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Boletín del Instituto Nacional del Cáncer
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  • Publicación: 17 de agosto de 2010

Detección con la prueba del PSA y mortalidad por cáncer: estudio sueco aumenta el debate

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Durante los últimos 2 años, los resultados de varios estudios, entre los que se incluyen dos estudios clínicos con distribución al azar a gran escala, han impulsado el debate acerca del valor que tiene la realización de exámenes selectivos de detección del cáncer de próstata con la prueba del antígeno prostático específico (PSA). El más grande de los dos estudios, el Estudio Clínico Aleatorizado Europeo (ERSPC), realizado en siete países, mostró una reducción del 20 por ciento en la mortalidad por cáncer en hombres que se realizaron pruebas de detección rutinarias. Pero se pagó un precio muy alto para lograr esa reducción en la mortalidad: a muchos hombres cuyas vidas probablemente no hubiesen estado en peligro debido a la enfermedad, se les diagnosticó cáncer y se sometieron a tratamiento contra el mismo.

Ahora, los resultados de un estudio clínico que forma parte del más amplio estudio ERSPC, parecen indicar que los exámenes selectivos de detección del cáncer de próstata con la prueba del PSA podrían, por lo menos bajo ciertas circunstancias, mejorar en forma significativa la supervivencia específica al cáncer, sin que se observe sobrediagnóstico ni sobretratamiento como en el ERSPC y en el Estudio Clínico sobre Pruebas de Exámenes Selectivos de Detección de los Cánceres de Próstata, Pulmón, Colon y Ovario (PLCO), otro estudio clínico sobre pruebas de detección del cáncer de próstata dirigido por el NCI. A diferencia del ERSPC, el PLCO no reportó ningún beneficio con relación a la mortalidad, aunque cabe observar que tuvo una cantidad significativa de  “factores contaminantes”, es decir, hombres que participaron en el estudio que ya se habían realizado exámenes selectivos de detección con la prueba del PSA, lo cual, según afirman cierto número de investigadores, puede impedir que el estudio demuestre alguna vez que hubo una mejoría en la supervivencia específica al cáncer.

Después de 14 años de seguimiento, el estudio, realizado en Göteborg, la segunda ciudad más grande de Suecia, mostró una reducción aproximada del 50 por ciento en la mortalidad por cáncer de próstata en hombres de 50 a 64 años de edad (al momento de entrar a participar en el estudio) a quienes se les ofreció realizar exámenes selectivos de detección con la prueba del PSA, en comparación con otros hombres a quienes no se les ofreció realizar pruebas de detección rutinarias. Los resultados se publicaron en Internet el 1.º de julio en la revista Lancet Oncology.

Los exámenes selectivos de detección con la prueba del PSA son una inversión para la salud en el futuro, pero como ocurre con toda inversión existe un costo

—Dr. Jonas Hugosson

Los resultados, aunque parecen ser prometedores, también representaron una voz de alerta para los investigadores en este campo, incluso el equipo que dirigió el estudio de Göteborg.

“Todavía hay ciertas incertidumbres acerca de los riesgos de los exámenes selectivos de detección con la prueba del PSA, especialmente el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento y así como en el número de años que un hombre debe tolerar los posibles efectos secundarios del tratamiento antes de empezar a recibir los beneficios de los exámenes de detección”, comentó el investigador principal del estudio, el doctor Jonas Hugosson del Hospital Universitario Sahlgrenska en Göteborg, por medio de un correo electrónico. “Los exámenes selectivos de detección con la prueba del PSA son una inversión para la salud en el futuro, pero como ocurre con toda inversión existe un costo”.

Un vistazo más en profundidad de los resultados discrepantes

¿En qué radica la diferencia entre los resultados del PLCO, ERSPC y Göteborg? En el caso del ERSPC, por ejemplo, los autores del estudio concluyeron que 1.410 hombres necesitarían hacerse exámenes selectivos de detección con la prueba del PSA y 48 casos de cáncer de próstata necesitarían ser tratados para prevenir una sola muerte por cáncer de próstata. En el estudio de Göteborg, esos números fueron mucho menores: 293 hombres sometidos a pruebas y 12 diagnósticos o tratamientos contra el cáncer para prevenir una muerte por cáncer de próstata.

En un editorial complementario que se publicó en Lancet Oncology, el doctor David Neal de la Universidad de Cambridge en el Reino Unido evaluó algunas de las diferencias clave que podrían haber conducido a esos resultados, entre las que se incluyeron las cifras mucho menores del estudio de Göteborg (20.000 hombres en comparación con 77.000 en el PLCO y 182.000 en el ERSPC), los diferentes calendarios para la realización de exámenes selectivos de detección y los periodos de seguimiento más largos (14 años en comparación con 11 y 9 años, respectivamente). Asimismo, la mediana de edad en los hombres en el estudio de Göteborg fue más de 4 años menor (56 en comparación con más de 60 años de edad), escribió el doctor Neal, “dato que es de importancia debido a que los hombre más jóvenes tienden a beneficiarse más de los diagnósticos tempranos que los hombres de más edad”.

Más de la mitad de los participantes en el estudio de Göteborg forman parte del estudio clínico ERSPC, lo cual también complica la forma en que se interpretan los resultados. De hecho, el estudio clínico sueco es un análisis de un subgrupo del más amplio estudio europeo, explicó la doctora Chris Berg de la División de Prevención del Cáncer del NCI y la investigadora principal del estudio PLCO.

“La cohorte de Göteborg proporcionó el periodo de seguimiento más largo y el mayor beneficio en términos de mortalidad por la realización de la prueba del PSA en el estudio clínico ERSPC. Esto significa que los otros grupos que participaron en el ERSPC tuvieron menos del 20 por ciento de reducción en la mortalidad debido a los exámenes de detección”, dijo la doctora Berg. Por lo que los resultados del estudio de Göteborg no constituyen “un estudio confirmatorio independiente”, continuó, sino que representan un “seguimiento mayor de una cohorte que ya se había estudiado y que aportó nueva información acerca de 8.048 personas”.

También existen otras diferencias clave. Un menor número hombres en el estudio de Göteborg se habían hecho alguna vez la prueba del PSA antes de haberse inscrito en el mismo, observó el doctor Neal, incluidos los hombres en el grupo de control, lo que significa que hubo muy pocos factores de contaminación. Esta es una diferencia importante si se compara con el estudio PLCO, recalcó, en el cual el 40 por ciento de los participantes ya se habían hecho exámenes selectivos de detección con la prueba del PSA al momento de entrar a participar en el estudio.

Durante el transcurso del estudio, el uso de los exámenes selectivos de detección del cáncer de próstata en Suecia era “muy diferente a la situación actual en los Estados Unidos”, explicó el doctor Eric Klein, presidente del Glickman Urological and Kidney Institute de la Clínica Cleveland. “Se puede comparar a cuando se introdujo la prueba del PSA en los Estados Unidos, a finales de la década de los ochenta. Ahora, contamos con un gran cantidad de la población que se hace pruebas de detección, por lo que tiene sentido tener en cuenta los resultados de este estudio para refinar más nuestros esfuerzos de detección con el fin de identificar los hombres con riesgo de cánceres potencialmente mortales".

El doctor Klein mencionó, por ejemplo, datos que parecen indicar que una prueba inicial del PSA en hombres en sus 40 y una subsiguiente medición de la velocidad del PSA (la tasa de aumento de los niveles del PSA) pueden predecir tanto el riesgo de por vida de tener cáncer como el riesgo de sufrir cánceres potencialmente mortales. Dicho enfoque, continuó, puede ayudar a identificar hombres con un alto riesgo que se pueden beneficiar de la quimioprevención u hombres con un diagnóstico de cáncer con significancia biológica que podrían beneficiarse de intervenciones tempranas.

La reducción significativa de la mortalidad en el estudio de Göteborg se obtuvo a pesar de que hombres en ambos grupos a quienes se les diagnosticó un riesgo de bajo a moderado de la enfermedad recibieron tratamientos comparables y a pesar de que una porción significativa de hombres en el grupo de los exámenes de detección a quienes se les diagnosticó cáncer de próstata se sometieron a vigilancia activa (aproximadamente 40 por ciento frente a 30 por ciento en el grupo de control); es decir, decidieron no recibir tratamiento definitivo, como cirugía o radiación, hasta que hubo evidencia de que la enfermedad estaba evolucionando. Al momento del último análisis de datos, más de un cuarto de esos hombres continuaban bajo vigilancia activa.

“La importancia de los datos muestra claramente el beneficio de los exámenes selectivos de detección” en hombres menores de 70 años, dijo el doctor Klein, “pero aun hay oportunidades de mejorar más nuestro modelo de detección para concentrarnos en identificar a los hombres que tienen riesgo de tener enfermedades con significancia biológica”.

Aunque la doctora Berg está de acuerdo en que realizarse exámenes selectivos de detección con la prueba del PSA puede reducir la mortalidad por cáncer de próstata, estuvo menos convencida acerca del estado de los conocimientos con respecto a su uso y la contribución de los resultados del estudio de Göteborg.

“Creo que todavía observamos los mismos problemas, incluso la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento”, dijo. “Es más, la magnitud exacta del beneficio de los exámenes selectivos de detección con la prueba del PSA y la programación precisa de la realización de pruebas no se han definido del todo”.

Carmen Phillips