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13 de septiembre de 2011 • Volumen 3 - Edición 10

Nuevas directrices para la detección personalizada del cáncer de mama

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La actualización más reciente de las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force , USPSTF) con respecto a las pruebas de detección selectivas del cáncer de mama causaron amplia confusión a muchas mujeres y sus médicos al ser publicadas en noviembre del 2009.

Una mamografía de una mama con tejido graso y una mama densa.Mamografía de una mama con tejido graso (izquierda) y una mama densa (derecha). Las áreas grandes de tejido denso aparecen blancas en una mamografía, lo que puede ocultar tumores y hacerlos más difíciles de detectar [Ampliar]

El cambio más importante en las recomendaciones fue pequeño pero significativo, en vez de recomendar la realización de mamografías rutinarias para todas las mujeres a partir de los 40 años de edad, el grupo de trabajo indicó que la decisión de realizarse dichas pruebas de detección antes de los 50 años "debe hacerse en forma individual teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente".

"Las recomendaciones se interpretaron ampliamente con el significado de que ninguna mujer menor de 50 años se debería hacer una mamografía de detección, lo cual no fue la intención del grupo de trabajo, y tampoco constituía una buena política", dijo la doctora Diana Petitti, profesora de informática biomédica de la Universidad Estatal de Arizona, quien era la vicepresidenta del grupo de trabajo en la época en que se publicaron las recomendaciones en el 2009. 

"Desafortunadamente, las personas no pudieron pasar más allá de la frase 'se recomienda que no se realicen mamografías rutinarias' en ese grupo de edad", continuó.

"Nuestra intención era llevar a que los médicos y las mujeres tomaran la decisión en una forma individualizada, teniendo en cuenta el conglomerado de factores de riesgo específicos de cada mujer", explicó la doctora Petitti. Un obstáculo persistente a ese enfoque es la falta de directrices disponibles para asistir a las mujeres a predecir su riesgo individual de cáncer de mama.

La influencia de los factores de riesgo personales

En un estudio publicado en julio pasado en la revista Annals of Internal Medicine, un grupo de investigadores dirigido por el doctor John Schousboe del Servicio de Salud Park Nicollet en Minnesota, examinó los beneficios para la salud y la rentabilidad de las mamografías de detección en varios grupos de mujeres, con base en un grupo de factores de riesgo conocidos. Encontraron que la densidad de la mama era un indicador fuerte que mostraba quiénes se podrían beneficiar con las pruebas de detección tempranas.

"Intentamos ir más allá de simplemente reafirmar las directrices del USPSTF y ofrecer algo de guía sobre la forma en que una persona puede evaluar su riesgo personal con base en lo que se conoce en la actualidad", dijo el doctor Schousboe.

Los investigadores recolectaron datos sobre la incidencia y mortalidad por cáncer de mama, según la edad, de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), así como datos sobre cánceres de mama y resultados positivos falsos de mamografías del Consorcio de Vigilancia del Cáncer de Mama, un proyecto que la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población (DCCPS) ha estado financiando por más de 15 años. Los investigadores también incluyeron datos de una base de datos sueca sobre cambios en la calidad de vida después del diagnóstico de cáncer.

El doctor Schousboe y sus colegas utilizaron esta información para construir modelos que examinaran los beneficios para la salud y los costos de por vida de las mamografías realizadas anualmente, cada dos años (bianualmente), o cada 3 a 4 años en mujeres de 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 y 70 a 79 años de edad. Dentro de cada grupo de edad, los investigadores adaptaron sus cálculos con base en la densidad mamaria, los antecedentes de realización de biopsia de mamas y el historial de cáncer de mama en la familia, los cuales son todos factores de riesgo. La densidad mamaria fue reportada por los radiólogos en la práctica clínica con base en el Sistema de Notificación de Imágenes y Datos de la Mama (BI-RADS), que clasifica el tejido de las mamas de una mujer en cuatro categorías, en la que el numero 1 indica la menor densidad menor y el 4 la mayor densidad.

Conocer sus riesgos personales es realmente importante, y la razón por la cual la densidad mamaria es tan útil, es que solo una minoría relativa de las personas tiene otros factores, como los antecedentes familiares. Sin embargo, la mitad de la población tiene una alta densidad mamaria, incluso más de la mitad de las mujeres entre los 40 y 49 años de edad.

—Dr. John Schousboe

En las mujeres de 40 a 49 años de edad sin tejido mamario denso (categoría 1 o 2 del BI-RADS) y ningún otro factor de riesgo, la mamografía bianual no fue rentable. En contraste, sí fue rentable en mujeres de 40 a 49 años con mamas densas (categorías 3 o 4 del BI-RADS), así como en mujeres con densidad mamaria promedio (categoría 2 del BI-RADS) en ese grupo de edad con antecedentes familiares de cáncer de mama y una biopsia de mama previa.

Resultados adicionales indican que la densidad continúa ejerciendo un factor de riesgo en las mujeres mayores. La mamografía bianual fue rentable en mujeres de 50 a 59 y 60 a 69 años de edad en categorías 2, 3 o 4 del BI-RADS, pero no en las mujeres con la menor densidad mamaria y ningún otro factor de riesgo. Este grupo pequeño de mujeres puede fácilmente realizarse las mamografías cada 3 a 4 años, propusieron el doctor Schousboe y sus colegas.

Evaluar la rentabilidad puede ayudar a las mujeres y los médicos a comparar los beneficios para la salud de los procedimientos de detección en todos los grupos de riesgo, explicó la doctora Rachel Ballard-Barbash, directora adjunta del Programa de Investigación Aplicada del DCCPS. "En el área de prevención, es necesario hacerle pruebas a un gran número de personas para encontrar las relativamente pocas personas que están en riesgo real", dijo.

"Por lo que si se observa un alto valor monetario por cada año de vida ganado, lo que esto significa es que el beneficio general es relativamente bajo y los efectos adversos relativamente altos. Se hace muy costoso, por cuanto hay que hacer pruebas a muchas personas para beneficiar a una sola", resumió.

¿Se puede comunicar el riesgo personal?

Los autores del estudio en la revista Annals of Internal Medicine argumentan que sus resultados dan las pruebas para basar la decisión de realizarse pruebas de detección futuras en una mamografía de base a los 40 años de edad. "Las mujeres pueden decidir realizarse una mamografía a los 40 años de edad y aquellas con una densidad mamaria promedio o baja y ningún otro factor de riesgo de cáncer de mama pueden decidir hacerse otra prueba a los 50 años de edad (incluso para reevaluar la densidad mamaria) y empezar las pruebas de detección periódicas a partir de esa edad", escribieron.

"Conocer los riesgos personales es realmente importante, y la razón por la cual la densidad mamaria es tan útil, es que otros factores, como los antecedentes familiares, están presentes solo en una minoría relativa de las personas. Sin embargo, la mitad de la población tiene una alta densidad mamaria, incluso más de la mitad de las mujeres entre los 40 y 49 años de edad", dijo el doctor Schousboe.

"El hallazgo de que la densidad mamaria puede ser útil para determinar las estrategias óptimas de detección es un resultado que nos hace reflexionar, ya que parece indicar la presencia de un mecanismo biológico que puede ser utilizado para crear marcadores biológicos, vigilar el riesgo y realizar pruebas de detección con base en ese riesgo", escribió la doctora Jeanne Mandelblatt y varios colegas del Centro Oncológico Lombardi en un editorial que acompañó el estudio.

A pesar de que no se entienden totalmente los mecanismos biológicos de la densidad mamaria y "aunque esas sean preguntas importantes para los investigadores, creo que contamos con la información suficiente en la actualidad para empezar a usar la detección personalizada basada en el riesgo", dijo la doctora Petitti. "Pero la pregunta que queda aún por responder es si los médicos pueden o no comunicar este tipo de información".

 La idea de adaptar las recomendaciones sobre pruebas de detección con base en el riesgo personal ha sido por mucho tiempo la norma en otras áreas de la medicina.

"Las limitaciones de tiempo que los médicos generales enfrentan dificulta esta comunicación", comentó el doctor Schousboe. El uso de registros de salud electrónicos que puedan generar mensajes automáticos sobre detección con base en la información de riesgo de los registros médicos de una mujer, podría ayudar a los médicos que están sumamente ocupados, añadió.

Qué sigue en cuanto a la detección personalizada del cáncer

Varios grupos de investigadores de todo el país están diseñando cuestionarios breves para obtener información personal y antecedentes familiares que puedan interpretarse en un puntaje de riesgo de cáncer de mama, dijo la doctora Ballard-Barbash.

Además, un nuevo programa del NCI denominado Investigación basada en la Población para Mejorar la Detección a través de Regímenes Personalizados (PROSPR) estudiará formas de personalizar y mejorar las pruebas de detección del cáncer de mama, colon y cuello uterino con base en factores de riesgo detectados.

La idea de adaptar las recomendaciones sobre pruebas de detección con base en el riesgo personal ha sido por mucho tiempo la norma en otras áreas de la medicina, explicó la doctora Ballard-Barbash. Por ejemplo, en las cardiopatías, se utilizan directrices, como el puntaje de riesgo Framingham, para identificar a los pacientes con alto riesgo, que se beneficiarían de recibir pruebas de detección rutinarias de enfermedades cardiacas. "En el cáncer de mama no hemos hecho esto a ningún nivel cuantitativo", dijo.

El estudio del doctor Schousboe y sus colegas al igual que los estudios que probablemente surgirán de PROSPR "son exactamente la clase de investigaciones que necesitamos, las cuales se basan en datos obtenidos de grupos muy grandes de mujeres. Estos estudios están realmente tratando de entender cuáles características biológicas pueden afectar el riesgo y cómo podemos identificar los perfiles de riesgo que determinarán cuáles mujeres se beneficiarán o no de tipos específicos de exámenes selectivos detección", concluyó la doctora Ballard-Barbash.

Sharon Reynolds

Consulte en esta edición, información relacionada con este tema: "Alta densidad mamaria relacionada con aumento en el riesgo de cáncer y tumores agresivos"