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17 de julio de 2012 • Volumen 4 - Edición 8

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Muchos adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer tienen problemas crónicos de salud y conductas no saludables

La salud de los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer es peor que la salud de las personas que no tienen antecedentes de la enfermedad, y sus conductas son menos saludables, según un estudio. Estos supervivientes fuman más y se ejercitan menos, sufren una mayor cantidad de enfermedades crónicas, son obesos, tienen una salud mental y física precaria y enfrentan más obstáculos financieros para el acceso a la atención médica.

Los resultados del estudio, que utilizó datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), fueron publicados en la revista Cancer. Lea más >>


 

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El Boletín es una publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), una entidad gubernamental de los Estados Unidos creada en 1937. A través de formación académica y estudios de investigación básica, clínica y biomédica de base poblacional, el NCI realiza y financia investigaciones sobre el cáncer que se espera permitan en un futuro determinar las causas genéticas y ambientales del cáncer, prevenir el cáncer antes de que aparezca, identificar los cánceres que surgen en etapa temprana, eliminar cánceres a través de intervenciones y tratamientos novedosos, y controlar biológicamente aquellos tipos de cáncer que no pueden ser eliminados para poderlos controlar y tratar como enfermedades crónicas.

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Muchos adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer tienen problemas crónicos de salud y conductas no saludables

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La salud de los supervivientes de cáncer en la población de adolescentes y adultos jóvenes es peor que la salud de las personas que no tienen antecedentes de cáncer, y sus conductas son menos saludables, según indica un nuevo análisis. Estos supervivientes fuman más y se ejercitan menos, sufren una mayor cantidad de enfermedades crónicas, son obesos, tienen una salud mental y física precaria y enfrentan más obstáculos financieros para tener acceso a la atención médica.

Los resultados del estudio, el cual utilizó datos del  Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), fueron publicados el 11 de junio en la revista Cancer.

"Un creciente volumen de publicaciones muestra que la supervivencia entre los pacientes con cáncer del grupo de adolescentes y adultos jóvenes ha mostrado menos avances que entre los niños de menor edad y los adultos mayores; por lo tanto decidimos analizar con más detenimiento esa población", explicó el autor principal, doctor Eric Tai, funcionario médico de la División de Prevención y Control del Cáncer de los CDC.

Para conocer más sobre las condiciones de salud de los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer, el doctor Tai y sus colegas analizaron las respuestas a una encuesta entre 4 054 personas a quienes se les había diagnosticado cáncer por primera vez cuando tenían entre 15­ y 29 años de edad y más de 345 000 personas que no tenían antecedentes de cáncer.

Conductas de riesgo autoreportadas, enfermedades crónicas y estado de saludConductas de riesgo autoreportadas, enfermedades crónicas y estado de saludFuente: Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento, 2009

Los investigadores determinaron que, en comparación con quienes no tenían antecedentes de cáncer, las personas que habían tenido cáncer cuando eran adolescentes o adultos jóvenes eran más propensas en la actualidad a fumar, a ser obesas, a padecer diferentes enfermedades crónicas, a estar discapacitadas y a tener una salud mental y física precaria. Además, los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer eran más propensos que aquellos que no tenían antecedentes de cáncer a estar desempleados o a tener dificultades para trabajar y a declarar que no buscaban atención médica por falta de recursos.

"Considero que estos hallazgos nos recuerdan el nivel de vulnerabilidad de esta población", comentó la doctora Ashley Wilder Smith, científica conductual en la Subdivisión de Investigación de Resultados de la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población del NCI. "Hay muchos problemas de índole psicosocial, educativa, laboral y de conducta que verdaderamente debemos atender en este grupo de supervivientes de cáncer.

Por ejemplo, los investigadores de los CDC consideran que debería ser prioritario poner en práctica intervenciones para evitar que los adolescentes y adultos supervivientes de cáncer comiencen a fumar o ayudarlos a dejar este hábito. "Esto es especialmente cierto cuando se trata de adolescentes", acotaron, "pues su intención de fumar está íntimamente relacionada con el hábito de fumar en el futuro".

Una adolescente mira por la ventanaUn nuevo análisis muestra que es necesario mejorar la atención médica de seguimiento entre los adolescentes y adultos supervivientes de cáncer.

Los autores del estudio también hicieron notar que la cantidad de personas de este grupo que recibía una atención médica de seguimiento adecuada era baja: "La mayoría de los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer no son objeto de seguimiento en los programas para supervivientes de cáncer y a menudo su atención médica está a cargo de médicos de atención primaria quienes probablemente no estén al tanto de los riesgos asociados al cáncer en este grupo y de la terapia más adecuada", manifestaron.

Una manera de mejorar la salud de los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer es que los proveedores de atención médica diseñen planes de atención individualizada para los supervivientes, tal como lo recomendó el Instituto de Medicina en un informe dado a conocer en 2005, dijo el doctor Tai. (Véase historia relacionada en esta edición). "Los proveedores de atención médica verdaderamente necesitan utilizar las directrices sobre la atención de seguimiento establecidas para los pacientes infantiles y del grupo de adolescentes y adultos jóvenes. Esas directrices pueden equipar a los proveedores de atención médica con información sobre efectos tardíos, factores de riesgo, exámenes de detección, tratamientos y consejería así como otras intervenciones dirigidas a combatir conductas no saludables".

La comunidad médica oncológica debería redoblar sus esfuerzos para educar a los proveedores de atención primaria sobre el cuidado de control que estos pacientes necesitan, añadió la doctora Smith. Los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes "padecen enfermedades crónicas por mucho tiempo", dijo. "Además, hay tantas transiciones en sus vidas en cuanto a educación, empleo, cambios frecuentes de residencia, así como asuntos relacionados con sus familias y otras personas". Estos factores "tienden todos a interactuar, lo cual crea el peor de los escenarios" y dificulta la obtención de la atención de seguimiento recomendada para los supervivientes de este grupo de edad, explicó. 

Matthew Zachary, un superviviente de cáncer en este grupo de población y fundador del grupo de defensa Stupid Cancer, dijo que no le sorprendían los retos a largo plazo y los riesgos que enfrenta la población de sobrevivientes. "Mucho de esto ha sido obvio por mucho tiempo entre aquellos que como yo viven en una burbuja. Pero es muy bueno que cada vez haya más estudios en esta área pues dan credibilidad  a lo que ya se sabe que es cierto", dijo. "Nos ayuda a argumentar nuestro caso ante el público" sobre la importancia de abordar las necesidades especiales y las preocupaciones de los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer.

Lea la edición especial del Boletín del Instituto Nacional del Cáncer sobre adolescentes y adultos jóvenes.

Los programas especializados para adolescentes y adultos jóvenes con cáncer en los centros de tratamiento oncológico pueden constituir otra parte de la solución, según la doctora Smith. Aun cuando un centro oncológico atienda principalmente a pacientes infantiles o adultos, el centro debe tener un programa "o al menos un empleado que sirva de enlace que verdaderamente se ocupe de las necesidades y los problemas de esta población", añadió.

Algunos centros oncológicos designados por el NCI están estableciendo programas de este tipo. Sin embargo, la mayoría de los adultos jóvenes reciben tratamiento en centros comunitarios, por lo tanto los centros del NCI y otras instituciones académicas grandes con experiencia y programas para la población de adolescentes y adultos jóvenes necesitan acercarse a la comunidad y poner sus servicios a disposición de una mayor cantidad de pacientes adultos jóvenes con cáncer, comentó.

El estudio de los CDC "es un documento clave pues subraya el hecho de que no solo necesitamos centrar nuestros esfuerzos en mejorar la atención médica de seguimiento de los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer, sino que también necesitamos analizar esta población de manera más integral", dijo la doctora Smith.

—Bill Robinson

Lectura adicional: "Charla con Roger Daltrey de la banda The Who sobre los centros oncológicos para adolescentes"

Estudio detecta pequeño aumento del riesgo de cáncer después de exploraciones por TC en la niñez

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Una joven paciente durante una exploración por TC.Si bien la tomografía computarizada es una técnica diagnóstica importante, debe practicarse solamente cuando sea necesaria y con la dosis de radiación más baja posible.

Un nuevo estudio muestra que la exposición a la radiación durante las exploraciones por tomografía computarizada (TC) en la niñez trae como consecuencia un aumento, aun cuando muy pequeño, de los riesgos de leucemia y tumores cerebrales durante la primera década después de la exposición. El estudio, dirigido por investigadores del NCI y de la Universidad de Newcastle en el Reino Unido, constituye el primer análisis de las exploraciones por TC que observa directamente a pacientes expuestos a radiación en lugar de utilizar modelos basados en supervivientes de la bomba atómica o de otras poblaciones expuestas accidentalmente a altas dosis de radiación.

Los resultados fueron publicados el 6 de junio en la revista The Lancet.

Las exploraciones por TC siguen siendo una técnica diagnóstica invaluable y los riesgos generales son pequeños, enfatizaron los autores del estudio. "Si el uso de la exploración por TC está clínicamente justificado y se realiza con la dosis adecuada, los beneficios de la exploración deberían superar en gran medida cualquier de estos pequeños riesgos de cáncer", dijo la doctora Amy Berrington de González, investigadora principal en la Subdivisión de Epidemiología de la Radiación del NCI y autora principal del nuevo estudio de cohortes.

Para realizar el estudio, los investigadores, dirigidos por el doctor Mark Pearce del Instituto de Salud y Sociedad de la Universidad de Newcastle, utilizaron datos recogidos entre 1985 y 2002 de más de 175 000 pacientes en el Reino Unido, quienes habían tenido al menos una exploración por TC antes de los 22 años de edad. Los investigadores revisaron los expedientes de los departamentos de radiología de los hospitales pertenecientes al Servicio de Salud Nacional del Reino Unido y cruzaron la información con el Registro Central del Servicio Nacional de Salud, el cual ofrece información sobre incidencia del cáncer y mortalidad por esta enfermedad.

Si el uso de la exploración por TC está clínicamente justificado y se realiza con la dosis adecuada, los beneficios de la exploración deberían superar cualquiera de estos pequeños riesgos de cáncer.

—Dra. Amy Berrington de González

Los investigadores se centraron en la leucemia y los tumores cerebrales porque la médula ósea y el cerebro son particularmente sensibles a la radiación. Además, los niños son más sensibles que los adultos a la radiación por su rápida división celular y porque sus cuerpos están en crecimiento.

Debido a que los diferentes tipos de exploración por TC (por ejemplo, las exploraciones por TC de la cabeza o del abdomen) liberan dosis de radiación diferentes y no uniformes a los órganos del cuerpo, los investigadores evaluaron el riesgo de leucemia y de tumores cerebrales en relación con las dosis estimadas que fueron absorbidas por la médula ósea y el cerebro en cada tipo de exploración por TC.

Otros factores que pueden afectar la dosis estimada absorbida son la edad y el sexo del paciente. El año cuando fue practicada la exploración por TC también puede afectar la dosis estimada absorbida, pues las dosis de radiación utilizada en la exploración han disminuido desde que se introdujo este procedimiento en la práctica clínica en los años 1980.

Tomando en cuenta todos estos factores, los análisis parecen indicar que, al utilizar las configuraciones actuales de los aparatos de tomografía, la dosis acumulada de dos a tres exploraciones por TC de la cabeza podría aproximadamente triplicar el riesgo de cáncer de cerebro, y la dosis acumulada de cinco a diez exploraciones por TC de la cabeza antes de los 15 años de edad podría aproximadamente triplicar el riesgo de leucemia.

La FDA propone nuevas directrices para dispositivos de radiación pediátrica

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) está solicitando comentarios públicos sobre la proposición provisional que busca que los fabricantes tengan en cuenta la seguridad de los niños en el diseño de nuevos dispositivos de rayos X, entre los que se encuentran los aparatos de tomografía. La FDA también ofreció un taller de trabajo el 16 de julio para reunir a representantes de la industria, médicos, técnicos radiólogos, físicos y defensores de los derechos del paciente para debatir sobre la guía preliminar.

Los investigadores concluyeron que, a pesar de que estos riesgos podrían parecer grandes, los riesgos absolutos siguen siendo muy pequeños: durante la primera década después de la exposición, se presentarían aproximadamente un caso adicional de leucemia y uno adicional de tumor cerebral por cada 10 000 exploraciones por TC de la cabeza, según las estimaciones.

"Éste es un problema de salud pública grande, pero un problema individual muy, muy pequeño", comentó el doctor Thomas Slovis, editor de la revista Pediatric Radiology y jefe de radiología en el Hospital Infantil de Michigan, quien no participó en el estudio. Aun cuando los padres podrían preocuparse por los posibles peligros de la exposición a la radiación en un niño, "también es peligroso si no se diagnostica una enfermedad", explicó. "Si una TC es el mejor examen para un caso en particular, entonces, sin duda debe hacerse".

"No se justifica el riesgo solo cuando el uso de la técnica es inadecuado e innecesario. En los últimos 10 años, la comunidad médica ha reducido el uso innecesario de la radiación médica en los niños y ha diseñado protocolos para la aplicación de las tecnologías por imágenes para requerir la cantidad mínima absoluta posible de radiación, añadió el doctor Slovis. 

Una de las actividades educativas y de defensa de los derechos del paciente más extensas, la campaña Image Gently de la Alianza para la Seguridad de la Radiación en los Procedimientos Pediátricos, tiene ahora 70 organizaciones participantes, explicó el doctor Donald Frush, miembro del comité de dirección de la alianza y profesor de radiología y pediatría de la Universidad Duke.

Ya sea que trabajen o no directamente en el área de radiología, "la gente está mucho más consciente del problema de las dosis de radiación que hace 10 años", dijo el doctor Frush. "Asimismo, hemos comenzado a tener un efecto más grande y más duradero en nuestros técnicos y estudiantes, nuestros residentes y nuestros becarios".

Este es un problema de salud pública grande pero un problema individual muy, muy pequeño.

—Dr. Thomas Slovis

Además de la educación, añadió, han mejorado de manera considerable tanto los aparatos de TC como los protocolos de exploración, lo cual ha permitido reducir las dosis de radiación requeridas en las exploraciones.

Expertos médicos están tomando medidas para asegurar que la exploración por TC se utilice solamente cuando sea el mejor examen para responder a una pregunta clínica dada, y para aprender a identificar los casos en los cuales sería mejor utilizar tecnologías que no requieren radiación. Por ejemplo, la reciente campaña Choosing Wisely, encabezada por la Junta Americana de la Fundación de Medicina Interna, incluye la recomendación de considerar la ecografía antes de la TC para diagnosticar apendicitis en los niños.

"Si usted realiza una exploración por TC innecesaria", dijo el doctor Flush, "está exponiendo al paciente a una radiación innecesaria".

Sharon Reynolds

Un nuevo fármaco puede ser una opción de tratamiento para algunos cánceres de mama

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Los resultados de un estudio clínico internacional permiten suponer que, en poco tiempo, habrá otra opción de tratamiento para las mujeres con cáncer de mama metastásico HER2 positivo que deja de responder a los tratamientos dirigidos con trastuzumab (Herceptin).

La supervivencia sin evolución tumoral en mujeres que recibieron el fármaco en fase de investigación trastuzumab emtansina (T-DM1) fue más de 3 meses mayor que las mujeres que recibieron el fármaco quimioterapéutico capecitabina (Xeloda) y el fármaco dirigido lapatinib (Tykerb). Con solo una excepción, el fármaco T-DM1 tuvo también muchos menos efectos secundarios graves que la combinación capecitabina-lapatinib, según informaron a principios de junio los investigadores principales del estudio durante el congreso anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica.

 "El fármaco T-DM1 ofrecerá una importante opción terapéutica para el tratamiento del cáncer de mama HER2 positivo", dijo la investigadora principal del estudio, la doctora Kimberly Blackwell del Instituto Oncológico de la Universidad Duke.

El fabricante del fármaco, Genentech, declaró que buscará este año la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. para el uso de T-DM1 en mujeres con cáncer de mama metastásico.

El T-DM1 es un fármaco de anticuerpos conjugados compuesto por el anticuerpo monoclonal trastuzumab, que actúa sobre el receptor HER2 en las células del cáncer de mama, y está químicamente vinculado al fármaco quimioterapéutico DM1.

La mediana de supervivencia sin evolución en mujeres tratadas con T-DM1 fue de 9,6 meses, en comparación con 6,4 meses en mujeres que recibieron capecitabina y lapatinib, informó la doctora Blackwell. Los resultados se basaron en un análisis preliminar de los datos del estudio clínico. La supervivencia general fue similar en los dos grupos de tratamiento, pero cuando se llevó a cabo el análisis se observó una tendencia estadística hacia una mejor supervivencia general, con más de 65 por ciento de las pacientes en el grupo de tratamiento con T-DM1 aún vivas después de 2 años, en comparación con más de 47 por ciento de las pacientes del grupo de control que recibieron capecitabina-lapatinib.

Si bien hubo más mujeres que al recibir T-DM1 experimentaron una disminución potencialmente peligrosa de sus niveles de plaquetas (trombocitopenia), otros efectos secundarios como vómitos, diarrea y el síndrome mano-pie, fueron más probables en las mujeres del grupo de control. La trombocitopenia se controló bien mediante la reducción de la dosis, señaló la doctora Blackwell, y hubo más mujeres en el grupo de control a quienes se les tuvo que reducir la dosis debido a los efectos secundarios.

"El T-DM1 es realmente eficaz en esta población", dijo el doctor Louis Weiner del Centro Oncológico Integral Lombardi de la Universidad Georgetown durante la sesión plenaria. Es necesario realizar otras investigaciones para entender mejor cuál es la manera óptima de usar el fármaco en combinación con otros tratamientos disponibles, continuó el doctor Weiner.

La Organización Mundial de la Salud clasifica a los gases de escape de motores diesel como carcinógenos para los seres humanos

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El 12 de junio, la Agencia Internacional  para la Investigación del Cáncer (IARC), que es parte de la Organización Mundial de la Salud, clasificó a los gases de escape de los motores diesel como carcinógenos para los seres humanos (un carcinógeno del grupo 1). La decisión se basó en la opinión de un grupo de trabajo de la IARC de que un conjunto importante de datos indica una relación entre la exposición a los gases de escape de los motores diesel y un aumento del riesgo de cáncer de pulmón. El grupo de trabajo también encontró una asociación positiva, aunque con indicios científicos limitados, entre la exposición a los gases de escape de motores diesel y el cáncer de vejiga.

La IARC publicó un resumen de la evaluación del grupo de trabajo en la edición del 18 de junio de la revista Lancet Oncology.

En 1988, la IARC clasificó a los gases de escape de los motores diesel como probables carcinógenos para los seres humanos (un carcinógeno del grupo 2A), y en 1998 un grupo asesor de la agencia recomendó la realización de una revisión prioritaria por parte de la asociación. La clasificación actualizada se basa en los resultados de varios estudios a gran escala en seres humanos, entre ellos el Estudio sobre el Efecto de los Gases de Escape de Motores Diesel en Mineros (DEMS), liderado por el NCI y el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional, de publicación reciente.

"Nos complace que la información de nuestro estudio tuvo una función importante en la reevaluación porque proporcionó algunos de los indicios científicos más firmes de la asociación entre los gases de escape de motores diesel y el riesgo de cáncer de pulmón", dijo la doctora Debra Silverman, jefa de la Subdivisión de Epidemiología Ocupacional y Ambiental de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer del NCI e investigadora principal del estudio DEMS.

"Hubo una tremenda cantidad de indicios científicos relacionados con los posibles efectos nocivos de los gases de escape de motores diesel: docenas de estudios epidemiológicos, docenas o más bien cientos de estudios en animales de laboratorio, y literalmente miles de estudios de biología molecular y de otro tipo que analizaron los procesos celulares a nivel básico y cómo estos se veían afectados" por los gases de escape de motores diesel o sus componentes, manifestó en una conferencia de prensa el doctor Christopher Portier, jefe del grupo de trabajo de la IARC.

"Nuestra función  ha sido la de resumir la información sobre los indicios científicos y hacerla de dominio público", pero no la de tratar el tema de los niveles adecuados de exposición ni otros temas regulatorios, explicó el director de la IARC, doctor Christopher Wild. Agregó que "al haber proporcionado esa evidencia de base, ahora depende de las autoridades regulatorias nacionales e internacionales sopesar estos datos en conjunto con otros factores".

Estos temas pueden ser de particular importancia en los países en desarrollo, donde la tecnología diesel que aún se utiliza es obsoleta y con mayor potencial de polución, y donde no existen regulaciones sobre las emisiones, concluyó el doctor.

Mutaciones preexistentes pueden ser la explicación de la resistencia a fármacos dirigidos para combatir el cáncer

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La mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal avanzado que recibieron tratamiento con el fármaco panitumumab (Vectibix) presentan resistencia al tratamiento, y un nuevo estudio revela el por qué. Aun antes de comenzar el tratamiento, un pequeño porcentaje de las células tumorales de los pacientes pueden albergar mutaciones genéticas que vuelven a los tumores resistentes al fármaco, informaron los investigadores en la edición del 13 de junio de la revista Nature.

Los tumores colorrectales sin mutaciones del gen KRAS normalmente presentan resistencia al panitumumab al cabo de varios meses. Para estudiar el por qué, el doctor Luis Díaz del Centro Oncológico Integral Sidney Kimmel y sus colegas analizaron muestras de sangre de 28 pacientes para detectar mutaciones comunes del gen KRAS, que es responsable de conferir la resistencia al fármaco. Las muestras de sangre se extrajeron antes del tratamiento y a intervalos de 4 semanas durante el mismo.

Se sabía que cuatro de los 28 pacientes eran portadores de las mutaciones del gen KRAS en sus tumores, y los investigadores detectaron formas mutadas del gen KRAS en las muestras de sangre de 3 de estos pacientes antes de que comenzaran el tratamiento. No se detectaron mutaciones de KRAS en las muestras de sangre obtenidas antes del tratamiento en 24 pacientes cuyo tejido tumoral se creía que contenía el gen KRAS no mutado.

Un análisis de las muestras de sangre tomadas durante el tratamiento indicó que 9 de esos 24 pacientes presentaron mutaciones en el gen KRAS durante el ciclo de tratamiento. La demora de aparición de las mutaciones en el gen KRAS fue de 5 o 6 meses, lapso acorde con el periodo que normalmente tarda en surgir la resistencia al panitumumab.

Los investigadores usaron estos resultados para formular un modelo matemático de evolución tumoral en pacientes que inicialmente respondieron al panitimumab. El modelo indicó que los tumores probablemente contenían células con mutaciones del KRAS antes de que los pacientes iniciaran el tratamiento con el panitumumab. Una vez iniciado el tratamiento, aumentó la cantidad de células resistentes. Los autores indicaron que "la resistencia es, por lo tanto, un hecho consumado".

El hecho de que una proporción considerable de pacientes en el estudio presentara mutaciones en un solo gen, permite suponer que solo una limitada cantidad de mutaciones y genes son capaces de conferir la resistencia, señalaron los investigadores. Asimismo concluyeron que este resultado es alentador porque es posible que se pueda evitar la resistencia en los pacientes mediante el tratamiento con fármacos que actúan por lo menos sobre dos vías.

El cáncer de mama puede cambiar sus características biológicas a medida que evoluciona y después de recaídas

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En muchas mujeres con cáncer de mama recidivante, la condición del receptor de estrógeno (RE), el receptor de la progesterona (RP) y el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano  (HER2) de sus tumores cambia entre el tratamiento del tumor primario y la recaída, según ha concluido un extenso estudio retrospectivo. Los hallazgos, publicados en la revista Journal of Clinical Oncology, avalan estudios anteriores que también detectaron cambios en estos marcadores biológicos durante la evolución del cáncer.

Estos tres marcadores biológicos ayudan a los médicos a escoger los mejores tratamientos para cada mujer. Por lo tanto, debe hacerse una biopsia de los tumores recidivantes de la mama o que aparecen en otros sitios del cuerpo como "procedimiento de rutina" pues los resultados podrían influir en las decisiones sobre el tratamiento, recomendaron los autores, encabezados por la doctora Linda Lindström del Centro Oncológico Karolinska  de Suecia.

La doctora Lindström y sus colegas utilizaron información recabada a partir de informes de patología de 1 010 mujeres tratadas en tres hospitales en Estocolmo. En todas ellas se hizo una biopsia de los tumores de mama primarios y recidivantes. Los tres hospitales tenían estrictos métodos de control de calidad para verificar la precisión de los tres marcadores biológicos.

Se hicieron pruebas de expresión de RE en los tumores primarios y recidivantes de 459 mujeres. En casi 33 por ciento de dichas mujeres, la condición del RE del tumor cambió (comenzó o se detuvo la expresión del RE) entre el tratamiento y la recaída. Más de 40 por ciento de 430 mujeres en quienes se hicieron pruebas de expresión del RP de los tumores experimentaron un cambio en la condición del RP entre el tratamiento y la recaída. Y casi 15 por ciento de las 140 mujeres en quienes se hicieron pruebas de expresión del HER2 de los tumores primarios y recidivantes experimentaron un cambio de la condición del HER2 entre el tratamiento y la recaída.

En las mujeres en quienes reapareció el cáncer, se observaron proporciones similares de cambios en los marcadores biológicos.

El tratamiento anterior pareció haber influido en algunos cambios de los marcadores biológicos. Por ejemplo, las mujeres que habían recibido previamente terapia hormonal se mostraron más propensas que las mujeres que no recibieron la terapia hormonal a sufrir cambios en el RE del tumor. Los autores también determinaron que la mujeres con tumores primarios RE positivos que perdieron expresión del RE en la recaída tenían un mayor riesgo de muerte que las mujeres en quienes la expresión del ER del tumor era estable.

A menudo, el tratamiento del cáncer de mama metastásico es dictado por las características del tumor primario. En algunas pacientes, los resultados de la biopsia mostrarán que el tumor ha cambiado. Por lo tanto, "las verificaciones serán importantes y podrían cambiar las opciones de tratamiento", concluyeron los autores.

Evaluación de politerapia podría revelar pistas sobre la biología del cáncer pancreático

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Una cantidad pequeña de pacientes con cáncer pancreático avanzado ha respondido a un tratamiento en fase de investigación en el cual se administra primero un fármaco dirigido por sí solo, y luego se da en combinación con quimioterapia. Si bien los resultados son aún preliminares, estos indican que algunos pacientes con esta enfermedad mortal pueden beneficiarse de este régimen, informaron los investigadores en la conferencia Cáncer pancreático: progresos y dificultades, que tuvo lugar del 18 al 21 de junio en Lake Tahoe, Nevada.

Los 18 participantes del estudio inicialmente recibieron solo el fármaco vismodegib (Erivedge) por varias semanas y posteriormente, vismodegib y gemcitabina. Después de 3 meses, la mitad de los pacientes no mostraron evidencia de progresión de la enfermedad o presentaron una respuesta parcial. El vismodegib es un comprimido aprobado para algunos pacientes con cáncer de piel que inhibe la vía de señalización de Hedgehog, una vía que promueve el crecimiento y que se encuentra inactiva en la mayor parte de los tejidos adultos pero se activa en algunas células del cáncer pancreático.

Es posible que la vía de Hedgehog activada también ayude a prevenir que los fármacos de quimioterapia lleguen hasta los tumores pancreáticos porque contribuye a la formación de células estromales densas alrededor de los tumores, explicó en una rueda de prensa, el doctor Edward Kim, investigador principal del Centro Oncológico Integral de la Universidad de Michigan. Añadió que el vismodegib tiene el potencial de alterar estas células de una manera que aumente la eficacia de la quimioterapia.

Pero el doctor Kim señaló que aun en el caso de que la politerapia (tratamiento con combinación de fármacos) pueda beneficiar al paciente por un tiempo, las células madre del cáncer en los tumores pancreáticos pueden llevar a que se presente resistencia al tratamiento. Se cree que estas células tienen la capacidad de renovarse a sí mismas. Estudios previos han indicado que la vía de Hedgehog puede ser más activa en las células madre del cáncer pancreático que en otras células tumorales pancreáticas.

Un objetivo del estudio actual es determinar si la acción sobre la vía de Hedgehog en las células madre del cáncer pancreático puede beneficiar a los pacientes. Una comparación de biopsias extraídas antes y después de comenzar el tratamiento con vismodegib podría mostrar los efectos del fármaco sobre la vía de Hedgehog y revelar cuáles son los pacientes que más podrían beneficiarse de este régimen terapéutico.

Recientemente se interrumpió un estudio de otro inhibidor de Hedgehog en el cáncer pancreático debido a resultados negativos. Por lo tanto es importante saber más sobre esta vía y la función que tiene en el cáncer pancreático, señaló el doctor Daniel Von Hoff del Instituto de Investigación Genómica Aplicada, quien moderó la rueda de prensa.

La quimioterapia y la radiación preoperatorias mejoran la supervivencia al cáncer de esófago

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Los pacientes con cáncer de esófago que recibieron quimioterapia y radiación antes de la cirugía, sobrevivieron en promedio cerca del doble de tiempo que los pacientes que solo se sometieron a la cirugía. Los resultados provienen de un estudio con distribución al azar a gran escala sobre el uso de la quimiorradioterapia neoadyuvante para el tratamiento de la enfermedad, publicados en la revista New England Journal of Medicine.

Los pacientes que recibieron quimioterapia con carboplatino y paclitaxel además de la radiación antes de la cirugía, tuvieron una mediana de supervivencia general de casi 50 meses, en comparación con 24 meses en pacientes tratados solo con cirugía.

El doctor Pieter van Hagen del Centro Médico de la Universidad Erasmus y sus colegas inscribieron a 368 pacientes con cáncer en el esófago o en la unión entre el estómago y el esófago que no se había diseminado a otros órganos. Los participantes del estudio fueron hombres en su mayoría, y la mediana de edad fue de 60 años. Los pacientes tuvieron el beneficio de recibir tratamiento preoperatorio independientemente de si padecían adenocarcinoma, el tipo de cáncer de esófago más prevalente en los Estados Unidos, o carcinoma de células escamosas, el tipo más prevalente de la enfermedad en todo el mundo.

Los estudios previos para probar la superioridad de la quimioterapia y la radiación preoperatorias en el cáncer de esófago no pudieron reunir la cantidad suficiente de pacientes para arribar a conclusiones definitivas. "La finalización exitosa de este estudio es un esfuerzo impresionante, y los resultados se deben considerar como una comprobación científica de alto nivel a favor de este tratamiento preoperatorio", comentó el doctor Jack Welch, director de proyectos sobre terapéutica gastrointestinal del Programa de Evaluación de Terapias del Cáncer del NCI, quien no participó en el estudio.

Los pacientes asignados al azar al grupo de quimiorradioterapia del estudio recibieron cinco tratamientos de quimioterapia con carboplatino y paclitaxel y, al mismo tiempo, radioterapia de haz externo, seguidos de cirugía, por lo general entre 4 y 6 semanas después de finalizado el tratamiento preoperatorio. Este tratamiento preoperatorio ha sido ampliamente adoptado en los Estados Unidos en el último año y también se ha adoptado como tratamiento habitual en algunos estudios clínicos que llevan a cabo grupos cooperativos patrocinados por el NCI, dijo el doctor Welch. Por ejemplo, un estudio de fase III está investigando una combinación de quimiorradioterapia neoadyuvante con el fármaco de acción dirigida trastuzumab en pacientes cuyos tumores expresan el marcador biológico HER2, explicó el doctor Welch.

En otro estudio, los pacientes que inicialmente fueron tratados con quimioterapia basada en la pauta terapéutica del estudio holandés o en una pauta alternativa, se están evaluando con exploraciones con TEP; a aquellos que no responden, se les cambia el tratamiento, el cual luego se combina con radiación. En ambos estudios los investigadores están tratando de adaptar la pauta terapéutica de la quimiorradioterapia usada en el estudio del doctor van Hagen, con el fin de obtener el mejor de los resultados posibles para cada paciente en particular, manifestó el doctor Welch.

Un fármaco dirigido es eficaz en algunos cánceres de piel

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En enero pasado, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. aprobó un fármaco llamado vismodegib (Erivedge), para el tratamiento de casos de carcinoma de células basales (CCB) avanzado. Estos carcinomas constituyen la forma más frecuente de cáncer de piel, y en su gran mayoría se pueden tratar con cirugía, pero hasta este año, los pacientes con enfermedad metastásica o localmente avanzada no contaban con un tratamiento eficaz.

Los resultados finales del estudio que llevó a la aprobación del vismodegib fueron publicados el 7 de junio en la revista New England Journal of Medicine. En un informe adjunto se describe cómo el vismodegib, que se toma en forma de comprimido o pastilla, previene y reduce los tumores en personas con síndrome del nevo de células basales (BCNS), una afección hereditaria que puede causar que la persona padezca cientos a miles de carcinomas de células basales.

"Este es un día de gran importancia para los pacientes con carcinoma de células basales y todos quienes participan en la atención médica de estas personas y es uno de los más grandes avances terapéuticos que se han visto hasta la fecha para el tratamiento de esta enfermedad", señaló el doctor John T. Lear de la Universidad de Manchester en un editorial adjunto. Pero la administración ininterrumpida del fármaco puede causar efectos secundarios "considerables y frecuentes", como calambres musculares, caída de cabello y pérdida del sentido del gusto. 

Estos efectos secundarios hicieron que muchos pacientes dejaran de tomar el fármaco, puntualizó el doctor. Un cuarto de los pacientes sufrieron fenómenos adversos graves, y siete pacientes murieron. "Se desconoce cuál sea la relación entre el fármaco en investigación y las muertes", escribieron los investigadores.

Es posible que se limiten los efectos secundarios al modificar las dosis, lo cual se está investigando, señaló el doctor Aleksandar Sekulic de la Clínica Mayo, quien dirigió el estudio sobre el carcinoma de células basales. En el estudio de fase II, 30 por ciento de los pacientes con enfermedad metastática presentó una respuesta parcial, y 43 por ciento de los pacientes con enfermedad localmente avanzada tuvo una respuesta completa o parcial. En este estudio participaron 104 pacientes.

El estudio sobre el BCNS fue realizado con distribución al azar y en el mismo participaron 41 pacientes. Los pacientes que recibieron vismodegib presentaron, en promedio, dos nuevos carcinomas de células basales por año que necesitaron cirugía, en comparación con 29 nuevos carcinomas de células basales en los pacientes que recibieron un placebo. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes que tomaron el vismodegib abandonaron el tratamiento debido a los efectos secundarios. Una vez que los pacientes dejaron de tomar el fármaco, los tumores comenzaron a reaparecer con lentitud.

"Aún consideramos que este medicamento es un tratamiento que puede cambiar la vida de estos pacientes", dijo la doctora Jean Tang de la Universidad de Stanford, la primera autora del estudio. "Pero los pacientes no pueden tomar el fármaco todos los días". El equipo que trabaja con ella ha iniciado un segundo estudio para investigar la mejor manera de administrar el fármaco.

El fármaco se creó para bloquear las señales que promueven el crecimiento de las células cancerosas a través de la vía de señalización de Hedgehog. Esta vía permanece inactiva en el tejido adulto, excepto en ciertas partes del cuerpo, como los folículos pilosos. Al desactivar la vía en las células normales, es posible que el fármaco produzca la caída del cabello y otros efectos secundarios.

Si bien los efectos secundarios son desagradables, son una indicación de que el fármaco está haciendo el efecto esperado, señaló el doctor Sekulic. Estos estudios son "un avance importante", continuó, y agregó que "la gran mayoría de carcinomas de células basales se pueden prevenir con una buena protección solar".

Estudio clínico muestra una nueva opción de tratamiento para algunos linfomas

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Los resultados actualizados de un estudio clínico europeo a gran escala indican que los pacientes con algunos tipos de linfoma podrían ser tratados inicialmente con el fármaco quimioterapéutico bendamustina (Treanda) y el fármaco de acción dirigida rituximab (Rituxan). La mayoría de los pacientes en el estudio tenían linfoma folicular, y el resto padecía linfoma de células del manto o linfoma de crecimiento lento.

Los resultados del estudio, en el cual participaron 514 pacientes recién diagnosticados, fueron dados a conocer a principios de junio por el investigador principal, doctor Mathias J. Rummel del Hospital Universitario Giessen en Alemania, durante el congreso anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica.

Después de una mediana de seguimiento de casi 4 años, los pacientes que recibieron la combinación de los dos fármacos vivieron más del doble de tiempo sin evolución de la enfermedad (69,5 meses frente a 31,2 meses), que los pacientes que recibieron el tratamiento de primera línea habitual de rituximab y una pauta quimioterápica llamada CHOP o régimen CHOP.

A pesar de la mejoría en cuanto a la supervivencia sin evolución en pacientes tratados con bendamustina y rituximab, la supervivencia general no presentó diferencias entre los dos grupos de pacientes. Como resultado de esto, es posible que algunos investigadores no se sientan a gusto promoviendo la combinación farmacológica como el nuevo estándar de atención para todos los pacientes con este tipo de linfoma, de acuerdo con el doctor Wyndham Wilson, director de la Sección sobre Terapéutica de Linfomas en el Centro de Investigación Oncológica del NCI, quien no participó en el estudio.

Si bien hubo una mayor incidencia de reacciones cutáneas leves en pacientes que recibieron bendamustina y rituximab, otros efectos secundarios importantes fueron mucho menos comunes, como la neuropatía y la peligrosa disminución de glóbulos blancos conocida como neutropenia. Solo 4 por ciento de los pacientes que recibieron bendamustina y rituximab debieron recibir tratamiento con el factor estimulante de colonias de granulocitos para contrarrestar la neutropenia, en comparación con 20 por ciento de los pacientes que recibieron el régimen CHOP.

El doctor Rummel citó varias razones por las que la combinación con bendamustina no condujo a una mejora en la supervivencia general: en primer término, casi la mitad de los pacientes cuyos cánceres empeoraron después de recibir el régimen CHOP se cambiaron al grupo de tratamiento con bendamustina y rituximab; segundo, estos tipos de linfoma crecen en forma lenta y tienden a presentar mejor supervivencia a largo plazo, por lo tanto, los pacientes deben someterse a controles de seguimiento por un periodo más prolongado antes de que se pueda observar una diferencia en la supervivencia general.

La bendamustina, que se creó en Alemania y ha sido utilizada por décadas en Europa para tratar cánceres de la sangre, está aprobada en Estados Unidos para el tratamiento del linfoma de crecimiento lento, pero solo en aquellos casos que la enfermedad ha evolucionado después de un tratamiento con una pauta terapéutica que incluye el rituximab. La bendamustina también está aprobada para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica.

Ampliación del campo de acción: la inmunoterapia podría ser eficaz para el cáncer de pulmón y otros cánceres

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A principios de junio se presentaron los resultados de dos estudios clínicos de fase inicial en el congreso anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, los cuales proporcionan una mayor evidencia científica de que la preparación terapéutica del sistema inmunitario para atacar los tumores puede ser un posible tratamiento para determinados tipos de cáncer. Los resultados también fueron publicados el 2 de junio en la revista New England Journal of Medicine (NEJM, aquí y aquí).

La promesa que reviste la inmunoterapia es que realmente logra superar algunas de las limitaciones y es posible que llegue a alterar cada uno de los paradigmas terapéuticos que estamos diseñando en la actualidad.

—Dr. Ross Camidge

Si bien los resultados son preliminares, no dejan de ser de significativa importancia porque, en ambos estudios, los tratamientos produjeron una considerable reducción tumoral en algunos pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, enfermedad que hasta ahora había sido muy resistente a las inmunoterapias, explicaron los investigadores principales. Además, en muchos de estos pacientes la respuesta tumoral se mantuvo por un año o más.

"Considero que esta es una de las cosas más fascinantes que he observado en los últimos años", dijo el doctor D. Ross Camidge, un investigador del cáncer de pulmón de la Universidad de Colorado en Denver, quien no participó en ninguno de los estudios. "La mayor parte del progreso que logramos recientemente se ha centrado en identificar subtipos moleculares de cáncer de pulmón y diseñar tratamientos dirigidos muy específicos. La promesa que reviste la inmunoterapia es que realmente logra superar algunas de las limitaciones y es posible que llegue a alterar cada uno de los paradigmas terapéuticos que estamos diseñando en la actualidad".

Ambos estudios probaron fármacos experimentales dirigidos a moléculas conocidas como moléculas "reguladoras", que ayudan a frenar la respuesta inmunitaria para impedir daños al organismo. Los tumores se pueden apropiar de estas moléculas reguladoras, y así debilitar la capacidad del sistema inmunitario de erradicar tumores.

También se observó reducción tumoral en pacientes con melanoma y cáncer de riñón. Estudios anteriores han indicado que estos cánceres pueden responder a la inmunoterapia, y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. ha aprobado inmunoterapias para pacientes con este tipo de tumores. Asimismo, también hubo respuesta tumoral en una de las 17 pacientes con cáncer de ovario que recibió uno de los fármacos en fase de investigación.

Desencadenamiento de la respuesta inmunitaria

Los dos fármacos analizados en los estudios son anticuerpos monoclonales, uno de los cuales actúa sobre una proteína receptora en la superficie de las células T activadas, conocida como PD-1. El otro fármaco se dirige a un ligando de la PD-1, llamado PD-L1, que se expresa en un nivel mayor del normal en muchos tumores y en células del microambiente tumoral como respuesta a los estímulos inflamatorios.

Bristol-Myers Squibb, la financiadora principal de los dos estudios, está a cargo de la producción de ambos fármacos.

El año pasado, la FDA aprobó el primer inhibidor de moléculas reguladoras, el ipilimumab (Yervoy), para tratar casos de melanoma avanzado. Sin embargo, el ipilimumab actúa sobre una molécula reguladora diferente, la CTLA4, en la superficie de las células T activadas.

Los pacientes que participaron en los estudios también tenían tumores de estómago, de mama, colorrectales, de próstata resistentes a la castración o pancreáticos que proliferaron a pesar de recibir múltiples tratamientos. En el estudio que investigó el fármaco dirigido a la PD-1, participaron cerca de 300 pacientes, y un poco más de 200 participaron en el estudio de los fármacos de acción dirigida a la PD-L1. Ambos estudios pusieron a prueba aumentos escalonados de las dosis a partir de una dosis baja. Si no se observaban efectos secundarios significativos, los investigadores aumentaban la dosis en forma progresiva en los pacientes que se inscribieron más adelante.

Los resultados nos intrigan no solo por la cantidad, pero también debido a la duración de las respuestas, señaló la doctora Suzanne Topalian de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, quien dirigió las pruebas del estudio del fármaco dirigido a la PD-1. De los 31 pacientes que respondieron al fármaco dirigido a la PD-1 y a quienes se les hizo controles de seguimiento como mínimo un año, 20 presentaron respuestas que duraron al menos un año.
 

Índice de respuesta del paciente según el tipo de cáncer

 Estudio anti-PD-1Estudio anti-PD-L1
Melanoma26 de 94 pacientes9 de 52 pacientes
Riñón9 de 332 de 17
Pulmón14 de 765 de 49
Ovariono disponible1 de 17


Los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento fueron cansancio, erupción cutánea y diarrea. Otros efectos secundarios menos frecuentes, como fiebre, estuvieron acordes con la activación del sistema inmunitario. El cinco por ciento de los pacientes en el estudio de la PD-1 y el 6 por ciento de los pacientes en el estudio de la PD-L1 interrumpieron el tratamiento por efectos secundarios graves, y tres pacientes que recibieron el fármaco dirigido a la PD-1 fallecieron debido a una inflamación pulmonar descontrolada, que recibe el nombre de neumonitis y que fue causada por el tratamiento.

"La neumonitis es un motivo de preocupación relacionado con la toxicidad del fármaco", manifestó el doctor Camidge. También agregó que es esencial encontrar un método para predecir cuáles son los pacientes que tienen una mayor probabilidad de beneficiarse de estos fármacos, para poder justificar los riesgos y los costos esperados de cualquiera de las inmunoterapias aprobadas.

En un intento por solucionar esta situación, la doctora Topalian y sus colegas examinaron muestras tumorales recogidas antes del tratamiento de un subgrupo de pacientes del estudio anti-PD-1. Ellos encontraron que aproximadamente un tercio de los pacientes en cuyos tumores se expresaba la PD-L1 tenían una respuesta tumoral medible, pero no se observaron respuestas en los pacientes cuyos tumores no expresaban la proteína. Necesitamos trabajar mucho más en este tema, antes de que se pueda considerar a la PD-L1 como un marcador biológico predictivo de la respuesta al tratamiento.

Una vía importante

El efecto del estudio en las investigaciones sobre inmunoterapias puede ser considerable, indicó el doctor Antoni Ribas, del Centro Oncológico Integral Jonsson de la UCLA, en un editorial adjunto en la revista NEJM.

"Las observaciones iniciales dejan entrever la posibilidad de que los anticuerpos bloqueadores de la PD-1 y la PD-L1 nos den un punto de referencia de la actividad antitumoral en la inmunoterapia", escribió el doctor Ribas.

Ilustración que muestra cómo la inhibición de la actividad de las proteínas PD-1 y PD-L1 puede provocar que el sistema inmunitario ataque las células tumorales. Imagen cortesía de la revista New England Journal of Medicine ©2012 Así como ocurre con el CTLA-4, el blanco al cual se dirige el fármaco de inmunoterapia contra el melanoma recientemente aprobado, las proteínas PD-1 y PD-L1 son parte de una importante vía molecular que sirve principalmente para mantener las respuesta inmunitaria bajo control. La inhibición de la actividad de estas moléculas puede hacer que el sistema inmunitario ataque las células tumorales. Imagen cortesía de la revista New England Journal of Medicine ©2012

Se están llevando a cabo otros estudios de fase II del fármaco dirigido a la PD-1 y están en etapa de planificación otros estudios de fase III en los que participarán pacientes con melanoma, cáncer de pulmón de células no pequeñas y cáncer de riñón. Los fármacos que actúan sobre la vía de la PD-1 son también fármacos prioritarios en los estudios clínicos que llevarán a cabo los investigadores de la Red de Estudios Clínicos sobre Inmunoterapias del NCI.

"Hemos llegado al punto en el debemos entender cabalmente la importancia de estas vías inhibitorias, que impiden que el sistema inmunitario identifique al cáncer" dijo la doctora Topalian. "Si bloqueamos estas vías, entonces podremos hacer que el sistema inmunitario reconozca y destruya las células cancerosas.

Consideramos que estos resultados, además de los hallazgos dados a conocer en los últimos 2 años con el ipilimumab, han establecido el papel de la inmunoterapia como tratamiento contra el cáncer", agregó la doctora.

Carmen Phillips y Jennifer Crawford

Charla con la doctora Patricia Steeg sobre el rediseño de estudios clínicos para probar terapias que podrían prevenir la metástasis del cáncer

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Doctora Patricia SteegDoctora Patricia Steeg

En  una  perspectiva publicada el 30 de mayo en Nature, la doctora Patricia Steeg sostiene que el sistema actual de los estudios clínicos debe rediseñarse si se quiere reducir la metástasis en el cáncer de mama, la cual constituye la causa principal de muerte por esta enfermedad. La doctora Steeg, quien dirige la Sección de Cánceres en la Mujer del Laboratorio de Farmacología Molecular del NCI, habló recientemente con el Boletín del Instituto Nacional del Cáncer sobre los retos que implica diseñar tratamientos que prevengan la metástasis y su propuesta de un nuevo diseño para los estudios clínicos a fin de poner a prueba tales terapias.

¿Cuál es la magnitud del problema del cáncer de mama metastásico y se aplicaría su propuesta a otros tipos de cáncer?

Este año, aproximadamente 40 000 mujeres morirán de cáncer de mama, y la enfermedad metastásica es el factor que más contribuye a provocar estas muertes. Aun cuando la cantidad anual de muertes por cáncer de mama está disminuyendo, se trata de una disminución pequeña.

La propuesta que hice debería ser aplicable a diferentes formas de cáncer, en particular a aquellas que se diagnostican mayormente antes de que la enfermedad haga metástasis en las pacientes, o cuando la enfermedad metastásica sea limitada y tratable. Uno podría pensar en aplicar esto en el cáncer de próstata, de vejiga y de colon.

¿Por qué el tratamiento del cáncer metastásico plantea tantos retos? ¿Existen tratamientos eficaces aprobados?

En primer lugar, es difícil hacer investigaciones de la metástasis. No existe un modelo in vitro o de laboratorio para estudiar la metástasis, por lo tanto, hay que recurrir a estudios en animales y los experimentos son largos y complejos. La mayoría de los datos de nuestro modelo animal muestra que podemos prevenir la formación de la metástasis. Validar esos hallazgos preclínicos en un estudio clínico es, en la actualidad, prácticamente imposible.

Tenemos algunos tratamientos adyuvantes para el cáncer de mama que pueden prevenir parcialmente la metástasis si se administran de manera temprana después de la cirugía inicial y la radioterapia. Estos incluyen las quimioterapias citotóxicas, que matan las células; los antagonistas del receptor del estrógenos; y algunas terapias molecularmente dirigidas, como el inhibidor de la proteína  HER2, el trastuzumab (Herceptin). 

Pero ninguno de estos tratamientos cura cuando la enfermedad ya ha hecho metástasis; y hasta 30 por ciento de las mujeres con cáncer de mama temprano sufrirán recidiva distante y a larga morirán de la enfermedad; por lo tanto hay mucha posibilidad de mejoramiento en esta área.

¿Cuáles son las diferencias biológicas entre las metástasis del cáncer y el tumor original?

Cuando uno compara las metástasis con el tumor primario en el paciente, se observa que muchos modelos de expresión de un gen y de expresión de una proteína pueden ser iguales, pero otros son diferentes. Además, hay más mutaciones en un tumor metastásico que en un tumor primario, y una metástasis puede que tenga mutaciones que no tiene otra metástasis en el mismo paciente. Por lo tanto, nuestro antiguo enfoque de analizar solamente el tumor primario de un paciente probablemente no nos dé toda la información, o la mejor información, que necesitamos para hacer un "medicina de precisión", o medicina personalizada.

¿Por qué el diseño actual de los estudios clínicos no es adecuado para estudiar fármacos que podrían prevenir la metástasis.

Mi laboratorio y otros laboratorios han identificado una serie de compuestos que prevendrán la formación de metástasis en ratones. Estos compuestos no son citotóxicos por naturaleza; no matan las células tumorales. Tampoco fueron diseñados para que sean sinérgicos con los fármacos quimioterapéuticos tradicionales. Pero esos son los dos criterios según los cuales se juzgan la mayoría de los compuestos en los estudios clínicos.

Los estudios clínicos de fase 1 y fase II se llevan a cabo en pacientes con cáncer metastásico avanzado resistente al tratamiento, es decir, pacientes que se han sometido a muchas terapias, pero que no han sido eficaces. En los estudios de fase II preguntamos, ¿sirve ese fármaco para reducir la metástasis? Y si lo hace, el compuesto seguirá su camino por todas las etapas del estudio clínico, y será analizado y comparado con el estándar de atención actual en un estudio de fase III para determinar si producirá respuestas en pacientes con enfermedad metastásica.

Sin embargo, un fármaco que previene la metástasis puede que no reduzca un tumor metastásico grande, resistente al tratamiento. Tiene un mecanismo de acción diferente que el sistema tradicional de los estudios clínicos no detecta. Es por ello que he propuesto una variación en la manera como se hacen los estudios clínicos, que podría ser antes o inmediatamente después de los estudios de fase II, para hacer lo que yo llamo estudios de fase II, con distribución al azar, de prevención de la metástasis.

¿Cuál debería ser el diseño de tales estudios?

Una vez que se determina que un fármaco no representa peligro, tenemos una pista sobre su actividad, y sabemos que podemos combinarlo con el estándar de atención médica; aquí podemos intentar ver si previene la metástasis. Propongo que tomemos pacientes que bien no tienen metástasis detectables pero tienen un alto riesgo de evolución de la enfermedad, o bien pacientes que tienen una cantidad limitada de metástasis y han recibido terapia estándar. Esas pacientes recibirían tratamiento estándar y serían seleccionadas al azar para recibir el placebo o el posible fármaco preventivo de la metástasis en un estudio clínico.

Para las pacientes que no tienen metástasis, el criterio de valoración más importante sería el tiempo que transcurre hasta que se forme la primera metástasis. Para las pacientes que tienen metástasis y han recibido tratamiento, el criterio de valoración sería el tiempo que transcurre hasta que se forme una nueva metástasis. Creo que esto daría a estos fármacos la oportunidad de mostrar su actividad preventiva de la metástasis. Si el criterio de valoración es tan solo la reducción de una lesión metastásica voluminosa existente, estos fármacos no servirán de nada.

¿Qué se necesitará para cambiar el proceso e implementar su propuesta?

Esto es posible; solo necesita colaboración. Parte de la razón por la cual redacté esta perspectiva es para promover la conversación al respecto. Los oncólogos tendrán que trabajar en estrecha colaboración con los biólogos moleculares, quienes podrán decirles qué compuestos deben evaluar y en qué circunstancias. Y ellos tendrán que trabajar en estrecha colaboración con la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) a fin de recibir las directrices para diseñar un estudio adecuado. Luego, deberán trabajar en estrecha colaboración con los pacientes y los defensores de los derechos del paciente, de manera que los pacientes entiendan que éste es un nuevo paradigma (que aún no ha sido probado, pero que es prometedor) y trabajen con nosotros para empezar con estos estudios.

Además de publicar la perspectiva en Nature, ¿qué está haciendo con otras personas para implementar estas ideas?

Yo soy parte de un grupo especial de investigadores académicos y gubernamentales que se ha estado reuniendo mensualmente para hablar sobre los nuevos diseños de estudios, nuevos enfoques y nuevos fármacos para las metástasis cerebrales del cáncer de mama. Muchos de los conceptos que yo he planteado en esta nota editorial los he escuchado en estas charlas.

La posibilidad de que los biólogos moleculares preclínicos puedan recibir opiniones y comentarios de una amplia variedad de médicos clínicos es extremadamente productiva. Ese proceso de retroalimentación le da forma a nuestro trabajo cuando regresamos al laboratorio y diseñamos el experimento siguiente. Los médicos clínicos se enteran de los resultados que hemos tenido con los ratones y los toman con reserva, pero los consideran seriamente. Y nosotros tenemos que hacer nuestros experimentos con ratones de una manera que puedan aplicarse en un estudio clínico. Es una valiosa conversación entre ambas partes.

Para que esta propuesta se disemine y sea aceptada, la FDA deberá emitir algún tipo de directrices. No creo que una compañía farmacéutica gaste dinero o que los médicos clínicos arriesguen parte de sus carreras proponiendo algo antes de que se trace un camino hasta su aprobación.

Es aquí donde la investigación preclínica dice que el fármaco X o Y prevendrá efectivamente la metástasis. Pero estos fármacos no están dando los resultados esperados en el sistema de estudios preclínicos y nunca llegan al paciente en el medio adecuado. En consecuencia, la compañía farmacéutica pierde la inversión realizada para crear el fármaco, el investigador pierde una hipótesis clínica y los pacientes siguen perdiendo la vida.

Entrevista de Elia Ben-Ari

La FDA emite una guía preliminar para acelerar la aprobación de fármacos contra el cáncer de mama de alta malignidad, en estadio temprano.

El 21 de mayo pasado la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dio a conocer una guía preliminar con el objetivo de acelerar la aprobación de fármacos que podrían prevenir la recidiva del cáncer de mama si se administran en estadios tempranos de la enfermedad, antes de la cirugía. El doctor Richard Pazdur de la FDA y la doctora Tatiana Prowell de la Universidad Johns Hopkins y de la FDA comentaron sobre las directrices propuestas en la edición del 30 de mayo de la revista New England Journal of Medicine.

La guía preliminar propone que los nuevos fármacos sean analizados antes de una lumpectomía o una mastectomía en pacientes con alto riesgo de una recidiva distante de la enfermedad y de muerte con las terapias existentes. Estos estudios clínicos utilizarían la respuesta completa patológica (la ausencia de señales de enfermedad residual en biopsias de nódulos linfáticos o tejido de la mama) como su criterio principal de valoración. Luego de la aprobación acelerada, los investigadores tendrían que demostrar un mejoramiento de la supervivencia sin enfermedad o de la supervivencia general para que un fármaco pueda retener la aprobación de la FDA.

Hay plazo hasta el 30 de julio para hacer sugerencias y comentarios escritos sobre la guía preliminar.

Para que otros se beneficien: jóvenes con cáncer y supervivientes participan en un estudio de oncofertilidad

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Los pacientes jóvenes con cáncer a menudo sufren de esterilidad parcial o completa debido a los tratamientos que reciben para salvarles la vida. El ámbito de la fertilidad en oncología (oncofertilidad) estudia la manera de determinar y contrarrestar la esterilidad causada por el cáncer y el tratamiento del cáncer. Se trata de una disciplina relativamente nueva que ha surgido para tratar de ayudar a estos hombres y mujeres jóvenes.

Pero para poder estudiar posibles soluciones, los investigadores deben encontrar pacientes que deseen participar en los estudios clínicos, lo cual es una tarea difícil en este grupo de edad. Con miras a esa meta, los investigadores están aprendiendo cuál es la mejor manera de conectarse e inscribir a los pacientes jóvenes en los estudios, con el fin de ayudar a que los futuros supervivientes de cáncer tengan una mejor probabilidad de tener hijos.

Jackie Blachman-Forshay Jackie Blachman-Forshay, una superviviente de cáncer de tiroides, participa en el Estudio de Investigación sobre Información de Fertilidad.

La preservación de la fertilidad es de particular preocupación en pacientes adolescentes y adultos jóvenes con cáncer, un grupo que siempre ha tenido una representación muy baja en estudios de investigación clínica. De acuerdo con el doctor Leonard Sender, jefe de redacción de la revista Journal of Adolescent and Young Adult Oncology, los investigadores afiliados al Consorcio de Oncofertilidad financiado por los NIH, han adoptado enfoques innovadores para conectarse con los pacientes adolescentes con cáncer y sus padres, así como con pacientes adultos jóvenes.

Un ejemplo es el Estudio de Investigación sobre Información de Fertilidad (FIRST) del Consorcio de Oncofertilidad, un registro de observación para mujeres jóvenes supervivientes de cáncer. "Estamos llevando a cabo el estudio FIRST porque no tenemos suficiente información de calidad sobre resultados de salud reproductiva de los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes y, en particular, de las mujeres supervivientes", comentó la investigadora principal doctora H. Irene Su, profesora adjunta de medicina reproductiva en la Universidad de California en San Diego.

La doctora Su recuerda las dificultades iniciales que tanto ella como sus colegas tuvieron que enfrentar para inscribir participantes en el estudio. "Es difícil encontrar pacientes adolescentes y adultos jóvenes. Nos topamos con todos los problemas y obstáculos que tienen otros investigadores para conectarse con estos pacientes", incluido el hecho de que los médicos no informan a sus pacientes sobre temas de esterilidad, así como la gran movilidad que presenta este grupo.

La conexión a través de las redes sociales...

El gran avance sobrevino cuando la doctora Su y sus colegas aprovecharon las relaciones de trabajo que la directora del Consorcio de Oncofertilidad, la doctora Teresa Woodruff, y el personal a su cargo en la Universidad Northwestern tienen con varios grupos de defensa de los derechos de pacientes adolescentes y adultos jóvenes, como por ejemplo, las organizaciones Stupid Cancer y Imerman Angels.

"Después de la primera publicación sobre FIRST en la página de Facebook de Stupid Cancer a finales de 2011, recibimos 15 llamadas", dijo la doctora Su. Después de algunos meses y varias publicaciones a través de estas organizaciones, FIRST cuenta en la actualidad con casi 200 participantes. "Pensamos que dos tercios del total provienen de alguno de los sitios de las redes sociales dirigidas a los adolescentes y adultos jóvenes", comentó la doctora.

Cuando a los 20 años de edad Jackie Blachman-Forshay recibió el diagnóstico de cáncer de tiroides, no le informaron cómo el tratamiento podría afectar su fertilidad. Más adelante, se enteró de la existencia de FIRST en Twitter y se inscribió en el estudio. "Cuando uno es parte de la comunidad de adultos jóvenes con cáncer, todos los participantes están bien conectados", señaló Jackie. "Una persona publica algo o envía tweets, y todo el mundo se entera rápidamente".

Es difícil inscribir a estos pacientes porque uno entra en contacto con ellos en un momento muy delicado.

—Kristin Smith, gestora de pacientes

Blachman-Forshay, quien está estudiando para dedicarse a la investigación epidemiológica, manifestó que ella participa en FIRST porque espera que la información sobre su fertilidad pueda ser útil para hacer recomendaciones clínicas o enseñar a los médicos cómo informar más y mejor sobre la preservación de la fertilidad a los pacientes adolescentes y adultos jóvenes que tienen cáncer.

... y a través de otras redes más tradicionales

Los investigadores del Consorcio de Oncofertilidad también han aprovechado la influencia de las redes clínicas a nivel nacional para el avance de los proyectos de investigación sobre fertilidad. Ellos crearon la Cooperativa Nacional de Médicos (NPC), una red de cerca de 60 clínicas de fertilidad de todo el país, para proveer acceso a tejido ovárico humano y a un foro en colaboración para el intercambio de ideas, métodos de investigación clínica y tecnologías. La red espera promover el avance de los conocimientos en fisiología reproductiva básica que puedan aplicarse directamente en la medicina clínica.

En el último año, la creación de la NPC ha comenzado a dar sus frutos. Los investigadores han observado un pequeño incremento en las inscripciones para un estudio sobre crioconservación de tejido ovárico, en particular de mujeres jóvenes y niñas que no pueden o no desean someterse al proceso tradicional de estimulación y obtención de óvulos maduros para congelar, lo cual puede llevar de 2 a 5 semanas, antes de poder iniciar el tratamiento del cáncer.

El estudio se inició hace unos 5 años, conjuntamente con la formación de la NPC, según la doctora Kate Timmerman, directora del programa del Consorcio de Oncofertilidad. Con el patrocinio de una subvención, la infraestructura de la NPC se encuentra ahora bien establecida y genera un creciente interés. Como resultado, tan solo en los últimos 12 meses los investigadores han logrado recolectar casi el doble de muestras de tejido ovárico y han inscrito a cerca de 50 pacientes, para un un total de 120 pacientes, agregó la doctora.

Cómo facilitar la participación

La doctora Woodruff, profesora de obstetricia y ginecología de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, también reconoció el conocimiento sobre preservación de la fertilidad que tienen los gestores de pacientes para ayudar a las jóvenes que acaban de recibir un diagnóstico de cáncer. Estas jóvenes generalmente se sienten abrumadas y ansiosas ante la noticia y los gestores les pueden informar sobre el posible efecto de los tratamientos y las opciones disponibles, incluidos los estudios clínicos de investigación.

Lea la edición especial del Boletín del Instituto Nacional del Cáncer sobre adolescentes y adultos jóvenes.

Kristin Smith, una gestora que trabaja con pacientes que tienen problemas de fertilidad en Northwestern, comentó que "es difícil que estos pacientes participen porque uno entra en contacto con ellos en un momento muy delicado. Para un adulto joven, el solo hecho de tener que ir a un centro oncológico ya es aterrador. Luego me escuchan decir: 'otra cosa que quería informarle es que es posible que su fertilidad se destruya a consecuencia de esto'. En un momento como este, es demasiado para muchos pacientes tener que considerar si van a participar en un estudio de investigación".

Smith encuentra formas en que los estudios de investigación "sean un poco más accesibles" para los pacientes, ya de por sí nerviosos, al combinar la participación con otras visitas programadas. Por ejemplo, ella explica que durante las visitas requeridas al endocrinólogo especialista en reproducción de Northwestern, las pacientes con cáncer pueden llenar una encuesta para un estudio acerca del efecto de los niveles de estrés sobre los resultados de la fertilización in vitro (IVF).

La doctora Clarisa Gracia, profesora adjunta de obstetricia y ginecología del Hospital de la Universidad de Pensilvania, utiliza un enfoque similar de combinación de visitas cuando inscribe a pacientes para el estudio de crioconservación de tejido ovárico del Consorcio de Oncofertilidad. "Normalmente, lo que funciona mejor es agregar un procedimiento del estudio a un procedimiento necesario que ya esté programado", señaló la doctora.

Por ejemplo, a los pacientes con cáncer generalmente se les coloca una vía venosa central para administrarles líquido y fármacos, y para realizar análisis de sangre. "Como ya están en la sala de operaciones, eso puede ayudar a que la extracción de tejido ovárico sea más tolerable para las pacientes y además se reducen los riesgos", manifestó la doctora Gracia.

Jonny Imerman, el fundador de Imerman Angels, dijo que él así como muchos otros supervivientes adolescentes y adultos jóvenes se sienten atraídos por la idea de contribuir con la comunidad de pacientes con cáncer en agradecimiento a quienes participaron en estudios de investigación previos. Imerman señaló que los tratamientos convencionales que se usaron para combatir con éxito su caso de cáncer testicular en 2001 fueron formulados décadas atrás. "Alguien tuvo que haber participado en el estudio clínico de mi protocolo de tratamiento, y esa participación salvó mi vida porque el tratamiento funcionó", manifestó. 

Cuantos más pacientes jóvenes y supervivientes participen en estos estudios de fertilidad, los investigadores esperan que estos esfuerzos contribuirán a que llegue el día en que más supervivientes puedan tener la esperanza de formar una familia.

—Bill Robinson

Lectura adicional: "Preservación de la fertilidad mientras se combate el cáncer"

Una transición difícil: los planes para supervivientes de cáncer se afianzan con lentitud

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Casi 6 años después de someterse a una lumpectomía y a radioterapia para combatir un pequeño tumor en la mama, Kris Batley, de 49 años de edad, tomó recientemente su última pastilla de tamoxifeno.

Ahora que ha terminado su tratamiento contra el cáncer de mama, Batley está comenzando la transición hacia una nueva etapa, la de supervivencia al cáncer. Se espera que no sea su oncólogo sino otros médicos quienes se hagan cargo de su atención médica de aquí en adelante, lo cual incluye ordenar exámenes de seguimiento y controlar los efectos tardíos de la terapia.

Pero, ¿está ella lista para la transición?

"Cuando pienso en ello lógicamente, me pregunto, ¿verdaderamente necesito ver a mi oncólogo 10 o 15 años después de haber terminado el tratamiento? Probablemente no", dice ella. "Pero ya han pasado 6 años y aún me siento como si 'tuviera cáncer. Yo soy una superviviente de cáncer. Necesito hablar con alguien que sepa de cáncer'".

Un médico habla con un pacienteEl Instituto de Medicina recomienda que, al final de su tratamiento, todo paciente de cáncer reciba un plan de atención para supervivientes. Pero muchos supervivientes no reciben ningún plan o reciben uno que no incluye los elementos fundamentales

Los temores de Batley son apenas uno de los múltiples retos que enfrentan muchos supervivientes de cáncer. Estos problemas comunes motivaron la publicación en el 2005 del influyente informe del Instituto de Medicina (IOM), titulado De paciente de cáncer a superviviente de cáncer: perdido en la transición

La recomendación central del informe (que adquirió aún más importancia por las estimaciones recientes que indican que los supervivientes de cáncer en los EE.UU. aumentarán de los 13,7 millones actuales a cerca de 18 millones en 2022) fue que, al final del tratamiento, todo paciente reciba un plan de atención para la etapa de supervivencia (conocido por sus siglas en inglés como SCP), es decir, un plan que ayude a los supervivientes a manejar los altibajos en sus vidas después del tratamiento. (Véase recuadro).

Ha trascurrido muy poco tiempo desde que se publicó el informe como para determinar si el uso de los SCP mejorará la atención del paciente, afirmaron varios investigadores que estudian la supervivencia. Los estudios realizados hasta la fecha ofrecen opiniones divergentes en cuanto al progreso alcanzado en el perfeccionamiento de los SCP.

Si hay una cosa que ha quedado clara, anotó la doctora Carly Parry de la Oficina de Asuntos de Supervivencia del NCI, es que aún queda mucho por aprender sobre los SCP. "Los planes para la atención de los supervivientes se convertirán en el estándar de atención", afirmó, y "es verdaderamente importante que evaluemos con precisión su eficacia y su viabilidad en el mundo real".

Dificultades iniciales

El progreso en el perfeccionamiento y la puesta en práctica de los SCP puede medirse de varias maneras.

Desde la perspectiva del superviviente, "nos gusta lo que estamos oyendo, aun cuando mucho de ello es anecdótico", dice Ellen Stovall de la Coalición Nacional de Supervivientes de Cáncer (NCCS) y miembro del comité del IOM que redactó el informe de 2005. Los supervivientes agradecen los planes, agregó Stovall. "Un plan los ayuda a saber de antemano lo que está por venir, lo cual hace que la atención de seguimiento sea predecible y ordenada".

Sin embargo, según dos estudios recientes, uno que incluyó solamente centros oncológicos designados por el NCI y otro que incluyo centros afiliados al programa de los Centros de Excelencia en la Supervivencia de la Fundación LIVESTRONG, muchos supervivientes no reciben estos planes. Y cuando los reciben, a menudo éstos no incluyen todos los elementos recomendados por el IOM.

El IOM: elementos esenciales de la atención médica durante la etapa de supervivencia

  • Prevención de recidivas y otros tumores, y de otros efectos tardíos
  • Vigilancia de la expansión del cáncer, recidiva o de un segundo cáncer
  • Evaluación de efectos médicos y psicológicos tardíos
  • Intervención para controlar las consecuencias del cáncer y su tratamiento
  • Coordinación entre especialistas y proveedores de atención primaria con el fin de satisfacer las necesidades médicas de los supervivientes.

Elementos que deben incluirse en un plan de cuidado de supervivencia

  • Tipo de cáncer, tratamientos recibidos y sus posibles consecuencias
  • Información específica sobre el período y el contenido de la atención médica de seguimiento recomendada
  • Recomendaciones en cuanto a prácticas preventivas y la manera como mantener la salud y el bienestar
  • Información sobre protección legal en lo concerniente al empleo y el acceso al seguro médico
  • Disponibilidad de servicios psicosociales en la comunidad

El tiempo necesario para preparar los planes, particularmente el tiempo que necesita el personal de oncología, el cual ya es limitado, es un obstáculo significativo que impide un uso más amplio de los mismos, subrayó la doctora Carrie Stricker del Centro Oncológico Abramson de la Universidad de Pennsylvania, quien encabezó el estudio de los centros LIVESTRONG. "Además, aún no hemos llegado a un consenso en cuanto a cuáles deberían ser los elementos fundamentales de los SCP.

En el Wayne HealthCare, en Greenville, Ohio, el doctor Daniel McKellar, el cirujano que dirige el programa oncológico del hospital, y dos miembros más del personal están a cargo de la elaboración de los planes de atención. Ellos están utilizando el modelo de SCP diseñado por Journey Forward, una organización conjunta entre el sector privado y el sector público.

Varias otras organizaciones, entre las cuales se encuentran la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Fundación LIVESTRONG, conjuntamente con el Centro Oncológico Abramson, también han elaborado modelos de planes para supervivientes (aquí y aquí). El NCI espera dar a conocer un programa sobre este tema pronto.

Si bien el proceso de elaboración de un SCP se desenvuelve sin inconvenientes en el Wayne HealthCare y no requiere mucho tiempo, éste no es el caso en muchos centros oncológicos, explicó el doctor McKellar. Él debe saberlo. En su calidad de presidente entrante de la Comisión Oncológica (CoC) del Colegio Americano de Cirujanos (ACS) y encuestador de dicha comisión, él visita con regularidad los centros oncológicos acreditados por el ACS.

Los SCP constituyen un tema polémico en estas reuniones. En nuevas normas dadas a conocer el año pasado, la CoC anunció que requeriría que todos los centros acreditados por el ACS, donde reciben tratamiento aproximadamente 70 por ciento de los pacientes a quienes se les acaba de diagnosticar cáncer en los Estado Unidos, ofrezcan SPC a todos los pacientes a partir de 2015.

"Permitimos un período de introducción paulatino de 3 años de manera que pudiéramos entender mejor los obstáculos que impiden la puesta en práctica de los planes y pudiéramos diseñar las mejores prácticas para su implementación", explicó el doctor McKellar.

Cómo salvar las múltiples brechas

Un elemento fundamental y, según Stovall, no estudiado a profundidad, de la transición de un paciente a la vida postratamiento es la transferencia de su cuidado de rutina de la clínica oncológica a la oficina del médico de atención primaria. Aun cuando el médico de atención primaria de un superviviente de cáncer reciba un SCP, por ejemplo, no hay consenso sobre cómo debería manejarse la atención del paciente de ahí en adelante.

Por ejemplo, un estudio presentado en la reciente reunión anual de ASCO determinó que hay una brecha considerable entre las creencias de los oncólogos y las de los médicos de atención primaria en los que concierne la atención de los supervivientes. La mayoría de los oncólogos encuestados en el estudio cuestionaron la habilidad de los médicos de atención primaria de ofrecer la atención médica de seguimiento adecuada y consideraron que los oncólogos son los que están mejor equipados para esta tarea. Por otro lado, la mayoría de los médicos de atención primaria se manifestaron a favor de un control compartido, en el cual ellos cuidarían de los pacientes conjuntamente con los oncólogos y el personal respectivo.

Y luego tenemos a los supervivientes como Kris Batley, quienes, independientemente de si tienen o no un SCP, a menudo no están listos para separarse del manto familiar de la clínica oncológica.

"Se trata de una preocupación genuina", dijo la doctora Eva Grunfeld de la Universidad de Toronto, quien ha estudiado la supervivencia al cáncer por más de 20 años. Los supervivientes "necesitan estar seguros de que siguen estando en el sistema y que, si necesitan de nuevo una atención especializada, la tendrán", dijo.

La próxima ola en la investigación

La doctora Grunfeld encabezó el único estudio clínico con distribución al azar que analiza los efectos de un SCP en los supervivientes; en este caso, se trató de mujeres que recibieron tratamiento por cáncer de mama en estadio temprano. En este estudio, la angustia relacionada con el cáncer  (el criterio principal de valoración del estudio) en las mujeres que tenían un SCP no era menor que en las supervivientes que no recibieron ningún plan.

Hay otros estudios clínicos sobre los SCP que están comenzando a abrirse camino. Por ejemplo, la doctora Stricker está dirigiendo un estudio piloto para analizar el uso de lo que ella llama un SPC "Cadillac", el cual incluye información que no recogieron los otros planes. "Este es verdaderamente un documento integral que cubre casi todo, sino todo, el contenido recomendado por el IOM", dijo.

Y a través de su iniciativa de medidas interrelacionadas conocidas en inglés como Grid-Enabled Measures, el NCI está apoyando un esfuerzo para identificar factores de medición fundamentales que deben utilizarse en estudios relacionados con los SCP, como son la calidad de vida, el cuidado médico y los costos.

Un plan ayuda a los supervivientes a saber de antemano lo que está por venir, lo cual hace que el cuidado de control sea predecible y ordenado.

—Ellen Stoval

Los investigadores en esta área concuerdan en que es necesario avanzar en muchos frentes. Por ejemplo, la reforma del sistema de pagos aseguraría el reembolso a los centros oncológicos por preparar los SPC y revisar los planes y la transición a la etapa de supervivencia con los pacientes, acotó Stovall. Avances en la tecnología de la información, en particular en la capacidad de enlazar los informes médicos electrónicos con los SCP, facilitarían la preparación de los SCP, dijo la doctora Stricker.

Además, los investigadores necesitan determinar la mejor manera de elaborar, adaptar y poner en práctica los SCP así como modelos de atención durante la etapa de supervivencia, a fin de satisfacer las necesidades de los supervivientes, explicó la doctora Parry. El cuidado durante el período de transición y el seguimiento más adecuados podrían cambiar dependiendo de factores tales como la edad de los pacientes, su tipo y estadio de cáncer, los tratamientos que recibieron y el grado e intensidad del cuidado de control que necesitan, añadió.

Batley, quien recibió tratamiento en Abramson, recibió su SCP después de conversar sobre los retos que enfrentaría después del tratamiento con una enfermera profesional en la Clínica de Supervivencia del Cáncer de Mama del centro.  "Fue excelente", dijo Badley. "Hablamos de cosas que yo nunca habría hablado con mi oncólogo, como la ansiedad y el aumento de peso".

"Puedo entender por qué la gente se preocupa por este tema", agregó. "Ahora hay muchos más supervivientes. Y no hay forma de que los oncólogos alcancen a hacerlo todo".

Carmen Phillips

Se aprueba el pertuzumab para tratar algunos tipos de cáncer de mama metastásico

> Artículo en inglés

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado el pertuzumab (Perjeta) para tratar a algunas mujeres con cáncer de mama HER2 positivo que se ha diseminado a otras partes del cuerpo. El pertuzumab se aprobó para usarse en combinación con el trastuzumab (Herceptin), otra terapia anti-HER2, y el fármaco quimioterapéutico docetaxel (Taxotere) para tratar a mujeres que no han recibido ni la terapia anti HER2 ni quimioterapia.

El pertuzumab es un anticuerpo monoclonal que se cree que ataca una parte diferente de la proteína HER que no es afectada por el trastuzumab.

Existen problemas de producción de este fármaco que podrían afectar su suministro a largo plazo, por lo tanto, la FDA ha supeditado su aprobación solamente a la cantidad que no se ha visto afectada por tales problemas. Genentech, el fabricante del fármaco, dijo que la compañía está comprometida a tomar medidas para resolver esos problemas de producción de manera oportuna.

La aprobación se basó en los resultados de un estudio clínico de fase III en el cual 808 mujeres con cáncer de mama metastásico HER2 positivo fueron seleccionadas al azar para que recibieran bien fuera pertuzumab, trastuzumab y docetaxel, o trastuzumab, docetaxel y un placebo. La mediana de supervivencia sin evolución en las mujeres que recibieron pertuzumab fue más de 6 meses mayor que en aquellas tratadas con placebo (18,5 meses frente a 12,4 meses).

Los efectos secundarios más frecuentes que se observaron en pacientes que recibieron la combinación con pertuzumab fueron diarrea, caída del cabello, disminución de glóbulos blancos que atacan las infecciones, nausea, fatiga, sarpullido y neuropatía periférica.

La aprobación del fármaco incluye una advertencia en su etiqueta que alerta a los pacientes y profesionales de la salud sobre los riesgos posibles de defectos congénitos y muerte fetal. Debe determinarse si una mujer está embarazada antes de comenzar el tratamiento.

La FDA aprobó el pertuzumab en su programa de revisión de prioridades, lo cual permite una revisión acelerada de 6 meses de los compuestos que pueden ofrecer mejorías importantes en el tratamiento.

Se prevé un cambio en la carga del cáncer en el mundo

> Artículo en inglés

Investigadores de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) calculan que 16 por ciento, o alrededor de 2 millones, de los 12,7 millones de nuevos casos de cáncer diagnosticados en 2008 fueron causados por agentes infecciosos (virus, bacterias y parásitos). Las medidas sanitarias públicas existentes para prevenir las infecciones "podrían incidir de manera considerable en la futura carga del cáncer en el mundo entero", concluyeron los autores. El análisis fue publicado el 9 de mayo en la revista Lancet Oncology.

Un segundo estudio indica que "cualquier reducción de los casos de cáncer relacionados con infecciones se verá contrarrestada por un aumento de nuevos casos que están más asociados a factores reproductivos, alimentarios y hormonales", entre ellos el cáncer de mama, el cáncer colorrectal y el cáncer de próstata. Con una variedad de datos a mano sobre los patrones de comportamiento del cáncer y las medidas económicas y sanitarias, los investigadores calcularon que en 2030 habría 22,2 millones casos nuevos de cáncer, lo cual equivale a un aumento de 75 por ciento en comparación con 2008. Sus resultados fueron publicados el 31 de mayo en la revista Lancet Oncology.

Para obtener más información sobre la investigación del cáncer en el mundo, sírvase visitar el Centro para la Salud Mundial del NCI.