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21 de junio de 2011 • Volumen 3 - Edición 7

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Pruebas conjuntas de VPH y de Papanicolaou extienden sin riesgo intervalos para exámenes de detección de cáncer de cuello uterino

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Para muchas mujeres, la consulta anual al ginecólogo o al médico de atención primaria incluye la prueba de Papanicolaou para la detección de cáncer de cuello uterino o de lesiones precursoras de la enfermedad. Sin embargo, una creciente cantidad de evidencias ha demostrado que para muchas mujeres, no es necesario realizar exámenes anuales de detección de cáncer de cuello uterino, en particular si también se les hace una prueba para detectar la presencia de los tipos de virus del papiloma humano (VPH) causantes de cáncer.

Varios grupos de oncología y salud ginecológica han recomendado intervalos de 3 años entre las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino en mujeres de 30 años en adelante que hayan tenido una prueba normal de Papanicolaou y resultados negativos en el análisis de VPH. Aún así, las recomendaciones no han sido ampliamente adoptadas en la práctica clínica común.

Reconstrucción del papilomavirus (Imagen cortesía del Dr. Benes Trus, Centro de Tecnología de la Información del NIH) La prueba de VPH utilizada para la detección del cáncer de cuello uterino detecta la presencia de tipos de VPH de alto riesgo, similares al papilomavirus de la imagen superior. (Imagen cortesía del Dr. Benes Trus, Centro de Tecnología de la Información del NIH)

Los resultados de un estudio grande sobre prácticas clínicas de rutina en Kaiser Permanente Northern California, presentados el 18 de mayo durante una rueda de prensa antes del congreso anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), ofrecen quizás la confirmación más contundente a la fecha en el sentido de que la prueba anual de Papanicolaou ya no es una necesidad. El estudio encontró que en las mujeres de 30 años o más que tuvieron una prueba de Papanicolaou normal y resultados negativos en la prueba del ADN del VPH, se detectaron muy pocos casos de cáncer o precáncer en el periodo siguiente de 3 años.

“En vista del temor que hay sobre el riesgo de cáncer, si las pruebas de detección se espacian en intervalos de 3 años, nuestro estudio quiere asegurar a médicos y pacientes que este intervalo es seguro”, dijo el investigador principal del estudio, doctor Hormuzd Katki de la División de Epidemiología y Genética Oncológica (DCEG) del NCI.

El estudio encontró que la prueba de Papanicolaou no modificó de manera considerable el riesgo extremadamente bajo de cáncer en las mujeres VPH negativas. Pero para las mujeres VPH positivas, la prueba de Papanicolaou ayudó a identificar mejor el alto riesgo de padecer cáncer.  En virtud de ello, apuntó el doctor Katki, los resultados también “presentan una sólida hipótesis” de que primero se debe realizar la prueba de VPH y, si resulta negativa, se le puede pedir a la mujer que vuelva en 3 años. Si el análisis del VPH arroja resultados positivos, la prueba de Papanicolaou puede ayudar a determinar si se requiere una colposcopia para examinar el cuello uterino de la paciente y observar si hay signos de cáncer.

“Pero esta posibilidad deberá ser objeto de más estudios y evaluación en la práctica clínica rutinaria antes de que podamos estar seguros”, señaló.

Un estudio de la vida real

El estudio reviste particular importancia porque proviene de “experiencias de la vida real”, declaró el presidente de ASCO, doctor George Sledge, en su charla con la prensa. En el estudio participaron más de 330 000 mujeres atendidas por Kaiser Permanente en el norte de California. Kaiser Permanente es una organización de atención médica administrada de gran tamaño, lo que hace de este análisis el más grande en su tipo realizado hasta la fecha.

“Este estudio nos muestra la trayectoria a la que nos estamos orientando con los exámenes selectivos de detección del cáncer”, prosiguió, donde la práctica ha pasado de ser “una técnica anticuada como la citopatología, a métodos basados en técnicas más moleculares que nos permiten ver la causa específica del cáncer en las pacientes con carcinoma de cuello uterino”.

Las mujeres del estudio se inscribieron voluntariamente en el programa de pruebas conjuntas VPH y Papanicolaou lanzado por Kaiser Permanente en el 2003. Todas eran examinadas anualmente. Las mujeres con la prueba Papanicolaou normal y resultados negativos en el análisis de VPH presentaron una tasa de cáncer a cinco años extremadamente baja: 3,2 casos por cada 100 000 mujeres al año. Los exámenes de detección mediante pruebas de VPH reportaron casi la misma eficacia: 3,8 casos de cáncer por cada 100 000 mujeres al año. Las estimaciones del riesgo para las mujeres que habían tenido solamente una prueba de Papanicolaou normal fueron casi el doble: 7,5 casos de cáncer por cada 100 000 mujeres al año.

En comparación con los resultados positivos obtenidos solamente al hacer la prueba de Papanicolaou, una sola prueba de VPH con resultados positivos fue asociada a una mayor probabilidad de descubrir cáncer o lesiones precancerosas después de 5 años, lo que quiere decir que la prueba de VPH permitió la detección más precoz de cáncer de cuello uterino o de precánceres.

Sin embargo, recalcó el doctor Katki, una prueba de Papanicolaou positiva proporcionó información importante sobre las mujeres que también han salido positivas a la prueba de VPH, aumentando la probabilidad de identificar tipos de cánceres definidos u otros tipos de lesiones en el cuello uterino que más probablemente deriven en cáncer.

¿Suficiente para inclinar la balanza?

Aun cuando las directrices clínicas recomiendan realizar pruebas conjuntas de detección y espaciarlas en intervalos más largos y hay una acumulación continua de datos que apoyan estas recomendaciones, ha sido muy difícil cambiar la manera en que proceden los médicos, dijo el doctor Howard Jones, director de oncología ginecológica del Centro Oncológico Vanderbilt-Ingram, en Nashville, Tennesse. Mientras algunas evidencias parecen indicar que los médicos han aumentado de manera modesta el uso de pruebas de VPH a la par de las pruebas de Papanicolaou, los estudios también señalan que muchos se han visto reacios a ampliar los intervalos para la detección en más de un año.

La lenta adopción de las pruebas de VPH y la negativa a ampliar los intervalos para la detección se pueden atribuir a varios factores, continuó el doctor Jones. Uno de los principales motivos de esto último es que muchas mujeres se han acostumbrado a esperar su prueba anual de Papanicolaou.

Los médicos les pueden decir a las pacientes que obtienen resultados negativos en ambas pruebas que no necesitan volver a hacerse exámenes de detección de cáncer de cuello uterino sino hasta después de 3 años.

—Dr. Howard Jones

Los médicos les pueden decir a las pacientes que obtienen resultados negativos en ambas pruebas que no necesitan volver a hacerse exámenes de detección de cáncer de cuello uterino sino hasta después de 3 años, dijo, pero “cuando esas pacientes vuelven al año siguiente y les dicen que no hay necesidad de hacerles el Papanilaou, ellas a menudo quieren la prueba”. Agregó que “como médico, puedo argumentarle a la mujer durante 10 minutos, pero hay otras 10 pacientes que debo atender esa misma mañana. Muchos médicos sencillamente optan por hacerles la prueba para ahorrar tiempo y frustraciones”.

La renuencia de los médicos a ampliar los intervalos para las pruebas de detección también ha sido vinculada al temor de que las mujeres no vengan a sus exámenes anuales.

“La objeción que tienen muchos gineco-obstetras ante los intervalos más largos es que muchas mujeres creen que la única razón para ir al médico es para hacerse la prueba de Papanicolaou”, dijo la doctora Ellen Smith, ginecóloga oncóloga de Texas Oncology, en Austin. “Para muchas mujeres, es la única ocasión en que les revisan la presión arterial, el peso, o que tienen un examen físico general”.

Una proporción considerable de mujeres ya no va al médico de atención primaria o al gineco-obstetra de manera regular, agregó el doctor Smith. “De modo que, ¿cuál sería la situación si los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino fueran cada tres años?”

Mientras tanto, la doctora Smith subrayó que los esfuerzos también deben centrarse en el otro lado de la moneda: asegurarse de que las niñas y las mujeres jóvenes reciban la vacuna contra el VPH para ayudar desde un principio a prevenir el cáncer de cuello uterino, así como aumentar el número de mujeres que se hacen pruebas habituales de detección. Más de la mitad de las mujeres a las que se les diagnostica cáncer de cuello uterino no han sido examinadas en los últimos 5 años, dijo.

Debido a que las actuales vacunas contra el VPH prevendrán solo cerca del 70 por ciento de los casos de cáncer de cuello uterino, el doctor Katki recordó que las directrices actuales también recomiendan pruebas de detección a las mujeres que reciben esta vacuna.

En resumen, dijo el doctor Jones, “realmente necesitamos educar a los médicos y a las pacientes en torno a estos asuntos, y seguir adelante”.

Carmen Phillips

Recomendaciones actuales para la detección del cáncer de cuello uterino

Las tres series de recomendaciones más frecuentemente citadas para la detección del cáncer de cuello uterino fueron elaboradas por la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y el Grupo de Estudio de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF). La tabla siguiente, adaptada de una página de recursos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), compara los aspectos más importantes de las tres directrices:

Método de detección e intervalosACS
2002
USPSTF
2003
ACOG
2009
Citología convencionalAnual; cada 2 a 3 años en mujeres ≥ 30 años de edad con antecedentes de tres citologías negativas.* Los antecedentes sexuales no deben ser justificación para hacer exámenes de detección más frecuentes.Al menos cada 3 añosCada 2 años de los 21 a 29 años de edad; cada 3 años en mujeres de ≥ 30 años de edad con antecedentes de 3 citologías negativas. *
Citología líquidaCada 2 años; cada 2 a 3 años en mujeres ≥ 30 años de edad con antecedentes de 3 citologías negativas. * Los antecedentes sexuales no deben ser justificación para hacer exámenes de detección más frecuentes.Evidencia insuficienteCada 2 años de los 21 a 29 años de edad; cada 3 años en mujeres de ≥ 30 años de edad con antecedentes de 3 citologías negativas. *
Coprueba de VPH (citología más prueba de VPH)No recomendada para mujeres menores de 30 años. En mujeres de ≥ 30 años de edad, no hacerse más de una vez cada 3 años si la prueba de VPH sale negativa y la citología normal. Los antecedentes sexuales no deben ser justificación para hacer exámenes de detección más frecuentes.Evidencia insuficienteEn mujeres de ≥ 30 años de edad, no hacerse más de una vez cada 3 años si la prueba de VPH sale negativa y la citología es normal, aun cuando tengan nueva pareja sexual.  No recomendada para mujeres menores de 30 años.
Prueba principal de VPHNo aprobada por la FDANo aprobada por la FDANo aprobada por la FDA
* Se aplican algunas excepciones (p. ej., mujeres inmunodeprimidas, con antecedentes de exposición prenatal a la hormona sintética DES, VIH positivas, tratadas en el pasado con NIC 2 o 3, con cáncer, etc.)

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