Boletin
 
14 de agosto de 2012 • Volumen 4 - Edición 9

Opciones

  • Imprimir documento
  • Enviar este documento

Enfermería oncológica: una visión del futuro para el presente

Por la Dra. Mary M. Gullatte

Dra. Mary Gullatte
En mis 34 años de experiencia como enfermera de oncología, he sido testigo de primera línea de los profundos cambios que han dado forma al sistema actual de cuidado del paciente con cáncer. Por ejemplo, la primera, segunda y ahora la tercera generación de terapias dirigidas han cambiado significativamente el cuidado oncológico, así como se ha reconocido que un buen cuidado del paciente va más allá del tratamiento de los tumores y debe continuar por mucho tiempo más después de que termine el tratamiento activo. Lea más >>
.

El personal de enfermería y los médicos colaboran para mejorar el cuidado del paciente con cáncer 


Una estrecha colaboración entre el personal de enfermería de práctica avanzada y los oncólogos puede mejorar el cuidado médico del paciente y ayudar a satisfacer la creciente demanda de servicios oncológicos.


 

Mensaje a los lectores

Le invitamos a que comparta esta publicación con sus amigos, familiares y colegas y nos ayude a continuar nuestra misión de difundir las investigaciones más recientes sobre la prevención, el tratamiento y la información del cáncer.

Hay muchas maneras en que puede conectarse con el Instituto Nacional del Cáncer en su calidad de profesional de la salud, investigador, paciente, familiar o miembro del público en general. Visite nuestra página de Facebook en donde puede compartir sus opiniones y hacernos preguntas. Vea los últimos videos del NCI en nuestro canal de YouTube. Y síganos en Twitter. ¡Conéctese con el NCI!

.
Los artículos originales en inglés están disponibles en las páginas del NCI Cancer Bulletin.

El Boletín es una publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), una entidad gubernamental de los Estados Unidos creada en 1937. A través de formación académica y estudios de investigación básica, clínica y biomédica de base poblacional, el NCI realiza y financia investigaciones sobre el cáncer que se espera permitan en un futuro determinar las causas genéticas y ambientales del cáncer, prevenir el cáncer antes de que aparezca, identificar los cánceres que surgen en etapa temprana, eliminar cánceres a través de intervenciones y tratamientos novedosos, y controlar biológicamente aquellos tipos de cáncer que no pueden ser eliminados para poderlos controlar y tratar como enfermedades crónicas.

Para obtener más información sobre el cáncer, llame al 1-800-422-6237 o visite la página http://www.cancer.gov/espanol.

Cualquier inquietud o pregunta para el equipo del Boletín del Instituto Nacional del Cáncer puede enviarla a nciboletin@mail.nih.gov.

Enfermería oncológica: una visión del futuro para el presente

> Artículo en inglés

Doctora Mary M. Gullatte
Dra. Mary Gullatte

En mis 34 años de experiencia como enfermera de oncología, he sido testigo de primera línea de los profundos cambios que han dado forma al sistema actual de cuidado del paciente con cáncer. Por ejemplo, la primera, segunda y ahora la tercera generación de terapias dirigidas han cambiado significativamente el cuidado oncológico, así como se ha reconocido que un buen cuidado del paciente va más allá del tratamiento de los tumores y debe continuar por mucho tiempo más después de que termine el tratamiento activo.

Hoy en día, el cuidado oncológico es una tarea altamente compleja; y con los nuevos avances en la genómica, las terapias personalizadas, las ciencias biológicas, la farmacología, las ciencias sociales y la tecnología de la información médica, esta tarea se hará cada vez más compleja.

Como presidenta de la Sociedad de Enfermería Oncológica(ONS), una organización que cuenta con más de 35 000 miembros, creo que el personal de enfermería oncológica está preparado para ser el abanderado en una multitud de ambientes: académico, de investigación y de servicios clínicos. De hecho,¡ya lo estamos haciendo!

Para dar forma a sus actividades futuras, la ONS emitió recientemente el Plan Estratégico 2012-2016, en el cual, nosotros hablamos de "guiar desde el futuro", es decir, de tener la visión de cuáles serán las necesidades de cuidado oncológico en 5 años. Esa visión nos permitirá preparar mejor al personal de enfermería de manera que sirvan de guía hacia el nuevo futuro del cuidado médico y diseñen modelos de cuidado para acoger el futuro con audacia, confianza y éxito. (Véase recuadro de abajo).

El personal de enfermería desempeña un papel fundamental en el mejoramiento de la eficiencia, los costos, la seguridad y la calidad para promover desenlaces positivos en el paciente. Las enfermeras y los enfermeros son parte integral del equipo de atención profesional, cuyos miembros deben trabajar de manera mancomunada para establecer una relación efectiva con los pacientes y sus familias en una asociación real que permita alcanzar los mejores resultados para el paciente.

Esta edición especial del Boletín del Instituto Nacional del Cáncer se centra en algunas de las tendencias que se están registrando en la enfermería oncológica hoy en día y en los problemas y necesidades que enfrenta, entre ellos la manera como los médicos y el personal de enfermería pueden trabajar en forma conjunta para mejorar el cuidado de los pacientes con cáncer, el papel de los gestores de pacientes y la manera como los profesionales de enfermería pueden ayudar a las familias a cuidar a los pacientes con cáncer.

En cuanto a la investigación, la bioética es un tema que está creciendo en importancia, particularmente entre el personal de enfermería oncológica que participa en los estudios clínicos. Finalmente, aun cuando el cuidado de pacientes con cáncer puede ser gratificante, también puede producir agotamiento e insensibilidad entre el personal de enfermería, un problema que cada vez más están abordando los centros de cuidado médico.

Debido a su profesión y preparación, el personal de enfermería oncológica promueve prácticas basadas en datos de comprobación científica y un cuidado centrado en el paciente y la familia a fin de mejorar la educación, el tratamiento, la supervivencia y los desenlaces positivos en el cuidado del paciente. Estamos preparándonos y estamos listos para acoger el futuro con audacia a fin de tener un mejor  sistema de cuidado médico para nuestros pacientes  y para el equipo de atención oncológica interprofesional.

Dra. Mary Magee Gullatte

Presidenta de la Sociedad de Enfermería Oncológica

Recomendaciones del Instituto de Medicina: el futuro de la enfermería

El nuevo cuidado médico del futuro requerirá que la enfermería esté en manos de un personal robusto, estable y educado. Con este fin, la ONS hace suyos el informe The Future of Nursing, publicado en 2010, y sus cuatro mensajes clave:

  1. El personal de enfermería debe aplicar en su práctica profesional toda su educación y capacitación.
  2. El personal de enfermería debe alcanzar niveles más altos de educación y capacitación a través de un sistema de educación que promueva una evolución académica ininterrumpida.
  3. El personal de enfermería debe ser socio en todo el sentido de la palabra, junto con los médicos y otros profesionales médicos, en el rediseño del cuidado de salud en los Estados Unidos.
  4. La  planificación y toma de decisiones efectiva por parte de la fuerza de trabajo requiere un mejor sistema de recaudación de datos y una mejor infraestructura de información.

Edición Especial: Enfermería oncológica

El personal de enfermería y los médicos colaboran para mejorar el cuidado del paciente con cáncer

> Artículo en inglés

Un equipo médico analiza la historia médica de un paciente
Una estrecha colaboración entre el personal de enfermería de práctica avanzada y los oncólogos puede mejorar el cuidado médico del paciente y ayudar a satisfacer la creciente demanda de servicios oncológicos.

En el consultorio oncológico del doctor John Wilkes y sus colegas, en las afueras de St. Louis, todo paciente que comienza un nuevo tratamiento se reúne con un miembro del personal de enfermería de atención primaria en una sesión educativa de aproximadamente una hora de duración.

"Esa es la primera oportunidad que tengo de presentarme a los pacientes... y de establecer una relación con ellos, de manera que cuando me vean durante el tratamiento, ya sepan quién soy y que soy parte del equipo que trabaja con el médico", explicó Melanie Maze, una de las dos enfermeras de atención primaria del consultorio.

El personal de enfermería de atención primaria "participa activamente en cada faceta del trabajo que realizamos", dijo el doctor Wilkes. Ayudan en el cuidado del paciente, en la creación de los planes para supervivientes y en la revisión de estos planes con los pacientes, sirven de intermediarios entre los médicos y otros profesionales de enfermería que laboran en el consultorio y supervisan la sala de tratamiento, donde el personal de enfermería administra la quimioterapia y la bioterapia.

Las relaciones de trabajo en colaboración, como la que existe entre Maze y el doctor Wilkes, no son inusuales y a menudo están consolidadas legalmente a través de un acuerdo de práctica colaborativa.

Y a medida que envejece la población de los Estados Unidos y aumenta la cantidad de supervivientes del cáncer, y por consiguiente la demanda de servicios oncológicos, los oncólogos buscan en el personal de enfermería de práctica avanzada (enfermería de atención primaria y enfermería especializada en el área clínica) la ayuda que necesitan para satisfacer esa demanda. Este personal de enfermería está uniendo fuerzas con los oncólogos en prácticas comunitarias así como en hospitales y centros médicos académicos para desempeñar una variedad de tareas.

El personal de enfermería de práctica avanzada no solamente ayuda a los médicos a aliviar su carga de trabajo, sino que contribuye con habilidades, destrezas y perspectivas complementarias, lo cual añade amplitud y profundidad al cuidado del paciente, señaló Georgia Decker, enfermera de atención primaria en Albany, Nueva York, y expresidenta de la Sociedad de Enfermería Oncológica (ONS).

"El cuidado oncológico es una tarea que se ha hecho muy complicada y requiere de todo un equipo capaz de ofrecer un cuidado moderno y de alta calidad", afirmó del doctor Michael Goldstein del Centro Médico Beth Israel Deaconess, quien es vicepresidente del Grupo de Consulta de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO).

Cómo compensar la escasez en la fuerza laboral

Más de 226 prácticas oncológicas encuestadas como parte del estudio de ASCO: Study of Collaborative Practice Arrangements afirmaron que emplean a personal de enfermería de atención primaria o auxiliares médicos, conocidos en conjunto como personal no médico de atención primaria. (El estudio no hizo diferencia entre el personal de enfermería de atención primaria y los auxiliares médicos).

El estudio, cuyos resultados fueron publicados en septiembre pasado en la revista Journal of Oncology Practice, mostró que en las prácticas oncológicas comunitarias que emplean profesionales de enfermería de atención primaria y auxiliares médicos, la satisfacción del paciente fue generalmente alta y la satisfacción del personal médico y no médico fue en general alta. El estudio también determinó una mayor productividad en las prácticas donde el personal de enfermería de atención primaria o los auxiliares médicos trabajaban con todos los médicos y atendían a una amplia variedad de pacientes.

El cuidado oncológico es una tarea que se ha hecho muy complicada y requiere todo un equipo capaz de ofrecer un cuidado moderno y de alta calidad.

—Dr. Michael Goldstein

El interés de ASCO en analizar las prácticas colaborativas surgió de un estudio que la organización realizó en 2007 en el cual se pronosticaba una escasez significativa de oncólogos para el año 2020.

"Uno de los mitos que esclareció el estudio de la práctica colaborativa fue que los pacientes podrían no estar satisfechos con que el personal de enfermería de atención primaria ofreciera cuidados oncológicos como parte del equipo conformado por el médico y el personal de enfermería", comentó el doctor Dean Bajorin, oncólogo del Centro Médico Memorial Sloan-Kettering, quien es vicepresidente del Grupo Asesor, conjuntamente con el doctor Goldstein.

Una relación en la cual ganan pacientes y médicos

"La colaboración mejora el cuidado del paciente de diferentes maneras", dijo la enfermera Decker, quien atiende pacientes con cáncer y supervivientes en una práctica de atención primaria y también tiene una práctica de enfermería privada.

El personal de enfermería oncológica está capacitado en la práctica, y está muy atento a las necesidades físicas, espirituales y emocionales de los pacientes de una manera que a veces los oncólogos no pueden hacer con tanta dedicación", acotó el doctor Wilkes.

Y, tanto en una práctica comunitaria, como en un hospital o un centro médico académico, los profesionales de la enfermería tienden a desempeñar un papel en la comunicación con los pacientes y sus familias que es más amplio que el papel que desempeñan los médicos. "En líneas generales, y especialmente dada la escasez de oncólogos, los médicos dependen mucho del personal de enfermería y de los profesionales de enfermería de práctica avanzada o de los auxiliares médicos para mantener abierto ese canal de comunicación", dijo Decker.

La comunicación con los pacientes y sus familias es el eje central del trabajo de Karen Stanley. Karen, quien es especialista en enfermería clínica y fue presidenta de la ONS, maneja el servicio de control del dolor y cuidados paliativos en el Hospital Stamford en Connecticut. "Mientras dedico tiempo al paciente y a su familia, puedo aprender cosas que son fundamentales en la toma de decisiones", explicó.

En el Memorial Sloan-Kettering, donde trabaja el doctor Bajorin, oncólogos y pacientes por igual han observado los beneficios de tener a miembros del personal de enfermería de atención primaria en los equipos a cargo de los trasplantes de médula ósea en el hospital.

"Debido a que este personal de enfermería tiene un profundo conocimiento de los protocolos de los tratamientos y de los pacientes, no hay interrupción en el cuidado médico que se ofrece", afirmó el doctor Bajorin. En términos figurativos, el personal de enfermería está siempre presente con sus dedos sobre la muñeca del paciente para tomarle el pulso constantemente. Y es excelente en la transición hacia el cuidado médico ambulatorio y en la coordinación de este servicio.

Maze también comentó que los acuerdos de práctica colaborativa también ofrecen ventajas financieras a las prácticas oncológicas, al liberar a los médicos "de manera que se ocupen de cosas que tienen un impacto financiero en la viabilidad de la práctica", como lo es ver a nuevos pacientes o ir a los hospitales para consultar sobre un caso en particular

"No hay duda alguna", confirmó el doctor Wilkes, de que los acuerdos de práctica colaborativa permiten a los médicos ver a una mayor cantidad de pacientes. "Pero esa no puede ser la meta principal".

Receta para el éxito

Los ingredientes necesarios para que la colaboración entre los oncólogos y el personal de enfermería de práctica avanzada sea exitosa no son diferentes de los ingredientes de un matrimonio exitoso. "Al igual que cualquier otra relación en la vida, el secreto está en la comunicación", dijo el doctor Wilkes.

También son fundamentales la confianza y el respeto mutuos. "El médico necesita estar seguro de que el personal de enfermería sabe lo que está haciendo y darle la oportunidad de ocuparse de todas sus funciones en el contexto de su práctica", dijo el doctor Maze. En una colaboración exitosa, continuó Decker, " se reconocen las fortalezas de cada profesional y su habilidad para poner estas fortalezas en acción.

"Mostrar respeto no solamente por la otra persona como persona, sino también respeto por las destrezas que tiene y el conocimiento que trae a la práctica" es importante, aseguró Stanley.

Una relación de trabajo estrecha entre dos profesionales es clave, subrayó el doctor Wilkes. "Si un miembro del personal de enfermería y un médico tienen una práctica basada en la colaboración, pero el paciente no es atendido periódicamente por ambos miembros de la práctica, la comunicación puede verse afectada", dijo.

Necesidad de más capacitación

Así como los oncólogos buscan al personal de enfermería de atención primaria para que los ayuden a llenar las brechas en la administración del cuidado médico, en el área de la enfermería de práctica avanzada, también hay escasez de profesionales.

Para agravar la escasez general, existen solo unos cuantos programas formales en oncología para la formación de personal de enfermería de práctica avanzada. (El programa de maestría más extenso es el que ofrece la Universidad de South Florida). "Uno de los retos que yo observo es que el personal de enfermería oncológica aprende su oficio en un ambiente prácticamente de aprendices en la comunidad", es decir, en los consultorios de los médicos con quienes trabajan, anotó el doctor Bajorin.

Si bien la ONS ofrece la certificación en Enfermería de Atención Primaria Avanzada en Oncología, la mayoría de las juntas de enfermería estatales no reconocen tal certificación. "Muchos estados buscan profesionales de enfermería certificados en áreas más amplias, tales como cuidado crítico, y no en subespecialidades como la oncología", dijo la doctora Anne Belcher, profesora asociada en la Facultad de Enfermería de la Universidad John Hopkins.

En una colaboración exitosa, se reconocen las fortalezas de cada profesional y su habilidad para poner dichas fortalezas en acción.

—Georgia Decker

Esa es una de las razones principales por las cuales escasean los programas de maestría en enfermería oncológica, explicó la doctora Joyce Dains, quien dirige el programa de posgrado en oncología para estudiantes de enfermería de práctica avanzada en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas. Con la admisión de solamente dos o tres estudiantes por año, el proceso de postulaciones para entrar en el programa de un año es muy competitivo.

El financiamiento de ese tipo de programas puede ser difícil. "La vicepresidenta de enfermería (en el MD Anderson) está profundamente convencida de la necesidad de disponer de estos programas, razón por lo cual ha financiado anualmente este programa de capacitación avanzada" desde sus inicios en septiembre de 2006, dijo la doctora Dains. El MD Anderson también está pensando en abrir un programa de residencia en oncología para profesionales de enfermería de práctica avanzada contratados para trabajar en el centro oncológico, añadió.

Sin embargo, existe otro reto, señaló la doctora Belcher, y es que "no existen muchos profesionales de enfermería oncológica que puedan enseñar en esta área de la enfermería. La mayoría de la gente que posee capacitación avanzada prefiere la práctica clínica en lugar de dedicarse a la enseñanza a tiempo completo; además, pueden ganar mucho más dinero en la práctica médica que como profesores, explicó. "Las cosas van a empeorar con el envejecimiento del profesorado", concluyó.

Y la escasez de personal de enfermería especializado en oncología podría obstaculizar la expansión de los acuerdos de práctica colaborativa. "A pesar de que nos guste el modelo de práctica colaborativa y de que funcione bien, si no contamos con suficientes profesionales de enfermería de atención primaria que se involucren en este tipo de tarea, no podremos avanzar", dijo la doctora Goldstein.

—Elia Ben-Ari

Edición Especial: Enfermería oncológica

Con la expansión y el crecimiento de los programas de gestión para pacientes, el personal de enfermería asume diversas funciones

> Artículo en inglés

Flecha que indica la salida del laberinto
El personal de enfermería ayuda a los pacientes con cáncer a sortear el laberinto de exámenes y tratamientos.

El personal de enfermería siempre se ha encargado de apoyar y guiar a los pacientes con cáncer durante momentos difíciles y tratamientos a veces complicados. Esa es la función que desempeñan.

En la actualidad, un número pequeño pero en aumento de profesionales de enfermería oncológica está engrosando las filas de los gestores o navegadores de pacientes, un grupo diverso de trabajadores y profesionales de la salud que brinda asistencia a pacientes en cualquier etapa de la atención oncológica, desde los exámenes selectivos de detección y diagnóstico hasta el tratamiento y la fase de supervivencia.

"Los gestores de pacientes tienen una función crítica dentro del complejo sistema de salud que tenemos hoy en día" porque ayudan a las personas a acceder al cuidado médico, dijo el doctor Steven Patierno, subdirector del Instituto Oncológico Duke y líder en este campo.

El personal de enfermería puede ser de particular utilidad después de que un paciente recibe el diagnóstico y durante el tratamiento. "Es ahí donde se destacan estos profesionales de la salud", señaló el doctor Patierno. "La coordinación del cuidado en ese momento es muy importante, y el personal de enfermería oncológica está familiarizado con este proceso".

Si bien la tarea de gestión o enlace es relativamente nueva, algunas lecciones están comenzando a surgir. Una gran parte de este conocimiento proviene de los profesionales de enfermería que trabajan como personal de gestión o que capacitan y supervisan a este personal.

Ayuda adicional

El Centro Oncológico de la Clínica Billings en Montana, inició en el 2003 un programa experimental de gestión de pacientes con una sola enfermera. Actualmente, la clínica tiene ocho gestores de pacientes dedicados a tipos específicos de cáncer y otra persona que se concentra en la etapa de supervivencia. A todos los pacientes se les ofrece servicios de gestión.

"No hay un día que se parezca a otro", dijo Deb White, una enfermera de oncología que ayuda a los pacientes con cáncer de cabeza y cuello a navegar a través de las diversas fases del cuidado médico. "Muchas personas nos consideran un nivel de apoyo adicional. Escuchan lo que los doctores les dicen, y después nos llaman para hacernos preguntas".

En el año 2003, el personal de enfermería encargado de la gestión de pacientes coordinaba principalmente la atención de pacientes con acceso limitado a servicios médicos, muchos de los cuales se desplazaban grandes distancias para llegar al centro médico. A medida que se han expandido los programas de gestión, se han dado muchas experiencias exitosas y también se han hecho evidentes algunas dificultades iniciales. La definición de las funciones y las expectativas de los gestores de pacientes ha sido un proceso continuo, según Karyl Blaseg, una enfermera supervisora de un equipo de gestión.

En el pasado, el gestor trataba de estar presente en cada una de las consultas médicas, pero esto se tornó imposible a medida que el número de pacientes fue en aumento. En la actualidad, se espera que el personal de gestión participe en las reuniones donde se tratan los temas de diagnóstico y planificación del tratamiento, pero pueden optar por no asistir a las consultas y ponerse al día con los pacientes en otro momento.

"Estamos ajustando los detalles sobre cuáles debieran ser las actividades diarias del personal de gestión de pacientes", dijo Blaseg. "Después de haber realizado servicios de gestión por 9 años, uno podría pensar que ya hemos logrado perfeccionar la tarea, pero es difícil; los gestores de pacientes quieren hacerlo todo y ayudar a todos, y eso no es posible".

Cómo encauzar la energía

El concepto de los servicios de gestión de pacientes lo formuló el doctor Harold Freeman, un cirujano de Harlem en la Ciudad de Nueva York, a fines de la década de 1980. El doctor Freeman deseaba ayudar a las mujeres afroamericanas con cáncer de mama a tener acceso a la atención médica que podría salvarles la vida. Esta meta se lograría principalmente a través del personal de gestión o enlace a fin de eliminar las barreras que impiden el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad en sus etapas iniciales.

Los primeros en servir como gestores de pacientes fueron personas sin estudios médicos del área de Harlem, familiarizados con las barreras culturales y lingüísticas de esa comunidad que impedían el acceso a la atención.

"Brindar servicios de gestión es una manera de encauzar la energía de una comunidad para que las personas puedan usarla con el fin de ayudar a otros dentro de la comunidad", dijo el doctor Freeman, quien está al frente de un instituto de capacitación para gestores de pacientes. Karen Schwaderer fue testigo directo de este fenómeno en 2004, cuando inició un programa de gestión de pacientes en el oeste de Pensilvania para poblaciones con acceso limitado a servicios médicos, como los Amish.

Si bien los Amish no confían en la ciencia médica, la enfermera Schwaderer pudo proporcionar recursos médicos al trabajar con una mujer Amish que deseaba traer los servicios a la zona. "A través de esta mujer, dejamos que la comunidad dirigiese los servicios de extensión desde nuestro hospital", recordó Schwaderer.

En este programa, patrocinado por el NCI, los gestores de pacientes eran profesionales de la salud, pero no personal de enfermería. Su trabajo consistía en conectar a las minorías, los ancianos y las personas de bajos ingresos con ayuda económica y transporte.

Desde el punto de vista del costo, lo más probable es que quienes no tienen estudios médicos o no sean profesionales de enfermería trabajen por menos dinero que el personal de enfermería y, por lo tanto, se les prefiera, señaló Schwaderer, quien ahora es una enfermera de gestión para mujeres con cáncer de mama del Sistema de Salud West Penn Allegheny en Pittsburgh, Pensilvania.

"El tipo de personal de gestión de pacientes debe depender de las necesidades de cada programa", continuó Schwaderer. "Si su programa necesita un coordinador del cuidado médico, entonces sería adecuado contar con un profesional de enfermería oncológica. Si su programa necesita personal de gestión de recursos, no es necesario que tenga el título de enfermería".

Agregó que "en nuestra calidad de profesionales de enfermería oncológica, todos somos gestores de pacientes".

Sharon Francz, fundadora de una organización de base de enfermería oncológica y gestión de pacientes llamada National Coalition of Oncology Nurse Navigators, estuvo de acuerdo: "El personal de enfermería que desempeña funciones de gestión de pacientes sabe que este es un beneficio adicional para cualquier programa oncológico, y espera que al ayudar a los pacientes a seguir las indicaciones médicas, estos se convertirán en supervivientes y tendrán una mejor calidad de vida".

Nueva herramienta para evaluar programas de gestión

Cada programa de gestión para pacientes es único, pero los centros médicos se enfrentan con frecuencia a los mismos retos y barreras al tratar de establecer y ampliar los servicios de gestión. Un grupo de trabajo patrocinado por el NCI dio a conocer recientemente una herramienta de evaluación que puede utilizarse para crear programas de gestión para pacientes en los centros oncológicos comunitarios.

La herramienta para evaluar programas de gestión tiene un formato de matriz e incluye 16 mediciones básicas identificadas por el grupo de trabajo como parte esencial de cualquier programa de gestión. Los centros oncológicos pueden usar las mediciones para establecer metas y evaluar el progreso de sus programas de gestión, según afirma el Programa de Centros Oncológicos Comunitarios del NCI, entidad que respaldó el proyecto.

Para acceder a un archivo PDF de la herramienta para evaluar programas de gestión, haga clic aquí

Programas hechos a la medida

De la misma manera que cada paciente es diferente, los programas de gestión también deben ajustarse a las necesidades del centro médico y de los pacientes, señaló Patricia Strusowski, directora clínica del Programa Oncológico en el Centro Oncológico Helen F. Graham del Sistema de Salud Christiana Care en Newark, Delaware.

"Aún así, todos los programas de gestión enfrentan las mismas barreras y retos; y es algo por lo que todos pasamos, agregó. A fin de ayudar a las personas a evaluar los programas en sus respectivos centros, Strusowski y sus colegas del Programa de Centros Oncológicos Comunitarios del NCI (NCCCP) dieron a conocer recientemente una herramienta de evaluación que incluye los 16 componentes clave de los programas de gestión. (Véase recuadro "Nueva herramienta para evaluar programas de gestión").

Una pregunta que surge en los diversos establecimientos de salud es saber si es mejor tener una sola persona de gestión que trabaje con el paciente hasta la etapa de supervivencia o usar un modelo de equipo. En el Centro Oncológico Graham, cuando los pacientes finalizan el tratamiento, se los transfiere del personal de gestión relacionada con el tratamiento al personal de gestión para la etapa de supervivencia.

Los pacientes en la etapa de supervivencia "tienen una manera de pensar diferente, quieren saber cómo mejorar su alimentación y hacer más ejercicio", dijo Strusowski y agregó que "el personal de gestión para el tratamiento no puede atender a estos pacientes para siempre, porque la carga de trabajo sería demasiada".

Colaboración entre personal de enfermería y trabajadores de salud comunitarios

Para algunos supervivientes de cáncer, dejar el hospital puede ser una transición difícil. En Texas, se está probando un programa experimental para ayudar a los supervivientes en sus hogares a través de la colaboración entre personal de enfermería oncológica y estudiantes de trabajo social comunitario inscritos en el Coleman College de Ciencias de la Salud del Houston Community College.

"Esto sería una extensión de la gestión de enfermería oncológica desde el ámbito hospitalario a la comunidad, explicó la doctora Amy Deutsch, enfermera oncológica de práctica avanzada del Sistema de Salud Memorial Hermann, la organización de atención médica sin ánimo de lucro más grande de Texas.

Durante un reciente periodo de capacitación clínica, tres profesionales de enfermería oncológica y de gestión de pacientes fueron mentores de un grupo de estudiantes de salud comunitaria, con el objetivo de enseñarles las fases de todo el proceso de la atención oncológica (desde los exámenes selectivos de detección, las intervenciones terapéuticas, hasta los cuidados médicos de apoyo). Los estudiantes fueron seleccionados en parte debido a su conocimiento sobre las tradiciones culturales de las comunidades donde se brindarían los servicios.

El programa experimental está en sus etapas iniciales, e ilustra otra de las maneras en que el personal de enfermería influye en la evolución de los servicios de gestión para pacientes. Uno de los objetivos del programa es diseñar nuevos recursos para los supervivientes de cáncer dentro de la comunidad, de forma que se acorte su estadía en el hospital.

"Muchos pacientes se sienten muy atemorizados cuando dejan el ‘abrazo protector’ del hospital", manifestó la doctora Deutsch. "Esta colaboración puede proporcionar una manera de ampliar un poco más esa protección".

Formulación del futuro de los servicios de gestión

Se han publicado muy pocos estudios sobre la rentabilidad y los beneficios para los pacientes de los programas de gestión. Al no contar con mucha información y dado el clima económico actual, el futuro de los programas de gestión para pacientes parece incierto.

Sin embargo, muchas personas en la práctica se muestran optimistas. Para algunas el optimismo radica en los nuevos requisitos para obtener la acreditación de la Comisión Oncológica del Colegio Americano de Cirujanos, según los cuales, para el año 2015, los centros oncológicos deberán proporcionar servicios de gestión para pacientes.

"Nuestros pacientes nos han dicho que contar con el personal de gestión ha hecho una enorme diferencia en sus vidas en lo que se refiere al tratamiento", expresó Strusowski.

El doctor Patierno, quien ha diseñado cursos de capacitación para personal de gestión, considera que esta es una disciplina que no va a desaparecer, aunque todavía no está muy claro cuál será su evolución

"Como el cuidado del cáncer es tan complicado, no hay ninguna duda de que todos se podrían beneficiar de los servicios de gestión, independientemente de su nivel de ingresos", comentó el doctor Patierno. "Tengamos en cuenta que la intención original de los servicios de gestión para pacientes fue ayudar a las personas a superar barreras. Todos se pueden beneficiar de estos servicios, pero las poblaciones con acceso limitado a los servicios médicos son las que se beneficiarán en mayor medida".

—Edward R. Winstead

Evaluación de los servicios de gestión para pacientes

A fines de este año, se espera un informe con los resultados del estudio más grande realizado hasta la fecha sobre la evaluación de los programas de gestión para pacientes. El estudio, patrocinado por el Programa de Investigación de Servicios de Gestión para Pacientes del NCI, cuenta con más de 10 000 participantes de diferentes grupos raciales y étnicos e incluye un grupo de preguntas relacionadas con los servicios de gestión. Los gestores de pacientes en el estudio fueron principalmente personas sin estudios médicos, pero profesionales de enfermería desempeñaron la función de supervisores.

Los resultados indicarán que el personal de gestión asiste a las personas a superar las barreras de la atención médica y también ayuda a quienes están en riesgo de "salirse" del sistema, a permanecer dentro del mismo, de acuerdo con la doctora Martha Hare del Centro para la Reducción de las Disparidades de Salud Vinculadas al Cáncer del NCI.

"Los gestores de pacientes cumplen una gran función al ayudar a superar obstáculos", dijo la doctora Hare. También son firmes en su propósito, son educadores y conectan con las personas que tienen el riesgo de perderse en el sistema de atención médica, especialmente quienes no hablan inglés o tienen inconvenientes para entender los resultados de exámenes que son difíciles de interpretar sin formación médica".

Edición Especial: Enfermería oncológica

Un programa innovador busca ayudar a las personas que cuidan a pacientes con cáncer

> Artículo en inglés

Las doctoras Laurel Northouse, Barbara Given, Joy Goldsmith y Elaine Wittenberg-Lyle
Miembros del cuerpo docente del curso para personas encargadas del cuidado de sus familiares (de izquierda a derecha, las doctoras Laurel Northouse, Barbara Given, Joy Goldsmith y Elaine Wittenberg-Lyles).

El hombre tenía 56 años cuando recibió el diagnóstico de leucemia mielógena aguda (LMA). El tratamiento indicado para la LMA era un trasplante de células madre. Con su marido recibiendo tratamiento y enfrentado a una recuperación penosa, la esposa de 53 años de edad se convirtió repentinamente en la persona encargada tiempo completo de su cuidado. La esposa también tenía sus propios problemas de salud. Varios años atrás, se había sometido a una cirugía de revascularización coronaria después de sufrir un ataque al corazón, y a pesar de ello, seguía fumando

De acuerdo con una observación clínica de las dificultades de la pareja, la esposa "luchaba por mantener la esperanza de que el trasplante fuera exitoso y a la vez vivía con una incertidumbre constante acerca de la supervivencia de su esposo. Si bien se quejaba muy poco, cuando se le preguntó, ella indicó tener angustia intensa, gran cansancio, dificultades para dormir y problemas para concentrarse y mantener la energía durante el proceso del trasplante".

Si bien la mayor parte de la conversación sobre el cáncer se centra en nuevos tratamientos y el efecto que estos puedan tener sobre los pacientes, hasta hace relativamente poco el papel de los familiares de pacientes con cáncer quedaba a menudo relegado a un segundo plano.

"Las personas que atienden a familiares proporcionan la gran mayoría del cuidado que reciben estos pacientes con cáncer en todas las etapas de la enfermedad", dijo la doctora Betty Ferrell, una de las investigadoras principales de enfermería y cuidados paliativos de cáncer en el Centro Oncológico City of Hope en Duarte, California. "Sin embargo, con frecuencia no tienen la preparación para esta tarea y no son apreciados por el cuidado que brindan".

"Los encargados del cuidado de familiares pueden sufrir mucho", agregó Jo Hanson, una enfermera de oncología y especialista en investigación en City of Hope.

Además, atender a los seres queridos con cáncer se está volviendo cada vez más difícil. "Con mayor frecuencia, los pacientes reciben el alta hospitalaria cuando aún sufren trastornos agudos", dijo Hanson.

El personal de enfermería oncológica y los trabajadores sociales son normalmente la primera línea de respaldo de las personas encargadas del cuidado de sus familiares, explicó Hanson. Por lo tanto, no es una sorpresa que el personal de enfermería oncológica represente la porción más grande de participantes de un programa educativo llamado Proyecto para personas encargadas del cuidado de familiares, del cual la doctora Ferrell es la investigadora principal y Hanson es la directora de proyecto.

Este programa está financiado por el NCI y tiene como fin proporcionar herramientas e información a los profesionales de la atención oncológica para que ayuden a las personas encargadas del cuidado de sus familiares a cuidarse a sí mismas y a sus seres queridos.

"Los centros oncológicos tienen una tremenda oportunidad para crear modelos de apoyo a las familias", dijo la doctora Ferrell. "Con educación y apoyo, el cuidado de familiares con cáncer también puede ser una experiencia de profundo significado, ya que los familiares pueden proporcionar cuidados compasivos y adecuados".

Cómo establecer objetivos realistas

El proyecto a 5 años se compone de cuatro cursos de 3 días, con expertos líderes en la materia que proporcionan la evidencia científica más recientes sobre cómo respaldar y cuidar a las personas encargadas del cuidado de sus familiares. Cada curso de 3 días abarca los cuatro dominios que determinan la calidad de vida: bienestar físico, psicológico, social y espiritual.

Los equipos multidisciplinarios deben presentar una solicitud para asistir al curso de 3 días; estos equipos normalmente se componen de un profesional de enfermería oncológica y un trabajador social, pero también a veces los integran directores de establecimientos médicos, nutricionistas, psicólogos y médicos. Cada curso tiene un nuevo grupo de casi 100 participantes. Los primeros dos cursos se llevaron a cabo el año pasado, y el tercero se realizó a principios de julio. En total, 317 personas de 39 estados han participado en el programa, manifestó la doctora Ferrell.

Los cursos tienen un programa similar, explicó Hanson, si bien la segunda y tercera serie de cursos han tenido algunos cambios debido a sugerencias y comentarios de los participantes anteriores. Por ejemplo, el programa de julio incluyó más contenido sobre cómo crear grupos de apoyo para las personas encargadas del cuidado y cómo mejorar la comunicación entre esas personas y el equipo de tratamiento.

Las personas que atienden a familiares proporcionan la gran mayoría del cuidado que reciben estos pacientes con cáncer en todas las etapas de la enfermedad.

—Dra. Betty Ferrell

Como parte del proceso de solicitud, cada grupo debe formular los objetivos que desean alcanzar después de participar en el programa, por lo general los cambios o iniciativas que les gustaría implementar en las instituciones donde trabajan.

Pero los objetivos tienen que ser realistas y prácticos, explicó la doctora Polly Mazanec de la Universidad Case Western Reserve, una integrante del cuerpo docente del proyecto.

"No queremos que traten de resolver algo que sabemos que no se puede lograr", explicó la doctora. "Deseamos que se centren en aquello que es posible realizar en el centro donde trabajan. Puede ser un taller mensual de 1 día para personas que cuidan a sus familiares, una clase de medio día o planes para comenzar otros grupos de apoyo. Se trata de sopesar las grandes ideas con lo que es viable, porque deseamos que tengan éxito".

Durante el curso, los objetivos de los participantes pueden cambiar de acuerdo con lo que aprendan durante las charlas con los docentes del proyecto, explicó Hanson. Los participantes deben enviar actualizaciones de su progreso a los 6, 12 y 18 meses después de finalizar el curso, y pueden replantear sus objetivos sobre la marcha. También pueden pedir la opinión de los miembros del equipo docente cuando lo deseen.

Indicios científicos de lo que funciona mejor

Rebecca Fujinami, una enfermera de oncología de City of Hope participó con una colega en el primer curso, con la intención de encontrar maneras de fortalecer un estudio del que forman parte y en el que participan pacientes con cáncer de pulmón y los familiares que los cuidan.

Uno de sus objetivos fue mejorar las herramientas y los recursos que brindan a los familiares como parte del componente de intervención del estudio. "Queríamos asegurarnos de que estábamos realmente en la dirección correcta, para garantizar que lo que ofrecemos se basa en las últimas investigaciones", dijo Fujinami.

El curso tuvo un beneficio adicional, continuó la enfermera, pues "logra realmente conectarlo a uno con los mejores investigadores en esta área del cuidado de pacientes".

Este tipo de conexiones son uno de los resultados que el equipo del proyecto busca fomentar.

"Lo que realmente apuntamos es a formar una red nacional", manifestó Hanson. Si existe una red a nivel nacional de exalumnos del proyecto, continuó, "pueden comunicarse unos con otros, saber lo que cada uno está haciendo y lo que ha tenido éxito o qué tipo de recursos nuevos se han encontrado, y así crear nuevas colaboraciones".

Una iniciativa como esta era algo que realmente necesitabamos, dijo Fujinami. La salud de los pacientes con cáncer y las personas que los cuidan están interrelacionadas, y múltiples estudios han indicado que cuanto mejor estén las personas encargadas del cuidado en los cuatro dominios de la calidad de vida, mejor estarán los pacientes en términos de calidad de vida e incluso en su estado de salud.

—Carmen Phillips

El Proyecto para personas encargadas del cuidado de familiares (Family Caregivers Project) está financiado por una subvención del NCI (R25CA132664).

Una fuente de respaldo para las personas que cuidan a sus familiares

Existen varias maneras en las que el personal de enfermería oncológica y otros miembros del equipo de atención médica pueden ayudar a las personas encargadas de cuidado de sus familiares. Una de las más importantes, recalcó la doctora Mazanec, es dedicar algo de tiempo a evaluar cómo está la persona que brinda el cuidado. "Es algo bien básico", dijo la doctora. "¿Se están cuidando ellos mismos?, ¿están alimentándose y durmiendo bien?, ¿están lo suficientemente fuertes, en la medida de las posibilidades, desde el punto de vista psicológico?"

Ayudar a que las personas que cuidan a sus familiares utilicen los recursos de organizaciones de apoyo nacionales y locales es extremadamente importante, recalcó Hanson.

"Hay muchos recursos excelentes que están disponibles", dijo, como los materiales preparados por el NCI y CancerCare, y el propio sitio web de City of Hope. Muchas comunidades también tienen servicios para ayudar a estas personas, entre ellos grupos de apoyo, cuidados paliativos y servicios de ayuda financiera.

* Tomado de “Resources for Family Caregivers” por Rebecca Fujinami et al.

Edición Especial: Enfermería oncológica

Un acto de equilibrio: enfermería y ética en los estudios clínicos

> Artículo en inglés

Barra de equilibrio.
El personal de enfermería que trabaja en estudios clínicos debe buscar el equilibrio entre sus obligaciones con los pacientes y su obligación con la investigación.

Los estudios clínicos se mueven entre dos mundos, la investigación de laboratorio y el cuidado de los pacientes. Desde el personal de enfermería que trabaja en investigación y ayuda a llevar adelante los estudios hasta los profesionales de enfermería de práctica avanzada que se ocupan solamente del cuidado de pacientes, el personal de enfermería oncológica que participa en estudios clínicos se topa con una variedad de problemas éticos no vistos fuera del mundo de la investigación clínica.

"Como profesionales de enfermería, nos debemos profesionalmente al paciente y a prestar un servicio que permita el mejor desenlace clínico posible para ese paciente", dijo la doctora Connie Ulrich, profesora asociada en enfermería y bioética en la Universidad de Pennsylvania.

Pero el objetivo de los estudios clínicos es generar nuevos conocimientos para ayudar a otros, no solo para el beneficio de algunos (aun cuando los participantes podrían beneficiarse del estudio), y en cierta medida, los "problemas éticos pueden superponerse. Como personal de enfermería, nuestra obligación sigue siendo con el paciente, pero también tenemos obligaciones con la investigación. Se trata de un acto de equilibrio", añadió la doctora Urlich.

Aclaración de malentendidos

Aun cuando algunos participantes puede que se beneficien de un estudio, y en algunos casos hasta podrían curarse, no se puede prometer que un tratamiento experimental beneficiará a un participante en particular.

El investigador principal de un estudio y el personal de apoyo, incluido el personal de enfermería, deben explicar esto a los posibles participantes a través del proceso de consentimiento con conocimiento de causa. Incluso después de aceptar participar en un estudio, muchos pacientes quedan con la impresión de que el equipo de investigadores los seleccionó para su propio beneficio, un error conocido como malentendido terapéutico.

El consentimiento con conocimiento de causa parece ser un motivo de preocupación para los profesionales de enfermería, pues independientemente de que piensen que los pacientes estén o no bien preparados para participar en la investigación, ellos buscan la mejor manera de prepararlos para esa investigación.

—Dra. Connie Ulrich

Este malentendido generalizado puede crear incomodidad en profesionales de la enfermería, señaló la doctora Ulrich. "Yo he observado que el consentimiento con conocimiento de causa parece ser un motivo de preocupación importante para el personal de enfermería, pues independientemente de que piensen que los pacientes estén o no bien preparados para participar en la investigación, ellos buscan la mejor manera de prepararlos para esa investigación".

Visto desde una perspectiva positiva, explicó la doctora Clare Hastings, directora de enfermería del Centro Clínico de los NIH, el personal de enfermería está en una posición única que les permite descubrir si existe algún malentendido terapéutico entre los pacientes y ayudarlos a entender mejor los objetivos de un estudio.

"Una persona que esté a punto de entrar en un estudio puede que piense: 'Es una investigación; seguramente habrá algo que podrá ayudarme'", dijo la doctora Hastings. "Debido a que el profesional de enfermería conversa mucho con esa persona sobre el proceso de participación y sobre qué se necesitará en esa participación, probablemente sea el personal de enfermería del equipo clínico el que descubra el malentendido que tiene esa persona".

"El público confía tanto en el personal de enfermería que se sienten cómodos al hacerles preguntas tales como: '¿En qué me beneficiará el estudio?", dijo la doctora Ulrich. "La pregunta que me hago es, ¿tiene el personal de enfermería el conocimiento y la experiencia para responder a estas preguntas? No estoy segura de que siempre puedan hacerlo siempre". La mayoría de los programas de estudio de las escuelas de enfermería no incluyen los problemas que los profesionales de enfermería podrían enfrentar en el cuidado de los pacientes que participan en un estudio de investigación.  (Véase recuadro de abajo).

Protección de la inversión del paciente

Esta brecha en la educación del personal de enfermería puede crear dificultades éticas no solamente porque los profesionales de enfermería probablemente no se sientan cómodos hablando de los estudios o ayudando a los pacientes en el proceso del consentimiento con conocimiento de causa, sino porque el cuidado del paciente dentro de un estudio debe estar mejor reglamentado y más documentado que el cuidado clínico normal, explicó la doctora Hastings.

Para apoyar a un paciente que participa en un estudio, "el personal de enfermería debe tener una coordinación muy específica para la recolección de datos, para documentar adecuadamente ciertos procesos.... Si uno no hace esa tarea de manera correcta y los datos que se han recogido no son válidos, la inversión de esa persona podría perderse", dijo la doctora Hastings. "Ese es realmente un problema ético, porque ¿cómo puede uno permitirle a alguien participar y luego sencillamente dejarlo fuera del análisis porque uno no siguió el protocolo?"

Aun cuando el personal de enfermería que participa en trabajos de investigación clínica recibe una amplia capacitación sobre estos temas en el lugar de trabajo, muchos profesionales de enfermería clínica que atienden a pacientes y a menudo ayudan con tareas como la obtención de muestras de sangre y otros exámenes, probablemente no tengan esa misma capacitación. "Aquellos que participamos en investigaciones clínicas reconocemos que es importante que, digamos, se obtengan las muestras de sangre de una manera particular pues la investigación que se está realizando, relacionada con el metabolismo de un medicamento, exige que la muestra de sangre se tome en un momento específico", dijo Annette Galassi, enfermera y consultora de salud pública en la Oficina de Comunicaciones y Educación del NCI.

"Pero si uno no está claro acerca de las necesidades de la investigación clínica, uno podría no darse cuenta de esos detalles", pues en el cuidado clínico normal, hay mucha más flexibilidad en cuanto a cuándo pueden hacerse las cosas, añadió.

Mejoramiento de la experiencia del paciente

La doctora Sandra Mitchell, enfermera, investigadora y directora de la Subdivisión de Investigación de Resultados de la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población del NCI, considera que permitir el acceso al personal de enfermería oncológica es un imperativo ético en los estudios clínicos.

Muchas personas que probablemente no reciban un beneficio terapéutico directo de su participación en un estudio tienen de todos modos una mejor experiencia como pacientes, debido al extenso contacto con los miembros del equipo de cuidado médico durante el estudio, explicó la doctora Mitchell.

Es una obligación ética esencial permitir que todos los pacientes que participen en un estudio se comuniquen constantemente con un miembro del personal de enfermería oncológica.

—Dra. Sandra Mitchell

Las personas que participan en un estudio "por lo general son atendidas constantemente por un personal con mucha experiencia, incluido el personal de enfermería oncológica, y como resultado de los componentes del cuidado médico de apoyo, a menudo pueden experimentar mejorías de los síntomas y una sensación de bienestar", dijo. "Yo considero que mejorar la experiencia de los pacientes que participan en un estudio clínico es una obligación ética importante".

El personal de enfermería oncológica también desempeña un papel importante al ayudar a los pacientes a controlar tanto los efectos secundarios conocidos, como los nuevos efectos secundarios que causan los tratamientos experimentales durante un estudio. Esto puede ser vital cuando los pacientes alcanzan un nivel en el estudio en el cual se controla el tumor, pero también necesitan que se manejen y controlen los efectos secundarios de manera cuidadosa a fin de que puedan seguir recibiendo ese tratamiento, dijo la doctora Mitchell, quien está ayudando a diseñar mejores sistemas para recoger información sobre los síntomas y resultados comunicados por el paciente, incluidos datos sobre toxicidades sintomáticas de los tratamientos.

"Creo que es una obligación ética permitir que todos los pacientes que participan en un estudio se comuniquen constante con un miembro del personal de enfermería oncológica. Este es un importante tema de políticas de salud, particularmente en el ambiente actual en el cual disminuyen los recursos y aumentan las necesidades.", subrayó.

Facilitación de las transiciones en el cuidado del paciente

Lamentablemente, muchos pacientes, especialmente aquellos que se encuentran en estudios de fase temprana, terminan abandonando el estudio porque su cáncer está evolucionando o porque están experimentando efectos secundarios peligrosos.  Si no existe ninguna otra opción experimental, a menudo lo que le queda al paciente es la transición al cuidado paliativo o al cuidado para el final de la vida.

"Existen problemas particulares de la investigación  a los cuales se enfrentan los profesionales de la enfermería", dijo la doctora Christine Grady, jefa del Departamento de Bioética del Centro Clínico de los NIH. "¿Cuál es el mejor momento para sacar a alguien de un estudio? ¿Es esto verdaderamente lo mejor para el paciente? ¿Cómo pasar una persona de una investigación a algo diferente, a algo nuevo, o a un programa para enfermos terminales, sea cual fuera el paso siguiente?"

El personal de enfermería oncológica puede ayudar a aliviar las dificultades psicológicas que pueden presentarse en dichas transiciones, y aliviar también la incomodidad ética que sienten los pacientes, sus familias y el personal de atención médica. Y esto pueden hacerlo ayudando a que tales transiciones no sean repentinas, explicó Rosa Ermete, coordinadora del grupo Clinical Trial Nurse Special Interest Group de la Sociedad de Enfermería Oncológica.

"El mejor momento para preparar a alguien para una transición no es cuando la enfermedad está evolucionando. Cuando uno se acerca a un paciente para hablarle de un tratamiento oncológico y  de una investigación, uno tiene que sentar las bases para preparar al paciente", dijo. "No estaría bien decir de manera repentina, 'eso es todo; no podemos hacer nada más'. Pero si uno comienza a hablarle al paciente con suficiente antelación, uno le da tiempo para que piense y se le permite una transición sin contratiempos", añadió.

Algunas de las conversaciones más difíciles se dan cuando un paciente experimenta beneficios considerables gracias a un nuevo medicamento, pero también experimenta efectos secundarios que no provocan síntomas aparentes, como la reducción de la función hepática, lo cual hace que sea peligroso seguir tomando un medicamento que parecía ser "la respuesta a las oraciones del paciente", dijo Ermete.

¿En qué momento debe sacarse a alguien de un estudio? ¿Es esto verdaderamente lo mejor para el paciente?

—Dra. Christine Grady

"Un fármaco puede pasar de ser beneficioso a ser dañino, y uno tiene que preparar a los pacientes para ese momento durante el tratamiento", añadió.

El personal de enfermería puede aliviar un poco el estrés explicando lo que puede hacer el cuidado paliativo y de apoyo médico más avanzado para aliviar el dolor y otros síntomas asociados al cáncer y a su tratamiento, añadió la doctora Mitchell. Algunas veces, los pacientes que se enfrentan a la transición hacia el cuidado paliativo dicen, "yo no quiero abandonar el tratamiento activo", dijo la doctora Mitchell, "y yo les digo, ¡el cuidado paliativo es un enfoque de tratamiento muy activo! Puede ser una opción muy razonable para los pacientes en cualquier momento del tratamiento contra el cáncer. Por su lado, el personal de enfermería oncológica desempeña un papel clave al ayudar a estas personas a entender qué significa esa opción y qué tipo de terapias están disponibles mientras reciben un cuidado paliativo intensivo". 

Para muchos pacientes, la transición significa que se alejan del tratamiento activo dirigido al tumor o que interrumpen su participación en el estudio, pero también significa que regresan al cuidado que les ofrece su comunidad. "Hacer que la transición entre los diferentes establecimientos y proveedores médicos se dé sin contratiempos es una tremenda responsabilidad, además puede ser un proceso que requiere mucho trabajo; pero al mismo tiempo, una transición sin complicaciones es increíblemente importante para aliviar los efectos psicológicos de la evolución de la enfermedad y la interrupción de la participación en el estudio", subrayó la doctora Mitchell.

"Los profesionales de enfermería oncológica, incluidos el personal de atención primaria y los especialistas clínicos, desempeñan un papel importante en la coordinación de la transición de servicios, y es al realizar ese trabajo cuando tienen su mejor desempeño", afirmó la doctora Mitchell. Estamos acompañando a los pacientes hacia ese nuevo conjunto de metas de tratamiento, pero lo estamos haciendo de una manera que verdaderamente preserve su autonomía y sentido del control. Ese es verdaderamente el punto central de lo que nosotros hacemos". 

—Sharon Reynolds

Enseñanza sobre los estudios de investigación

En 2009, mientras ayudaban al NCI a encontrar maneras de mejorar el sistema de estudios clínicos, Annette Galassi y sus colegas de la Oficina de Comunicaciones y Educación del NCI, "comenzaron a pensar que los profesionales de enfermería podrían ser verdaderamente una fuerza poderosa que ayudara a aumentar el nivel de conciencia sobre la investigación clínica entre los pacientes", dijo Galassi.

Una importante pregunta que se planteó el equipo fue: ¿Había recibido el personal de enfermería suficiente educación sobre investigación clínica como para poder enseñar a sus pacientes?

"Nosotros nos dimos cuenta de que aprendimos muy poco sobre investigación clínica y estudios clínicos cuando estábamos en la facultad de enfermería", recordó Galassi.

Con colegas del Centro de Investigación Oncológica y de la División de Prevención del Cáncer del NCI, y conjuntamente con el Centro Clínico de los NIH y la Facultad de Enfermería de Johns Hopkins, el equipo recogió las opiniones de los profesores de las facultades de enfermería, directores de desarrollo de personal de los hospitales, ejecutivos de enfermería, profesionales de enfermería activos y un grupo de discusión de decanos de 28 facultades de enfermería.

"Si bien todos estuvieron de acuerdo en que los profesionales de enfermería necesitan saber más sobre el cuidado de pacientes que participan en investigaciones clínicas y sobre los problemas propios de la investigación clínica, los profesores de las facultades de enfermería no tenían la experiencia para enseñar este tema, y no había mucho espacio que digamos en el programa de estudio para añadir esta asignatura", dijo Galassi.

Las escuelas sí dijeron que estarían interesadas en la asignatura si tuvieran acceso a un paquete de materiales "ya preparados" que pudieran utilizar para dictar la asignatura al final de programa, El equipo preparó un paquete educativo que incluía ejercicios, materiales de distribución y preguntas para exámenes.

En junio, se acercaron a los decanos y directores de seis facultades de enfermería cerca de los NIH para invitarlos a colaborar en un programa experimental para impartir el contenido académico que habían preparado. Para su agradable sorpresa, la reacción fue, "¡Inclúyanos!", dijo Galassi. El equipo trabajará con las facultades de enfermería en el otoño de este año y en la primavera de 2013 para analizar y afinar los materiales de la clase.

"Nosotros creemos que todo profesional de enfermería debe tener un nivel de competencia básico sobre la investigación clínica de manera que pueda ocuparse adecuadamente de estos pacientes y responder efectivamente a las preguntas que le haga un paciente sobre la participación en la investigación clínica", concluyó.

Edición Especial: Enfermería oncológica

Bertie Ford: cómo capacitar al personal de enfermería oncológica y ayudar a personas con acceso limitado a servicios médicos

> Artículo en inglés

Especialista principal en oncología clínica
Genentech BioOncology

Bertie Ford
Bertie Ford

Bertie Ford sabe el cambio positivo que puede hacer un buen mentor en la carrera de un profesional de enfermería recién recibido. Aún antes de decidirse a estudiar enfermería, cuando trabajaba en el Servicio de Información sobre el Cáncer de Ohio, se sintió inspirada por una conferencia sobre prevención y exámenes selectivos de detección de cáncer dictada por la enfermera de oncología Elaine Glass. "Fue ahí donde decidí que ‘yo quería hacer lo que ella hacía’", recordó Ford, quien en la actualidad es especialista en oncología clínica en Genentech BioOncology.

Ford recibió su maestría en enfermería de la Universidad Estatal de Ohio (OSU) y, posteriormente, Glass la contrató y fue su supervisora en la unidad médica del centro oncológico de la OSU. Durante ese periodo, Glass recomendó a Ford como oradora en una reunión de la división local de la Sociedad Americana Contra el Cáncer (ACS). Esa "fue una gran experiencia de aprendizaje para mí", recordó ella, y sirvió como inicio de la exitosa trayectoria que Ford ha tenido como oradora, planificadora de programas y líder en las divisiones locales de la ACS y de la Sociedad de Enfermería Oncológica (ONS). Su supervisora también motivó a Ford a participar en foros de información para personal de enfermería sobre un programa de estudios clínicos de fase I.

No obstante, cuando Ford decidió seguir una carrera como enfermera de investigación años después, "no tuve una buena relación de mentoría con mis colegas y directores médicos", comentó. "Tuve que entender por mí misma cuál iba a ser mi función", explicó, especialmente cuando hizo la transición de enfermera de planta cuyo enfoque era la atención primaria, a enfermera de estudios clínicos, tarea que requiere habilidades complejas de organización y registro.

Desde entonces, Ford ha dedicado su carrera a ser la mentora de muchos profesionales de enfermería oncológica. Su larga trayectoria en posiciones de liderazgo en la división de Columbus de la ONS ha sido instrumental en sus actividades como mentora. Entre otras cosas, Ford considera que es importante participar en investigaciones científicas y en esfuerzos para ayudar a las poblaciones con acceso limitado a los servicios médicos.

En una reciente entrevista con la revista ONS Connect, Ford expresó: “La participación profesional alimenta el alma. Inventé el Premio al Principiante del Año en reconocimiento a los profesionales de enfermería jóvenes que eran parte de mi división y marcaron la diferencia desde un principio. ¡La persona que recibió el primer premio como Principiante del Año es ahora la presidenta de nuestra división local!"

Una enfermera que se ha beneficiado en gran medida del respaldo y el consejo de Ford es Torri Curtis, quien trabaja actualmente en la unidad de hematología y oncología del Centro Oncológico Integral de la OSU, el Hospital Oncológico Arthur G. James y el Instituto de Investigación Solove (conocido como "el James"). Curtis conoció a Ford poco después de su graduación de la facultad de enfermería, cuando trabajaron juntas en la unidad de enfermería oncológica del centro médico de la OSU. "También formé parte de la división de Columbus de la ONS, por lo que me encontraba con Bertie en las reuniones y en la unidad de oncología", dijo Curtis;

En ambos lugares, Ford "fue una gran mentora para mí" dijo Curtis. Fue Ford quien impulsó a Curtis a postularse a la posición de historiadora de la división. Además, cuando el Hospital Oncológico James abrió sus puertas en 1990, Curtis fue a trabajar a ese establecimiento, donde Ford ocupaba el puesto de directora de servicios de enfermería para la investigación clínica. "Hay muchos estudios clínicos que se llevan a cabo en "el James", y en ese tiempo el hospital estaba creciendo rápidamente", comentó Curtis.

Ford instó a Curtis a postularse a una posición de investigación clínica. "Estaba dedicada más a estudios de fase I", comentó. "Bertie me guió en lo que tenía que hacer para organizar esos estudios, así como en todas las revisiones y documentación necesarias para un estudio clínico". Además, Ford motivó a Curtis a atender conferencias sobre estudios de investigación clínica.

Ford, quien es afroamericana, también se dio cuenta desde muy temprano de la necesidad de fomentar la capacitación de proveedores de atención médica, entre ellos el personal de enfermería, para que participasen en esfuerzos de extensión comunitaria a fin de mejorar el control el cáncer y el tratamiento en las poblaciones minoritarias con acceso limitado a servicios médicos. En 1993, mientras era presidente de la división de Columbus de la ONS, Ford formó un Comité de Alcance Comunitario "para enseñar, colaborar y realizar actividades con la comunidad", según sus palabras.

A través de una serie de pequeñas subvenciones para la enseñanza durante los años siguientes, el comité estableció varios programas dirigidos a los proveedores de atención médica y a los grupos desfavorecidos, como talleres de competencia cultural, ferias de salud y el Desfile de Modas para la Salud Mamaria que se ha venido celebrando anualmente por seis años. Estos esfuerzos también fueron reconocidos en el Congreso de la ONS de 2012, en el que el comité de la división de Columbus, que ahora cuenta con 20 miembros, recibió el premio Pearl Moore "Marcando la diferencia" al logro en equipo.

Ford considera que orientar a profesionales de enfermería y a otros proveedores para que aumenten su competencia cultural es un factor clave en el aumento de la participación en estudios clínicos de las poblaciones con acceso limitado a servicios médicos.

"El problema es que muchos de los investigadores y proveedores de atención médica se ponen a la defensiva en torno a este tema", señaló Ford. "Ellos dicen: ‘nosotros tratamos a todo el mundo por igual y eso es algo bueno’". No obstante, comprender mejor a otra cultura "puede contribuir a aumentar la comodidad que los pacientes sienten con uno, y hacer que estén más dispuestos a escuchar lo que decimos cuando les hablamos de participar en estudios de investigación", puntualizó.

"La desconfianza en las instituciones médicas es un enorme obstáculo" que impide atraer pacientes de las poblaciones minoritarias, agregó Ford. "Se debe trabajar siempre en colaboración con las comunidades con el fin de superar ese temor".

El legado de Ford como mentora y contribuyente al campo de la enfermería oncológica llevó a la ONS a rendirle un reconocimiento a través del Premio Nacional de Mentoría de la ONS en el trigésimo séptimo Congreso Anual que tuvo lugar el pasado mes de mayo.

Ford no tiene intenciones de detenerse ahora: "Mi tarea como men­to­ra se ha convertido en algo más global y abarca tanto mis pensa­mientos como mis acciones" dijo. "El campo de acción ha cambiado de solo una divi­sión local de la ONS a un nivel regional y luego nacional, lo cual fo­men­ta una mayor participa­ción de los profesionales de enfermería oncológica en sus respectivos centros. En realidad, todos podemos marcar la diferencia".

—Bill Robinson

Algunos niños con linfoma de Hodgkin no necesitarían radioterapia

> Artículo en inglés

Un radioterapeuta mientras prepara a un niño para la radioterapiaUn estudio reciente publicado en JAMA mostró que algunos niños con linfoma de Hodgkin que responden a la quimioterapia probablemente no necesiten radioterapia.

Los niños con linfoma de Hodgkin con un cuadro clínico favorable y que responden de manera temprana a la quimioterapia probablemente no necesiten someterse a radioterapia. Este hallazgo, publicado el 27 de junio en la revista JAMA, es el resultado de un estudio clínico de 88 pacientes de menos de 21 años de edad con linfoma de Hodgkin de bajo riesgo.

Los niños que tuvieron una respuesta completa temprana a la quimioterapia utilizada en el estudio y quienes no fueron sometidos a radioterapia (según se estipuló en el protocolo del estudio) experimentaron índices de supervivencia de 5 años, similares a los índices en niños que no tuvieron la misma respuesta a la quimioterapia y por lo tanto fueron sometidos a radioterapia.  

"Este estudio aumenta la evidencia científica existente de que es posible evitar la radioterapia incluso en pacientes tratados con una quimioterapia menos intensa y sin embargo alcanzar una larga y excelente supervivencia", declaró la investigadora principal, doctora Monika Metzger del Hospital y Centro de Investigación Infantil St. Jude.

Nueve de cada 10 niños con linfoma de Hodgkin de bajo riesgo sobreviven a la enfermedad, pero mucho experimentarán efectos secundarios a causa del tratamiento más adelante en la vida, entre ellos tumores secundarios. Tanto investigadores como médicos han tratado de identificar a pacientes cuya terapia puede reajustarse y recortarse de manera que experimenten menos efectos secundarios a largo plazo.

Este estudio aumenta la evidencia científica existente de que es posible evitar la radioterapia incluso en pacientes tratados con una quimioterapia menos intensa y sin embargo alcanzar una larga y excelente supervivencia

—Dra. Monika Metzger

"Sabemos que podemos curar el linfoma de Hodgkin, sin embargo, la pregunta que nos planteamos es ¿qué hacer para curarlo y a la vez permitir a los pacientes la mejor salud posible?", dijo la doctora Metzger en una entrevista. "Este estudio demostró que en ciertos pacientes se puede evitar la radioterapia sin problema alguno.

En el estudio de fase II sin distribución al azar, 47 pacientes tuvieron una respuesta completa a dos ciclos de quimioterapia combinada conocida como régimen VAMP; 41 pacientes no tuvieron una respuesta completa y por lo tanto fueron sometidos a radioterapia. Los 88 pacientes recibieron tratamiento entre 2000 y 2008 en el St. Jude, el Centro Médico de la Universidad de Stanford, el Instituto Oncológico Dana-Farber, el Hospital General de Massachusetts y el Centro Médico de Maine en Portland.

Se hizo seguimiento a los pacientes por una mediana de casi 7 años. Se registraron índices de supervivencia de 5 años sin complicaciones en 89,4 por ciento de los pacientes que recibieron solamente quimioterapia, comparados con 87,5 por ciento de los pacientes que recibieron quimioterapia más radioterapia.

Estos hallazgos "resaltan el compromiso continuo de reducir las complicaciones en el tratamiento de las neoplasias malignas infantiles", escribieron los doctores Kimberly Whelan y Frederick Goldman de la Universidad de Alabama en  Birmingham en la nota editorial que acompaña el estudio.

Cinco pacientes del grupo que recibió solamente quimioterapia experimentaron una recaída; todos respondieron a la terapia de último recurso con quimioterapia y radioterapia sin necesidad de un trasplante autólogo de células madre. Cuatro de estos pacientes tenían una forma de la enfermedad conocida como linfoma de Hodgkin nodular de predominio linfocítico. La quimioterapia menos intensa quizás no sea adecuada en los niños de este subgrupo, señalaron los autores.

Debido a que la población del estudio era relativamente pequeña, los autores tuvieron pocas posibilidades de evaluar las diferencias entre los sitios donde se realizó el estudio o hacer análisis en los subgrupos. "Por lo tanto, sería importante confirmar los resultados en una cohorte más grande", afirmaron.

El énfasis en reducir al mínimo la terapia en la medida de lo posible es especialmente importante en el tratamiento de neoplasias malignas infantiles.

—Drs. Kimberly Whelan y Frederick Goldman

La doctora Metzger y sus colegas están diseñando un tratamiento para pacientes de bajo riesgo que implica el uso de dosis más bajas de radioterapia y reduciría el porcentaje de pacientes que se someten a radioterapia a menos de 50 por ciento en el estudio en curso. "Claramente, la meta es encontrar el mejor equilibrio entre la quimioterapia y la radioterapia", dijo.

Los pacientes de más edad con linfoma de Hodgkin que tienen formas igualmente limitadas de la enfermedad y que tienen menos capacidad de tolerar una quimioterapia intensa podrían también ser candidatos al tratamiento mínimo probado en este estudio, afirmó la doctora Metzger.

"El énfasis en reducir al mínimo la terapia en la medida de lo posible es especialmente importante en el tratamiento de neoplasias malignas infantiles", apuntaron los redactores de la nota editorial. Sin embargo, alertaron que "todo intento por reducir la terapia con el fin de reducir al mínimo los efectos tardíos debe ponderarse con el riesgo de recaída pues la causa principal de muerte durante los 10 primeros años después del diagnóstico sigue siendo la recidiva de la enfermedad".

—Edward R. Winstead

Comer o no comer: esa es la pregunta en las terapias contra el cáncer

> Artículo en inglés

Cuando estamos bien de salud, solemos comer lo que queremos y cuando lo queremos, sin detenernos mucho a pensar en la manera como nuestros cuerpos procesan los alimentos o cualquier otra cosa que ingerimos. Sin embargo, lo que comemos y cuándo lo comemos puede afectar la forma como nuestros cuerpos absorben los medicamentos y reaccionan a ellos, a veces llegando hasta alterar los resultados de un tratamiento.

Por lo tanto, la ingesta de alimentos es una variable importante cuando se quiere determinar el tratamiento óptimo para muchas enfermedades. Los investigadores del cáncer están tratando de determinar si la manipulación de la ingesta de alimentos podría ayudar a reducir los efectos secundarios de algunos tratamientos o si podría hacer que éstos sean más eficaces, así como menos costosos.

Las células cancerosa enfrentan un reto doble

Envases de medicinas con una manzana en primer plano Lo que comemos y cuándo lo comemos puede afectar la manera como el organismo absorbe los medicamentos y reacciona a los tratamientos contra el cáncer.

En 2008, el laboratorio del doctor Valter Longo, profesor de gerontología y ciencias biológicas en la Universidad de Southern California (USC), mostró que el ayuno durante 2 o 3 días protegía las células normales en cultivo y en ratones con xenoinjertos de tumores contra fármacos quimioterapéuticos sin proteger las células cancerosas, un efecto que los investigadores denominaron resistencia diferencial al estrés.

Más recientemente, el doctor Longo y oncólogos de la USC publicaron un estudio de 10 pacientes de edad avanzada con cáncer, quienes, de manera voluntaria, ayunaron por un corto tiempo antes o después de someterse a una quimioterapia citotóxica por infusión. Los pacientes manifestaron menos efectos secundarios, tales como fatiga, debilidad y problemas gastrointestinales, a raíz del ayuno. Sin embargo, para algunos médicos el ayuno sigue siendo motivo de preocupación pues también podría proteger las células cancerosas, explicó el doctor Longo; y si así fuera, no podría ser utilizado en pacientes con cáncer.

Un estudio reciente a cargo del equipo de la USC, publicado el 7 de marzo en Science Translational Medicine, abordó esta preocupación y mostró que, contrariamente a tales temores, el ayuno hace que las células cancerosas se vuelvan más sensibles a la quimioterapia.

Los investigadores determinaron que las condiciones de ayuno en los cultivos celulares y en los ratones hacían que las células normales y las cancerosas cambiaran radicalmente sus modelos de expresión génica, pero en formas muy diferentes. Las células normales redujeron la expresión de los genes asociados al crecimiento celular y a la división celular y recanalizaron su energía hacia las vías de mantenimiento celular que protegen las células normales contra condiciones estresantes y reparan el daño provocado por el estrés. Por el contrario, las células cancerosas redujeron la expresión de muchos genes protectores, debido a lo cual se volvieron más propensas a morir, explicó el doctor Longo.

El ayuno conlleva a una "mayor inversión en una variedad de sistemas que protegen la célula normal", dijo el doctor Longo. Este cambio hacia el mantenimiento (y no hacia el crecimiento) produce un beneficio adicional a favor de las células normales: las células que no se dividen y que entran en un modo de mantenimiento son menos propensas a resultar dañadas a causa de los fármacos quimioterapéuticos dirigidos al proceso de división celular.

En contraste, las células cancerosas contienen mutaciones que podrían obstaculizar su habilidad de responder a las condiciones de hambruna al privar el crecimiento de sus recursos, como lo hacen las células normales. El ayuno también priva a las células cancerosas de la glucosa y otras moléculas que necesitan para alimentar su interminable división celular. Por lo tanto, el ayuno añade un segundo factor estresante además de la quimioterapia, lo cual obliga las células cancerosas a "lidiar con dos ambientes extremos al mismo tiempo", explicó el doctor Longo.

El ayuno añade un segundo factor estresante además de la quimioterapia, lo cual obliga las células cancerosas a lidiar con dos ambientes extremos al mismo tiempo

—Dr. Valter Longo

Esta combinación de factores estresantes produjo resultados prometedores en estudios con animales. En ratones en los cuales se implantaron células de cáncer de mama, el ayuno por corto tiempo retardó por sí solo el crecimiento del tumor tanto como lo hizo el tratamiento con el fármaco ciclofosfamida. El ayuno antes de administrar el fármaco tuvo un efecto más fuerte: los tumores en los ratones que habían ayunado y que recibieron ciclofospamida crecieron menos de la mitad en comparación con los tumores en ratones que no habían ayunado. Los investigadores observaron resultados similares en ratones a los cuales se les había implantado un melanoma o células de glioma.

En los casos de melanoma metastásico, cáncer de mama y neuroblastoma en modelos con ratones, el ayuno combinado con una alta dosis de quimioterapia aumentó la supervivencia comparado con una alta dosis de quimioterapia sin ayuno. La combinación también redujo la cantidad total de tumores metastásicos. Más aún, entre 20 y 40 por ciento de los ratones que habían ayunado y que tenían neuroblastoma experimentaron una remisión  prolongada; este efecto no se observó en los ratones que recibieron quimioterapia sin ayunar.

El equipo de la USC está ahora estudiando la manera como el ayuno puede disminuir los efectos secundarios en personas que reciben quimioterapia. El doctor Longo ha ayudado a diseñar tres estudios clínicos de fase inicial que evalúan esta pregunta (en la USC, la Clínica Mayo, y la Universidad de Leiden en Holanda).

Y un consorcio de 12 hospitales en los Estados Unidos y Europa está organizando dos estudios, cada uno con más de 800 pacientes, afirmó el doctor Longo. Un estudio analizará si el ayuno puede reducir los efectos secundarios de la quimioterapia y el otro evaluará si el ayuno puede incidir tanto en los efectos secundarios como en la eficacia de los fármacos (como se observó en los ratones).

Según un estudio realizado por el equipo de la USC, más de 70 por ciento de los pacientes que reúnen las condiciones para el ayuno se negarían a someterse a un ayuno con agua solamente, por lo tanto, en los estudios internacionales se utilizará una dieta sustituta denominada Chemolieve que el equipo de investigadores creó y comercializó mediante un contrato con el programa de Investigación para la Innovación en la Pequeña Empresa (SBIR) del NCI. Los investigadores diseñaron la dieta de manera tal que ofreciera a las células cancerosas una cantidad mínima de nutrientes a la vez que alimentara a los pacientes; de esta manera se ahorra a los pacientes la incomodidad del ayuno.

Peligro, pero también oportunidad

En el otro lado de la moneda, investigadores de la Universidad de Chicago están explorando si es posible aumentar la biodisponibilidad de algunos fármacos anticancerosos de administración oral, es decir, la cantidad de fármaco absorbida y utilizada por el organismo, si se toman los fármacos con alimentos.

En el caso de muchos fármacos de administración oral, el hecho de que un paciente los tome o no con alimentos es irrelevante. Pero en otros fármacos de administración oral, los alimentos tienen un efecto clínicamente significativo, lo que implica que al tomar estos fármacos según la dosis prescrita con alimentos, cambia su biodisponibilidad de manera considerable. Si el efecto de los alimentos provoca una disminución considerable de la biodisponibilidad, el fármaco llegará al torrente sanguíneo en poca cantidad. Si el efecto de los alimentos aumenta la biodisponibilidad, los pacientes que toman el fármaco con alimentos corren el riesgo de sobredosis.

Este segundo escenario es motivo de preocupación en lo que respecta a varios fármacos anticanerosos de administración oral, incluido el nilotinib (Tasigna) para la leucemia mielógena crónica y el lapatinib para el cáncer de mama avanzado. El riesgo de muerte cardíaca súbita por tomar nilotinib según la dosis prescrita con alimentos es tan alto que el fabricante ha incluido en la etiqueta del fármaco una advertencia acerca de los peligros y preparó la correspondiente estrategia para la evaluación y mitigación del riesgo.

El doctor Mark Ratain, profesor de medicina en la Universidad de Chicago, ve una oportunidad en lugar de un peligro en el efecto de los alimentos, así como una falla considerable en la que se ha convertido la estrategia predeterminada en la formulación de fármacos anticancerosos de administración oral.

Fármacos anticancerosos que aumentan su potencia cuando se toman con alimentos

Fármaco anticancerosoAumento aproximado de la ABC* cuando se toma con alimentosCosto mensual estimado a la dosis prescrita (2011)
Lapatinib150%USD$3 400
Nilotinib100%USD$8 800
Erlotinib50%USD$4 800
Pazopanib100%USD$6 000
Abiraterona300%USD$5 000

*ABC = área bajo la curva; una medición utilizada para calcular la biodisponibilidad de los fármacos. (Información cortesía del doctor Mark Ratain, Universidad de Chicago)

Según explicó el doctor Ratain, ese efecto de los alimentos se ha explotado en muchos fármacos no anticancerosos que tienen una mayor biodisponibilidad cuando se toman con alimentos,  Por ejemplo, fármacos tales como el darunavir para el VIH o el telaprevir para la hepatitis C se prescriben a dosis más bajas para tomarlos con alimentos.

En oncología, ha ocurrido lo contrario. El descubrimiento del efecto de los alimentos ha llevado a prescribir dosis más altas para ser administradas sin alimentos. "Eso no es conveniente para los pacientes", quienes podrían tomar estos fármacos por muchos años, pero por lo demás están bien de salud, dijo el doctor Ratain; tal es el caso de pacientes con leucemia mielógena crónica, quienes alcanzan la total remisión tomando nilotinib, pero tienen que seguir tomando el fármaco todos los días.

El estudio del efecto de la interacción entre alimentos y fármaco anticancerosos de administración oral a baja dosis y tomados con alimentos podría reducir considerablemente los efectos secundarios y los costos, adelantó el doctor Ratain. Su equipo de investigadores está analizando este concepto en un estudio clínico de fase II del acetato de abiraterona (Zytiga), aprobado para tratar el cáncer de próstata metastásico. El doctor Ratain y sus colegas están tratando de determinar si los hombres pueden reducir en 75 por ciento su dosis del fármaco, sin problema alguno, si lo toman  con alimentos, y a la vez reducir el costo del fármaco, añadió.

Algunos fármacos de administración oral tienen lo que los científicos denominan un efecto causado por los alimentos clínicamente significativo, es decir que al tomarlos a la dosis prescrita con alimentos, aumenta o disminuye su biodisponibilidad.

Los investigadores están asignando al azar los participantes a dos grupos, cada uno con un tratamiento diferente del otro: un grupo recibirá la dosis autorizada de 1 000 mg sin alimentos y el otro, 250 mg tomados con un desayuno bajo en grasa. Esto servirá para comparar la reducción del antígeno prostático específico (APE), la variabilidad en la farmacocinética y los efectos en los blancos hormonales del fármaco entre los dos grupos.

"Cuando se tiene un nuevo fármaco y se quiere estudiar su farmacocinética en voluntarios sanos, lo mejor es estudiar el fármaco durante el ayuno. Sin embargo, el hecho de que el ayuno posiblemente proporcione menos variabilidad en las dosis entre pacientes no significa que sea la mejor manera de administrar cualquier fármaco", dijo el doctor Ratain. "Estamos haciendo preguntas que yo creo que la FDA debería requerir a las compañías que respondan a la pregunta de ¿cuál es la variabilidad de la dosis con el paso del tiempo, con alimentos y en ayuno?".

Esto está comenzando a verse. El Centro de Evaluación e Investigación de Fármacos (CDER) de la FDA está recomendando a todos los patrocinadores farmacéuticos que "se evalúe el impacto de la ingesta de alimentos en los fármacos oncológicos de administración oral en las primeras etapas del desarrollo de los fármacos, durante el período previo a su investigación clínica y en los períodos de desarrollo de fase I", dijo el doctor Atiqur Rahman de la Oficina de Farmacología Clínica de CDER.

"La información que se obtenga de estas evaluaciones debería incorporarse en los estudios de desarrollo de fase II y fase III a fin de guiar las recomendaciones de dosificación en relación con la ingesta de alimentos", añadió. El CDER también informa a los patrocinadores que podría ser necesario estudiar el efecto de los alimentos en la fase tardía del desarrollo de los fármacos si se altera significativamente su formulación o su dosificación con respecto a la dosis puesta a prueba durante el desarrollo clínico temprano.

Sin embargo, "el hecho de que se permita o no producir un fármaco oncológico de administración oral, en particular para ser tomado con alimentos, dependerá de muchos factores, tales como la magnitud y la variabilidad del efecto de los alimentos, la ventana terapéutica del fármaco, así como las características de la enfermedad y la población de pacientes", concluyó el doctor Rahman.

Sharon Reynolds

Una prueba podría reducir la necesidad de cirugía para el diagnóstico de cáncer de tiroides

> Artículo en inglés

Una nueva prueba podría evitar la cirugía de diagnóstico en algunos pacientes que presentan nódulos en la tiroides de posible naturaleza cancerosa. Un grupo de investigadores analizaron muestras de nódulos tiroideos extraídos por medio de la aspiración con aguja fina para detectar la expresión de un panel de 167 genes, y encontraron que la prueba identificó con precisión si los nódulos eran cancerosos. Estos resultados fueron publicados el 25 de junio en la revista New England Journal of Medicine.

Entre un 15 y un 30 por ciento de los pacientes que se someten a una aspiración con aguja fina debido a nódulos tiroideos de apariencia dudosa, obtienen resultados indeterminados en las pruebas citológicas convencionales, es decir, los resultados indican modificaciones celulares que pueden hacer pensar en la posibilidad de cáncer, pero no son definitivos. Si bien la mayoría de aquellos pacientes con resultados dudosos tienen una afección benigna, la mayoría se somete a una cirugía de tiroides para determinar si padecen de cáncer.

Varios investigadores dijeron que es posible que la prueba modifique la práctica clínica al eliminar o demorar la necesidad de ese tipo de intervención quirúrgica en algunos pacientes.

Los investigadores reunieron más de 4 800 muestras aspiradas de cerca de 3 800 pacientes que fueron tratados en 49 centros académicos y hospitales comunitarios durante un periodo de 19 meses. Del total de las muestras, se analizaron las extraídas por aspiración con aguja fina que tenían resultados indeterminados provenientes de 265 nódulos, de los que también se tenían las correspondientes muestras quirúrgicas. Las muestras de la aspiración con aguja fina se analizaron usando el panel de 167 genes que los investigadores diseñaron basándose en investigaciones anteriores.

En general, al comparar los resultados de la prueba de expresión génica con los resultados del diagnóstico a partir de las muestras tiroideas extraídas durante la cirugía, la prueba identificó correctamente 92 por ciento de las muestras malignas y 93 por ciento de las muestras benignas. Sin embargo, cerca de la mitad de las muestras que la prueba de expresión génica identificó como sospechosas (no claramente malignas ni claramente benignas), resultaron ser benignas a partir del análisis quirúrgico.

En pacientes con resultados citológicos indeterminados, la prueba de expresión génica "puede ser útil para tomar decisiones importantes de manejo del paciente, como recomendar una espera cautelosa en lugar de una cirugía de diagnóstico", escribieron el doctor Erik Alexander, investigador principal, y sus colegas del Brigham and Women's Hospital.

La doctora Ann Gramza del Centro de Investigación Oncológica del NCI estuvo de acuerdo, pero advirtió que "un resultado negativo no debería descartar la necesidad de un paciente de continuar los controles de seguimiento y vigilancia del nódulo".

"El riesgo que enfrentamos es que entre el 5 y el 10 por ciento de los nódulos clasificados como benignos tienen la posibilidad de ser malignos (resultado negativo falso), en particular aquellos que son indeterminados desde el punto de vista citológico pero que permiten suponer la presencia de cáncer" escribió el doctor J. Larry Jameson de la Universidad de Pensilvania en un editorial adjunto. El doctor explicó que en estos pacientes "puede ser sensato" hacer otra biopsia por aspiración con aguja fina o realizar un procedimiento quirúrgico de diagnóstico.

El doctor Jameson señaló que los resultados de un reciente estudio permiten suponer que, aun teniendo en cuenta el costo de la prueba, la reducción de cirugías por el uso de la misma (aproximadamente 25 000 menos operaciones por año), "podría resultar en un considerable ahorro en costos".

Ciertos cánceres de piel se originan por un efecto de la radiación UV previamente desconocido

> Artículo en inglés

Los efectos nocivos del sol sobre la capa externa de la piel (la epidermis) están bien documentados. Pero la radiación ultravioleta (UV) del sol puede alterar también las células de la capa subyacente de la piel (la dermis), abonando el terreno para la aparición de cáncer en la epidermis, de acuerdo con resultados publicados el 8 de junio en la revista Cell.

En el estudio, los investigadores observaron cambios epidérmicos en ratones, similares a los observados en las lesiones cutáneas precancerosas en seres humanos causadas por los rayos UV y conocidas como queratosis actínicas, las cuales pueden evolucionar y convertirse en carcinomas de células escamosas, el más frecuente de los cánceres de piel en seres humanos. En los ratones, la vía de señalización de Notch había desaparecido en las células estromales; estas últimas contribuyen al compartimiento dérmico de la piel.

Según observaron los investigadores, la pérdida de la vía de señalización de Notch parece haber sido suficiente para que se formaran tumores en la epidermis. El aumento de la inflamación que acompaña la pérdida de la señalización de Notch pudo haber influido en la formación de los tumores, agregaron.

"Este estudio dice que los cambios en el estroma son tan importantes como los cambios en la epidermis, y que probablemente debamos prestarles atención", comentó el investigador principal, doctor G. Paolo Dotto, del Hospital General de Massachusetts y de la Universidad de Lausana en Suiza.

A fin de investigar la relevancia clínica de los hallazgos en ratones, los investigadores analizaron el tejido de pacientes humanos con queratosis actínica. Descubrieron que la señalización de Notch se reducía en las células estromales humanas localizadas cerca de las lesiones precancerosas. Además, los autores señalaron que alteraciones moleculares similares fueron causadas por la radiación UVA, la cual es una causa ambiental del cáncer de piel.

Estos descubrimientos pueden dar elementos para comprender el fenómeno de la cancerización de campo, en el cual un conjunto o campo de células, en vez de una sola célula de inicio, cambia cuando se expone a un carcinógeno y tiene la posibilidad de volverse precanceroso, destacó el doctor Dotto.

En un editorial adjunto, los doctores Sakari Vanharanta y Joan Massagué del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering elogiaron el estudio por poner de relieve la posibilidad de que la radiación UV, además de causar mutaciones, puede causar alteraciones que fomentan la formación de tumores en las células dérmicas.

Estos resultados se suman a la larga lista de efectos nocivos de la exposición excesiva al sol. "Esto debiera dar a las personas una razón más para cubrirse y protegerse la piel" escribieron los doctores Vanharanta y Massagué.

Fármaco en investigación a base de toxinas vegetales actúa sobre las células tumorales y las destruye

> Artículo en inglés

Un grupo de investigadores ha diseñado un fármaco que puede transportar una poderosa toxina destructora de células a los tumores, sin afectar en mayor medida a los tejidos normales. El fármaco, que se conoce como G202, redujo los tumores por xenoinjerto de varios tipos de cánceres humanos en ratones, entre ellos los cánceres de próstata, de mama, de riñón y de vejiga, y presentó efectos tóxicos relativamente bajos. En función de estos resultados, que se publicaron el 27 de junio en la revista Science Translational Medicine, los investigadores iniciaron un estudio clínico de fase inicial del G202 en pacientes con cáncer avanzado.

El fármaco G202 transporta su carga tóxica (un potente análogo de la sustancia vegetal tapsigargina) a los tumores al fijarse específicamente a una proteína conocida como antígeno prostático específico de membrana (PSMA). La mayoría de los cánceres de próstata presentan niveles elevados de PSMA. También se encuentra en células tumorales endoteliales, que revisten los vasos sanguíneos en una variedad de tumores sólidos pero no en las células endoteliales normales. El PSMA es una enzima que cubre la membrana celular y puede cortar proteínas en lugares específicos.

Los investigadores diseñaron el fármaco G202 de manera que no solo se una al PSMA pero que también sea blanco de la actividad de corte de las proteínas del PSMA. El G202 es un "profármaco" inactivo y el PSMA provoca la liberación del análogo destructor celular activo de la tapsigargina, a partir del profármaco. Esta liberación tiene lugar fuera de la célula, en el microambiente tumoral. Una vez el análogo de la tapsigargina es liberado, las células tumorales cercanas lo recogen y es allí donde inhibe una proteína llamada bomba SERCA. Al interrumpir el funcionamiento de la bomba SERCA, la célula se inunda de calcio y se desencadena la muerte celular programada.

A diferencia de los fármacos quimioterapéuticos comunes, que generalmente funcionan al destruir las células que se multiplican con rapidez, "la tapsigargina y sus análogos pueden destruir con igual potencia tanto las células de rápida multiplicación como las que no lo son", escribieron los doctores Samuel Denmeade y John Isaacs de la Universidad Johns Hopkins y sus colegas. Los doctores puntualizaron que esta capacidad determina la particular idoneidad de un fármaco a base de tapsigargina para tratar el cáncer de próstata, debido a que la mayoría de las células cancerosas en el cáncer de próstata metastásico no se dividen.

Los estudios de seguridad del G202, que se requieren antes de que se pueda probar el fármaco en seres humanos, indicaron que causa toxicidad renal transitoria y reversible en ratas y monos. El G202 no causó toxicidad en la médula ósea de ratones, ratas o monos, un efecto secundario frecuente de la destrucción celular causada por la quimioterapia.

La FDA aprueba examen para respaldar decisiones sobre biopsias después de una prueba del antígeno prostático específico

> Artículo en inglés

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. aprobó una prueba para ayudar a los hombres con resultados elevados de la prueba del antígeno prostático específico (PSA o APE en español) a decidir si se hacen una biopsia para detectar el cáncer de próstata.

La prueba Access Hybritech p2PSA se aprobó para su uso en hombres de 50 años de edad o mayores cuyos resultados de la prueba del APE estén entre 4 y 10 ng/ml, pero que no muestren signos de cáncer en el examen digital del recto.

Un resultado de APE entre 4 y 10 ng/mL en general deriva en la indicación médica de realizar una biopsia de próstata Sin embargo, en la mayoría de las biopsias de hombres con niveles de APE dentro de ese rango no hay cáncer o se identifican ciertos tipos de cáncer que no acarrean riesgos para la salud. Por otra parte, las biopsias en sí mismas conllevan riesgos, incluido el peligro de una infección potencialmente mortal.

La prueba Access Hybritech p2PSA mide un tipo de APE en la sangre llamado [-2]proPSA. Los resultados de la prueba se combinan con el nivel de APE y una medición del APE libre para calcular el "índice de salud de la próstata" o phi.

La aprobación de la FDA se basó en un estudio clínico de cerca de 660 hombres, de los cuales aproximadamente la mitad padecía de cáncer de próstata. En el estudio, el puntaje del phi permitió distinguir mejor entre las afecciones benignas y el cáncer de próstata, que los resultados del nivel de APE. El estudio determinó también que la probabilidad de detectar cáncer de próstata después de una biopsia aumentaba en la medida en que el phi era más alto.

Pero el estudio no se diseñó para determinar si la prueba del phi reduce el riesgo de morir por cáncer de próstata, señaló el doctor Barry Kramer, director de la División de Prevención del Cáncer del NCI.
Varios estudios anteriores sobre la prueba del phi, entre ellos un estudio patrocinado por la Red de Investigación de Detección Temprana del NCI, permiten suponer que los niveles de phi más altos también pueden indicar la presencia de un cáncer de próstata más agresivo.

De todas maneras, no existe una medida estándar del phi que indique si se debe realizar una biopsia, señaló la FDA. "La selección de un puntaje adecuado del phi para guiar las decisiones clínicas puede variar según cada paciente, y depender en parte de otros factores clínicos importantes o de los antecedentes familiares de la enfermedad", explicó la agencia en su resumen de aprobación.

El Access Hybritech p2PSA estará disponible para su comercialización en los Estados Unidos a fines de este año, según informó Beckman Coulter, la compañía que diseñó la prueba.

Se identifican las células más vulnerables al VPH

> Artículo en inglés

Investigadores han identificado una población de células cervicales bien definida sobre la que actúan los tipos del virus del papiloma humano (VPH) que causan cáncer, de acuerdo con un estudio publicado el 26 de junio en Proceedings of the National Academy of Sciences.

Estas células se localizan en la zona de unión entre las superficies epiteliales externas e internas del cérvix y tienen una apariencia y un perfil de expresión génica distintivos. Los investigadores demostraron que marcadores biológicos específicos en las células de esta zona se expresaban en precánceres y cánceres asociados al VPH. La expresión forzada de proteínas codificadas para el VPH (oncoproteínas del VPH) en otros tipos de células no causó la expresión de los biomarcadores en las células de la zona de unión. Además, los investigadores no encontraron biomarcadores de estas células en precánceres de vagina, vulva o del pene asociados al VPH.

Mediante el análisis de tejidos de mujeres que se sometieron a una cirugía para extirpar el tejido cervical y varios meses después se realizaron una histerectomía, los investigadores descubrieron que las células que expresan los marcadores en la zona de unión no reaparecieron después de la extirpación. Estos resultados ponen en evidencia la posibilidad de que al extirpar estas células se pueda prevenir el cáncer de cuello del útero, aunque todavía se necesitan más investigaciones para entender cuáles son los cambios que atraviesan estas células durante la vida de una mujer.

El sitio web móvil del NCI está calificado como una de las 10 mejores aplicaciones federales

> Artículo en inglés

La publicación Government Computer News (GCN) ha calificado al sitio móvil del NCI entre las 10 mejores aplicaciones móviles federales, con un puntaje perfecto en dos de las tres áreas de evaluación. En una escala de 10 puntos, m.cancer.gov acumuló en total 10 puntos por "utilidad" y "sencillez" y 6 puntos por "innovación".

El sitio del NCI , disponible tanto en inglés como en español, brinda a los usuarios de teléfonos móviles acceso a un diccionario con términos sobre cáncer, información por tipo de cáncer y una variedad de recursos sobre temas que van desde los factores de riesgo y las posibles causas del cáncer, hasta el tratamiento y los efectos secundarios. John Breeden, director del laboratorio de GCN, señaló que el sitio móvil del NCI ofrece hasta la oportunidad de consultar consejos útiles sobre qué preguntas hacerle al doctor en caso de recibir un diagnóstico de cáncer y ofrece sugerencias de nuevos planes de tratamiento que el médico tratante puede aún no conocer.

"Me hubiera gustado que este instrumento hubiese estado disponible cuando mi padre estaba vivo y luchando contra el cáncer", escribió Breeden. "Es posible que nos hubiera preparado mejor para las cosas que estábamos por enfrentar. De una forma u otra el cáncer afecta a todos, y es bueno tener esta aplicación como un punto de partida en caso de ser necesario. Bien merecido el puntaje de 10 que recibió por su utilidad para los usuarios".

Se anuncia financiación disponible para respaldar colaboración entre científicos estadounidenses y chinos

> Artículo en inglés

Los NIH y la Fundación Nacional para las Ciencias Naturales de China (NSFC) publicaron recientemente anuncios correspondientes sobre financiación para fomentar y respaldar la cooperación entre científicos estadounidenses y chinos en varias áreas de investigación, entre ellas, los cánceres relacionados con infecciones. Los NIH publicaron una solicitud de propuestas para subvenciones de proyectos de investigación R01 para investigadores de los EE. UU., y la NSFC publicó un anuncio para nuevos proyectos de 3 años de duración para investigadores chinos. Esta iniciativa es parte del Programa EE. UU. y China para la Cooperación en la Investigación Biomédica (U.S.–China Program for Biomedical Research Cooperation) que fue creado por los NIH y la NSFC en el 2010.

Los investigadores de los EE. UU. y China trabajarán en conjunto para crear las solicitudes correspondientes para los NIH y la NSFC. Ambas agencias estudiarán las solicitudes en forma paralela usando un criterio de revisión armonizado y tomarán decisiones de financiación de acuerdo con las prioridades de investigación de ambos países. Bajo este programa, los NIH se han comprometido a aportar hasta USD$5 millones en costos totales durante el año fiscal 2012 (hasta USD$200 000 anuales por proyecto durante un periodo de 3 años). La NSFC se hará cargo de 3 millones de yuanes (cerca de USD$472 000) por cada proyecto de 3 años para respaldar a los colaboradores chinos.

El Diccionario de cáncer del NCI está disponible para su sitio web

> Artículo en inglés

Las organizaciones fuera del NCI tienen ahora la posibilidad de desplegar el Diccionario de cáncer del NCI directamente en sus sitios web, a través de una aplicación widget que permite a los lectores consultar en forma electrónica este importante recurso educativo. El diccionario contiene más de 7 200 términos relacionados con el cáncer y la medicina. Está escrito en un lenguaje sencillo de entender y las definiciones incluyen enlaces para conocer la pronunciación y ver imágenes biomédicas en las páginas del NCI.

Después de añadir el widget, no hay necesidad de mantenimiento técnico y las actualizaciones al contenido del NCI se publican automáticamente. Para instalar el widget en su página de Internet, siga estas instrucciones.

El Diccionario de cáncer del NCI recibe aproximadamente 340 000 visitas por mes y es uno de los recursos más ampliamente utilizados en el sitio web del NCI.