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13 de septiembre de 2011 • Volumen 3 - Edición 10

Un vistazo al auge de la cirugía robótica para el cáncer de próstata

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Los doctores Peter Pinto y Gennady Bratslavsky, de la División de Oncología Urológica del NCI, preparan a un paciente para una prostatectomía con el sistema quirúrgico da Vinci. (Foto de Bill Branson, NIH) Los doctores Peter Pinto y Gennady Bratslavsky, de la División de Oncología Urológica del NCI, preparan a un paciente para una prostatectomía con el sistema quirúrgico da Vinci. (Foto de Bill Branson, NIH)

En los 11 años desde que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobara el primer sistema de cirugía robótica abdominal y pélvica, su uso ha aumentado espectacularmente. El sistema quirúrgico da Vinci (da Vinci Surgical System) ahora se utiliza en 4 de cada 5 prostatectomías radicales en los Estados Unidos. Su uso también es cada vez más frecuente en el tratamiento de otros cánceres, como los cánceres ginecológicos y de cabeza y cuello. De acuerdo con Intuitive Surgical, Inc., los fabricantes de da Vinci, más de 1 000 sistemas robóticos están siendo utilizados en hospitales del país.

Varios estudios recientes parecen indicar que el auge de la prostactectomía robótica ha tenido numerosas consecuencias, como una migración masiva de pacientes con cáncer de próstata a hospitales con sistemas robóticos y un aumento general en la cantidad de prostatectomías anuales. Esta segunda tendencia ha generado cierta preocupación, porque coincide con un periodo en el cual ha habido una ligera disminución en la incidencia del cáncer de próstata.

Las razones de la rápida proliferación de la prostatectomía y sus implicaciones para los pacientes y el sistema de salud siguen siendo objeto de estudio y de controversia. Pero el cambio parece haber alterado para siempre el tratamiento quirúrgico para el cáncer de próstata, observó el doctor Hugh Lavery, cirujano urólogo del Centro Médico Mount Sinai en Nueva York.

"Creo que las prostatectomías abiertas y la laparoscopía han desaparecido", indicó el doctor Lavery. Los datos disponibles indican que los pacientes y los cirujanos "están pidiendo robots, y los están consiguiendo", agregó.

Una tecnología atractiva y un público curioso

Haga una búsqueda de "cirugía robótica de cáncer de próstata" por Internet y los resultados que obtendrá incluirán testimonios apasionados de pacientes que fueron tratados con este procedimiento así como videos de los instrumentos quirúrgicos da Vinci rodeando la cavidad peritoneal, haciendo suturas o cortes de tejido o removiendo grasa. En estos videos, el cirujano está al otro lado de la sala, con la cabeza inmersa en la consola y las manos sobre los tableros de control del robot, maniobrando los instrumentos con la ayuda de una cámara que ofrece una imagen tridimensional cristalina del área quirúrgica. (Más información sobre cómo funciona el sistema robótico, en inglés).

El doctor Peter Pinto sentado frente a la consola del sistema robótico da Vinci para realizar una cirugía de próstata mínimamente invasiva. (Foto de Bill Branson, NIH) El doctor Peter Pinto sentado frente a la consola del sistema robótico da Vinci para realizar una cirugía de próstata mínimamente invasiva. (Foto de Bill Branson, NIH) [Ampliar]

Los videos de Internet son solo un componente de la gran campaña de mercadotecnia de da Vinci impulsada por hospitales individuales y el fabricante del sistema. Un estudio de 400 sitios web de hospitales, publicado en línea en mayo pasado, encontró que el 37 por ciento de esos sitios destacaban la cirugía robótica en su página principal, el 61 por ciento utilizó texto preparado por el fabricante del sistema robótico y cerca de uno de cada tres sitios afirmaba que los procedimientos con robot han llevado a mejorar el control del cáncer.

"La tendencia es asociar mejor tecnología con mejor tratamiento", explicó el investigador principal del estudio, doctor Marty Makary, de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.

El doctor Makary dijo que él hace la mayoría de las operaciones con laparoscopía, incluidas complicadas cirugías de páncreas, porque cree que el robot no ofrece suficiente información al tacto y requiere más tiempo de operación. Sin embargo, la laparoscopía tradicional ya casi no se utiliza para las prostatectomías por considerarse un procedimiento que requiere de mucha técnica, de acuerdo con varios investigadores. Según una estimación, el número de prostatectomías laparoscópicas practicadas anualmente en los Estados Unidos es menos del 1 por ciento del total.

Los pacientes a menudo llegan a la consulta médica con la idea de que les hagan una prostatectomía robótica, dijo el doctor William Lowrance, oncólogo urólogo del Instituto Oncológico Huntsman de la Universidad de Utah. "Se pueden basar en algo que vieron por Internet o porque un amigo o pariente tuvo una buena experiencia" con la cirugía robótica, explicó. Aproximadamente el 70 por ciento de las prostatectomías que realiza las hace con da Vinci.

Las referencias de un paciente a otro y el hecho de que el procedimiento robótico es mínimamente invasivo han sido dos factores clave de la popularidad de los procedimientos con robot, dijo el doctor Ash Tewari, director del Instituto de Cáncer de Próstata del Hospital Presbiteriano/Centro Médico Weill Cornell de Nueva York, donde se realizan casi 600 prostatectomías robóticas por año.

Varios estudios han documentado que para que los cirujanos perfeccionen su habilidad para manipular el robot se requiere de una amplia curva de aprendizaje. Pero al decir del doctor Warner K. Huh, oncólogo ginecólogo y cirujano del Centro Oncológico Integral de la Universidad de Alabama en Birmingham, con el robot es más fácil realizar un gran número de procedimientos mínimamente invasivos.

"Muchos cirujanos sienten que pueden realizar un procedimiento mínimamente invasivo de manera más eficiente y segura con el robot, y creo que esta es una de las grandes razones de su preferencia", dijo el doctor Huh.

La expansión de la cirugía robótica es algo más que un fenómeno de mercadotecnia, coincidió el doctor Tewari. "Muchos estudios científicos la han respaldado", prosiguió. "Queremos ser mejores en este campo, más allá de la euforia por la robótica".

Lo que dice la ciencia

De acuerdo con los estudios realizados a la fecha, parece haber consenso en que la cirugía robótica es comparable a la cirugía laparoscópica tradicional en relación con la pérdida de sangre, y superior a la cirugía abierta en cuanto a pérdida de sangre y duración de la estadía hospitalaria. El tiempo de recuperación puede también ser más corto después de una cirugía robótica que con la cirugía abierta.

Pero en relación con tres resultados importantes, control del cáncer, control urinario y funcionamiento sexual, no está claro si un método es mejor que otro, observó el doctor Lowrance.

En este momento, parece remota la posibilidad de hacer un estudio clínico con distribución al azar de gran magnitud para comparar los distintos métodos. En el centro Weill Cornell, el doctor Tewari contaba con la aprobación para realizar un estudio clínico comparando prostatectomía robótica con cirugía abierta. Pero el estudio nunca despegó porque no había suficientes pacientes dispuestos a que se les asignara al azar a una cirugía sin robot, indicó.

Un estudio clínico aleatorizado incluso puede ser que no arroje mucha información. "Muchos cirujanos que practican cirugía abierta tienen excelentes resultados, lo que puede resultar difícil de mejorar", dijo el doctor Lavery. "Creo que lo más probable es que un cirujano experto, que haga cualquiera de estos procedimientos, tenga resultados excelentes en ambos de ellos".

¿La cúspide de la "era robótica"?

El vuelco espectacular en la proliferación del sistema quirúrgico da Vinci en los consultorios quirúrgicos de los Estados Unidos al parecer ha tenido amplios efectos sobre la población. Un estudio que presentó el doctor Lavery durante el congreso anual de la Asociación Urológica Americana mostró que de 1997 al 2004, el número de prostatectomías realizadas en este país era bastante estable, alrededor de 60 000 por año.

No obstante, del 2005 al 2008, periodo que el doctor Lavery y sus colaboradores llaman los primeros años de la "verdadera era robótica", el número de prostatectomías y procedimientos robóticos se disparó. El número de prostatectomías aumentó a casi 88 000 en el 2008 y el número de procedimientos robóticos pasó aproximadamente de 9 000 en el 2004 a 58 000 en el 2008.

 El número de prostatectomías aumentó a casi 88 000 en el 2008, y el número de procedimientos robóticos pasó de aproximadamente 9 000 en el 2004 a 58 000 en el 2008.

Otros dos análisis recientes centrados en regiones geográficas pequeñas, –Nueva York, Nueva Jersey y Pensilvania en un estudio y Wisconsin en el otro– llegaron a resultados similares. Pero mostraron algo más: Los hospitales que adquirieron robots vieron un aumento significativo en el número de prostatectomías radicales que llevaron a cabo. Al mismo tiempo, el número de procedimientos realizados en hospitales que no contaban con el robot disminuyó.

"El resultado general ha sido una repentina centralización sin precedentes, fomentada por la tecnología, de los procedimientos en la población ", apuntaron la doctora Karyn Stitzenberg, de la División de Cirugía Oncológica de la Universidad de Carolina del Norte y sus colegas, quienes realizaron el estudio en Nueva York, Nueva Jersey y Pensilvania.

El que el aumento en el número de procedimientos haya significado que los pacientes que podrían haber sido candidatos sólidos para otro procedimiento distinto, como la vigilancia activa, hayan optado o no por la cirugía es mera "especulación", dijo el doctor Lowrance.

"Mi impresión es que los índices generales de prostatectomía radical probablemente hayan alcanzado su punto alto y estén en descenso", dijo, en parte debido al mayor énfasis en la vigilancia activa en lo hombres con cáncer de próstata localizado y de bajo riesgo.

No están claras las implicaciones del costo

Otro aspecto incierto es si el uso de esta costosa tecnología ha llevado a pérdidas económicas. Los hospitales no cobran más por los procedimientos robóticos, pese a que su utilización implica costos adicionales de consideración.

El precio del robot en sí oscila entre USD$1,2 millones y USD$1,7 millones (y muchos hospitales tienen varios sistemas); el contrato requerido de mantenimiento es de aproximadamente USD$150 000, y cada vez que se usa el robot se utiliza equipo desechable que cuesta alrededor de USD$2 000. Los estudios parecen indicar que el uso del robot puede representar un costo adicional hasta de USD$4 800 en cada cirugía.

Cabe agregar que las estadías en el hospital más cortas y una menor necesidad de transfusiones sanguíneas pueden compensar en algo estos costos. De hecho, datos de un estudio que va a ser publicado por el doctor Lowrance y su equipo indican que después de ajustar por varios factores y excluir el costo fijo del robot, el costo de la prostatectomía robótica y de los cuidados médicos requeridos para el año subsiguiente es comparable al costo de la cirugía abierta y el de los cuidados médicos del año subsiguiente en un grupo de pacientes de Medicare.

Si bien no hay otros sistemas de robots quirúrgicos aprobados por la FDA, al menos dos empresas están desarrollando sistemas similares que podrían competir con da Vinci, destacó el doctor Lavery, lo que reduciría aún más los costos.

La centralización drástica de los procedimientos de prostatectomía podría ser un arma de doble filo, concluyeron la doctora Stitzenberg y sus colaboradores. Una gran cantidad de estudios ha demostrado que más volumen está vinculado a mejores resultados, lo que parece indicar que contar con un menor número de establecimientos que realicen prostatectomías podría mejorar la calidad general de la atención. Pero con la centralización también surge el espectro de que el acceso a los cuidados médicos podrías verse perjudicado, particularmente en áreas rurales donde las fuerzas del mercado podrían limitar la disponibilidad de cirujanos capaces de realizar el procedimiento.

El rápido crecimiento de la prostatectomía robótica es un reflejo del gran debate sobre el papel de la tecnología en la medicina, a juicio del doctor Lowrance. Por ejemplo, la radioterapia de intensidad modulada  y la radioterapia con haz de protón –que cuestan decenas de miles de dólares más que la cirugía robótica– también están adquiriendo popularidad como tratamientos para el cáncer de próstata localizado, aun cuando ninguno haya demostrado mejores resultados que la radioterapia convencional.

"La gran pregunta es: ¿Cómo balanceamos el uso de la nueva tecnología y su costo con el valor clínico adicional que puede proporcionar?", prosiguió. "Es difícil hacer este tipo de estudios, pero tenemos que continuar cuestionando si la nueva tecnología siempre vale la pena".

Carmen Phillips

No solo para la próstata, la cirugía robótica incursiona en los cánceres ginecológicos

El crecimiento meteórico de la cirugía robótica para el tratamiento del cáncer de próstata en la última década es seguido por un auge similar en el tratamiento de los cánceres ginecológicos, como el cáncer de cuello uterino y de endometrio . (La cirugía robótica de los cánceres ginecológicos por lo general implica histerectomías que pueden estar acompañadas de la disección de ganglios linfáticos).

La cirugía mínimamente invasiva con laparoscopía tradicional ha sido un tratamiento común para los cánceres ginecológicos durante dos décadas, dijo el doctor Warner Huh, del Centro Oncológico Integral de la Universidad de Alabama en Birmingham. Pero muchos cirujanos se han pasado a los procedimientos con robot. En particular, el procedimiento robótico les ha dado a los cirujanos una nueva opción importante para tratar a mujeres obesas, dijo el doctor Huh. Tradicionalmente, la laparoscopía a menudo no puede practicarse en mujeres obesas, así que antes del advenimiento de la cirugía robótica estas pacientes por lo general debían someterse a cirugía abierta.

"En estas pacientes, la cirugía abierta es muy difícil de practicar", dijo. "Algunas de estas mujeres tenían complicaciones terribles relacionadas con la incisión".

Los índices de obesidad en Alabama figuran entre los más altos del país, así que la cirugía robótica ha proporcionado una nueva opción clínica para muchas mujeres en ese estado. La estadía hospitalaria promedio después de una cirugía abierta en pacientes obesas era de 4 a 5 días, agregó. Ahora, con el procedimiento robótico, el promedio es a menudo de 24 horas o menos. Los índices de complicación disminuyeron del 5 al 10 por ciento con la cirugía abierta, a entre 1 y 2 por ciento con la robótica.

"Ha cambiado completamente la manera en que manejamos estas enfermedades en las mujeres con obesidad mórbida", señaló el doctor Huh.