nota preocupante, cabe indicar que el 16 por ciento de las alertas en el grupo de intervención fueron ignoradas por el equipo de atención médica. "Siempre nos ha preocupado que muchas de las inquietudes de los pacientes sean ignoradas", dijo la doctora Abernethy. Al menos con los sistemas ePRO, continuó, la clínica sabrá a cuántas preguntas de los pacientes no se les ha dado una respuesta oportuna.

Integración con la vida real

"Los pacientes tienen el interés, la capacidad y el deseo de brindar esta información. El reto real será integrar esta información en el flujo de trabajo clínico", comentó el doctor Ethan Basch, un oncólogo e investigador de resultados reportados por pacientes del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering. "En la clínica estamos bastante ocupados y puede ser complicado ingresar nueva información, en particular notificaciones en tiempo real de datos de los pacientes que pueden recibirse las 24 horas del día 7 días a la semana, en caso de que los pacientes envíen la información desde sus casas".

Un punto a favor de estos sistemas puede ser su capacidad de redirigir la información mucho antes de que llegue al oncólogo; por ejemplo, enviar los temas relacionados con el manejo del dolor directamente a la enfermera oncóloga o que los signos de depresión resulten en una llamada del personal de salud mental de la clínica. Este tipo de distribución automática puede aliviar la carga clínica del proveedor de atención médica, en vez de aumentarla, explicó la doctora Abernethy.

"Durante los pasados 5 años, ha crecido impresionantemente el interés en los sistemas ePRO y existe una tendencia más amplia hacia modelos de atención centrados en el paciente, donde se integre el punto de vista del paciente con la atención a todos los niveles", añadió el doctor Basch. "Con el aumento en el interés de los médicos, se ha facilitado más la integración de esta información en el entorno clínico".

Los pacientes tienen que entender que estas herramientas tienen como fin mejorar, no reemplazar, la interacción estándar entre pacientes y proveedores de atención médica, explicó el doctor Reeve. Esto se aplica en particular a las situaciones de emergencia. "Si los pacientes tienen síntomas altamente preocupantes, deben llamar a su médico o enfermera directamente o marcar el 911", recalcó, "no entrar al sistema ePRO para reportarlos".

Al ampliarse el uso de estos sistemas, lo más probable es que se requieran estudios clínicos multicéntricos más grandes para determinar si esta información adicional sobre la experiencia del paciente en verdad se traduce en mejores resultados en la salud de los pacientes, explicó el doctor Reeve. Muchos hospitales están creando sistemas ePRO hechos a la medida de sus necesidades, que podrían complicar los estudios de investigación que buscan combinar los datos de los centro de atención médica.

Sin embargo, el doctor Basch no considera que este sea un obstáculo que no se pueda vencer. "Ya estamos observando esfuerzos considerables por estandarizar la terminología de atención médica. Una gran cantidad de personas de todo el país y a nivel internacional están realmente interesadas en este tema, y todos estamos al tanto del trabajo que otros están realizando", explicó. "Siempre estamos pensando en la forma en que podemos conectar nuestros datos y cuestionarios". (Ver recuadro de abajo).

Los estándares de datos ePRO cobrarán importancia al aumentar la frecuencia con que se usan los sistemas y se realizan evaluaciones más rigurosas para garantizar que están ayudando a los pacientes, dice la doctora Abernethy.

"Aunque sabemos que los sistemas ePRO diseñados por los investigadores que no prestan atención a las necesidades del entorno clínico no tendrán éxito, tampoco serán apropiados para el avance en este campo los sistemas diseñados clínicamente que no presten adecuada atención a las necesidades de investigación", concluyó.

—Sharon Reynolds

Esfuerzos de los NIH para estandarizar la recolección de datos ePRO

Se están llevando a cabo varias iniciativas que reciben apoyo de los NIH para estandarizar la recolección de datos para los sistemas ePRO y para diseminar cuestionarios validados para investigación a otros investigadores y médicos:

  • PRO-CTCAE es una versión para pacientes del Common Terminology Criteria for Adverse Events utilizada para el reporte de efectos secundarios y para evaluar las experiencias de los pacientes con respecto a los efectos y toxicidad del tratamiento. El NCI está diseñando PRO-CTCAE mediante contratos otorgados al doctor Basch y al Memorial Sloan-Kettering.
  • El Sistema de Información para Medir los Resultados Reportados por Pacientes (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System o PROMIS) fue creado por una red nacional de investigadores que reciben el apoyo de los NIH y genera cuestionarios personalizados sobre síntomas, funcionamiento y calidad de vida.
  • La Sociedad de Medicina Conductual (Society of Behavioral Medicine), en colaboración con los NIH, está identificando una serie de mediciones prácticas y breves de síntomas y conductas en salud para utilizar en registros de salud electrónicos.

Combinación de terapias dirigidas contra el cáncer: opciones prometedoras y muchos obstáculos

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Científicos trabajando en un laboratorio de investigación Los científicos enfrentan grandes obstáculos para realizar estudios clínicos de combinaciones de fármacos en investigación.

Uno de los avances más grandes en el tratamiento del cáncer en la última década ha sido la introducción de fármacos como imatinib (Gleevec), que dirigen su acción a anomalías específicas de las células cancerosas. Pero cuando estos fármacos se administran en forma individual, las células cancerosas a menudo desarrollan maneras de eludir sus efectos. Si por ejemplo, se bloquean las señales favorecedoras del cáncer en una vía de señalización, los tumores activan otras.

La evidencia obtenida en estudios de laboratorio parece indicar que el uso de combinaciones de fármacos de acción dirigida para bloquear vías múltiples de señalización puede prevenir o retrasar la farmacorresistencia. En algunos casos, la combinación de dos sustancias en fase de investigación clínica ha tenido efectos antitumorales sinérgicos, aun cuando una o ambas muestren en forma individual un efecto anticáncer mínimo o nulo.

Sin embargo, es probable que los científicos enfrenten grandes obstáculos para realizar estudios clínicos combinando fármacos en investigación. El sistema para elaborar fármacos en los Estados Unidos está diseñado para evaluarlos de manera individual: primero en estudios que determinen su inocuidad y luego en estudios más grandes para evaluar su eficacia. Solo después de que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprueba un fármaco, este se puede ensayar en combinación con otra sustancia en investigación.

Otro obstáculo puede ser cuando los investigadores quieren ensayar dos fármacos en investigación que pertenecen a compañías farmacéuticas distintas. Este tipo de situaciones "implica problemas de naturaleza empresarial, jurídica, de responsabilidad legal y de propiedad intelectual tan complicados, que nadie quiere tener que lidiar con ellos", dijo el doctor Michael Caligiuri, director del Centro Oncológico Integral (designado por el NCI) de la Universidad Estatal de Ohio.

A principios de mayo, el doctor Caligiuri convocó a una Mesa Redonda sobre el Desarrollo de Fármacos Oncológicos que reunió a representantes del NCI, la FDA, la industria farmacéutica y otras organizaciones de lucha contra el cáncer, para analizar formas de superar los obstáculos en el desarrollo de tratamientos combinados con dos o más fármacos oncológicos en investigación que parecen ser prometedores. Las recomendaciones del grupo serán dadas a conocer más adelante este año.

Esbozo de los lineamientos

Un aspecto inquietante del desarrollo conjunto de fármacos en investigación es que el proceso brindará menos información sobre la inocuidad y eficacia de estos fármacos que la que se obtiene cuando se elaboran y evalúan por separado, de acuerdo con la doctora Janet Woodcock, directora del Centro de Investigación y Evaluación de Fármacos de la FDA.

Sin embargo, prosiguió, la ventaja de obtener más combinaciones eficaces de fármacos para los pacientes puede hacer que se disipe esta preocupación. Por esta razón, un esbozo de los lineamientos publicado por la FDA en diciembre del 2010 propone autorizar estudios clínicos de dos o más fármacos en investigación para ser utilizados en forma combinada solo cuando:

  • Exista una justificación racional convincente para usar esta combinación, por ejemplo, los fármacos que bloquean distintas moléculas en la misma vía de señalización molecular, múltiples vías de señalización o cuya acción dirigida de bloqueo disminuye la resistencia o permite reducir la dosis, reduciendo su toxicidad.
  • Los estudios clínicos preliminares o preclínicos parecen indicar que la combinación ofrece una actividad mayor a la aditiva o una respuesta más duradera en comparación con los fármacos utilizados independientemente.
  • Hay una justificación racional convincente contra el desarrollo de los fármacos a nivel individual, por ejemplo, la terapia con un solo fármaco llevaría a la resistencia o uno o ambos fármacos serían ineficaces si se administran por separado.

Diseño de un estudio clínico de adaptación

El gran número de nuevas sustancias de acción dirigida en investigación que podrían ser utilizadas en combinación supera la capacidad del sistema actual para desarrollar nuevos fármacos, al decir de varios ponentes en la mesa redonda multiagencial. El doctor Eric Rubin, vicepresidente de investigación clínica oncológica de los laboratorios de investigación Merck, estimó que la puesta a prueba de cada combinación posible de 10 nuevos fármacos en estudios clínicos secuenciales tomaría alrededor de 90 años.

Tenemos que pensar seriamente en el diseño de estudios clínicos eficientes que tengan en cuenta múltiples objetivos para la acción dirigida, múltiples cánceres y múltiples vías de señalización activas en los tumores.

—Dra. Janet Woodcock

"No podemos seguir haciendo estudios clínicos independientes de fármacos individuales que demoran años", dijo la doctora Woodcock. "Tenemos que pensar seriamente en el diseño de estudios clínicos eficientes que tengan en cuenta múltiples objetivos para la acción dirigida, múltiples cánceres y múltiples vías de señalización activas en los tumores".

El doctor Rubin puso como ejemplo dos estudios clínicos recientes que pueden tomarse como modelo del tipo de estudio de "adaptación" que sería necesario para abordar estas situaciones complejas. En el estudio clínico BATTLE, las muestras tumorales de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas se analizaron para determinar marcadores biológicos específicos; con base en ese análisis, los pacientes fueron asignados a uno de los cuatro grupos de tratamiento en los que se ensayaba una terapia dirigida distinta.

Otro estudio clínico, denominado I-SPY2, está utilizando marcadores biológicos para identificar a mujeres con cáncer de mama en estadio inicial que podrían beneficiarse de fármacos en investigación que se administran con la quimioterapia convencional previa a la cirugía. Las participantes de ese estudio clínico tienen un riesgo alto de recidiva de acuerdo con factores como el receptor de estrógeno y el HER2.

Modelo de acuerdo

Un formato creado por el Programa de Evaluación de Terapias Oncológicas (CTEP) del NCI puede servir de modelo para resolver preocupaciones sobre la propiedad intelectual que a menudo dificultan el desarrollo conjunto de fármacos de acción dirigida pertenecientes a compañías farmacéuticas distintas, dijo el doctor James H. Doroshow, director de la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico (DCTD) del NCI, el cual supervisa el CTEP.

Bajo este modelo del CTEP, todos los colaboradores reciben licencias de derechos de autor no exclusivas, completamente pagadas, exentas de regalías, para todos los derechos de propiedad intelectual que surjan de los estudios con fármacos combinados. El NCI actualmente mantiene este tipo de acuerdos de colaboración con más de 80 socios de la industria para más de 100 fármacos en investigación. El CTEP propuso recientemente extender este tipo de acuerdos a los estudios sobre marcadores biológicos.

—Eleanor Mayfield

De cara a los desafíos científicos en el desarrollo conjunto de fármacos de acción dirigida

El NCI está creando recursos útiles para la comunidad de investigadores con el fin de enfrentar los obstáculos científicos que se interponen al desarrollo de combinaciones de terapias dirigidas.

Por ejemplo, hasta la fecha no se han realizado pruebas estandarizadas para evaluar los efectos clínicos de las terapias dirigidas. El NCI está desarrollando en la actualidad más de 50 pruebas para evaluar los mecanismos de acción de las terapias dirigidas a nivel molecular. Una vez que sean validadas, estas pruebas estarán disponibles para la comunidad investigadora en forma gratuita.

Científicos del NCI también han elaborado “combinaciones de fármacos” especialmente preparadas para usarse en ensayos de nuevos compuestos en combinación con fármacos oncológicos ya aprobados para su venta comercial. La comunidad investigadora ya tiene a su disposición un juego de 100 fármacos aprobados por la FDA. La información sobre este recurso y sobre cómo obtenerlo se encuentra en el sitio de Internet del DCTD: Developmental Therapeutics Program.

Hasta hace poco, señaló el doctor Doroshow, la Oficina del Asesor General del Departamento de Salud y Servicios Humanos prohibía al NCI comprar o sintetizar sustancias de patente con fines de investigación. Pero esta política cambió en el 2009 y el NCI ha adquirido más de 300 fármacos en investigación para realizar pruebas in vitro. Está en ciernes un programa para permitir que los investigadores envíen sus solicitudes para estudios in vitro sobre los efectos de combinaciones específicas de fármacos en investigación.

Científicos del NCI también están elaborando modelos de estimaciones sobre la eficacia de combinar fármacos ya aprobados y en estado de investigación a diversas concentraciones para ensayarse en las líneas celulares de tumores humanos, la cual incluye 60 líneas de células cancerosas humanas y que se usa en compuestos con posibilidades anticancerígenas. Estos datos estarán disponibles dentro de un año. Las combinaciones más prometedoras serán estudiadas en modelos animales para identificar aquellas que deberán trasladarse a estudios clínicos.

Abierta la inscripción para el segundo taller anual "Los Medios y la Investigación del Cáncer: Taller Interamericano de Periodismo Científico"

Medios y la Investigación del Cáncer: Taller Interamericano de Periodismo Científico<

Los Medios y la Investigación del Cáncer: Taller Interamericano de Periodismo Científico es un seminario de dos días de duración, donde periodistas de diferentes países tienen la oportunidad de adquirir las habilidades y los conocimientos necesarios para realizar un buen cubrimiento periodístico de temas de salud y medicina. Este año, el taller tendrá lugar en Guadalajara, México, del 7 al 8 de noviembre del 2011 y contará con una variada participación de ponentes que hablarán sobre los desafíos que representa cubrir la investigación científica del cáncer en un lenguaje adecuado para el público en general. Además de las ponencias, el taller contará con presentaciones de periodísticas científicos y de salud así como actividades que les permitirán a los participantes aplicar en forma práctica los conocimientos adquiridos.

Este taller está dirigido a periodistas latinoamericanos y de Estados Unidos que trabajan para medios de comunicación hispanos y es totalmente gratuito. Los periodistas interesados en participar pueden enviar una solicitud electrónica para poner su nombre a consideración. Los cupos son limitados. Para enviar su solicitud, por favor visite la siguiente página: http://web.ncifcrf.gov/events/CancerResearchMedia/application_sp.asp.

> Artículo en inglés

La FDA aprueba fármaco para tratar tumores neuroendocrinos pancreáticos

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el uso del fármaco everolimus (Afinitor) para el tratamiento de los tumores neuroendocrinos pancreáticos irresecables o en estadio metastásico. Este es solo el segundo fármaco aprobado para tratar esta forma poco frecuente de cáncer de páncreas, que se diagnostica anualmente en menos de 1 000 pacientes en los Estados Unidos.

La FDA basó su aprobación en los resultados de un reciente estudio clínico aleatorizado en pacientes con este tipo de cáncer. Los participantes que recibieron everolimus tuvieron en promedio una supervivencia de 6,4 meses más sin evolución de la enfermedad que los que tomaron un placebo.

También se aprobó el uso del everolimus en el tratamiento del carcinoma de células renales  y el astrocitoma subependimario de célula gigante, un tipo de tumor cerebral benigno. El fármaco está diseñado para prevenir la proliferación de células y la formación de vasos al inhibir la vía de señalización del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR). Los efectos secundarios comunes consisten en sarpullido, diarrea, cansancio y dolor abdominal; también se han notificado complicaciones graves como insuficiencia renal.

El everolimus es una de dos terapias dirigidas cuya aprobación recientemente recomendó el Comité Asesor de Fármacos Oncológicos de la FDA para tratar los tumores neuroendocrinos pancreáticos.

Más información en: Terapias dirigidas podrían ser eficaces contra un cáncer de páncreas poco frecuente