Boletin
 
16 de agosto de 2011 • Volumen 3 - Edición 9
EDICIÓN ESPECIAL: CÁNCERES EN ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES

Biología del cáncer en adolescentes y adultos jóvenes
Las evidencias recientes parecen indicar que algunos cánceres en adolescentes y adultos jóvenes pueden comportar características genéticas y biológicas particulares.


 

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Los artículos originales en inglés se encuentran disponibles en las páginas del NCI Cancer Bulletin.

El Boletín es una publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), una entidad gubernamental de los Estados Unidos creada en 1937. A través de formación académica y estudios de investigación básica, clínica y biomédica de base poblacional, el NCI realiza y financia investigaciones sobre el cáncer que se espera permitan en un futuro determinar las causas genéticas y ambientales del cáncer, prevenir el cáncer antes de que aparezca, identificar los cánceres que surgen en etapa temprana, eliminar cánceres a través de intervenciones y tratamientos novedosos, y controlar biológicamente aquellos tipos de cáncer que no pueden ser eliminados para poderlos manejar y tratar como enfermedades crónicas.

Para obtener más información sobre el cáncer, llame al 1-800-4-CANCER o visite la página http://www.cancer.gov/espanol.

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Investigación de la biología del cáncer en adolescentes y adultos jóvenes

> Artículo en inglés

La primera revista científica dedicada a los cánceres en adolescentes y adultos jóvenes salió a la luz en marzo pasado, marcando un hito en la naciente área de estudios oncológicos sobre estos grupos de edades. Sin embargo, como lo observaron los expertos participantes de una mesa redonda de discusiones sobre el tema, los desafíos son numerosos, en especial en lo que se refiere a la comprensión de la biología de los cánceres en esta población.

En un momento dado de la conversación, el doctor Archie Bleyer, del Centro Oncológico Regional St. Charles en Bend, Oregón, expresó su inquietud sobre el estado de la ciencia. "Más que nada, me preocupa que no hayamos comprendido la biología de estas enfermedades por no haberlas estudiado en forma profunda", declaró. "Por tanto, es posible que no sepamos tratarlas tan bien como debiéramos".

Los expertos coincidieron en que la falta de muestras de estudio tumorales ha frenado los avances. La mayoría de los especimenes se recolectan durante los estudios clínicos y, durante mucho tiempo, no ha habido una representación significativa de adolescentes y adultos jóvenes en los escasos estudios abiertos para su participación, algo que podría estar empezando a cambiar.

Linfoblastos de la médula ósea (Imagen cortesía del Dr. Charles Mullighan) Linfoblastos (células leucémicas en LLA) de la médula ósea. (Imagen cortesía del Dr. Charles Mullighan)

Pese a la falta de comprensión profunda sobre los procesos biológicos de los cánceres en adolescentes y adultos jóvenes, las evidencias recientes parecen indicar que algunas de estas enfermedades pueden comportar características genéticas y biológicas particulares. Gran parte de las investigaciones a la fecha se han centrado en la leucemia linfoblástica aguda (LLA), el cáncer pediátrico más frecuente que también afecta a adolescentes y adultos jóvenes.

"Ahora contamos con más pruebas de que hay distintos tipos de subtipos de LLA en adolescentes y adultos jóvenes, por lo que se debe comprender mejor su genómica", dijo el doctor Bleyer, quien también es profesor de investigación clínica en la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón.

El doctor Bleyer citó los estudios realizados por la doctora Christine Harrison, de la Universidad de Newcastle, en el Reino Unido. La investigadora y su equipo establecieron que algunos adolescentes y adultos jóvenes con LLA presentan alteraciones genéticas típicas de los pacientes pediátricos, mientras que otros portan alteraciones previamente desconocidas.

Caracterización de los tumores

El análisis genómico de más de 500 tumores en adolescentes y adultos jóvenes con LLA podría ofrecer un panorama más completo. El estudio en curso amplía el reciente análisis de tumores realizado en niños con LLA a adolescentes y adultos jóvenes.

Se trata del primer paso importante para determinar las diferencias biológicas de la LLA entre los niños pequeños y los adultos jóvenes, observó el doctor Stephen Hunger, del Hospital Infantil de Colorado y la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, y quien también preside la comisión para la LLA del Grupo Oncológico Infantil (Children's Oncology Group).

Cremos que el espectro de lesiones genéticas en la LLA cambia con la edad.

—Dra. Cheryl Willman

Este trabajo ya ha arrojado algunos datos reveladores, según la doctora Cheryl Willman, líder del estudio y directora del Centro Oncológico de la Universidad de Nuevo México. Por ejemplo, algunos tumores en adolescentes y adultos jóvenes tienen alteraciones genéticas que a menudo se ven en niños con LLA de más edad y con alto riesgo de recaída. (Los adolescentes y adultos jóvenes y los pacientes pediátricos de mayor edad con alto riesgo tienden a presentar peores resultados que la gran mayoría de los niños pequeños con LLA).

"Estamos muy interesados en ver los resultados finales", dijo la doctora Nita Seibel, de la Subdivisión de Investigaciones Clínicas del Programa de Evaluación de Terapias del Cáncer del NCI. "El análisis podría sustentar la premisa de que la LLA en adolescentes y adultos jóvenes es una enfermedad distinta a la observada en la niñez, donde el cáncer tiende a responder a los tratamientos".

La primera fase del estudio para la caracterización genómica de los adolescentes y adultos jóvenes está casi finalizada. "Dentro de aproximadamente 3 meses, podremos dar a conocer resultados ", apuntó en un correo electrónico el coinvestigador principal del estudio, doctor Charles Mullighan, del Hospital de Investigación Infantil St. Jude.

Hallazgo de posibles dianas terapéuticas

Al concentrarse en pacientes con malos resultados, los doctores Mullighan y Willman y sus colegas han intentado dilucidar la biología de estas enfermedades e identificar posibles dianas terapéuticas.

La estrategia parece estar dando resultados. En el estudio pediátrico (parte de la Iniciativa contra el Cáncer Infantil o TARGET, por sus siglas en inglés), los investigadores identificaron mutaciones asociadas al cáncer en miembros de la familia del gen Janus Kinase o JAK, junto a otras alteraciones. En varios tipos de cáncer se han observado las mutaciones que aumentan la actividad de las proteínas de JAK y en estudio clínicos de fases iniciales se están evaluando los fármacos inhibidores de JAK.

"El descubrimiento de estas mutaciones nos ha permitido confeccionar estudios clínicos sobre terapias dirigidas que esperamos ayuden a mejorar el tratamiento de estos pacientes", dijo la doctora Willman. Al final, los investigadores desean analizar los genomas de los tumores adultos y comparar los grupos de edades.

"Creemos que el espectro de lesiones genéticas de la enfermedad cambia con la edad", agregó, destacando que la LLA podría servir de modelo para investigar otros cánceres en adolescentes y adultos jóvenes.

Taller sobre la biología de los cánceres en adolescentes y adultos jóvenes

Exploración de la mama Un estudio reciente encontró pocas diferencias específicas por edad en la biología de los tumores mamarios.

Hace dos años, el NCI y la Fundación Lance Armstrong convocaron a un taller sobre la biología de los cánceres en adolescentes y adultos jóvenes. La reunión se centró en la LLA, así como en los cánceres de mama y colorrectal, pero no se llegó a un consenso claro en cuanto a la posibilidad de que estas enfermedades tengan características biológicas distintivas.

"En ese entonces, la mejor prueba de las diferencias biológicas se refería al cáncer colorrectal, pero algunas de estas evidencias provenían de estudios pequeños de alcance limitado", recordó el doctor James V. Tricoli, del Programa de Diagnóstico Oncológico del NCI y coautor del reciente comentario sobre el encuentro. "Ninguna de estas evidencias era completamente definitiva", agregó.

Los autores coinciden con muchos colegas en este campo en torno a que se necesitan más investigaciones sobre los procesos biológicos subyacentes del cáncer en los adolescentes y adultos jóvenes. También será importante saber si estas diferencias influyen en el comportamiento clínico de estos cánceres, agregaron.

"Necesitamos entender la biología de la enfermedad para garantizar que estamos administrando los tratamientos más adecuados sin sobretratar a estos pacientes", dijo la doctora Anna Franklin, directora médica del Programa para Adolescentes y Adultos Jóvenes del Centro Oncológico M. D. Anderson de la Universidad de Texas. También pueden influir en los resultados algunos factores no biológicos, como la no adherencia al tratamiento y aspectos psicológicos y sociales particulares de los pacientes adolescentes y adultos jóvenes.

Para el cáncer colorrectal, observó la doctora, los estándares de tratamiento están diseñados para pacientes de más edad y puede que no sean los más eficaces para los adultos jóvenes, dado que la enfermedad puede tener una biología distinta. La doctora Franklin está comenzando un estudio sobre la biología del cáncer colorrectal en adultos jóvenes. El estudio, en colaboración con científicos del Centro M. D. Anderson y la Universidad de Colorado, comparará características biológicas distintas de tumores en pacientes jóvenes y mayores, utilizando tejido de reciente recolección y muestras de bancos tumorales.

Para el cáncer de mama, se han identificado muy pocas diferencias biológicas, si es que las hay, en pacientes adolescentes y adultas jóvenes, con respecto a los tumores que corresponden a edades más avanzadas.

"La mayor parte de la evidencia presentada en el taller apuntaba a que había relativamente pocas diferencias moleculares propias de los cánceres de mama en un grupo de edad más joven en comparación con la enfermedad que aparece más adelante en la vida ", acotó el doctor Donald Blair, de la División de Biología del Cáncer del NCI.

Esta conclusión se vio apoyada por un estudio reciente que también encontró pocas diferencias específicas según la edad en la biología de los tumores mamarios. Los autores del estudio concluyeron que la edad por si sola "no parece aportar un factor adicional a la complejidad biológica del cáncer" más allá del subtipo y grado de cáncer de mama.

Pero a las mujeres jóvenes se les diagnostican más frecuentemente subtipos de cáncer mamario más agresivo que a las de mayor edad, advirtió la investigadora principal del estudio, doctora Carey Anders, del Centro Oncológico Integral UNC Lineberger. "En el presente, no se sabe con certeza la razón de esta diferencia y claramente debe estudiarse más a fondo", declaró en un correo electrónico.

Comparación de tumores en un solo paciente

También se han utilizado métodos genómicos para estudiar la biología del neuroblastoma, un cáncer que se origina en células nerviosas inmaduras. La enfermedad afecta principalmente a bebés y a niños, pero también puede ocurrir en adultos jóvenes. Como se observa con otros tipos de cáncer en adolescentes y adultos jóvenes, estos últimos tienen peores resultados que los niños.

"A nivel biológico, esta enfermedad en adultos jóvenes también es muy diferente a la que aparece en la niñez ", dijo el doctor Javed Khan, de la Subdivisión de Oncología Pediátrica  del Centro de Investigación Oncológica del NCI.

Su grupo de trabajo secuenció recientemente todas las regiones codificadoras de proteína del genoma (conocidas como exomas) en cuatro muestras de una joven de 19 años de edad con neuroblastoma, un cáncer que se había diseminado a varios órganos. Al comparar los exomas de las células normales, el tumor primario y las lesiones metastásicas, los investigadores identificaron seis posibles mutaciones asociadas al cáncer que tenían en común el tumor primario y dos metástasis.

"Los hallazgos respaldan la hipótesis de que todos los tumores se originaron en una célula progenitora común y que hubo algunos cambios significativos durante más de 3 años de tratamiento " dijo el doctor Khan. Su equipo planea publicar los resultados este año.

En vista de los pobres resultados asociados a los cánceres en adolescentes y adultos jóvenes, se requieren más investigaciones en este campo, agregó el doctor Khan. Adelantó que está planificando un congreso científico para el año entrante que aborde la genómica del cáncer en los adolescentes y adultos jóvenes, en especial en los sarcomas.

Detalles de los estudios clínicos

Al igual que los estudios genómicos, los estudios clínicos serán esenciales para los avances en el tratamiento contra los cánceres en adolescentes y adultos jóvenes, de acuerdo con varios investigadores. Por ejemplo, los estudios clínicos prospectivos podrían ayudar a resolver el debate sobre si los adolescentes y adultos jóvenes con LLA deben recibir tandas de tratamiento pediátrico en lugar de adulto.

¿Cuándo se convierte un adulto joven en un adulto de mayor edad?

—Dr. Daniel DeAngelo

Durante una década, los investigadores han sabido que algunos adolescentes y adultos jóvenes con LLA experimentan mejores resultados con los tratamientos pediátricos. Estas observaciones se han realizado a partir de análisis retrospectivos de los estudios clínicos, pero se desconocen las razones de estos resultados.

Un estudio clínico prospectivo, denominado CALGB-10403, podría dar una respuesta. El estudio, patrocinado por el NCI, está evaluando la eficacia y los efectos secundarios de las tandas de tratamiento pediátrico en adolescentes y adultos jóvenes. "Este estudio es importante en vista del debate sobre si los adolescentes y adultos jóvenes pueden tolerar la toxicidad asociada a los tratamientos basados en criterios pediátricos", dijo la doctora Seibel.

También se están realizando estudios clínicos prospectivos en Europa y en el Instituto Oncológico Dana-Farber, donde desde el 2001 el tratamiento pediátrico para la LLA ha sido la terapia estándar para todos los pacientes de 1 a 50 años de edad.

Muchos médicos esperan que los resultados de estos estudios lleven a un consenso sobre cómo tratar la LLA en adolescentes y adultos jóvenes, señaló el doctor Daniel J. DeAngelo, director de la clínica de leucemia en adultos del Dana-Farber, y a quien frecuentemente lo llaman médicos pidiendo consejo sobre cómo tratar a los adultos jóvenes.

"Esta cuestión crea mucha angustia en la comunidad", dijo el doctor DeAngelo, agregando que la Red Nacional Integral del Cáncer (National Comprehensive Cancer Network) está analizando el tema y emitirá una recomendación al respecto.

Cuestiones para la reflexión

Nueva revista dedicada a la oncología de adolescentes y adultos jóvenes

En marzo pasado salió a la luz una nueva revista dedicada a mejorar el tratamiento y la atención de adolescentes y adultos jóvenes en su calidad de pacientes y supervivientes de cáncer. La revista Journal of Adolescent and Young Adult Oncology publicará investigaciones sobre la biología y el tratamiento de estas enfermedades así como aspectos psicosociales y de supervivencia que enfrentan los adolescentes y adultos jóvenes.

Además, la publicación incluirá foros sobre temas controvertidos en esta dinámica área de estudio. Todos los artículos del primer ejemplar se pueden consultar por Internet de forma gratuita (solo están disponibles en inglés).


Portada de la revista Journal of Adolescent and Young Adult Oncology

Mientras tanto, el grupo de Dana-Farber está intentando aprender más de la biología de la LLA en adolescentes y adultos jóvenes. El grupo dice que espera poder elaborar pruebas biológicas que identifiquen, al momento del diagnóstico, cuáles adultos jóvenes tienen más probabilidad de responder a las tandas de tratamiento pediátrico de la LLA.

Los investigadores también están considerando algunas cuestiones para la reflexión. "¿Cuándo se convierte un adulto joven en un adulto de mayor edad?" dijo el doctor DeAngelo. "Todavía no tenemos claridad en cuanto a esto".

A medida que en los próximos años surjan respuestas a esta y otras preguntas sobre el cáncer en adolescentes y adultos jóvenes, los investigadores podrán dar a conocer sus resultados en la revista Journal of Adolescent and Young Adult Oncology, dedicada a este grupo de edad.

"Realmente, creo que en los años por venir vamos a demostrar que las características biológicas de estos cánceres son distintas a los de los mismos cánceres que aparecen en otros grupos de edades", dijo el editor de la revista, doctor Leonard Sender, de la Universidad de California, Irvine, y del Instituto Oncológico Hyundai, en el hospital infantil del condado de Orange. "Pero tenemos que hacer nuestro trabajo de investigación científico".

—Edward R. Winstead

Estudios clínicos ofrecen una vía para el tratamiento del cáncer en adolescentes y adultos jóvenes

> Artículo en inglés

Una familia hablando con una enfermera Algunos adolescentes y adultos jóvenes cuentan con el apoyo familiar para asistirlos durante el tratamiento contra el cáncer, pero muchos tienen que navegar el sistema de salud por sí solos. La falta de un sistema de apoyo constituye uno de los muchos obstáculos a la participación de adolescentes y jóvenes adultos en estudios clínicos.

La supervivencia de niños con cáncer ha aumentado drásticamente en las últimas décadas. Mientras que hace 50 años, los índices de supervivencia a 5 años eran menores del 10 por ciento, en la actualidad son casi del 80 por ciento. Al mismo tiempo, los avances en los tratamientos para adolescentes y adultos jóvenes se han estancado y, en los últimos 30 años, los índices de supervivencia a 5 años se han mantenido invariablemente en cerca del 70 por ciento.

Hace 25 años, los adolescentes y adultos jóvenes con cáncer presentaban, en general, un mejor pronóstico que los niños con cáncer, algo que ya no es así. De los 20 tipos de cáncer más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes, solo ocho han mostrado mejorías en la supervivencia desde 1985.

Los investigadores atribuyen esta falta de progreso, en parte, a la participación relativamente pequeña de adolescentes y adultos jóvenes en estudios clínicos. Tales estudios han permitido a los oncólogos pediatras realizar rápidos avances en el tratamiento infantil. Una de las principales razones por las cuales solo un número reducido de adolescentes y adultos jóvenes participa en estudios clínicos es que, aun cuando se trate de cánceres de mucha gravedad, hay muy pocos estudios clínicos disponibles para este grupo de edades.

Por ejemplo, en un estudio del 2007, el doctor Peter Shaw, titular del programa de oncología para adolescentes y adultos jóvenes del Hospital Infantil de Pittsburgh, encontró con sus colegas que, de los pacientes de diagnóstico reciente en su institución a lo largo de un periodo de 5 años, el 38 por ciento de todos los niños y jóvenes menores de 15 años se inscribieron en algún estudio clínico, en comparación con el 27 por ciento de los adolescentes de más edad. El 57 por ciento del grupo de mayor edad no participó en estudios clínicos porque no había ninguno disponible, apuntó el equipo encabezado por el doctor Shaw.

"Se sabe muy poco de los cánceres en adolescentes y adultos jóvenes, debido principalmente a que los pacientes no figuran en los estudios clínicos", comentó la doctora Nita Seibel, de la Subdivisión de Investigaciones Clínicas del Programa de Evaluación de Terapias del Cáncer del NCI. "Y como los pacientes no están participando en estos estudios clínicos, los investigadores no pueden recolectar información sobre su tratamiento y supervivencia ni muestras tumorales para intentar comprender la biología de su enfermedad".

Una opinión similar expresó el Grupo de Evaluación del Progreso Oncológico en Adolescentes y Adultos Jóvenes NCI/LIVESTRONG en un informe del 2006, identificando la falta de participación en los estudios clínicos como un factor limitante en los avances de la lucha contra el cáncer en esta población.

A lo largo del país, los investigadores están ensayando maneras innovadoras de inscribir más adolescentes y adultos jóvenes en estudios clínicos relevantes a través de la ampliación del acceso a los estudios, el uso de guías o asesores de pacientes, las actividades de extensión comunitaria y los proyectos de colaboración entre médicos universitarios y comunitarios.

Tratarlos como niños

Hace varios años, estudios retrospectivos realizados por investigadores en los Estados Unidos comenzaron a sugerir que para muchos tipos de cáncer, los pacientes de 18 a 39 años de edad podrían tener mejores resultados si se les administraran tandas de tratamiento pediátrico en lugar de adulto.

Una de las principales razones por las cuales solo un número reducido de adolescentes y adultos jóvenes participa en estudios clínicos es que, aun cuando se trate de cánceres de mucha gravedad, hay muy pocos estudios clínicos disponibles para este grupo de edades.

En un estudio del 2008 publicado en la revista Blood, la doctora Wendy Stock, directora del programa de leucemia de la Universidad de Chicago y sus colegas analizaron la supervivencia de más de 300 pacientes entre 16 y 20 años de edad con leucemia linfoblástica aguda  (LLA) que habían sido tratados ya sea en estudios clínicos pediátricos, a través del Grupo de Cáncer en los Niños, ahora parte del Grupo Oncológico Infantil (Children's Oncology Group, COG), o en estudios clínicos sobre la LLA en adultos, a través del Grupo B de Cáncer y Leucemia Aguda (Cancer and Acute Leukemia Group B, CALGB).

"Observamos una diferencia significativa en los resultados siendo los tratamientos pediátricos los más positivos", dijo la doctora Stock. Estudios retrospectivos en Francia, el Reino Unido y Holanda han visto resultados similares.

Otro estudio retrospectivo publicado en el 2010 por investigadores del Hospital de Investigación Infantil St. Jude mostró un salto en los índices de curación de adolescentes mayores con LLA que recibieron tandas de tratamientos pediátrico que tradicionalmente no se administran a pacientes de más edad por la preocupación de los efectos secundarios.

Con base en los resultados de un estudio del 2008, los investigadores de la Universidad de Chicago y sus colegas de tres grupos cooperativos para adultos, CALGB, el Grupo Oncológico Cooperativo del Este (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) y el Grupo Oncológico del Suroeste (The Southwest Oncology Group, SWOG), diseñaron el primer estudio clínico intergrupal de fase II, un régimen de tratamiento pediátrico para pacientes con LLA de entre 16 y 39 años de edad. El estudio ha inscrito a 200 de los 300 participantes que se tiene planeado inscribir.

Este trabajo es al menos tan importante por su naturaleza cooperativa como por la hipótesis que está intentando probar. "El modelo es que los grupos de investigación estadounidenses van a intentar trabajar juntos en estudios clínicos de adultos jóvenes con LLA, sencillamente porque de otra forma no habría suficientes pacientes en este grupo de edades" para formular preguntas sobre los diferentes subtipos de cáncer, explicó la doctora Stock.

Otro estudio clínico está evaluando si el régimen de tratamiento pediátrico para el sarcoma de Ewing es eficaz en los adultos jóvenes. El estudio está inscribiendo participantes a través de la Unidad de Apoyo a Estudios Clínicos del Cáncer del NCI, un programa que proporciona a los médicos acceso a estudios clínicos del grupo cooperativo del cáncer si ellos o sus centros médicos no son miembros de dicho grupo. Muchos de los adolescentes y adultos jóvenes con cáncer no reciben tratamiento en centros médicos universitarios sino en los consultorios de los oncólogos de su localidad, que en su mayoría no suelen tener acceso directo a los estudios clínicos del grupo cooperativo.

"La mayoría de los oncólogos médicos no piensan inicialmente en buscar a un oncólogo pediatra si su paciente está en la adolescencia tardía o entrando a la edad adulta", dijo la doctora Shaw. "Puede ser simplemente que el paciente es un adulto normal con cáncer y no creen que reuniría los requisitos para participar en un estudio clínico pediátrico. Pero es posible que a dos millas de distancia o incluso a una distancia mucho menor haya un oncólogo pediátrico que trabaja como investigador para un estudio nacional del COG y que podría inscribir a estos pacientes; el hecho es que sencillamente los oncólogos médicos no saben dónde deben buscar esta información".

Navegar por el mundo del cáncer

Llama la atención que pese a que los investigadores saben que algunos pacientes adolescentes y adultos jóvenes se benefician de regímenes de tratamientos pediátricos, todavía no pueden explicar todas las razones por lo que esto ocurre”, dijo la doctora Stock. "Ni siquiera sabemos si las diferencias en estos tratamientos son tan significativas. También puede ser que haya diferencias en la adherencia al tratamiento", explicó. "Los oncólogos pediatras tienen una mejor red de apoyo que forma parte del método para tratar a los niños con cáncer".

Si bien todo el sistema de atención médica pediátrica gira en torno al hecho de que no se espera que los pacientes sean capaces de tomar sus propias decisiones o de que asuman un papel activo en sus cuidados, el mundo médico adulto, donde los adolescentes y adultos jóvenes tienden a obtener la mayor parte de su tratamiento, se basa en lo opuesto: los pacientes quieren cuidarse por sí solos y ser sus propios defensores.

"Los niños pasan por estos duros tratamientos porque sus padres están ahí para cuidarlos, asegurándose de que se tomen todos sus medicamentos y de que vayan a sus consultas", observó la doctora Stock. "Los adultos mayores tienden a contar con una red de apoyo integrada por familiares, amigos y vecinos. Muchos de los adultos jóvenes tienen que valerse por sí mismos”, explicó.

Algunas instituciones están cada vez más recurriendo a los guías o gestores de pacientes para asegurarse de que los adolescentes y adultos jóvenes no se pierdan en el sistema de atención médica, ya sea que estén recibiendo tratamiento estándar o que estén inscritos en un estudio clínico.

Creemos que una gran parte de los éxitos obtenidos en los cánceres pediátricos se puede atribuir a la participación de la mayoría de los pacientes pediátricos en estudios clínicos, y creemos que si aplicamos los mismos principios a la población de adultos jóvenes, tendríamos mejores logros.

—Elizabeth Saylor

"Creemos que una gran parte de los éxitos obtenidos en los cánceres pediátricos se puede atribuir a la participación de la mayoría de los pacientes pediátricos en estudios clínicos, y creemos que si aplicamos los mismos principios a la población de adultos jóvenes, tendríamos mejores logros", opinó Elizabeth Saylor, trabajadora social con estudios de maestría y gestión de pacientes en el Fondo Oncológico Ulman para Adultos Jóvenes. Saylor colabora con el Centro Oncológico Greenebaum de la Universidad de Maryland y con equipos multidisciplinarios para garantizar el apoyo a pacientes adultos jóvenes de 18 a 40 años de edad.

En sus labores diarias, Saylor funciona como un equipo de una sola persona, que presta apoyo a adolescentes y adultos jóvenes, y hace hasta lo imposible por garantizar que sus pacientes, ya sea que participen en un estudio clínico o no, tengan acceso a los recursos que necesitan para cumplir con sus citas médicas. "Nos aseguramos de que tengan medio de transporte y de que sus teléfonos siempre estén cargados con minutos para que los podamos localizar en todo momento", dijo.

Saylor también les ayuda a negociar el seguro médico para que cubra su participación en el estudio clínico —muchos adultos jóvenes no cuentan con la cobertura apropiada— y hasta les ayuda a coordinar la flexibilidad de su participación en el estudio, ya que muchos pueden tener hijos y vivir muy lejos del centro oncológico. "Si alguna parte del estudio se puede realizar cerca de su hogar, como en un centro oncológico regional o hasta en un consultorio médico, intentamos buscar la mejor forma de hacerlo", continuó Saylor. "Tratamos de ayudar a los adultos jóvenes a que cumplan con su parte del estudio y al mismo tiempo dejarlos que vivan su vida".

Algunos estudios han indicado que un mayor seguimiento y apoyo pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento en los estudios clínicos. Por ejemplo, en el estudio que evaluaba una pauta posológica pediátrica en adolescentes y jóvenes adultos con LLA, investigadores del St. Jude, realizaron pruebas rutinarias de sangre en los participantes para detectar la presencia de fármacos que debían tomar por su propia cuenta en la casa. Si los niveles en la sangre habían bajado, se les recordaba a los pacientes y a sus familias la importancia de seguir el tratamiento. Después del recordatorio, por lo general, los niveles en la sangre volvían a aumentar.

Llevar los estudios clínicos a la comunidad y llevar la comunidad a los estudios clínicos

Un obstáculo importante para la participación de muchos adolescentes y jóvenes adultos en estudios clínicos, continúa siendo su amplia dispersión y aislamiento geográfico de los pocos centros que ofrecen estudios clínicos para adolescentes y jóvenes adultos. "Podemos seguir tratando de solucionar el problema de los estudios clínicos, pero tenemos que ver esto desde una perspectiva más amplia con respecto a la forma en que esta población obtiene su atención médica. No se puede corregir el problema de los estudios sin ese componente", dijo la doctora Karen Albritton, ex presidente del Comité de Adolescentes y Jóvenes Adultos del COG.

Muchas instituciones están tratando de superar los obstáculos de comunicación entre el sector universitario y los médicos en la comunidad al ofrecer programas especialmente dirigidos a adolescentes y adultos jóvenes. La doctora Stock y sus colegas están intentando organizar una clínica semanal para adultos jóvenes en su centro "para crear un punto de remisiones para adultos jóvenes. Es un grupo demográfico único en cuanto a sus necesidades psicosociales y aspectos económicos", dijo. "Si podemos crear un entorno que apoye a este grupo de pacientes y promocionarlo en la comunidad como tal, podríamos estar en capacidad de atraer más pacientes remitidos e inscribirlos en estudios clínicos".

El doctor Shaw ha creado un programa para adolescentes y adultos jóvenes en la Universidad de Pittsburgh en cooperación con sus colegas del centro oncológico para adultos de la misma institución, y recientemente ha empezado a contactar médicos de la comunidad. "Trato de hablarles sobre los beneficios que conlleva para esos pacientes establecer este tipo de colaboración. No quiero que los médicos sientan que les estoy diciendo que no saben lo que hacen", dijo. "Solo queremos que estén al tanto de las oportunidades de participación en los estudios clínicos disponibles y cómo hacer que sus pacientes participen".

La doctora Albritton recientemente se trasladó del Instituto Oncológico Dana-Farber a Fort Worth, Texas, con el fin de emprender un programa oncológico comunitario para adolescentes y adultos jóvenes en el Centro Médico Infantil Cook y en el Centro de Ciencias de Salud de la Universidad de North Texas. "Somos similares a muchos pueblos y ciudades pequeñas a lo largo del país en que contamos con un centro pediátrico y varios hospitales  buenos con oncólogos privados, pero  no tenemos un programa oncológico universitario que los unifique. ¿De qué forma podemos llevar cuidados dirigidos a los adolescentes y adultos jóvenes a ese tipo de entorno comunitario?", preguntó.

Su solución  es crear un programa de distribución —que no esté localizado en un solo centro— que se apoye tanto en los médicos comunitarios como en el hospital infantil, mencionó la doctora Albritton. "Tenemos la experiencia y los conocimientos que se van a desperdiciar si no los compartimos con la comunidad, y ellos tienen los pacientes, y también la experiencia y el conocimiento, así que pienso que deberíamos trabajar en conjunto", continuó.

"Este no va a ser el programa para adolescentes y adultos jóvenes del hospital Infantil Cook. Será el programa para adolescentes y adultos jóvenes de  Fort Worth. Este es un tema que nos interesa a todos, y no queremos que los médicos de la comunidad sientan que están perdiendo sus pacientes si los remiten a un estudio clínico. Pensamos que si todos creamos esto como comunidad, será algo que nos beneficiará a todos".

—Sharon Reynolds

El estudio HOPE: Recolección de datos en la población de adolescentes y jóvenes adultos con cáncer

En el 2005, se convocó un Grupo de Revisión de los Avances Alcanzados (PRG, por sus siglas en inglés) que recibió apoyo del NCI y la Fundación Lance Armstrong para examinar la razón por la cual se han obtenido tan pocos avances en la mejoría de los índices de supervivencia en los adolescentes y adultos jóvenes con cáncer. El informe del PRG fue uno de los primero en destacar la necesidad crucial de realizar más investigaciones en adolescentes y adultos jóvenes con cáncer y supervivientes de la enfermedad.

Uno de los principales proyectos de investigación que surgió del grupo de trabajo fue un amplio estudio de cohortes denominado estudio AYA HOPE (Adolescent and Young Adult Health Outcomes and Patient Experience). El cáncer es muy poco frecuente en los adolescentes y adultos jóvenes, un grupo diverso que se encuentra a menudo en el centro de transiciones importantes en la vida, lo que los hace un grupo difícil de estudiar. "Es un desafío para los investigadores conseguir suficientes participantes para sus estudios y obtener la información que necesitan", explicó la doctora Ashley Wilder Smith de la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población.

Un estudio clínico amplio basado en la población es algo crítico, dijo la doctora Smith, para que los investigadores comprendan mejor "dónde están recibiendo tratamiento estos pacientes, qué tipos de cuidados están obteniendo y cuáles son sus experiencias durante y después del tratamiento".

El estudio HOPE de adolescentes y adultos jóvenes fue diseñado como un estudio de factibilidad para determinar la mejor forma de encuestar a adolescentes y adultos jóvenes con cáncer y supervivientes de la enfermedad, y para recolectar registros médicos hospitalarios y ambulatorios.

En el estudio participaron aproximadamente 530 adolescentes y adultos jóvenes que forman parte de siete de los registros del cáncer del programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales del NCI. El estudio original HOPE de adolescentes y adultos jóvenes evaluó pacientes en un período entre 6 y 14 meses después de recibir el diagnóstico y realizó una encuesta de seguimiento cerca de 1 año después.

El primer informe obtenido del estudio, publicado a principios de este año, mostró que es posible recoger el tipo de información necesaria para analizar adecuadamente a los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer, pero esta tarea no es fácil y requiere de considerable esfuerzo.

"Este es el estudio basado en la población más amplio que se ha realizado en este grupo de edades de supervivientes de cáncer, y nos va a dar una indicación de cuáles serán algunos de los siguientes pasos a seguir", dijo la doctora Smith.

Hay otros informes del estudio HOPE que están en proceso de elaboración, anotó la doctora Smith, que incluyen aspectos relacionados con el tratamiento, la participación en los estudios clínicos, la calidad de vida relacionada con la salud y las necesidades de información y cuidados de apoyo.

Carmen Phillips

Para muchos jóvenes supervivientes de cáncer, los efectos tardíos representan problemas duraderos

> Artículo en inglés

Karen Kinahan y Julia Stepenske Karen Kinahan (izquierda) y Julia Stepenske en un evento en que se celebró el décimo aniversario del programa STAR. El programa STAR ofrece atención integral a largo plazo para supervivientes adultos de cánceres infantiles en el Centro Oncológico Integral Lurie de Northwestern University.

"El verano pasado me diagnosticaron necrosis avascular bilateral en la cadera como resultado de toda la prednisona que recibí durante muchos años de quimioterapia. En el otoño, me hicieron una descompresión intraósea en la cadera izquierda que no me alivió en nada el dolor crónico en los huesos.… Debido a mi edad (21 años) el cirujano ortopedista no quiere hacerme una cirugía de reemplazo de cadera y siento que no tengo otra salida para aliviar este dolor".
 —Comentario publicado en el foro stupidcancer.com

Cataratas, pérdida de la audición, dolor crónico, amputaciones, hipopituitarismo, osteonecrosis, son solo algunos de los muchos efectos tardíos que presentan las personas que sobreviven al cáncer y a su tratamiento. Para los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer, estas afecciones pueden significar una vida con discapacidades. Al igual que los supervivientes de cáncer pediátricos, los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes también tienen un riesgo mayor de sufrir problemas potencialmente mortales como segundos cánceres primarios y enfermedades cardíacas, así como afecciones mentales como trastorno de estrés postraumático y depresión.

Desafortunadamente, los estudios indican que con frecuencia muchos adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer no saben o subestiman el alto riesgo que tienen de sufrir efectos tardíos en su salud; lo mismo ocurre con muchos de los médicos y proveedores de atención médica que atienden a los supervivientes de cáncer una vez han terminado su tratamiento o durante el cuidado de seguimiento.

Hay varias razones por las cuales se han rezagado las investigaciones en torno a los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer. La escasez de datos puede traer consecuencias graves dado que cada año se diagnostica de cáncer a cerca de 70 000 adolescentes y adultos jóvenes. "Hay significativas brechas de conocimiento que impiden brindar atención médica a esta población de alto riesgo" escribieron recientemente, en la revista Cancer, los doctores Kevin Oeffinger y Emily Tonorezos del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering.

Sin embargo, se avecinan cambios positivos.

Más hospitales pediátricos y centros oncológicos, por ejemplo, están creando unidades especiales para ayudar a que los supervivientes hagan frente a los efectos prolongados y tardíos de la atención médica. El Grupo Oncológico Infantil (Children's Oncology Group, COG) ha diseñado una variedad de recursos, como directrices clínicas para vigilar y tratar efectos tardíos frecuentes en supervivientes de cánceres pediátricos y de la adolescencia y la adultez temprana. Diversas organizaciones de apoyo y defensa de pacientes, como Planet Cancer y la Fundación del Cáncer I'm Too Young for This!, entre otras, cuentan con programas de asistencia para adolescentes y adultos con cáncer y supervivientes de la enfermedad.

Además, se han emprendido algunos estudios para evaluar diversas formas de llegar a la población de adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer y ayudarles a seguir las medidas necesarias para vigilar su salud y asegurarse de no aumentar su riesgo de efectos tardíos.

"Esa es una parte importante de lo que necesitamos hacer, pasar a realizar estudios de intervención", dijo el doctor Greg Armstrong del Hospital Infantil de Investigaciones St. Jude. "Ya hemos descrito los problemas. Ahora, necesitamos evaluar formas de abordarlos e intervenir".

El tratamiento puede salvar la vida y cambiarla

Numerosos estudios, como el Estudio de Supervivientes de Cánceres Infantiles (CCSS), cuentan con participantes adolescentes y adultos jóvenes y por lo tanto "han abierto la caja negra de la supervivencia a largo plazo, al describir en realidad lo que significa ser un adulto superviviente, no solo de cánceres infantiles sino de canceres de la adolescencia y la adultez temprana", dijo el doctor Armstrong.

Tan solo el mes pasado, un estudio del CCSS, dirigido por el doctor Armstrong, indicó que los supervivientes tratados durante la infancia o adolescencia tienen un riesgo más elevado, no solo de segundos cánceres primarios, sino de terceros y cuartos. El estudio también identificó la aparición de cáncer de piel no melanoma como un factor de riesgo importante de nuevos cánceres en esa población.

Dichos hallazgos y estudios son un paso en la dirección correcta. Sin embargo, se necesitan conocimientos más avanzados sobre los efectos tardíos de los cánceres en adolescentes y adultos jóvenes, recalcó la doctora  Jackie Casillas, oncóloga pediatra y directora adjunta del Programa de Pacientes y Supervivientes del Centro Oncológico Integral Jonsson de UCLA.

"Necesitamos entender lo que sucede al nivel biológico que está ocasionado estos efectos tardíos", dijo. Una mejor comprensión de los mecanismos biológicos responsables de que los tratamientos causen los efectos tardíos" podría ayudar a identificar posibles intervenciones de tipo farmacológico y conductual", que podrían reducir esos riesgos, indicó la doctora Casillas.

Muchos adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer con frecuencia no saben o subestiman el alto riesgo que tienen de sufrir efectos tardíos en su salud.

Se están emprendiendo estudios encaminados a prevenir los efectos tardíos en adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer o a reducir su impacto. En St. Jude, por ejemplo, se está llevando a cabo un estudio con el fin de fomentar el uso de líneas telefónicas para dejar de fumar en supervivientes de cánceres pediátricos y de la adolescencia y la adultez temprana que son fumadores.

Además, en el Centro Oncológico Integral City of Hope en Duarte, CA, la doctora Melanie Palomares y sus colegas han comenzado un estudio clínico para determinar si el tratamiento con dosis bajas de tamoxifeno puede reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres supervivientes de linfoma de Hodgkin pediátrico o que tuvo lugar en la adolescencia y la adultez temprana. 

Estas mujeres tienen un riesgo más elevado de cáncer de mama como consecuencia de los ciclos de radioterapia que recibieron en el área del tronco, indica la doctora Smita Bhatia, directora del Centro para la Supervivencia al Cáncer de City of Hope y presidenta adjunta de la Junta Directiva del COG.

La concientización y la vigilancia son cruciales

Joe Schneider, quien recibió a los 18 años un diagnóstico de linfoma de Burkitt, recuerda el tratamiento breve pero intenso que recibió con altas dosis de quimioterapia, como parte de un estudio clínico en el Centro Clínico de los NIH. Los vómitos, el cansancio y los otros efectos de la quimioterapia fueron peores de lo que esperaba. "Si esto me vuelve a pasar, por nada del mundo me vuelvo a tratar otra vez", recuerda haber pensado Schneider, quien tiene 35 años en la actualidad.

Después de someterse a cirugía, por una pequeña recidiva localizada y tras 3 años de monitoreo, su etapa dentro del sistema del cáncer culminó, por así decirlo.

"Me dijeron algo así como: Ahora te toca valerte por ti mismo", dijo. "En realidad, no supe que quisieron decir".

La experiencia de Schneider hace más de una década no es algo inusual hoy en día, admitió la doctora Casillas. "Muchos adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer no reciben atención de seguimiento a largo plazo, según su situación de riesgo, cuando están en la etapa de transición entre el tratamiento activo y la fase de atención médica de supervivencia", dijo.

Según el tipo de pauta terapéutica de la quimioterapia que reciban, por ejemplo, muchos pacientes adolescentes y adultos jóvenes con cáncer deberían ser vigilados rutinariamente por afecciones cardiovasculares como hipertensión e insuficiencia cardiaca congestiva, explicó.

El enfoque de vigilancia y seguimiento de los efectos tardíos debe ser adaptado al tipo de tratamiento que reciben los supervivientes, recalcó la doctora Bhatia. "En la gran mayoría de los efectos tardíos se ha establecido una relación muy clara con fármacos quimioterapéuticos específicos y la exposición a la radiación", dijo la doctora Bhatia, como por ejemplo, el riesgo de cáncer de mama en las mujeres supervivientes al linfoma de Hodgkin.

Schneider, un miembro activo de la comunidad defensora de pacientes, aprendió lo suficiente durante sus interacciones con otros supervivientes para darse cuenta de que necesitaba vigilar su salud mucho más de cerca. Se inscribió en un programa de atención médica a largo plazo para supervivientes de cánceres pediátricos y algunos cánceres de la adolescencia y la adultez temprana, llamado STAR, en el Centro Oncológico Integral Lurie de Northwestern University.

No fue sino hasta que se inscribió en STAR, dijo Schneider, que se dio cuenta de que las altas dosis del fármaco quimioterapéutico metotrexato que había recibido como parte de su tratamiento contra el cáncer podrían tener un efecto nocivo en los huesos a largo plazo.

"Muchos adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer no reciben atención de seguimiento a largo plazo, según su situación de riesgo, cuando están en la etapa de transición entre el tratamiento activo y la fase de atención médica de supervivencia".

—Dra. Jackie Casillas

Al cumplir su décimo aniversario, el programa STAR ofrece atención integral a largo plazo dedicada específicamente a adultos supervivientes de cánceres infantiles. STAR solo acepta supervivientes que recibieron un diagnóstico de cáncer a los 21 años de edad o antes, explicó Karen Kinahan, enfermera clínica especialista del programa.

Aproximadamente dos tercios de los participantes de STAR recibieron tratamiento en el Hospital Children's Memorial de Chicago, que ofrece una versión pediátrica del programa STAR, dijo Kinahan, quien trabaja en colaboración cercana con la directora médica del programa en Northwestern, doctora Aarati Didwania, médica de medicina interna general y la doctora Lynne Wagner, psicóloga clínica del programa para adultos.

Los supervivientes que se inscriben en STAR son examinados por lo menos una vez al año y reciben tratamiento o son remitidos a los especialistas apropiados de acuerdo a las directrices clínicas de COG, dijo Kinahan. El programa también incluye un componente de investigación para evaluar resultados como la calidad de vida y los efectos del tratamiento, así como un componente educativo para supervivientes y sus familias sobre efectos tardíos y cuestiones de atención médica a largo plazo.

"Cuando muchos de los supervivientes de más edad, relativamente hablando, que han venido tratando sus problemas de salud por sí solos encuentran nuestro programa, se sienten muy agradecidos", resaltó Kinahan. "Muchos dicen: He estado buscando algo como esto toda mi vida".

Aprendamos de la historia

Otra iniciativa para mejorar la atención y la calidad de vida a largo plazo de los supervivientes de cánceres pediátricos y de la adolescencia es el programa Passport for Care (PFC). Esta iniciativa, que tuvo su origen en el Centro Oncológico Texas Children's y la Facultad de Medicina de Baylor College, es una herramienta por Internet que ofrece un resumen detallado de los antecedentes de tratamiento contra el cáncer de los supervivientes de cánceres infantiles o de la adolescencia. Luego, esta información se ingresa a un algoritmo que genera recomendaciones adaptadas a la persona para vigilar y mantener su salud, con base en las directrices del COG.

"Esta herramienta ofrece toda la información que el superviviente necesita saber y lo que requiere para guiar su atención médica por el resto de su vida", explicó el doctor David Poplack, director del Centro Oncológico Texas Children's, quien codiseñó el programa PFC con el doctor Marc Horowitz, que también pertenece al Texas Children's. "Algo de mayor importancia, es la oportunidad que ofrece para compartir esa información con el médico. En efecto, este sistema permite que cualquier médico se convierta en un experto en el tema de la supervivencia al cáncer".

La puesta en práctica del PFC a nivel nacional ya se inició y en la actualidad más de 20 instituciones lo utilizan. Hoy en día, esta herramienta está disponible para todas las instituciones del COG, y se espera que en el transcurso de 1 año la mayoría de los sitios del COG la estén usando, dijo el doctor Poplack. También está a punto de finalizarse un "portal para supervivientes" que incluirá directrices e información de seguimiento específicas para cada persona y una variedad de herramientas de medios sociales.

El PFC aborda las necesidades de los adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cáncer que recibieron diagnósticos de cánceres pediátricos y en la adolescencia antes de cumplir los 21 años. A medida que se diseñen directrices clínicas para los supervivientes de cánceres que afectan a adultos jóvenes en el rango de edad más alto de esta población, lo más probable es que estas se vayan incorporando al PFC, dijo el doctor Poplack.

Carmen Phillips

Abordar el tema de la fertilidad de los pacientes adolescentes y adultos jóvenes con cáncer

Los tratamientos contra el cáncer, como ciertos tipos de quimioterapia y radiación pueden constituir una amenaza a la fertilidad, tanto de hombres como de mujeres adolescentes y jóvenes adultos con cáncer. Aunque la mayoría de las personas jóvenes no quedarán infértiles debido al tratamiento, los posibles efectos en la fertilidad pueden ser psicológicamente devastadores, en especial si no se abordan o examinan.

En efecto, el equipo de trabajo científico de la Alianza para Adultos Jóvenes LIVESTRONG recientemente identificó temas relacionados con la fertilidad futura en los pacientes adolescentes y adultos jóvenes con cáncer como una pregunta de alta prioridad investigativa en esta población.

En particular, el grupo de trabajo se concentró en "la comunicación que se establece o no se establece entre los proveedores de atención, en especial los oncólogos y los pacientes, sobre los riesgos a la fertilidad por el tratamiento contra el cáncer y las formas de conservar la fertilidad", dijo un miembro del grupo de trabajo, el doctor Brad Zebrack de la Universidad de Michigan. Tales conversaciones deben entablarse desde un principio, de tal manera que los pacientes adolescentes y adultos jóvenes con cáncer tomen decisiones informadas; sin embargo, con frecuencia los médicos no inician esta conversación.

En el entorno clínico, los investigadores están evaluando estrategias para conservar la fertilidad de pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer. Los resultados de un estudio clínico aleatorio publicado el 20 de julio en la revista JAMA indicaron que las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama en etapa inicial, que recibieron el fármaco sintético triptorelina, un tipo análogo de la hormona liberadora de gonadotropina durante la quimioterapia, presentaron tasas más bajas de menopausia temprana inducida por la quimioterapia, que aquellas que no tomaron el medicamento.

Doce meses después de terminar la quimioterapia, la tasa de menopausia temprana fue del 25,9 por ciento entre las 133 mujeres en el grupo que recibió solamente quimioterapia y 8,9 por ciento en las 148 mujeres incluidas en el grupo que recibió quimioterapia en combinación con triptorelina.

Para obtener más información sobre el riesgo de efectos en la fertilidad y la conservación de la fertilidad en pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer, consulte "Preservación de la fertilidad mientras se combate el cáncer".

Elia Ben-Ari

El índice de mortalidad por cáncer colorrectal continúa disminuyendo en EE. UU., aunque no en la misma proporción

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Los resultados de dos nuevos estudios indican que los índices de mortalidad por cáncer colorrectal en los Estados Unidos siguen bajando, una tendencia que comenzó hace más de dos décadas. Sin embargo, la reducción de la mortalidad no se ha distribuido geográficamente en la misma proporción y se ha observado una mayor disminución en el noreste, en comparación con otras regiones del país, en particular en algunos estados del sureste.

Índices de mortalidad por cáncer colorrectal por estado, 1990-1994 (Adaptado y reimpreso con permiso de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer (American Association for Cancer Research): D Naishadham et al., State Disparities in Colorectal Cancer Mortality Patterns in the United States, Cancer Epidemiol, Biomarkers & Prev, 2011, 20(7); 1296-302)
Índices de mortalidad por cáncer colorrectal por estado, 2003-2007 (Adaptado y reimpreso con permiso de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer (American Association for Cancer Research): D Naishadham et al., State Disparities in Colorectal Cancer Mortality Patterns in the United States, Cancer Epidemiol, Biomarkers & Prev, 2011, 20(7); 1296-302) Adaptado y reimpreso con permiso de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer (American Association for Cancer Research): D Naishadham et al., State Disparities in Colorectal Cancer Mortality Patterns in the United States, Cancer Epidemiol, Biomarkers & Prev, 2011, 20(7); 1296-302)

Aunque los estudios son de naturaleza ecológica y no pueden demostrar directamente una relación de causa y efecto, los autores de ambos estudios coincidieron en que las mejorías significativas en los índices de realización de exámenes de detección de cáncer colorrectal han sido el factor principal de la tendencia nacional a la baja del índice de mortalidad. Otros factores, como la disminución de la prevalencia del tabaquismo y mejores tratamientos, también han cumplido un papel, anotaron.

Las desigualdades socioeconómicas, que han demostrado tener una influencia en los índices de realización de pruebas de detección y el tratamiento de cánceres diagnosticados, probablemente ayudarían a explicar las discrepancias geográficas en los índices de mortalidad por cáncer, dijeron varios investigadores.

"Ese es el punto principal", dijo el doctor Ahmedin Jemal de la Sociedad Americana del Cáncer, quien dirigió uno de los estudios. "La pobreza afecta no solo el acceso a los exámenes de detección y a los tratamientos, sino también la prevalencia de factores de riesgo conocidos del cáncer colorrectal, como el tabaquismo y la obesidad".

Las disparidades dan lugar a diferencias geográficas

En el primer estudio, publicado por Internet el 5 de julio en el informe semanal Morbidity and Mortality Weekly Report, investigadores de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) indicaron que el índice de mortalidad por cáncer colorrectal ajustado por edad disminuyó en un 3 por ciento anual del 2003 al 2007, de 19 por cada 100 000 personas a 16,7 por cada 100 000, lo que representó una diferencia aproximada de 32 000 menos muertes. El índice de nuevos casos de cáncer colorrectal también se redujo durante este periodo, informaron los CDC, de 52, 3 por cada 100 000 en el 2003, a 45,5 por cada 100 000 en el 2007.

El estudio de los CDC indicó que, a nivel nacional, el porcentaje de personas que se hicieron exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal de acuerdo a las directrices clínicas normalmente aceptadas, aumentó del 52,3 por ciento en el 2002 al 65,4 por ciento en el 2010. El estudio tomó como base datos de la encuesta telefónica del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (Behavioral Risk Factor Surveillance System).

La  mortalidad disminuyó en mayor proporción "en los estados con la mayor prevalencia de exámenes de detección", escribieron la doctora Lisa Richardson y sus colegas.

En el segundo estudio, el doctor Jemal y sus colegas, en un informe publicado en la edición del 7 de julio de la revista Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention (CEBP), identificaron desigualdades geográficas significativas en los índices de mortalidad por cáncer colorrectal. En los estados del noreste como Massachusetts, Rhode Island y Nueva York (así como en Alaska) la mortalidad disminuyó en más del 33 por ciento entre 1990 y 1994, y entre 2003 y 2007. En muchos estados del sureste, especialmente los ubicados a lo largo del corredor de los Apalaches, las reducciones fueron mucho menores; en Misisipi (así como en Wyoming) los índices casi no cambiaron entre principios de los años 1990 y mediados del 2000.

¿Por qué han disminuido los índices de mortalidad por cáncer colorrectal?

Varios años atrás, grupos de investigación que recibieron el apoyo de la Red de Modelado de Intervención y Vigilancia del Cáncer, o CISNET, diseñaron modelos de computación que estimaban el impacto de varios factores que afectaban los índices de mortalidad por cáncer colorrectal en los Estados Unidos.

Ellos calcularon que aproximadamente la mitad de la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal se debió a un aumento en la realización de exámenes de detección, un poco más de un tercio se debió a disminuciones en los factores de riesgo como el tabaquismo, y una proporción más pequeña, el 12 por ciento, se debió a mejorías en los tratamientos.

La reducción en el índice general de mortalidad por cáncer colorrectal es una noticia excelente, dijo la doctora Electra Paskett del Centro Oncológico Integral de la Fundación de Investigaciones sobre el Cáncer de la Universidad Ohio State (Ohio State University Research Foundation Comprehensive Cancer Center), una investigadora líder en los estudios sobre desigualdades en salud por cáncer. Sin embargo, no fue una sorpresa observar índices más altos de mortalidad a lo largo del corredor de los Apalaches, continuó. Su equipo de investigación en Ohio State ha estudiado el problema por algún tiempo y está llevando a cabo investigaciones sobre maneras de mejorar los índices de realización de exámenes de detección en esa área. (Ver el recuadro en la parte inferior de la página).

"La detección del cáncer colorrectal y su tratamiento temprano es lo que afecta la mortalidad", dijo.

Cuando se analiza el tema de la realización de pruebas, el papel de las desigualdades socioeconómicas no se puede ignorar, recalcaron el doctor Jemal y sus colegas. "Una larga proporción de la población de los estados sureños es pobre y no tiene seguro médico adecuado, en este grupo los índices de realización de exámenes de detección son menores", escribieron.

El estado socioeconómico y los niveles de educación más bajos, al igual que la falta de seguro médico, son factores que afectan si las personas se realizan exámenes selectivos de detección y si se les hace seguimiento y reciben tratamiento adecuados después del diagnóstico, dijo el doctor Jemal en una entrevista.

Por ejemplo, un estudio realizado en el 2010 por investigadores del NCI indicó que, entre los participantes del Estudio de Exámenes Selectivos de Detección para Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y de Ovarios que se habían hecho exámenes selectivos de detección del cáncer colorrectal mediante sigmoidoscopia, los participantes de raza negra tuvieron una probabilidad más significativa de no hacerse la colonoscopia de seguimiento recomendada, en comparación con los pacientes blancos. Aunque se desconocía el estado socioeconómico de los participantes del estudio, los participantes de raza negra tenían niveles de educación más bajos —factor que con frecuencia está asociado a un nivel socioeconómico bajo— en comparación con los participantes de raza blanca.

El doctor Paul Doria-Rose de la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población (DCCPS) del NCI estuvo de acuerdo con los autores del estudio sobre la posible causa principal de dichas diferencias. "En la actualidad se tienen bien claras las disparidades sobre el cáncer colorrectal", dijo. "Considero que las diferencias geográficas regionales que observamos reflejan esas disparidades".

Mejoramiento de los índices de exámenes selectivos de detección

Varios equipos de investigación están estudiando formas de mejorar los índices de realización de exámenes selectivos de detección de diversos cánceres, en particular en poblaciones en las que se han identificado las desigualdades más pronunciadas con respecto a la incidencia y mortalidad por cáncer y las que enfrentan obstáculos, como la falta de acceso a atención médica.

Se dio un paso adelante con la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act), que desde enero del 2011 ordena que los beneficiarios de Medicare y las personas con nuevos planes de seguro médico o pólizas de seguro, que entraron en efecto a partir o después del 23 de septiembre del 2010, reciban sin costo alguno ciertas pruebas de detección preventivas recomendadas, como las del cáncer colorrectal y de mama.

Además, personal del DCCPS acaba de finalizar la revisión de solicitudes para una iniciativa financiada por el NCI llamada Investigaciones en la población para mejorar la realización de pruebas de detección mediante tratamientos personalizados, o PROSPR, cuyo objetivo es mejorar el proceso de realización de exámenes de detección para todos los cánceres que cuentan con pruebas eficaces establecidas.

El objetivo de la iniciativa es "analizar el proceso de realización de exámenes de detección en forma integral y holística, determinar cuáles son los problemas e identificar formas de resolverlos", explicó el doctor Doria-Rose. "En muchas ocasiones, contamos con pruebas de detección eficaces. La mayor oportunidad radica ahora en lograr que más personas se hagan las pruebas de detección adecuadas".

Carmen Phillips

Una intervención diseñada para la comunidad

Con la colaboración de varias coaliciones comunitarias en la región de los Apalaches en Ohio, la doctora Electra Paskett está liderando un estudio encaminado a reducir los altos índices de mortalidad por cáncer colorrectal en esa región, mediante el aumento en la realización de exámenes de detección.

Con base en información recibida de los líderes comunitarios, se decidió que la intervención principal del estudio utilizaría una herramienta definitivamente de baja tecnología.  "Ellos nos dijeron que recursos de tecnología avanzada como Internet y los teléfonos inteligentes no funcionan en este entorno", explicó la doctora Paskett. "La mejor herramienta, comentaron, son las vallas publicitarias".

En algunos condados, las vallas publicitarias pregonan la importancia de realizarse exámenes de detección, mientras que las vallas publicitarias en los condados "control" fomentan un mayor consumo de frutas y verduras. Se utilizarán encuestas telefónicas para medir los resultados, como la concientización sobre la necesidad de que las personas de 50 años de edad o más se realicen pruebas y para determinar si más personas están realizándose estas pruebas. La doctora Paskett y su equipo de investigación también están trabajando con grupos comunitarios para ayudar a que los residentes que se hagan los exámenes de detección reciban los servicios de seguimiento adecuados.

Las intervenciones para mejorar la concientización sobre los exámenes de detección y su realización tienen que adaptarse a las comunidades a las que se dirigen, recalcó la doctora Paskett. "Un enfoque que funciona en la ciudad de Nueva York puede que no sirva en una comunidad rural de Ohio", dijo.

La investigación del NCI en el campo de las desigualdades del cáncer: intercambio de ideas, consolidación de alianzas

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Dra. Sanya A. Springfield Dra. Sanya A. Springfield

Como directora del Centro para la Reducción de Desigualdades en Salud por Cáncer (CRCHD) del NCI, me complació dar la bienvenida a centenares de investigadores oncológicos de alto nivel, médicos, estudiantes, investigadores en formación y activistas comunitarios que se reunieron del 12 al 15 de julio en Bethesda, Maryland, con motivo del Congreso sobre el Programa de Desigualdades en Salud por Cáncer del 2011, organizado por el CRCHD. 

Tuvimos la oportunidad de compartir los nuevos avances científicos y ayudar a fomentar e incrementar la creatividad y las actividades de colaboración para abordar las desigualdades en salud por cáncer. Estas reuniones son una oportunidad para que los beneficiarios de nuestras subvenciones se conecten con sus colegas y el personal y los científicos del NIC y estén al tanto de lo que se está realizando en este campo. También es una oportunidad para que el personal del CRCHD tome el pulso de nuestros numerosos programas. 

Las sesiones de este programa son de especial importancia para la formación de nuestros investigadores, porque les orientan en los procesos de solicitud y revisión de subvenciones y en la manera de mejorar la presentación pública de los resultados de sus investigaciones. En el transcurso de estos 4 días, las reuniones plenarias mostraron nuevas direcciones para la investigación de las desigualdades, se presentaron los resultados de numerosos estudios, se realizaron reuniones programáticas, hubo una sesión dramatizada sobre la revisión de solicitudes de subvención, se llevaron a cabo talleres de capacitación, hubo intercambio de recursos y herramientas, se dio la oportunidad de realizar contactos profesionales y de participar en concursos de afiches.

Por primera vez, nos asociamos a la fundación Susan G. Komen for the Cure para convocar a investigadores en el campo de las desigualdades en salud patrocinados por el NCI y a grupos de alcance comunitario de la National Capital Area, para que propusieran ideas y discutieran la problemática en torno al acceso, la participación en investigaciones y la recolección muestras biológicas para la prevención y tratamiento del cáncer de mama en poblaciones diversas.

Además, el encuentro se enfocó en la influencia de temas como enfermedades concomitantes, salud global y obesidad relacionados con las desigualdades en cáncer. Un ejemplo de esto es la discusión de las implicaciones en la salud internacional del incremento en las tasas de cáncer en África, donde son más frecuentes los brotes infecciosos y las enfermedades crónicas asociadas a un mayor riesgo de ciertos tipos de cáncer. Estos problemas traspasan las fronteras nacionales y crean la necesidad de una estrategia global para encontrar soluciones integrales.

El trabajo que históricamente ha realizado el CRCHD, que es el de la investigación basada en la comunidad, ahora se complementa con la investigación básica, lo que arroja un cuadro más completo de la raíz de las desigualdades del cáncer. Por ejemplo, en una de las sesiones plenarias, "La investigación básica y aplicada de las disparidades de salud por cáncer", se discutió la creciente evidencia de que distintos grupos poblacionales pueden tener diferencias biológicas asociadas a varias enfermedades y trastornos. El CRCHD espera que estos nuevos enfoques en investigación básica culminen en intervenciones comunitarias y médicas mejor dirigidas y elaboradas.

El informe de la Sociedad Americana del Cáncer difundido recientemente, Cifras y datos sobre el cáncer del 2011 (en inglés), destacó la importancia del encuentro en Bethesda. La ACS reportó que, como resultado de una disminución continua en los índices de mortalidad general por cáncer en los Estados Unidos, se evitaron 898 000 muertes entre 1990 y el 2007. No obstante, una sección especial del informe sobre desigualdades del cáncer apuntó que los índices de mortalidad por esta enfermedad han sido distintos entre los subgrupos de la población estadounidense.

En 1993, los índices de mortalidad de los hombres de raza negra y blanca con el menor nivel de estudios eran más del doble que los de los hombres de ambos grupos raciales con el mayor nivel académico. Para el 2007, la diferencia casi fue del triple. El informe indica que el 37 por ciento, o 60 370, de las muertes prematuras por cáncer que ocurrieron en el 2007 en personas de 25 a 64 años de edad podrían haberse prevenido si todos los segmentos de la población estadounidense hubieran tenido los mismos índices de mortalidad que los de las personas blancas con nivel académico superior.

El personal del CRCHD y nuestros investigadores subvencionados intentan cambiar el rostro de la investigación oncológica al ampliar la diversidad de su fuerza laboral y concentrarse más en el estudio de poblaciones subatendidas.

Creemos que es necesario un enfoque de integración y colaboración para reducir las desigualdades del cáncer en el mundo. El hecho de realizar reuniones como la de julio pasado nos ayudará a fomentar nuevas estrategias creativas y soluciones para atender, y en última instancia, eliminar las desigualdades de salud.

Dra. Sanya A. Springfield
Directora, Centro para la Reducción de Desigualdades en Salud por Cáncer

La secuenciación del genoma completo del cáncer entra al ámbito clínico

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Después de la finalización del Proyecto Genoma Humano en el 2003, los NIH continuaron subvencionando tres centros de secuenciación a gran escala para investigar las aplicaciones de la secuenciación genética en el estudio de las enfermedades en seres humanos: el Centro de Secuenciación del Genoma Humano en la Facultad de Medicina de Baylor; el Instituto Broad en las universidades de Harvard y MIT; y el Instituto del Genoma en la Universidad de Washington, en St. Louis. En este artículo, los investigadores del Instituto del Genoma de la Universidad de Washington comparten sus perspectivas sobre el futuro de la secuenciación del genoma completo en la medicina oncológica.

Lanzado en 1990 y finalizado formalmente en el 2003, el Proyecto del Genoma Humano demoró 10 años en producir el primer borrador de la secuencia de un genoma humano completo.

Hoy en día, un borrador de la secuenciación del genoma humano completo se puede producir en unos 10 días, de acuerdo con la doctora Elaine Mardis, codirectora y directora de desarrollo tecnológico del Instituto del Genoma.

En menos de una década, los investigadores han dado un "salto espectacular total" en tecnología, prosiguió la doctora Mardis. Este salto implica utilizar la secuenciación del genoma completo en las decisiones cotidianas para el tratamiento del cáncer, pasando de la especulación tipo ciencia ficción a la realidad, con el objetivo de proporcionar terapias mejor adaptadas individualmente a cada paciente y, en última instancia, mejorar los resultados.

Salto cuántico y otros avances

Secuenciación del ADN en gel que muestra la frecuencia de los cuatro nucleótidos genéticos. (Imagen cortesía de John Schmidt). Secuenciación del ADN en gel que muestra la frecuencia de los cuatro nucleótidos genéticos. (Imagen cortesía de John Schmidt).

El Proyecto del Genoma Humano utilizó un proceso denominado secuenciación de Sanger, el cual requiere de un trabajo muy intenso. En la secuenciación de Sanger, las dos hebras del ADN se separan para formar hebras individuales, o modelos, y se mezclan con hebras cortas de ADN llamadas "primers" o cebadores, las cuales se adhieren a secuencias complementarias en los modelos. Una enzima llamada ADN polimerasa y versiones radioactivamente marcadas de los cuatro nucleótidos del código genético: timina (T), citosina (C), guanina (G) o adenina (A), se utilizan luego para extender la cadena de cebadores, uno por uno, con base en la secuencia del molde. Este proceso produce numerosas extensiones marcadas de cebadores que difieren en longitud solo por un nucleótido.

Luego, se utiliza un proceso independiente llamado electroforesis en gel para separar por tamaño los productos marcados de ADN. Aquellos que terminan en T, C, G o A se depositan en líneas separadas en un gel, y las moléculas más cortas se desplazan a puntos más lejanos en el gel que las más largas. El orden final de los productos se puede utilizar para reconstruir, o leer, la secuencia del molde de ADN. (Ver la imagen de la derecha). Posteriormente, en el Proyecto del Genoma Humano se simplificó ligeramente el proceso del gel al introducir tintas fluorescentes, pero no redujo considerablemente el tiempo requerido para completar la secuenciación de un genoma completo.

Sin embargo, a partir del 2005, surgió una nueva tecnología que eliminó la necesidad de la fase de secuenciación en gel. Con esta nueva tecnología, al añadirse los nucleótidos a la secuencia del ADN que surge del cebador se produce una reacción química que libera un haz luminoso de una frecuencia específica para cada uno de los cuatro nucleótidos del código genético. Una máquina registra las pulsaciones de luz, proporcionando una lectura inmediata de la secuencia. Este proceso a veces se conoce como "técnica de secuenciación de última generación", pero la doctora Mardis prefiere el término de "secuenciación masiva paralela", para destacar la capacidad de esta nueva tecnología.

"En la secuenciación masiva paralela, la reacción de la secuenciación y la detección de la reacción de la secuenciación ocurren simultáneamente", explicó. "Esto permite no solo eliminar por completo la separación por gel sino examinar cientos de miles o de millones de reacciones al mismo tiempo".

El salto obtenido mediante la secuenciación masiva paralela es difícil de comprender. Para explicarlo, la doctora Cherilynn Shadding, del Instituto del Genoma, se vale de una comparación geográfica. Ella les dice a los visitantes que se necesitarían 20 parques centrales llenos de secuenciadores de Sanger para conseguir el mismo resultado que las dos salas con equipo de secuenciación de última generación en la Universidad de Washington.

La doctora Elaine Mardis, codirectora del Instituto del Genoma en la Universidad de Washington en St. Louis, al lado de una máquina de secuenciación del ADN de segunda generación. (Foto cortesía de la Universidad de Washington en St. Louis) La doctora Elaine Mardis, codirectora del Instituto del Genoma en la Universidad de Washington en St. Louis, al lado de una máquina de secuenciación del ADN de última generación. (Foto cortesía de la Universidad de Washington en St. Louis).

Desde la demostración del concepto hasta problemas de atención médica reales

En el 2001, después de la publicación del borrador de la secuencia del genoma humano, explicó el doctor Richard Wilson, director del Instituto del Genoma, "pensamos que podríamos comenzar a aplicar la secuencia del genoma de referencia y algunas de las tecnologías que habíamos desarrollado para analizar las regiones del genoma que originan las enfermedades. Obviamente, no nos faltaban enfermedades para elegir, pero como buscábamos lograr el mayor impacto optamos por el cáncer”.

En trabajos iniciales conjuntos con la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington y con el Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering, el doctor Wilson y sus colegas lanzaron proyectos piloto sobre mutaciones en prospectos de genes a estudiar –pero no en todo el genoma– en la leucemia mieloide aguda (LMA) y el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Pese a que el cáncer de pulmón ofreció nueva información (como el hecho de que ciertas mutaciones en el gen RFCE hacen al cáncer sensible a los fármacos erlotinib y gefitinib), "en realidad no descubrimos nada nuevo" al estudiar áreas conocidas del genoma en la LMA, recordó.

"En el 2005, con algunas de estas tecnologías de secuenciación de última generación, pensamos que la mejor forma de estudiar la genética del cáncer no sería solo hacer una lista de nuestros genes favoritos y concentrarnos en ellos, sino elaborar la secuencia del genoma completo, usando tejido neoplásico y sano de pacientes individuales para identificar todas las mutaciones", prosiguió el doctor Wilson.

Los investigadores de la Universidad de Washington publicaron en el 2008 los hallazgos del primer genoma del cáncersecuenciado, el de un paciente con LMA. El seguimiento de ese estudio reveló que una de las nuevas mutaciones descubiertas, en un gen llamado DNMT3A, puede ayudar a identificar a pacientes con LMA con riesgo de recidiva. En el 2009, el equipo secuenció su segundo genoma completo, correspondiente a un paciente con LMA, y en el 2010, fue secuenciado el primer genoma de una mujer con cáncer de mama inflamatorio.

El costo para realizar la secuenciación del genoma completo se ha reducido drásticamente en los últimos 3 años. En el 2008, el estudio de la LMA fue de poco más de USD$1,5 millones. Más de medio millón de dólares se destinó tan solo a elaborar la bioinformática requerida para comparar el tumor con los genomas normales, "porque esto nunca se había realizado", dijo la doctora Mardis. En la actualidad, la misma secuenciación cuesta solo USD $10 000.

Esta disminución en el costo, combinada con las mejorías continúas en la velocidad, han permitido a los investigadores pasar de estudios de demostración del concepto a proyectos más grandes, en los que se plantean cuestiones sobre el impacto de mutaciones genéticas raras en la respuesta a tratamientos y resultados. En su Iniciativa del Genoma del Cáncer, investigadores de la Universidad de Washington han secuenciado los genomas completos de tejido sano y neoplásico de 150 pacientes.

Los resultados de 50 de estos pacientes, presentados este año en el congreso anual de la Asociación Americana de Investigación Oncológica, compararon las alteraciones genéticas en mujeres cuyos tumores respondieron al tratamiento con inhibidores de la aromatasa con las de mujeres que presentaron resistencia a la terapia. Los resultados están siendo analizados para dilucidar pistas genéticas que permitan identificar la resistencia antes de comenzar el tratamiento.

En otro proyecto, en colaboración con el Hospital de Investigación Infantil St. Jude,  se están secuenciando los genomas de al menos 600 niños con cáncer, con la esperanza de encontrar nuevas dianas para la terapia genética.

El futuro es ahora

Los doctores Timothy Ley (izq.) y Richard Wilson son líderes en el área de la secuenciación del genoma del cáncer. (Foto cortesía de Robert Boston, de la Universidad de Washington en St. Louis). Los doctores Timothy Ley (izq.) y Richard Wilson son líderes en el área de la secuenciación del genoma del cáncer. (Foto cortesía de Robert Boston, de la Universidad de Washington en St. Louis)

Estos estudios generarán preguntas de investigación que se someterán a estudios clínicos futuros. Un aspecto todavía más futurista de la secuenciación completa del genoma del cáncer es su potencial para influir en las decisiones individuales de tratamiento, no en varias décadas de distancia sino hoy en día.

En mayo pasado, investigadores de la Universidad de Washington publicaron un informe de caso sobre el uso de la secuenciación del genoma completo para guiar el tratamiento de una mujer con un subtipo inusual de LMA que responde bien a una terapia dirigida específica, con lo que le evitaron un agresivo trasplante de células madre. Este subtipo de enfermedad solo se pudo identificar definitivamente en su caso a través de la secuenciación del genoma completo.

El análisis, explicó la doctora Mardis, demostró que la secuenciación del genoma completo puede ofrecer importante información para las decisiones de tratamiento, al mismo costo y en el mismo lapso de tiempo que las técnicas patológicas y citogenéticas tradicionales que se usan para el diagnóstico de la LMA.

"La citogenética y las pruebas moleculares limitadas se utilizan ahora para proporcionar información pronóstica a pacientes con LMA, pero las pruebas actuales no nos permiten clasificar con precisión el riesgo de todos los pacientes.  Además, el grupo completo de las pruebas actuales puede costar hasta USD $10 000 por paciente, y ese costo seguirá aumentando a medida que se descubran nuevos genes para el pronóstico", dijo el doctor Timothy Ley, subdirector del Instituto del Genoma.

Para mejorar el diseño del tratamiento, el doctor Ley y sus colegas planean secuenciar el genoma completo de todos los pacientes con LMA de riesgo intermedio que son atendidos en el Centro Oncológico Siteman, a partir de finales de este año. Resulta difícil asignar estos pacientes a quimioterapia o trasplantes de células madre más agresivos con solo las técnicas tradicionales de diagnóstico.

"A más de 200 pacientes con LMA ya se les han secuenciado sus exomas [la porción del genoma que contiene los genes codificadores de proteínas] o el genoma completo y podremos saber más de las mutaciones relevantes en los resultados de salud a finales del año", explicó el doctor Ley. "A todos los pacientes que se les hace la secuenciación se les dará un seguimiento para verificar si las decisiones que tomamos con base en los datos de la secuenciación se traducen en una mejoría de la supervivencia".

Un problema importante cuando se estudia el genoma completo del cáncer es que muchas de las mutaciones descubiertas a la fecha no están presentes en un gran número de pacientes con un solo tipo de cáncer o se sitúan en áreas del genoma cuyas funciones desconocemos.

El doctor Wilson cree que la diversidad genética del cáncer observada hasta ahora "en lugar de desanimarnos, nos incentiva más como investigadores". Es un recordatorio de que hemos decidido trabajar con una enfermedad difícil", comentó. "Si fuera fácil de entender, no necesitaríamos la secuenciación del genoma completo".

—Sharon Reynolds

Fármaco dirigido a la RFCE es eficaz en algunos pacientes con cáncer de pulmón

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Los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) avanzado que tenían tumores con mutaciones específicas en el gen de la RFCE, vivieron más tiempo sin que evolucionara la enfermedad cuando recibieron tratamiento con el fármaco erlotinib (Tarceva), en comparación con los pacientes que recibieron solo quimioterapia, según los resultados de un estudio clínico de fase III, presentados a principios de julio en la Conferencia Mundial sobre el Cáncer de Pulmón del 2011 en Ámsterdam. 

Con base en una recomendación emitida por un comité  independiente de vigilancia de datos, el estudio clínico EURTAC en el que participaron 174 pacientes se suspendió en enero después de que un análisis indicara que había cumplido con su criterio de valoración primario de mejorar la supervivencia sin evolución.

Otros estudios también han mostrado que los pacientes cuyos tumores presentan mutaciones en la RFCE obtienen mejores resultados si reciben tratamiento con los fármacos dirigidos a la RFCE, erlotinib o gefitinib (Iressa), los cuales son ambos inhibidores de la tirosina cinasa. Sin embargo, en dichos estudios solo participaron pacientes asiáticos, y solo un estudio hasta la fecha llamado OPTIMAL, limitó la participación a pacientes cuyos tumores presentaran la mutación en la RFCE. El estudio EURTAC fue el primero en inscribir pacientes de países occidentales (principalmente de Europa) con NSCLC en estadio avanzado, cuyos tumores tuvieran mutaciones en la RFCE, explicó el investigador principal, doctor Radj Gervais del Centre François Baclesse en Francia.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir como tratamiento inicial una pauta terapéutica con erlotinib o quimioterapia con un fármaco derivado del platino, hasta que la enfermedad empezara a evolucionar. Los pacientes tratados con erlotinib vivieron una mediana de 9,7 meses sin que la enfermedad evolucionara, en comparación con 5,2 meses en los pacientes que recibieron quimioterapia. También se observó una tasa de respuesta bastante alta en los pacientes tratados con erlotinib, informó el doctor Gervais, y el 58 por ciento de los pacientes presentó una reducción significativa del tumor en comparación con solo el 15 por ciento en los pacientes que recibieron quimioterapia.

La supervivencia general fue un poco mejor en los pacientes tratados con erlotinib, pero la mejoría no fue estadísticamente significativa. Es posible que no se pueda observar una mejoría en la supervivencia general, explicó el doctor Gervais durante una rueda de prensa, debido a que los pacientes que recibieron quimioterapia como terapia de primera línea se cambiaron a erlotinib una vez que la enfermedad comenzó a evolucionar, lo que está acorde con la práctica clínica actual.

Debido a que los pacientes pasaron a recibir tratamiento con erlotinib, “será una tarea difícil demostrar una mejoría en la supervivencia”, asintió el doctor Roy Herbst, un investigador principal de cáncer de pulmón del Centro Oncológico M. D. Anderson de la Universidad de Texas, durante la rueda de prensa.

Un vocero de Genetech, compañía que fabrica el erlotinib y que financió el estudio clínico EURTAC, indicó que se prevé que la empresa empezará los trámites para solicitar a la FDA la autorización para usar erlotinib como terapia de tratamiento de primera línea en pacientes con NSCLC y que presentan mutaciones de la RFCE.

La relevancia clínica de los antecedentes familiares de cáncer varía con el tiempo

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Los antecedentes familiares clínicamente relevantes de una persona cambian significativamente entre los 30 y 50 años de edad, en particular con relación al cáncer colorrectal y de mama; esto se debe a que más miembros de la familia reciben diagnósticos de cáncer, indica un estudio. En el mismo se destaca la importancia de contar con un registro familiar preciso y actualizado.

Los resultados fueron reportados en la edición del 12 de julio de la revista JAMA por investigadores de la Red de Genética del Cáncer (CGN), un recurso investigativo que incluye el registro nacional de personas con antecedentes familiares o personales de cáncer. La CGN es un proyecto financiado por el NCI, dirigido por la doctora Dianne Finkelstein del Hospital General de Massachusetts y la Universidad de Harvard.

“Queríamos averiguar con qué frecuencia los cambios en los antecedentes familiares de una persona con el tiempo afectarían la programación de los exámenes selectivos de detección y la realización de pruebas recomendadas por las directrices estándar”, dijo la doctora Sharon Plon de la Facultad de Medicina de la Universidad Baylor, la autora principal del documento.

Los investigadores analizaron datos sobre antecedentes familiares de cáncer colorrectal, de mama y de próstata de 11 129 personas que están registradas en la CGN. Los antecedentes familiares son un factor de predicción de riesgo para estos tres cánceres. Los investigadores de la CGN hicieron seguimiento a miembros del registro por una década, mediante la administración de cuestionarios anuales sobre cambios en los antecedentes familiares y otros factores.

Con base en la información sobre antecedentes familiares que los participantes proporcionaron al ingresar al registro, los investigadores determinaron retrospectivamente el índice de variación en los antecedentes familiares de cada persona desde su nacimiento hasta el momento de entrar a la CGN. También analizaron los cambios en los antecedentes familiares de los participantes en forma prospectiva, desde el momento de inscribirse en la red hasta completar el cuestionario más reciente.

En particular, los investigadores de la CGN se concentraron en cambios en los antecedentes familiares que podrían haber hecho que la persona se hiciera más pruebas de detección de acuerdo a las directrices actuales de la Sociedad Americana del Cáncer (ACS).  Para las personas consideradas en riesgo alto, las directrices de la ACS recomiendan pruebas de detección más tempranas y frecuentes para el cáncer colorrectal y la adición de imágenes por resonancia magnética (IRM) para el cáncer de mama.

Los análisis indicaron que los antecedentes familiares clínicamente relevantes de los participantes cambiaron significativamente entre los 30 y 50 años de edad, en particular para el cáncer colorrectal y de mama. La proporción de personas que debería recibir recomendaciones de hacerse pruebas de detección por alto riesgo de estos dos cánceres aumentó entre 1,5 y 3 veces entre los 30 y 50 años de edad.

“Los resultados de este estudio pueden guiar la frecuencia con que los proveedores de atención médica deben solicitar a sus pacientes una actualización de los antecedentes familiares”, dijo la doctora Finkelstein. “Es importante informarle al médico, durante los exámenes rutinarios anuales, cuáles familiares cercanos han recibido diagnósticos de cáncer", añadió, anotando que los pacientes “deben estar al tanto de cuáles parientes cercanos han tenido cáncer, la localización anatómica u órgano donde comenzó el cáncer y la edad en que se le diagnóstico la enfermedad por primera vez al familiar”.

Comité asesor mantiene recomendación de desautorizar el uso de Bevacizumab para el cáncer de mama

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Un grupo de expertos que asesora a la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA) recomendó de manera unánime que la agencia retire su aprobación acelerada para el uso del bevacizumab (Avastin) en el tratamiento del cáncer de mama metastásico. La comisionada de la FDA, doctora Margaret A. Hamburg, tomará una decisión final acerca de la recomendación al cabo de un plazo abierto para comentarios del público. (Los comentarios debían haber sido enviados por escrito o por correo electrónico a Regulations.gov a más tardar el 28 de julio).

Los miembros del Comité Asesor de Fármacos Oncológicos (ODAC) del Centro de Evaluación e Investigación de Fármacos de la FDA recomendaron el 29 de junio retirar la aprobación. En una serie de tres votaciones, los miembros del panel coincidieron con la FDA en que el bevacizumab ya no debe ser autorizado para usarse en quimioterapia de primera línea para el cáncer de mama metastásico HER2-negativo.

La FDA otorgó aprobación acelerada para este uso indicado en febrero del 2008, con base en los resultados de un solo estudio clínico en fase III. Sin embargo, estas aprobaciones están condicionadas a los resultados adicionales de estudios clínicos de confirmación. En julio pasado, después de revisar los resultados de otros dos estudios clínicos, el ODAC votó 12 contra 1 para desautorizar el uso de bevacizumab para el cáncer de mama metastásico. (Ver Comité asesor de la FDA desaconseja bevacizumab para el cáncer de mama metastásico).

Genentech, una división de los laboratorios Roche y fabricante de bevacizumab, obtuvo una audiencia de apelación. Representantes de la empresa, así como pacientes y defensores de la causa del cáncer de mama, discutieron sobre el tema durante una reunión de 2 días en Silver Spring, Maryland.

En la primera de tres votaciones de 6 a 0, el comité asesor coincidió con la FDA en que los estudios clínicos en curso no han demostrado el beneficio clínico del bevacizumab en las participantes de dichos estudios. También coincidió en que la evidencia disponible no mostró que el bevacizumab fuese seguro con este uso, es decir, los riesgos superaban a los beneficios para las pacientes con cáncer de mama. (Las pacientes que recibieron bevacizumab en combinación con quimioterapia pueden enfrentar un riesgo mayor de efectos secundarios graves que pueden llevar a la muerte).

Finalmente, el panel recomendó suspender la aprobación del fármaco para el cáncer de mama metastásico mientras el patrocinador, Genentech, realiza otro estudio para verificar su beneficio clínico.

El bevacizumab está aprobado para tratar otros tipos de cáncer, como cáncer colorrectal, de pulmón, de riñón y de cerebro. Hasta que la comisionada de la FDA no tome una decisión, el bevacizumab seguirá siendo un fármaco de uso aprobado con el paclitaxel en mujeres con cáncer de mama metastásico HER2-negativo.

Medicare ofrecerá cobertura para el uso de Provenge en el tratamiento contra el cáncer de próstata

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Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron que cubrirán el costo de sipuleucel-T (Provenge), un fármaco de inmunoterapia celular  autóloga contra el cáncer de próstata, para los beneficiarios de Medicare. En un memorando de Determinación de Cobertura Nacional (NCD) publicado el 30 de junio, los CMS anunciaron que existe suficiente evidencia para determinar que la terapia es eficaz para el uso autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), es decir, el tratamiento en hombres con cáncer de próstata metastásico con pocos o ningún síntoma de la enfermedad.

Sipuleucel-T recibió autorización de la FDA en abril del 2010, con base en los resultados de un estudio clínico de fase III denominado IMPACT. En el estudio se observó que el tratamiento, en el que se utiliza una forma modificada de los glóbulos blancos del propio paciente, mejoró la mediana de supervivencia general de hombres con cáncer de próstata metastásico insensible a las hormonas en 4,1 meses, en comparación con la mediana de supervivencia de hombres que recibieron  tratamiento con un placebo. Además, sipuleucel-T mostró poca evidencia de efectos secundarios graves.

Los CMS empezaron a realizar un análisis de la cobertura nacional el año pasado, explicaron los funcionarios de la agencia, ya que existían interrogantes sobre si todos los aseguradores regionales de Medicare cubrirían la terapia. Si no se cuenta con una NCD, la cobertura de la terapia queda a discreción de los contratistas locales que proveen Medicare. El tratamiento con sipuleucel-T consiste de tres vacunas aplicadas en un periodo de 4 a 6 semanas con un costo total de USD$93 000.

En noviembre del 2010, un panel asesor de Medicare apoyó la cobertura para el sipuleucel-T. Otros tres tratamientos cuentan con autorización para el tratamiento contra el cáncer de próstata metastásico no sensible a las hormonas: el fármaco quimioterapéutico docetaxel, que produce efectos tóxicos significativos razón por la cual muchos hombres no lo toman; el cabazitaxel (Jevtana), aprobado por la FDA el año pasado para el tratamiento de hombres con enfermedad avanzada que no responden al docetaxel; y la abiraterona (Zytiga), que fue aprobado a principios de este año para la misma indicación.