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16 de agosto de 2011 • Volumen 3 - Edición 9

El índice de mortalidad por cáncer colorrectal continúa disminuyendo en EE. UU., aunque no en la misma proporción

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Los resultados de dos nuevos estudios indican que los índices de mortalidad por cáncer colorrectal en los Estados Unidos siguen bajando, una tendencia que comenzó hace más de dos décadas. Sin embargo, la reducción de la mortalidad no se ha distribuido geográficamente en la misma proporción y se ha observado una mayor disminución en el noreste, en comparación con otras regiones del país, en particular en algunos estados del sureste.

Índices de mortalidad por cáncer colorrectal por estado, 1990-1994 (Adaptado y reimpreso con permiso de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer (American Association for Cancer Research): D Naishadham et al., State Disparities in Colorectal Cancer Mortality Patterns in the United States, Cancer Epidemiol, Biomarkers & Prev, 2011, 20(7); 1296-302)
Índices de mortalidad por cáncer colorrectal por estado, 2003-2007 (Adaptado y reimpreso con permiso de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer (American Association for Cancer Research): D Naishadham et al., State Disparities in Colorectal Cancer Mortality Patterns in the United States, Cancer Epidemiol, Biomarkers & Prev, 2011, 20(7); 1296-302) Adaptado y reimpreso con permiso de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer (American Association for Cancer Research): D Naishadham et al., State Disparities in Colorectal Cancer Mortality Patterns in the United States, Cancer Epidemiol, Biomarkers & Prev, 2011, 20(7); 1296-302)

Aunque los estudios son de naturaleza ecológica y no pueden demostrar directamente una relación de causa y efecto, los autores de ambos estudios coincidieron en que las mejorías significativas en los índices de realización de exámenes de detección de cáncer colorrectal han sido el factor principal de la tendencia nacional a la baja del índice de mortalidad. Otros factores, como la disminución de la prevalencia del tabaquismo y mejores tratamientos, también han cumplido un papel, anotaron.

Las desigualdades socioeconómicas, que han demostrado tener una influencia en los índices de realización de pruebas de detección y el tratamiento de cánceres diagnosticados, probablemente ayudarían a explicar las discrepancias geográficas en los índices de mortalidad por cáncer, dijeron varios investigadores.

"Ese es el punto principal", dijo el doctor Ahmedin Jemal de la Sociedad Americana del Cáncer, quien dirigió uno de los estudios. "La pobreza afecta no solo el acceso a los exámenes de detección y a los tratamientos, sino también la prevalencia de factores de riesgo conocidos del cáncer colorrectal, como el tabaquismo y la obesidad".

Las disparidades dan lugar a diferencias geográficas

En el primer estudio, publicado por Internet el 5 de julio en el informe semanal Morbidity and Mortality Weekly Report, investigadores de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) indicaron que el índice de mortalidad por cáncer colorrectal ajustado por edad disminuyó en un 3 por ciento anual del 2003 al 2007, de 19 por cada 100 000 personas a 16,7 por cada 100 000, lo que representó una diferencia aproximada de 32 000 menos muertes. El índice de nuevos casos de cáncer colorrectal también se redujo durante este periodo, informaron los CDC, de 52, 3 por cada 100 000 en el 2003, a 45,5 por cada 100 000 en el 2007.

El estudio de los CDC indicó que, a nivel nacional, el porcentaje de personas que se hicieron exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal de acuerdo a las directrices clínicas normalmente aceptadas, aumentó del 52,3 por ciento en el 2002 al 65,4 por ciento en el 2010. El estudio tomó como base datos de la encuesta telefónica del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (Behavioral Risk Factor Surveillance System).

La  mortalidad disminuyó en mayor proporción "en los estados con la mayor prevalencia de exámenes de detección", escribieron la doctora Lisa Richardson y sus colegas.

En el segundo estudio, el doctor Jemal y sus colegas, en un informe publicado en la edición del 7 de julio de la revista Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention (CEBP), identificaron desigualdades geográficas significativas en los índices de mortalidad por cáncer colorrectal. En los estados del noreste como Massachusetts, Rhode Island y Nueva York (así como en Alaska) la mortalidad disminuyó en más del 33 por ciento entre 1990 y 1994, y entre 2003 y 2007. En muchos estados del sureste, especialmente los ubicados a lo largo del corredor de los Apalaches, las reducciones fueron mucho menores; en Misisipi (así como en Wyoming) los índices casi no cambiaron entre principios de los años 1990 y mediados del 2000.

¿Por qué han disminuido los índices de mortalidad por cáncer colorrectal?

Varios años atrás, grupos de investigación que recibieron el apoyo de la Red de Modelado de Intervención y Vigilancia del Cáncer, o CISNET, diseñaron modelos de computación que estimaban el impacto de varios factores que afectaban los índices de mortalidad por cáncer colorrectal en los Estados Unidos.

Ellos calcularon que aproximadamente la mitad de la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal se debió a un aumento en la realización de exámenes de detección, un poco más de un tercio se debió a disminuciones en los factores de riesgo como el tabaquismo, y una proporción más pequeña, el 12 por ciento, se debió a mejorías en los tratamientos.

La reducción en el índice general de mortalidad por cáncer colorrectal es una noticia excelente, dijo la doctora Electra Paskett del Centro Oncológico Integral de la Fundación de Investigaciones sobre el Cáncer de la Universidad Ohio State (Ohio State University Research Foundation Comprehensive Cancer Center), una investigadora líder en los estudios sobre desigualdades en salud por cáncer. Sin embargo, no fue una sorpresa observar índices más altos de mortalidad a lo largo del corredor de los Apalaches, continuó. Su equipo de investigación en Ohio State ha estudiado el problema por algún tiempo y está llevando a cabo investigaciones sobre maneras de mejorar los índices de realización de exámenes de detección en esa área. (Ver el recuadro en la parte inferior de la página).

"La detección del cáncer colorrectal y su tratamiento temprano es lo que afecta la mortalidad", dijo.

Cuando se analiza el tema de la realización de pruebas, el papel de las desigualdades socioeconómicas no se puede ignorar, recalcaron el doctor Jemal y sus colegas. "Una larga proporción de la población de los estados sureños es pobre y no tiene seguro médico adecuado, en este grupo los índices de realización de exámenes de detección son menores", escribieron.

El estado socioeconómico y los niveles de educación más bajos, al igual que la falta de seguro médico, son factores que afectan si las personas se realizan exámenes selectivos de detección y si se les hace seguimiento y reciben tratamiento adecuados después del diagnóstico, dijo el doctor Jemal en una entrevista.

Por ejemplo, un estudio realizado en el 2010 por investigadores del NCI indicó que, entre los participantes del Estudio de Exámenes Selectivos de Detección para Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y de Ovarios que se habían hecho exámenes selectivos de detección del cáncer colorrectal mediante sigmoidoscopia, los participantes de raza negra tuvieron una probabilidad más significativa de no hacerse la colonoscopia de seguimiento recomendada, en comparación con los pacientes blancos. Aunque se desconocía el estado socioeconómico de los participantes del estudio, los participantes de raza negra tenían niveles de educación más bajos —factor que con frecuencia está asociado a un nivel socioeconómico bajo— en comparación con los participantes de raza blanca.

El doctor Paul Doria-Rose de la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población (DCCPS) del NCI estuvo de acuerdo con los autores del estudio sobre la posible causa principal de dichas diferencias. "En la actualidad se tienen bien claras las disparidades sobre el cáncer colorrectal", dijo. "Considero que las diferencias geográficas regionales que observamos reflejan esas disparidades".

Mejoramiento de los índices de exámenes selectivos de detección

Varios equipos de investigación están estudiando formas de mejorar los índices de realización de exámenes selectivos de detección de diversos cánceres, en particular en poblaciones en las que se han identificado las desigualdades más pronunciadas con respecto a la incidencia y mortalidad por cáncer y las que enfrentan obstáculos, como la falta de acceso a atención médica.

Se dio un paso adelante con la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act), que desde enero del 2011 ordena que los beneficiarios de Medicare y las personas con nuevos planes de seguro médico o pólizas de seguro, que entraron en efecto a partir o después del 23 de septiembre del 2010, reciban sin costo alguno ciertas pruebas de detección preventivas recomendadas, como las del cáncer colorrectal y de mama.

Además, personal del DCCPS acaba de finalizar la revisión de solicitudes para una iniciativa financiada por el NCI llamada Investigaciones en la población para mejorar la realización de pruebas de detección mediante tratamientos personalizados, o PROSPR, cuyo objetivo es mejorar el proceso de realización de exámenes de detección para todos los cánceres que cuentan con pruebas eficaces establecidas.

El objetivo de la iniciativa es "analizar el proceso de realización de exámenes de detección en forma integral y holística, determinar cuáles son los problemas e identificar formas de resolverlos", explicó el doctor Doria-Rose. "En muchas ocasiones, contamos con pruebas de detección eficaces. La mayor oportunidad radica ahora en lograr que más personas se hagan las pruebas de detección adecuadas".

Carmen Phillips

Una intervención diseñada para la comunidad

Con la colaboración de varias coaliciones comunitarias en la región de los Apalaches en Ohio, la doctora Electra Paskett está liderando un estudio encaminado a reducir los altos índices de mortalidad por cáncer colorrectal en esa región, mediante el aumento en la realización de exámenes de detección.

Con base en información recibida de los líderes comunitarios, se decidió que la intervención principal del estudio utilizaría una herramienta definitivamente de baja tecnología.  "Ellos nos dijeron que recursos de tecnología avanzada como Internet y los teléfonos inteligentes no funcionan en este entorno", explicó la doctora Paskett. "La mejor herramienta, comentaron, son las vallas publicitarias".

En algunos condados, las vallas publicitarias pregonan la importancia de realizarse exámenes de detección, mientras que las vallas publicitarias en los condados "control" fomentan un mayor consumo de frutas y verduras. Se utilizarán encuestas telefónicas para medir los resultados, como la concientización sobre la necesidad de que las personas de 50 años de edad o más se realicen pruebas y para determinar si más personas están realizándose estas pruebas. La doctora Paskett y su equipo de investigación también están trabajando con grupos comunitarios para ayudar a que los residentes que se hagan los exámenes de detección reciban los servicios de seguimiento adecuados.

Las intervenciones para mejorar la concientización sobre los exámenes de detección y su realización tienen que adaptarse a las comunidades a las que se dirigen, recalcó la doctora Paskett. "Un enfoque que funciona en la ciudad de Nueva York puede que no sirva en una comunidad rural de Ohio", dijo.