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9 de octubre de 2012 • Volumen 4 - Edición 11

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Estudios del genoma del cáncer de pulmón identifican muchos blancos posibles para fármacos dirigidos

Cinco estudios nuevos han identificado alteraciones genéticas y epigenéticas en cientos de tumores pulmonares, entre ellas muchos cambios sobre los cuales podría actuarse con fármacos que ya están disponibles o están en fase de pruebas clínicas.

Los informes incluyen información genómica sobre más de 400 tumores pulmonares. Además de confirmar alteraciones genéticas asociadas al cáncer de pulmón, los estudios identificaron otros cambios que podrían desempeñar una función en la enfermedad. Lea más >>


 

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Los artículos originales en inglés están disponibles en las páginas del NCI Cancer Bulletin.

El Boletín es una publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), una entidad gubernamental de los Estados Unidos creada en 1937. A través de formación académica y estudios de investigación básica, clínica y biomédica de base poblacional, el NCI realiza y financia investigaciones sobre el cáncer que se espera permitan en un futuro determinar las causas genéticas y ambientales del cáncer, prevenir el cáncer antes de que aparezca, identificar los cánceres que surgen en etapa temprana, eliminar cánceres a través de intervenciones y tratamientos novedosos, y controlar biológicamente aquellos tipos de cáncer que no pueden ser eliminados para poderlos controlar y tratar como enfermedades crónicas.

Para obtener más información sobre el cáncer, llame al 1-800-422-6237 o visite la página http://www.cancer.gov/espanol.

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Estudios del genoma del cáncer de pulmón identifican muchos blancos posibles para fármacos dirigidos

> Artículo en inglés

Ilustración de los pulmones en la parte superior del cuerpo de un hombre
La nueva información sobre cambios genéticos en los tumores de pulmón podría ayudar a los médicos a determinar el fármaco dirigido existente más adecuado para cada paciente.

Cinco estudios nuevos han identificado alteraciones genéticas y epigenéticas en cientos de tumores pulmonares, entre ellas muchos cambios sobre los cuales podría actuarse con fármacos que ya están disponibles o están en fase de pruebas clínicas.

Los informes, todos publicados en el mes de septiembre, incluyen información genómica sobre más de 400 tumores pulmonares. Además de confirmar alteraciones genéticas que ya han sido asociadas al cáncer de pulmón, los estudios identificaron otros cambios que podrían desempeñar una función en la enfermedad. (Los enlaces a los resúmenes de los estudios aparecen en la columna lateral, más abajo en la página).

"Estos cinco trabajos constituyen la primera oleada de estudios del genoma completo que utilizan todas las tecnologías más avanzadas para analizar una gran cantidad de tipos de cáncer de pulmón", dijo el doctor John Minna, médico e investigador oncológico en el Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, quien fue el coautor de uno de los estudios.

En conjunto, los estudios abarcaron las principales formas de la enfermedad: adenocarcinomas pulmonares, cánceres de pulmón de células escamosas  y cánceres de pulmón de células pequeñas.

Si bien se trata de estudios preliminares, éstos podrían utilizarse para crear marcadores moleculares que permitan identificar a pacientes que podrían recibir ciertos fármacos dirigidos. Al mismo tiempo, los investigadores en el laboratorio pueden ahora evaluar los cambios descubiertos recientemente para identificar posibles blancos terapéuticos.

"Todos estos estudios dicen que el cáncer de pulmón adopta formas genómicamente complejas y diversas", dijo el doctor  Matthew Meyerson, de la Facultad de Medicina de Harvard y el Instituto Oncológico Dana-Farber, quien participó en la codirección de varios de estos estudios, incluido un extenso análisis del cáncer de pulmón de células escamosas realizado por la Red de Investigación del Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA).

El doctor Meyerson señaló que se desactivaron algunos genes en diferentes tumores a través de diversos mecanismos. Advirtió que se conoce poco sobre aquellas alteraciones de las secuencias del ADN que no codifican a los genes, lo cual constituye la mayor parte del genoma humano.

Tumores de células escamosas

Los investigadores de TCGA secuenciaron los genomas o exomas (las regiones del ADN que codifican las proteínas) de muestras de tumores de 178 pacientes con cáncer de pulmón de células escamosas. En más de la mitad de los tumores analizados, los investigadores encontraron un cambio en un gen o una vía de señalización  sobre la cual  se actúa con un fármaco existente o que está en fase de desarrollo. Los resultados fueron publicados el 9 de septiembre en Nature.

Imagen de tumores de pulmón de células escamosas agrupados por subtipo de expresión génica.
Detalle de una gráfica que muestra diferencias en la expresión génica de subtipos de cáncer de pulmón de células escamosas.

"Esto nos ofrece una enorme oportunidad de progreso en el tratamiento de esta enfermedad", dijo el doctor Meyerson.

El modelo de TCGA complementa los datos genómicos sobre el cáncer de pulmón de células escamosas con información clínica, cuando está disponible, y con otras características tumorales, tales como la expresión génica, los cambios epigenéticos en las células y las alteraciones en el número de copias de los genes.

El marco de trabajo de estos cinco estudios se construyó sobre la convergencia de nuevas tecnologías y la necesidad de entender mejor la biología del cáncer de pulmón en su relación con nuevas terapias para nuestros pacientes", dijo el doctor Paul Paik, quien trata a los pacientes con cáncer de pulmón en el Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering y fue parte del equipo clínico que participó en el TCGA.

Estudios pequeños (por ejemplo éste y éste) han revelado pistas de que ciertas vías de señalización son importantes en el cáncer de pulmón de células escamosas, lo cual conduce a nuevos estudios de los fármacos dirigidos. "Ahora, con la publicación del estudio de TCGA, sabemos que el cáncer de pulmón de células escamosas tiene una gran cantidad de cambios posibles sobre los cuales se puede actuar", afirmó el doctor Paik.

Un descubrimiento inesperado fue la presencia de mutaciones en el gen EGFR en aproximadamente 1 por ciento de los tumores de células escamosas. Estos tumores podrían responder a los fármacos disponibles que bloquean las señales a través de la vía EGFR.

Los investigadores también encontraron pruebas de cambios genéticos que podrían ayudar a las células cancerosas a evadir la vigilancia que ejerce el sistema inmunitario.

Los cinco estudios (solo disponibles en inglés)

Análisis de los tumores de pulmón

Cualquier blanco terapéutico que surja de los nuevos informes tendría que ser incorporado a las pruebas moleculares que pueden identificar a los candidatos para ciertos fármacos. El Consorcio para el Estudio de las Mutaciones en el Cáncer de Pulmón (Lung Cancer Mutation Consortium) es una iniciativa líder en este trabajo que ha acumulado conocimientos sobre las mutaciones asociadas a esta enfermedad y sobre exámenes para detectar estos cambios.

Los fármacos dirigidos han beneficiado a muchos pacientes con adenocarcinomas pulmonares. El crizotinib (Xalkori), por ejemplo, ha provocado algunas respuestas significativas en pacientes cuyos tumores albergan un gen de fusión particular.  En la actualidad, algunos centros médicos examinan sistemáticamente los tumores antes de seleccionar el tratamiento para pacientes con adenocarcinomas pulmonares.

"Si hacemos un estudio general del cáncer de pulmón, observamos que los grandes blancos terapéuticos fueron identificados por primera vez en los adenocarcinomas", explicó el doctor Minna. "Ahora existen otras terapias dirigidas que podrían tener efecto en el cáncer de pulmón de células escamosas".

En el Memorial Sloan-Kettering, se examinan los tumores de todos los pacientes con cáncer de pulmón de células escamosas a través de diferentes técnicas, incluida la secuenciación del ADN, a fin de identificar los blancos para los medicamentos dirigidos. Entre los 28 pacientes evaluados recientemente, más de 60 por ciento tenían tumores con un posible blanco terapéutico.

El doctor Paik mencionó que su grupo utilizará los resultados de TCGA para ampliar sus exámenes. "En cierto sentido, nos estamos percatando ahora de las posibilidades futuras de este nuevo trabajo", dijo. "Esto es bien interesante".

Cáncer de pulmón de células pequeñas

Dos nuevos estudios describen cambios genéticos en el cáncer de pulmón de células pequeñas, un cáncer que tiende a ser agresivo y acerca del cual se conoce poco. Los equipos de investigadores realizaron la secuenciación del exoma o del genoma completo en un total de 82 muestras de dichos tumores.

"Este estudio nos proporcionó una gran cantidad de nuevos blancos de terapias para explorar", dijo el doctor Charles Rudin, del Centro Oncológico Johns Hopkins Kimmel, quien dirigió un estudio.  Los próximos pasos servirán para validar los blancos que impulsan el crecimiento de los tumores y sobre las cuales puede actuarse con fármacos", añadió.

Los investigadores identificaron un gen que podría ser un blanco terapéutico de fármacos dirigidos. El gen, denominado SOX2, participa en el desarrollo normal y podría contribuir a causar algunos tipos de cáncer de células pequeñas, así como otros tipos de cáncer.

Algunos tipos de cáncer de células pequeñas han sido difíciles de estudiar  porque la mayoría de ellos no son tratados quirúrgicamente y por lo tanto hay una escasez de muestras de tumores.  Más aun, estos tumores tienen altos índices de mutaciones genéticas debido al humo del tabaco, sin embargo, solo algunas mutaciones están implicadas en la enfermedad, anotó el doctor Roman Thomas, de la Universidad de Colonia en Alemania, quien dirigió el otro estudio.

A través de "filtros" estadísticos, su grupo descubrió que los genes que participan en la modificación de las proteínas histonas, las cuales ayudan a empaquetar el ADN en una célula, a menudo aparecían mutados en la enfermedad.

"Estos tipos de cáncer son extraordinariamente complejos, por lo tanto, como investigadores, avanzamos paso a paso, pero aún así son pasos que hay que seguir", señaló el doctor Thomas. "Nadie hubiese imaginado que el cáncer de pulmón sería la enfermedad prototipo para la medicina dirigida".

Comparación de tumores entre fumadores y no fumadores

El cáncer de pulmón de células no pequeñas fue el centro de interés de dos estudios más, los cuales fueron publicados en Cell. Un grupo secuenció los exomas o genomas de 183 muestras de tumores, y el otro realizó la secuenciación del genoma completo de tejidos de tumores de 17 fumadores y no fumadores.

"Encontramos una cantidad considerablemente más baja de mutaciones en los genomas de los tumores de los no fumadores comparados con los fumadores", dijo el doctor Ramaswamy Govindan, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, MO, quien dirigió el estudio. Cinco participantes que nunca habían fumado tenían una mutación sobre la cual se podía actuar con un fármaco existente.

Todos estos estudios muestran lo diverso y complicado del genoma del cáncer. Pero ahora tenemos una vista panorámica del genoma, y esto es importante para avanzar en el tratamiento de esta enfermedad.

—Dr. Ramaswamy Govindan

En total, los autores del estudio identificaron 54 genes con alteraciones sobre las cuales se podría actuar con fármacos dirigidos en los 17 pacientes.

"Los días en los cuales se realizaban grandes estudios clínicos de cáncer de pulmón pertenecen al pasado", dijo el doctor Govindan, quien afirmó que el tratamiento específico para cada paciente debe seleccionarse según las características de su tumor. "También debemos realizar estudios clínicos en los cuales se apliquen las terapias dirigidas en estadios más tempranos del cáncer de pulmón, cuando son mejores las probabilidades de curación".

Futuros estudios clínicos, predijo, tendrán como objetivo lograr que los fármacos tengan efectos relativamente grandes en pacientes específicos.  El doctor Minna estuvo de acuerdo con tal afirmación y dijo que "si no se ven los efectos, pasaremos al blanco terapéutico siguiente y al fármaco siguiente".

Los nuevos resultados son en realidad un avance de lo que está por venir. La red TCGA espera secuenciar un total de 500 adenocarcinomas y 500 tumores de células escamosas. Los resultados podrían ayudar a aclarar temas tales como los cambios epigenéticos en el cáncer de pulmón, los mecanismos de farmacorresistencia y la manera como el microambiente tumoral circundante influye en los tumores.

"Todos estos estudios, publicados uno tras otro, muestran lo diverso y complicado que es el genoma del cáncer", dijo el doctor Govindan. "Pero ahora tenemos una vista panorámica del genoma, y esto es importante para avanzar en el tratamiento de esta enfermedad".

El doctor Minna añadió, "Después de tratar a miles de pacientes con cáncer de pulmón con resultados no muy buenos, estoy muy entusiasmado con los nuevos resultados".
Edward R. Winstead

Los trabajos mencionados en este estudio fueron financiados en parte por los NIH (01GS08100, 01GS08101, CA140594, P30 CA021765, P50 CA058187, P50 CA090578, P50 CA058184, P50 CA119997, P50 CA70907, R01 CA122794 , T32 CA9216, T32 GM07753, U24 CA126543, U24 CA126544, U24 CA126546, U24 CA126551, U24 CA126554, U24 CA126561, U24 CA126563, U24 CA143799, U24 CA143835, U24 CA143840, U24 CA143843, U24 CA143845, U24 CA143848, U24 CA143858, U24 CA143866, U24 CA143867, U24 CA143882, U24 CA143883, U24 CA144025, U54 HG003067, U54 HG003079, U54 HG003079, U54 HG003273).

Estudio del genoma sugiere tratamientos para forma de leucemia infantil de alto riesgo

> Artículo en inglés

Ilustración conceptual que muestra análisis genéticos que contribuyen a la creación de fármacos dirigidos. (Ilustración de Joshua Stokes, BMC, St. Jude Children’s Research Hospital)
Las herramientas genómicas pueden ayudar a identificar el fármaco dirigido más adecuado para cada paciente. (Imagen de Joshua Stokes, BMC, St. Jude Children’s Research Hospital)

A través del uso de herramientas genómicas, investigadores han descubierto cambios genéticos asociados a una forma de leucemia recidivante en algunos niños. Los hallazgos, dados a conocer el mes pasado en Cancer Cell, parecen indicar que algunos de estos jóvenes pacientes podrían beneficiarse de fármacos dirigidos que están disponibles, pero que actualmente no se utilizan para tratar esta forma particular de la enfermedad.

El estudio se centró en un subtipo de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) conocida como leucemia linfoblástica aguda similar al cromosoma Filadelfia Los niños que padecen este subtipo tienen un mayor riesgo de recidiva después de recibir la quimioterapia estándar y presentan bajos índices supervivencia prolongada en comparación con otros niños con LLA de alto riesgo.

Desde que se describió este subtipo por primera vez en el 2009 (ver aquí y aquí), los investigadores han identificado cambios genéticos que podrían explicar aproximadamente la mitad de estos casos. Con base en este estudio, un equipo dirigido por el doctor Charles Mullighan, del St. Jude Children’s Research Hospital, analizó el ARN de 15 pacientes que tenían el subtipo de la enfermedad y secuenciaron los genomas de dos de estos pacientes.

Los resultados, dijo el doctor Mullighan, fueron "impresionantes". Su equipo encontró un conjunto diverso de anomalías genéticas relacionadas con el cáncer, entre las cuales se encontraron mutaciones del ADN y reordenamientos cromosómicos. Sin embargo, los efectos biológicos de estos cambios estaban concentrados principalmente en dos vías de señalización que participan en el crecimiento y la proliferación celulares.

Uso de los medicamentos disponibles 

"Hemos encontrado una amplia gama de genes de fusión, pero que convergen en una cantidad limitada de vías", dijo la doctora Kathryn Roberts, del St. Jude, quien fue una de las autoras del estudio. Entre las vías se encontraron las proteínas ABL1, PDGFRB y JAK2, las cuales participan en el crecimiento celular.

En el laboratorio, varios fármacos que inhiben las señales promotoras del crecimiento a través de estas vías, entre ellos el imatinib (Gleevec), el dasatinib (Sprycel) y el ruxolitinib (Jakafi), mostraron tener efectos anticanceroso contra modelos de LLA similares al cromosoma Filadelfia.

"Estos hallazgos son importantes porque con frecuencia estos niños experimentan resultados precarios", dijo el doctor Mullighan. Futuros estudios podrían determinar si los pacientes con mutaciones que afectan estas vías podrían ser candidatos a recibir fármacos dirigidos además de la quimioterapia, añadió.

En general, en los niños con LLA de alto riesgo la posibilidad de curación con tratamientos estándar es más del 80 por ciento, pero solamente cerca de 60 por ciento de los niños con LLA similar al cromosoma Filadelfia siguen vivos y sin cáncer después de 5 años. Este subtipo, que agrupa a cerca del 15 por ciento de los casos de LLA infantil, muestra patrones de actividad genética similar a la actividad de la LLA positiva al cromosoma Filadelfia, pero el gen de fusión BCR-ABL1 está ausente.

Se necesitan mejores pruebas diagnósticas

Los nuevos resultados provienen de la iniciativa TARGET, un proyecto auspiciado por el NCI que reúne a expertos en cáncer infantil y análisis del genoma y tiene como objetivo identificar las alteraciones genéticas en las cuales se podría actuar con terapias existentes o terapias nuevas.

"Estos son exactamente el tipo de resultados que se esperaban de esta iniciativa", dijo el doctor Malcolm Smith, del Programa de Evaluación de Terapias Oncológicas del NCI y líder de la iniciativa TARGET por parte del NCI.

Doctor Charles Mullighan (Foto de Joshua Stokes, BMC, St. Jude Children’s Research Hospital)
El doctor Charles Mullighan y su equipo mostraron que los pacientes con una forma de leucemia de alto riesgo podrían beneficiarse de las terapias dirigidas existentes. (Ilustración de Joshua Stokes, BMC, St. Jude Children’s Research Hospital)

"En este momento existen ejemplos anecdóticos que ilustran la manera como estos resultados podrían traducirse en aplicaciones más amplias", añadió el doctor Smith. Entre los retos del futuro se encuentran el mejoramiento de las pruebas diagnósticas para detectar alteraciones moleculares específicas y el diseño de tratamientos adecuados para cada alteración, señaló.

En el St. Jude, la doctora Roberts está investigando dos métodos para la detección de este subtipo de LLA en el momento del diagnóstico. Una estrategia es determinar el perfil de las vías activas en las células de la leucemia, y el otro es buscar patrones particulares de la actividad genética.

Estas pruebas podrían servir para hacer una evaluación inicial de la LLA similar al cromosoma Filadelfia, seguida de pruebas para la detección de alteraciones genéticas específicas asociadas a la enfermedad, según dijo la doctora Christine Harrison, de la Universidad de Newcastle en el Reino Unido, quien escribió la nota editorial adjunta.

La doctora Harrison elogió el estudio por ofrecer "una definición genómica integral" de la LLA similar al cromosoma Filadelfia, la cual muestra que es una enfermedad con alteraciones genéticas particulares que afectan una serie de proteínas que participan en el crecimiento celular.

El trabajo también muestra la manera como los investigadores oncológicos están utilizando cada vez más las herramientas genómicas, anotó el coautor del estudio, doctor Stephen Hunger, de la Universidad de Colorado, quien es también presidente del Comité de la Enfermedad LLA del Grupo de Oncología Pediátrica (Children's Oncology Group).

"El primer paso consiste en identificar las anomalías que promueven la aparición de un tipo de cáncer particular", explicó. "Luego se usan terapias dirigidas a las anomalías, bien sea solas o con quimioterapia, para mejorar el desenlace en los pacientes, con la menor cantidad posible de efectos secundarios.

El doctor Smith añadió que "ya se conocen los agentes dirigidos para algunas de las alteraciones moleculares en la LLA similar al cromosoma Filadelfia, pero deberán ser identificados para otras.

El doctor Mullighan también considera que es necesario seguir investigando el subtipo LLA similar al cromosoma Filadelfia. Cuando su equipo amplió su análisis para incluir muestras de más de 400 pacientes, se desconocían las lesiones críticas en cerca de 20 por ciento de los casos.

"Necesitamos saber cuáles son los cambios, y ningún método por sí solo detectará todas las alteraciones genéticas", dijo.

El conocimiento que se alcanzó al estudiar la enfermedad LLA similar al cromosoma Filadelfia en niños podría ser útil tanto en los adolescentes como en los adultos. Se piensa que este subtipo es más común en edades más avanzadas, y el  pronóstico también podría empeorar con la edad.

Desde que se publicó el estudio, se han comunicado con el doctor Mullighan médicos que quieren saber si sus pacientes con LLA podrían ser candidatos para el nuevo método. Para los autores del estudio, esto realza la importancia de crear exámenes clínicamente acreditados.

"Verdaderamente necesitamos crear pruebas diagnósticas que nos permitan identificar a estos pacientes en el momento del diagnóstico y aplicarles la terapia dirigida más adecuada", dijo la doctora Roberts.

—Edward R. Winstead

Estudio revela cómo el cáncer de mama se disemina a los ganglios linfáticos

> Artículo en inglés

Un estudio reciente revela nueva información sobre cómo se disemina el cáncer de mama a los ganglios linfáticos cercanos, y también permite suponer que la digoxina, un fármaco usado de forma frecuente para tratar la insuficiencia cardiaca, podría interrumpir el proceso. Los resultados se dieron a conocer el 10 de septiembre en la publicación Proceedings of the National Academies of Sciences (PNAS).

El sistema linfático es una vía importante a través de la cual las células cancerosas llegan al aparato circulatorio y se trasladan a órganos distantes, donde se convierten en tumores metastásicos. La metástasis, la cual es responsable de la mayoría de las muertes por cáncer, no se entiende a cabalidad, y solo hay unos cuantos tratamientos que la atacan en forma activa. En el cáncer de mama, casi todas las mujeres con enfermedad metastásica presentan complicaciones en los ganglios linfáticos.

En un experimento con ratones, el doctor Gregg Semenza de la Universidad de Johns Hopkins y sus colegas, demostraron que la subunidad alfa del factor 1 inducible por hipoxia (HIF-1α) influye de forma directa en la diseminación de las células del cáncer de mama a los ganglios linfáticos. La HIF-1α es una subunidad de la proteína HIF-1, que facilita la formación de vasos sanguíneos en circunstancias en las que la concentración de oxígeno es baja, tal como sucede con los tumores. Los investigadores hallaron que la HIF-1α activa el gen PDGF-B, el cual codifica el factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP-B).

En ratones que tenían tumores formados a partir de la inyección de células de cáncer de mama humanas y que recibieron tratamiento con digoxina (que inhibe a la HIF-1α) o con imatinib (Gleevec; el cual inhibe al FCDP-B), se observó una reducción considerable en la diseminación de las células cancerosas.

Además, los ratones con tumores formados a partir de células de cáncer de mama genéticamente modificadas para bloquear la producción de la HIF-1α, presentaron un 75 por ciento menos de metástasis en los ganglios linfáticos que los ratones con tumores formados a partir de células de cáncer de mama no modificadas.

En las muestras de biopsias de cáncer de mama humano, los autores también encontraron que 

  • el FCDP-B estaba muy activo en células altamente privadas de oxígeno, 
  • la HIF-1α activó de forma directa la transcripción del FCDP-B,
  • las proteínas HIF-1α y PDGF-B se encontraban cerca la una de la otra en casi todas las muestras de las biopsias que se evaluaron, y 
  • los niveles de expresión de estas proteínas en las muestras de las biopsias se correlacionaban con el grado del tumor.

Otros estudios han vinculado las proteínas HIF-1α y FCDP-B a la diseminación metastásica. "Sin embargo, esta es la primera vez que alguien ha logrado ver todos los componentes en un solo tipo de cáncer", explicó el doctor Semenza.

A finales de este año, los investigadores de Hopkins tienen planificado iniciar un estudio clínico de fase inicial para evaluar la digoxina en mujeres con cáncer de mama operable, dijo el doctor Semenza. La digoxina, un fármaco que ya no está bajo patente, se administrará por unas 2 semanas antes de la cirugía, y los investigadores analizarán muestras tumorales pre y posoperatorias a fin de determinar si el fármaco logra inhibir a la HIF-1 y sus correspondientes genes en dirección 3' a los que se dirige.

Si el estudio indica que el fármaco tiene el efecto molecular esperado, existe la posibilidad de que se emprenda un estudio de fase inicial para evaluar la combinación de digoxina con otros tratamientos convencionales.

La alta densidad mamaria no predice la mortalidad en pacientes con cáncer de mama

> Artículo en inglés

La alta densidad mamaria es un factor de riesgo de padecer cáncer de mama, pero no afecta el riesgo que tiene una paciente de morir por esta enfermedad, de acuerdo con un estudio publicado recientemente en el Journal of the National Cancer Institute.

Las mamas más densas tienen más tejido glandular (células que producen leche durante la lactancia) y tejido conjuntivo y de sostén, que tejido adiposo. Los médicos usaron una escala llamada Sistema de Notificación de Imágenes y Datos de la Mama (BI-RADS) para clasificar la densidad mamaria observada en los mamogramas en una escala del 1 al 4, en la que 1 representa la menor densidad y 4 la densidad más alta.

A fin de examinar la relación entre la densidad mamaria y el riesgo de muerte por cáncer de mama, la doctora Gretchen Gierach y sus colegas de la División de Epidemiología y Genética ­­­del Cáncer del NCI y el Consorcio de Vigilancia del Cáncer de Mama (BCSC), patrocinado por el NCI, examinaron los expedientes clínicos recogidos por el BCSC de más de 9 000 pacientes con cáncer de mama.

Después de tomar en cuenta la edad, la masa corporal, el tratamiento y otros factores que podrían influir en el riesgo de muerte, los investigadores descubrieron que entre las mujeres que recibieron el diagnóstico de cáncer de mama, las mujeres con mamas densas no presentaron, en promedio, más probabilidad de morir por la enfermedad ni por otras causas que las mujeres con mamas menos densas durante casi 7 años de seguimiento.

De manera inesperada, los investigadores observaron que las pacientes con cáncer de mama y mamas menos densas presentaron un aumento del riesgo de muerte por cáncer de mama si tenían tumores grandes o eran obesas. No obstante, debido a que este resultado se basó en un número relativamente pequeño de mujeres, y a que no ha habido indicaciones similares en otros estudios, "se necesita replicar estos resultados en estudios más grandes", dijo la doctora Gierach.

La obesidad es un factor de riesgo de muerte por cáncer de mama y además tiene una relación inversa con la densidad mamaria. (Lo que significa que las mujeres obesas tienen una probabilidad menor de tener mamas densas). Por lo tanto, la obesidad podría afectar la relación entre la densidad mamaria y la muerte por cáncer de mama.

"Ya sabemos que la obesidad es un factor de mal pronóstico para el cáncer de mama en general, pero este análisis en particular demostró que el subgrupo de mujeres obesas cuyas mamas eran menos densas y tenían menor tejido adiposo, presentaban un riesgo mayor", explicó la doctora. "Nuestra hipótesis es que la adiposidad mamaria podría intensificar los mecanismos relacionados con la obesidad que aumentan la agresividad tumoral en el cáncer de mama. Estamos llevando a cabo estudios para conocer mejor la biología de la densidad mamaria".

Esta investigación fue respaldada en parte por subvenciones de los Institutos Nacionales de la Salud (U01CA63740,U01CA86076, U01CA86082, U01CA63736, U01CA70013, U01CA69976, U01CA63731, U01CA70040 y HHSN261201100031C).

También en las noticias: Los CDC actualizan las recomendaciones sobre los exámenes de hepatitis C

Los adultos nacidos entre 1945 y 1965 deberían hacerse una prueba del virus de la hepatitis C (VHC), de acuerdo con recomendaciones actualizadas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Los CDC calculan que las personas nacidas durante ese periodo representan tres cuartos de todas las infecciones por el VHC y cerca de tres cuartos de las muertes asociadas con el VHC en los Estados Unidos. Es por ello que estas personas tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de hígado y otras enfermedades del hígado relacionadas con el VHC.

Esta actualización para la realización de exámenes de detección está dirigida a una población específica, pero no reemplaza las directrices anteriores.

El consumo de cigarros de sabores es común entre los adultos jóvenes fumadores

> Artículo en inglés

El consumo de cigarros de sabores es común en adultos que fuman cigarros, y es particularmente alto en los adultos jóvenes, de acuerdo con la primera encuesta a nivel nacional que evalúa el consumo de estos productos en la población adulta. El estudio puso de manifiesto que el consumo de cigarros de sabores también varía según la región geográfica.

El doctor Brian King y sus colegas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) dieron a conocer los resultados en línea el 27 de agosto en la publicación Nicotine & Tobacco Research.

Los investigadores usaron datos de la Encuesta Nacional sobre Tabaquismo en Adultos 2009-2010, que incluyó cerca de 119 000 usuarios de teléfonos fijos y celulares. Con base en estos datos, los investigadores calcularon que 6,6 por ciento de adultos en los Estados Unidos fuman cigarros. El consumo de cigarros es especialmente alto (15,5 por ciento) entre las personas de 18 y 24 años de edad. Cerca de 43 por ciento de los adultos que fuman cigarros, consumen cigarros de sabores, según determinaron los investigadores. Entre los fumadores de cigarros de 18 a 24 años de edad, el 57 por ciento consumen cigarros de sabor.

El consumo de cigarros de sabores fue también más común en ciertos grupos, entre ellos el de las mujeres y los hispanos fumadores de cigarros, así como entre los fumadores de cigarros con menos niveles de ingresos y estudios. Los índices más altos de consumo de cigarros de sabores se observaron en Dakota del Norte (71,6 por ciento) y Nuevo México (69,0 por ciento), y los índices más bajos se registraron en Nueva Hampshire (11,1 por ciento) y Nueva Jersey (23,7 por ciento).

En el 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. prohibió el uso de ciertos sabores en cigarrillos (como vainilla, chocolate, cereza y otros que tienen un sabor y aroma distintivos) según la autoridad que le fue otorgada por la Ley de Prevención del Tabaquismo y Control del Tabaco en las Familias. No obstante, la FDA no regula el consumo de cigarros en la actualidad, y los cigarros con sabor todavía se pueden producir y vender.

Los autores del estudio manifestaron que al agregar sabores, "se esconde el sabor y la aspereza naturales del tabaco". Los cigarros contienen muchas de las mismas sustancias tóxicas que los cigarrillos y el tabaco sin humo y aumentan el riesgo de varios tipos de cáncer, enfermedades cardiacas y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.  

Si tomamos en cuenta el alto índice de consumo entre los fumadores de cigarros, concluyeron los autores, "los esfuerzos para disminuir el consumo de cigarros de sabores podrían servir también para reducir la prevalencia del consumo de cigarros en general entre los adultos en los EE. UU.".

También en las revistas científicas: El consumo de tabaco en los jóvenes se redujo entre 2000 y 2011

El consumo de tabaco y cigarrillos disminuyó entre los alumnos de escuela media y secundaria superior entre 2000 y 2011, de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional sobre Tabaquismo en los Jóvenes, un cuestionario realizado en las escuelas y llenado por los mismos estudiantes, que se entrega a los alumnos de los grados 6.º a 12.º. Los investigadores de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades publicaron los resultados en la edición de agosto del Morbidity and Mortality Weekly Report.

Porcentaje de alumnos de escuela media y secundaria superior 
de los EE. UU. que consumen tabaco

 Alumnos de escuela mediaAlumnos de escuela secundaria superior
2000201120002011
Consumo actual de tabaco14,97,134,423,2
Consumo actual de tabaco de fumar14,06,333,121,0
Consumo actual de cigarrillos10,74,327,915,8

Creación de un biobanco para explorar los misterios del genoma

> Artículo en inglés

Un técnico diseca y preserva una muestra de tejido usando el sistema de preservación de tejido GTEx PAXgene. (Imagen del Equipo de Intercambio Nacional de Investigación de Enfermedades GTEx)
Se estima que el GTEx está recogiendo muestras de unos  
1 000 donantes para la investigación genética. (Imagen del Equipo de Intercambio Nacional de Investigación de Enfermedades GTEx)

Los arquitectos del biobanco no querían dejar nada al azar y deseaban tener todo bien documentado.

Por esa razón, formularon 150 procedimientos de operación para garantizar que las muestras de tejido se obtengan, procesen y almacenen siempre de la misma manera. Es por ello que también están recogiendo datos para determinar cuáles son las mejores temperaturas para transportar muestras a través de los Estados Unidos.

Toda esta planificación está dando sus frutos en el proyecto de Expresión Génica de Tejidos (Genotype-Tissue Expression, GTEx), en el que se usarán las muestras para investigar cómo tiene lugar la regulación génica en la salud y en la enfermedad. El proyecto está patrocinado por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), y cuenta con unas 4 400 muestras de tejido "normal" de unos 175 donantes. Al recolectar una cantidad de muestras mucho mayor, el proyecto se propone convertirse en un recurso para el estudio de las variaciones genéticas y la regulación génica en tejidos específicos.

"Este proyecto tiene el propósito de comprender cómo las variaciones genéticas normales influyen en la expresión génica en todo el organismo", dijo el doctor Jeffery Struewing del Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano. El NCI y el Instituto Nacional de la Salud Mental también cumplen una función de liderazgo en este esfuerzo.

El tejido normal, o sea el tejido que no tiene signos de enfermedad, no se recolecta de manera habitual para las investigaciones. El GTEx es el primer proyecto a gran escala que recoge muestras de alta calidad de hasta 32 tipos de tejidos de muchos donantes.

Durante un estudio piloto que se inició el año pasado, los investigadores del Biobanco Humano del Cáncer (caHUB) del NCI y sus colaboradores se encargaron de adquirir y organizar las muestras biológicas. En promedio, cada uno de los donantes de órganos y tejido ha contribuido 25 tipos de tejido post mortem, entre ellos, cardíaco, muscular y de piel. Donantes quirúrgicos también han contribuido con tejidos.

Un biobanco más grande

A partir del éxito del proyecto piloto, el Fondo Común de los NIH (NIH Common Fund) aumentará el alcance del GTEx, con el objetivo de llegar a 1 000 donantes en 3 años. Al aumentar la cantidad de donantes y muestras, se logrará el poder estadístico necesario para formular las preguntas fundamentales sobre el genoma, dijeron los investigadores.

Todas las células del cuerpo humano contienen esencialmente los mismos complementos de genes, pero estos genes se activan, o expresan, de manera diferente en distintos tipos de células. El GTEx permitirá que los investigadores puedan evaluar por primera vez cómo las variantes genéticas frecuentes influyen en la regulación de la expresión génica usando un conjunto de tejidos de referencia.

La relación entre las variantes genéticas y la regulación génica en diferentes tejidos es "una pregunta biológica fascinante, pero también tiene relevancia en el ámbito de la medicina", dijo la doctora Barbara Stranger de la Facultad de Medicina de Harvard y del Brigham and Women’s Hospital, quien estudia los genes y las enfermedades complejas pero no participa en el GTEx.

"Las personas sanas presentan algunos de los mismos procesos de regulación que las personas que tienen una enfermedad compleja", continuó la doctora Stranger. Conocer más sobre estos procesos nos brindará información sobre una variedad de enfermedades.

Los donantes y sus familias

"Nadie sabía con certeza si esto iba a funcionar", dijo la doctora Sherilyn Sawyer, quien codirige la creación del biobanco del GTEx y hasta hace poco tiempo fue parte de la Oficina de Biobancos e Investigación de Bioespecímenes (OBBR) del NCI. "Es por ello que estamos muy satisfechos de que la infraestructura que pusimos en marcha a través del caHUB haya logrado reunir muestras que nos han dado un excelente conjunto de datos".

El GTEx trabaja en colaboración con organizaciones de donación de órganos y tejidos en varias ciudades. Cuando fallece un donante de órganos o tejidos que cumple con los requisitos del GTEx, una de estas organizaciones se pone en contacto con los familiares a fin de solicitar el permiso para recolectar tejido del ser querido para el estudio.

"Son momentos cargados de sensibilidad, por lo que seguimos un proceso cuidadoso", manifestó Anna M. Smith del Laboratorio Nacional Frederick para la Investigación Oncológica, quien trabaja en los asuntos éticos, legales y regulatorios del GTEx. "No sobra añadir que el biobanco no podría existir sin los donantes y sus familiares".

Los envases usados en el sistema de preservación de tejido GTEx PAXgene (Imagen del Equipo de Intercambio Nacional de Investigación de Enfermedades GTEx)
El GTEx minimiza las alteraciones al tejido porque usa un procedimiento estándar para obtener, procesar y almacenar las muestras. (Imagen del Equipo de Intercambio Nacional de Investigación de Enfermedades GTEx)

Primero se obtienen las muestras y, como segundo paso, se preservan y transportan al Instituto Van Andel en Grand Rapids, Michigan, donde se encuentra el repositorio central. Al obtener, procesar y almacenar las muestras de tejido de manera controlada y uniforme, los investigadores esperan salvaguardarlas en un estado casi natural y así minimizar las alteraciones.

"La calidad de la muestra biológica es sumamente importante", dijo la doctora Sawyer. La obtención de tejido con una alta calidad uniforme de ARN y ADN garantiza que la información obtenida del análisis de muestras "se corresponda de la forma más precisa posible con la biología del tejido", explicó la doctora Sawyer.

El personal del GTEx inspecciona de manera regular las muestras de tejido para asegurarse de que son de alta calidad. "El GTEx maneja el control de calidad de todo el proceso a un nivel más elevado en comparación con otros proyectos que hemos realizado", señaló el doctor Scott Jewell, quien dirige el programa Biospecimen Science en el Instituto Van Andel.

Todavía se desconoce si se necesitará el mismo tipo de control de calidad que se utilizó en el GTEx para los proyectos de todos los biobancos, agregó el doctor Jewell. Pero las lecciones aprendidas del GTEx pueden guiar los esfuerzos futuros. Con miras a ello, los investigadores han dado a conocer aproximadamente 150 procedimientos de operación estándar relacionados con el funcionamiento de los biobancos.

Problemas logísticos

"Este proyecto resultó ser un reto inmenso y complejo en cuanto a logística", expresó el doctor Jim Vaught, subdirector de la OBBR. Pero con esos problemas también surgió la oportunidad de hacernos preguntas importantes sobre el funcionamiento de los biobancos.

Por ejemplo, nadie conoce cuáles son las mejores temperaturas para transportar las muestras biológicas. El equipo del GTEx diseñó envases para transporte que tienen "registradores de datos" para grabar la información sobre temperatura a cada minuto. Esos datos pueden ayudar a determinar las temperaturas óptimas para transportar muestras biológicas.

Un universo de datos

El proyecto GTEx más que triplicará la cantidad de donantes en los próximos 3 años. El éxito dependerá de un sistema de tecnología de información robusto y flexible, señaló Charles Shive, director de desarrollo de programas informáticos en el Laboratorio Nacional Frederick para la Investigación Oncológica.

Una aplicación en línea elaborada por Shive y sus colegas permite que los integrantes del proyecto que tienen diversos niveles de acceso a la información, comuniquen y estudien el progreso del procesamiento de muestras y recolección de datos en tiempo real. "En todo momento podemos localizar dónde se encuentran las muestras en el proceso de GTEx", dijo Shive.

Los patólogos estudian imágenes de todas las muestras de tejido para evaluar la calidad de la muestra biológica. Por medio de la aplicación en línea, los patólogos pueden añadir sus comentarios al "universo de datos asociados a cada muestra", manifestó Shive.

"A menos que se lleve a cabo la investigación y se generen los datos, nadie podrá saber las respuestas", dijo Smith.

Otra de las preguntas que el GTEx podría responder es por cuánto tiempo los tejidos conservan su utilidad científica después de que se ha interrumpido la irrigación sanguínea en un órgano. Durante el estudio piloto, los investigadores del GTEx en el Instituto Broad, en Cambridge, Massachusetts, observaron una reducción en la calidad del ARN que fue vinculada al intervalo transcurrido entre la muerte de la persona y la obtención del tejido. La degradación depende del tipo de tejido y cuánto tiempo pasó desde que se interrumpió la irrigación sanguínea al tejido, según demostraron los investigadores.

"En algunos tipos de tejido, el ARN se conserva en buen estado por muchas horas después de que la sangre deja de circular en el órgano", dijo la doctora Wendy Winckler, quien codirige el equipo Broad del GTEx, el cual lleva a cabo los estudios moleculares, entre ellos el de la secuenciación del ARN. "Pero en el caso del páncreas y el bazo, por ejemplo, si no recibimos el tejido pocas horas después de la muerte del donante, el ARN ya no nos es de utilidad".

A pesar de estos retos, los investigadores se muestran optimistas. "Es extraordinariamente difícil conseguir muestras biológicas para cualquier proyecto de investigación", comentó la doctora Kristin Ardlie, otra de las investigadoras principales del trabajo del GTEx en el Instituto Broad. "Nos ha sorprendido gratamente lo bien que ha funcionado el proceso en este proyecto".

Los investigadores del Broad añaden información trimestralmente a la base de datos de genotipos y fenotipos (dbGP). Los investigadores pueden solicitar acceso a los datos, los cuales carecen de información distintiva que pudiera identificar a los donantes a fin de proteger su anonimato. Además, para 2013 el proyecto tiene previsto poner muestras adicionales a disposición de los investigadores.

Hay muchas preguntas por explorar

Es probable que los datos del GTEx se usen para interpretar los estudios de asociación del genoma completo. En años recientes, estos estudios han identificado variantes genéticas hereditarias asociadas con enfermedades comunes. No obstante, muchas veces las variantes apuntan a regiones del genoma que no tienen genes, lo cual genera dudas a los investigadores sobre cómo las variantes pueden influir en el riesgo de enfermedad.

Una explicación lógica podría ser que estas variantes afectan la regulación de los genes y por lo tanto aumentan (o disminuyen) el riesgo de enfermedad.

"Es posible que muchas variantes comunes asociadas a enfermedades humanas también comunes, tengan más relación con la manera en que afectan la regulación de la expresión génica que con las alteraciones de la estructura proteica", manifestó la doctora Nancy Cox de la Universidad de Chicago, quien se dedica a formular instrumentos estadísticos para analizar datos generados por el GTEx. "Esta es una de las razones por la cual consideramos que el GTEx es un proyecto tan importante".

Al contar con muestras de tantos tipos de tejido, el GTEx también puede ayudar a los investigadores a observar los cambios en la expresión génica en todo el organismo. "El proceso de una enfermedad puede no estar limitado a un tipo de célula o tejido en particular", manifestó la doctora Stranger.

"La gente usará los datos que arroje este proyecto por mucho tiempo y de diversas maneras", agregó. "Hay toda clase de personas que están esperando los resultados del GTEx".

—Edward R. Winstead

Se afianza uso de los protocolos clínicos para el cuidado del paciente con cáncer

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En el caso de una mujer a quien se le ha diagnosticado cáncer de mama HER2 negativo, receptor de estrógeno negativo, que se ha propagado hasta los ganglios linfáticos, las directrices de la Red Oncológica Nacional Integral (NCCN) recomiendan aplicar quimioterapia después de la cirugía.

Sin embargo, esta recomendación puede tener muchas variaciones. De hecho, existen 16 regímenes de quimioterapia posibles, explicó el doctor Bruce Feinberg, director médico de la firma Cardinal Health Specialty Solutions, con sede en Dublin, Ohio. Muchos de estos regímenes son similares, "pero nunca se hará una comparación uno a uno entre la mayoría de ellos" para determinar cuál es el más eficaz, menos tóxico y menos costoso, dijo.

Un hombre en una encrucijada se pregunta qué vía tomar.
Los protocolos clínicos pueden ayudar a los médicos a seleccionar los mejores tratamientos para cada paciente de entre varios regímenes posibles.

En consecuencia, incluso en la misma práctica oncológica, dos pacientes similares podrían recibir tratamientos muy diferentes, a menudo debido a las preferencias personales de los oncólogos o porque se sienten más cómodos con un régimen en lugar de otro.

Tanto las grandes redes de atención médica como las prácticas pequeñas están diseñando y poniendo en práctica programas de "protocolos clínicos" para limitar tales variaciones. Estos programas buscan ayudar a los médicos a seleccionar, según los indicios científicos disponibles, los mejores tratamientos para un paciente en particular. La evidencia científica se obtiene de fuentes que pueden incluir datos de estudios clínicos y directrices profesionales.

En el ejemplo del cáncer de mama mencionado anteriormente, el protocolo clínico seguido por muchos oncólogos en Michigan reduce las opciones de terapia de primera línea de 16 a 4 regímenes, explicó el doctor Feinberg, quien estuvo a cargo de una extensa práctica oncológica en Atlanta, durante 23 años.

Los programas de protocolos clínicos que Cardinal Health ha ayudado a establecer en Michigan, Maryland, Pennsylvania y varios estados más han "reducido la variación y han permitido a esos oncólogos refinar los tratamientos y profundizar sus conocimientos sobre los mismos", dijo el doctor Feinberg. Los promotores de los protocolos clínicos creen que esto puede ayudar a mejorar la calidad del cuidado médico.

Los protocolos clínicos también podrían ahorrar dinero, por ejemplo, al reducir las complicaciones de los tratamientos y el uso innecesario de algunos medicamentos. Y con costos directos anuales por concepto de tratamientos oncológicos en el orden de los USD$173 mil millones previstos para el año 2020, se está tomando seriamente en cuenta cualquier manera de reducir los costos, sin sacrificar la calidad.

Diseño de un protocolo

El concepto de protocolos clínicos parece estar tomando impulso. En una encuesta pequeña realizada en la conferencia anual del NCCN en el 2012, por ejemplo, casi 60 por ciento de los encuestados dijeron que habían implantando o estaban considerando implantar protocolos clínicos.

Estos protocolos son tan solo una ruta que la comunidad oncológica está siguiendo para mejorar la calidad y la eficiencia del cuidado médico, explicó el doctor Steven Clauser, director de la Subdivision de Investigación de Resultados en la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población (DCCPS) del NCI.

"En los últimos años hemos comenzado a ver intentos reales por mejorar y medir la calidad", dijo el doctor Clauser. Esto incluye medidas para hacer seguimiento a la aplicación de las directrices clínicas, "y la utilización de la información resultante para entender mejor el ambiente clínico de una organización y la manera como están tratando a sus pacientes", agregó.

Los protocolos clínicos son similares a las directrices clínicas, pero desarrollan el concepto un poco más.

La Red Oncológica de EE.UU. (US Oncology Network), una organización de alcance nacional con aproximadamente 1 000 oncólogos, diseña sus protocolos clínicos siguiendo una fórmula específica, explicó el doctor Roy Beveridge, director médico de McKesson Specialty Health. (McKesson adquirió US Oncology en 2010).

En primer lugar, analizamos estudios clínicos con distribución al azar... pues consideramos que ofrecen los datos más importantes", dijo el doctor Beveridge. "A nosotros nos interesa ver el trabajo original, y buscamos estudios con información concluyente".

Cuando un estudio con distribución al azar muestra que un tratamiento es significativamente mejor que "cualquier otro disponible", añadió, "ese tratamiento se considera entonces la primera opción del protocolo. Punto".  En los casos en los cuales dos tratamientos son igualmente eficaces pero difieren en toxicidad, se favorece el régimen menos tóxico. Y en los casos en los cuales la eficacia y la toxicidad son similares, entonces se toma en cuenta el costo, según lo que pagan las compañías de seguro.

La idea de que la adhesión a una directriz o a un protocolo es una medida de calidad es complicada. Esa es la parte que debemos manejar con cuidado.

—Dr. Stephen Taplin

Cardinal Health y Via Oncology, una filial del programa de protocolos clínicos diseñado en el Centro Oncológico del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC), sigue criterios similares. Para diseñar cada protocolo, las tres compañías dependen de comités dirigidos por  médicos para revisar los resultados de los estudios clínicos, los estudios publicados y, con la excepción de Via Oncology, las directrices clínicas profesionales.

En las redes de médicos que ponen en práctica los protocolos clínicos, los oncólogos pueden revisar los protocolos y formular comentarios antes de que los protocolos estén terminados. Estos comités se reúnen periódicamente para revisar los datos más recientes y determinar si es necesario actualizar un protocolo en particular.

Los protocolos clínicos no están grabados en piedra, y tampoco deberían estarlo, explicó el doctor Peter Ellis, director médico de Via Oncology. En todos los programas de protocolos clínicos más importantes, por regla general, el nivel de adhesión a un protocolo es 80 por ciento, un umbral que se basa principalmente en la experiencia clínica, y no en datos sólidos.

Si un oncólogo en particular tiene un índice de adhesión de más de 80%, "nos preocupamos", dijo el doctor Ellis. Una adhesión por encima de 80 por ciento "podría significar que no se están tomando en cuenta las necesidades de cada paciente". Habrá circunstancias en las cuales seguramente un paciente deberá ser tratado según una opción diferente de la que propone el protocolo".

El UPMC, dice el doctor Ellis, tiene un índice de conformidad a sus protocolos clínicos de 77 por ciento, los cuales cubren en la actualidad aproximadamente 90 por ciento de las decisiones sobre tratamientos oncológicos, así como exámenes, vigilancia después del tratamiento, radioterapia y cuidado médico de apoyo

Sin embargo, el concepto de protocolos clínicos no siempre es recibido con brazos abiertos. Los oncólogos en ejercicio deben "lidiar con la realidad, en la cual las variaciones en los protocolos clínicos adquieren nombres diferentes, tales como vómito, fiebre, escasez de medicamentos, embolias pulmonares, frustración, profunda pena", escribió el doctor Craig Hildreth, oncólogo en St. Louis, en su blog Cheerful Oncologist. (Para entrar al blog hay que registrarse en forma gratuita).

En ciertos casos, algunas prácticas médicas, dentro de una red de cuidado médico que cuenta con un programa de protocolos clínicos, se han negado a usarlos.

En algunas prácticas de la Red Oncológica de EE.UU., dijo el doctor Beveridge, la respuesta ha sido buena. "Nuestros protocolos clínicos de Nivel I son una iniciativa médica con base científica", dijo. "Los logros han sido grandes pues estas directrices sobre tratamientos están dirigidas por médicos y son diseñadas en base a hechos científicos.

El ambiente de una práctica también seguramente incidirá en la decisión de poner en práctica protocolos clínicos, dijo el doctor George Weiner, director del Centro Oncológico Integral  Holden de la Universidad de Iowa. Los centros médicos académicos que cuentan con juntas sobre tumores y "programas multidisciplinarios internos sólidos", en los cuales hay una gran colaboración y diálogo entre los diferentes médicos que atienden a los pacientes, posiblemente tiendan menos a seguir los protocolos clínicos, según cree el doctor Weiner.

¿Acaso los protocolos clínicos mejoran el cuidado médico y permiten ahorrar dinero?

Los sistemas que rodean los protocolos clínicos

Los protocolos clínicos de la Red de Oncología de EE.UU. están incorporados en el sistema de documentación electrónica del cuidado médico (EHR) de la organización, iKnowMed. El sistema EHR ofrece una lista de "tratamientos que siguen un protocolo para un diagnóstico dado y la documentación para respaldar su inclusión en el protocolo.

La documentación de las pruebas para respaldar un protocolo es particularmente útil para los oncólogos que tratan a pacientes con tipos de cáncer menos comunes, dijo la doctora Debra Patt, directora médica del Grupo de Trabajo sobre Protocolos Clínicos de la Red de Oncología de EE.UU. y especialista en cáncer de mama en Texas Oncology, una organización afiliada.

La documentación también puede ayudar a los pacientes, agregó. "Es una experiencia maravillosa mostrar a los pacientes... los enlaces a los estudios, luego los enlaces al informe del comité del Grupo de Trabajo sobre Protocolos Clínicos", dijo la doctora Patt. "Es una muy buena herramienta educativa, y yo puedo decirles a ellos, "esta es la prueba que respalda el tratamiento recomendado´; de esta manera, también se les ayuda a participar en la toma de decisiones con conocimiento de causa".

La construcción de una infraestructura tecnológica sólida alrededor de los protocolos clínicos ha sido prioridad número uno y una gran inversión financiera para Via Oncology, explicó el doctor Ellis. La última versión del portal electrónico de los protocolos clínicos de la compañía puede conectarse directamente con un sistema de gestión de una práctica médica; de esta manera, los médicos podrán tener presentes las opciones de protocolos clínicos cuando reciben a sus pacientes.

El concepto de protocolos clínicos es un concepto fuerte, dijo el doctor Stephen Taplin, jefe de la subdivisión Process of Care Research Branch en DCCPS. Sin embargo, alertó, no queda claro si estos protocolos mejoran la calidad.

"La idea de que la aplicación de una directriz o un protocolo es una medida de calidad es complicada", dijo el doctor Taplin. "Esa es la parte que tenemos que manejar con cuidado".

Los oncólogos deben considerar factores tales como la preferencia del paciente y lo adecuado de un tratamiento para ese paciente en el momento de tomar las decisiones sobre su cuidado, subrayó.

Habrá que estudiar cuidadosamente la mejor manera de diseñar y utilizar los protocolos clínicos, anotó el doctor Weiner.  "¿Cuán rigurosos deben ser? ¿Cuánta flexibilidad deben permitir?

El doctor Ellis reconoce que es difícil probar que los protocolos clínicos mejoran la calidad del cuidado médico. Aún así, añadió, "si un sistema de protocolos clínicos puede documentar que se está ofreciendo un cuidado médico fundamentado en datos científicos, entonces resulta natural concluir que la calidad del cuidado médico mejorará".

Pero en este momento, comentó el doctor Freinberg, la idea de que los protocolos clínicos mejoran la calidad del cuidado médico es en gran medida un acto de fe... Es importante buscar cambios de comportamiento que se cree representan  un mejoramiento del cuidado".

Algunos cambios de comportamiento documentados incluyen un menor uso de la quimioterapia combinada como terapia de tercera y cuarta línea. Los pacientes tratados según un protocolo también tienen menos admisiones a la sala de emergencias y al hospital a causa de los efectos secundarios de la quimioterapia, según han informado la Red de Oncología de EE.UU. y Cardinal Health.

La Red de Oncología de EE.UU. es, hasta ahora, el único grupo que publica datos sobre posibles ahorros en costos. Con datos electrónicos de ocho de sus prácticas médicas afiliadas, ellos determinaron que, a lo largo de un año, los costos por concepto de tratamiento ambulatorio de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas tratados según un protocolo en comparación con los que no siguieron ningún protocolo se redujeron en 35 por ciento (USD$18 000 frente a USD$28 000).

Algunas compañías de seguro se han mostrado escépticas en cuanto a la posibilidad de que los protocolos clínicos mejoren el cuidado médico o reduzcan los costos, reconoció el doctor Beveridge. "Esa es la razón por la cual realizamos el estudio", dijo. "Debido a los resultados que obtuvimos de nuestro estudio, yo creo que la mayoría de aquellos que cubren los costos de atención médica están interesados ahora en aprender más acerca del concepto de los protocolos clínicos.

Las compañías de seguro son un factor central en el modelo utilizado en Cardinal Health, lo cual facilita la colaboración con las compañías de seguro y los grupos oncológicos en el desarrollo de los protocolos clínicos. Como parte de esa colaboración, las compañías de seguro ofrecen incentivos financieros a las prácticas médicas que participan en el programa y alcanzan los índices de cumplimiento establecidos.

A pesar de la incertidumbre, los protocolos clínicos están proliferando. La Red de Oncología de EE.UU. ha otorgado licencia de uso de sus protocolos a varios sistemas hospitalarios y prácticas médicas, dijo el doctor Beveridge. Hospitales y prácticas oncológicas en 11 estados están utilizando los protocolos clínicos de Via Oncology. La última organización en incorporarse en agosto pasado fue el Sistema de Salud de la Universidad de Indiana (Indiana University Health System), el cual pondrá en práctica los protocolos clínicos en su sede central y en sus prácticas oncológicas afiliadas.

Con el advenimiento de organizaciones de cuidado médico conscientes de la necesidad de ser transparentes y la existencia de otros esfuerzos destinados a medir la calidad del cuidado y reducir costos, los protocolos clínicos, o algo similar, podrían muy bien ser parte del futuro en los hospitales y en las prácticas médicas, cree el doctor Ellis.

"Es necesario que haya más rendición de cuentas y comprobación de la calidad", dijo. De otra manera "uno no podrá decirle al paciente, ´créame, yo soy un buen médico´".

—Carmen Phillips

Charla con el doctor Louis Staudt acerca de nuevos tratamientos dirigidos para el linfoma de Burkitt

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El doctor Louis Staudt del Centro de Investigación Oncológica del NCI y sus colegas internacionales usaron tecnologías de secuenciación del ARN a fin de confirmar que el linfoma de Burkitt se distingue de otros tipos de linfoma no Hodgkin a nivel molecular, y para identificar nuevos y prometedores blancos de tratamiento dirigido. Estos nuevos blancos terapéuticos pueden resultar particularmente importantes para el tratamiento de casos de linfoma en países en desarrollo. El doctor Staudt describió los resultados, publicados el 12 de agosto en Nature, en una conversación con el Boletín del Instituto Nacional del Cáncer.

¿Cuáles fueron los avances tecnológicos recientes que le permitieron hacer este estudio?

Dr. Louis Staudt
Dr. Louis Staudt

El avance principal fue la técnica de secuenciación de última generación, que nos brindó un mecanismo de alto rendimiento para determinar la secuencia del ARN. Así fue que pudimos identificar velozmente y en una gran cantidad de linfomas, las posibles mutaciones que podrían causar cáncer. La secuenciación ahora tiene un costo más accesible y, al mismo tiempo, es aún más rápida de lo que era antes, por lo que nos brinda más información. Con una modesta inversión, podemos evaluar una gran cantidad de tumores.

¿Logró identificar algún gen mutado en el linfoma de Burkitt que podría servir de blanco para nuevos tratamientos?

Encontramos mutaciones frecuentes que afectan el factor de transcripción TCF3, el cual podría no ser en si mismo un blanco de la terapia dirigida. Pero luego determinamos cuáles vías celulares eran activadas o reforzadas por estas mutaciones, y esto nos permitió identificar blancos terapéuticos para los fármacos disponibles que se están probando a nivel clínico para otros tipos de cáncer.

Por eso, nuestro enfoque se concentró en una vía de señalización que lleva del receptor de células B a la vía de la cinasa PI(3), la cual podría decirse es la vía de señalización más mutada y activada en el cáncer humano. En nuestros casos de linfoma, esta vía se activaba en forma indirecta, pero el resultado final es que si las células tumorales que inhiben la vía de la cinasa PI(3) se atacan con fármacos, estas células sufren una muerte rápida y feroz.

También encontramos una relación entre el factor de transcripción TCF3 y uno de los muchos genes activados por este, llamado CCND3, el cual codifica la proteína ciclina D3 (un importante regulador del ciclo celular). No solo descubrimos que el TCF3 activa al gen CCND3, sino también que el mismo CCND3 estaba mutado con frecuencia, y esas mutaciones se convierten en un oncogén, que es un gen precursor del cáncer.

Por lo tanto, esta fue otra mutación de alta frecuencia que nos llevó a probar un fármaco que inhibe esta vía de señalización, y lo que observamos en principio fue exactamente lo que esperábamos: las células dejaron de dividirse en un punto preciso del ciclo celular. Sin embargo, la gran sorpresa se produjo después de detenerse la proliferación celular, cuando en cuestión de días todas comenzaron a morir, lo cual significa que tendremos una posible manera alternativa de no solo detener el crecimiento de las células tumorales, sino también de eliminarlas.

¿De qué manera este estudio afectará a los pacientes?

Con las altas dosis de quimioterapia que podemos usar aquí en los Estados Unidos y en los países desarrollados en general, ya estamos en condiciones de curar un alto porcentaje de personas con linfoma de Burkitt, quizás hasta un 85 por ciento de los pacientes.

Nuestro trabajo en la genómica del cáncer consiste en dividir el cáncer en categorías moleculares definidas con precisión. Esto permitirá conocer en forma mucho más rápida las vías de señalización esenciales que podrían responder a los fármacos.

—Dr. Louis Staudt

Pero la situación es bien diferente en los países en vías de desarrollo. En África, hay una gran incidencia del linfoma de Burkitt, y los tratamientos de altas dosis que usamos en el mundo desarrollado no se pueden aplicar con total seguridad en esos entornos de menor desarrollo debido a que esos tratamientos deprimen el sistema inmunitario. Cuando esto sucede, los pacientes tienen una alta susceptibilidad a las infecciones, y debido a la carencia de cuidados médicos de apoyo en África, esas infecciones tienen un efecto mortal en las personas.

En el presente, lo que se usa en África para tratar el linfoma de Burkitt es una pauta posológica mínima de quimioterapia que, aunque afortunadamente cura alrededor del 30 al 50 por ciento de los pacientes, todavía representa un índice extremadamente bajo. De forma que esperamos tener la posibilidad de complementar esa quimioterapia mínima con algunos de estos nuevos fármacos de acción dirigida y así mejorar los resultados para los pacientes en esa región.

Aún así, las nuevas terapias todavía pueden desempeñar una función en el mundo desarrollado para el 15 por ciento de los pacientes con linfoma de Burkitt cuyo tratamiento con las terapias actuales no es el adecuado. Existe también la posibilidad de que estos nuevos tratamientos funcionen en pacientes de edad avanzada, porque la quimioterapia de alta dosis puede causar infecciones devastadoras en personas mayores, aunque se cuente con un excelente cuidado médico de apoyo.

¿Qué agrega este estudio a la disciplina de la genómica del cáncer a nivel general?

Creo que uno de los hallazgos más sobresalientes es que las frecuencias de las mutaciones que encontramos en este tipo de linfoma fueron extraordinariamente altas en comparación con otras formas de cáncer. Por ejemplo, un factor de transcripción fue activado por mutaciones en 70 por ciento de los casos. Si nos fijamos en muchos de los otros proyectos de genoma del cáncer, podemos observar una frecuencia de mutaciones recurrentes mucho más baja.

Si pudiéramos dividir el cáncer en subtipos claramente definidos, encontraríamos que dentro de esos subtipos hay una manera muy clara y común en que las células se vuelven malignas. Ese mecanismo, esa vía, se usará en un alto porcentaje de esos casos.

Si tomáramos en consideración todos los tipos de cáncer de mama, no encontraríamos ninguna mutación que tuviera una frecuencia ni siquiera parecida a la que encontramos en el linfoma de Burkitt. Eso se debe simplemente a que el cáncer de mama no es una sola enfermedad, sino que consiste de muchas enfermedades agrupadas en un solo diagnóstico. Por eso, nuestro trabajo en la genómica del cáncer consiste en dividir el cáncer en categorías moleculares definidas con precisión. Esto permitirá una comprensión mucho más rápida de las vías de señalización esenciales que podrían responder a los fármacos.

—Entrevista de Sharon Reynolds

Investigadores tratan de identificar células individuales que permitan profundizar el conocimiento sobre el cáncer

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Cuando a los investigadores se les pregunta cuáles son los retos más grandes que enfrentan al tratar de entender mejor el cáncer, una palabra prácticamente salta de la boca de muchos de ellos: la heterogeneidad.

Un tumor, subrayan los investigadores, no es una masa uniforme de células idénticas que se comportan de manera idéntica. Las células pueden actuar de manera muy diferente en diversas partes del tumor. Por ejemplo, los genes de importancia crítica en la proliferación celular puede que estén activos en un área, pero no en otra, o una subpoblación de células cancerosas puede que esté latente y prácticamente se esconda de cualquier fármaco que trate de entrar en su guarida.

Por ejemplo, se ha responsabilizado a esta heterogeneidad por el limitado éxito de las terapias dirigidas y los esfuerzos para identificar mejores marcadores diagnósticos y pronósticos de la enfermedad.

Imágenes tridimensionales de una célula mientras evoluciona de célula normal a cáncer invasor. (Imagen cortesía del doctor Deirdre Meldrum, Universidad Estatal de Arizona).
Imágenes tridimensionales de una célula mientras evoluciona de célula normal a cáncer invasor. Haga clic aquí para ampliar la imagen (Imagen cortesía del doctor Deirdre Meldrum, Universidad Estatal de Arizona).

Los investigadores han comenzado a descubrir lo que muchos sospechaban desde hace mucho tiempo: gran parte de lo que hace que los tumores sean heterogéneos en general es que cada célula es fundamentalmente heterogénea.

Hasta hace poco, era casi imposible realizar un estudio meticuloso de células individuales, especialmente debido a la escasez relativa de los componentes clave que deben medirse en cada célula, tales como el ADN y el ARN. Pero gracias a los avances tecnológicos que pueden ayudar a superar algunas de esas limitaciones, una cantidad creciente de investigadores está comenzando a adentrarse más profundamente en la biología de la célula individual.

Los estudios realizados hasta el momento "nos muestran cuánta diversidad hay entre las células cancerosas de un tumor dado", afirmó el doctor Garry Nolan, inmunólogo en la Universidad Stanford, cuyo laboratorio se dedica al trazado de los mapas de las redes de comunicación en las células.

Sin embargo, incluso con el avance de la tecnología, realizar estudios al nivel de la célula individual es difícil y puede requerir mucho tiempo y recursos económicos. Pero con un creciente interés en esta área, y USD$90 millones a lo largo de 5 años otorgados por la iniciativa del Fondo Común de los NIH (NIH Common Fund) (véase recuadro al final de la página), existe un cauteloso optimismo de que en la próxima década la investigación de células individuales puede que comience a dar dividendos y beneficie a pacientes con cáncer y otras enfermedades.

Más allá del promedio

Gran parte de la investigación de la biología molecular de los tumores requiere que se utilicen mezclas de decenas o cientos de miles de células. Esas muestras "tienen células inmunitarias, células endoteliales y otras células infiltrantes, todo lo cual comprende lo que en realidad es un tumor", explicó el doctor Dan Gallahan de la División de Biología Oncológica del NCI. "Eso hace que sea verdaderamente difícil entender lo que define a un tumor o, más importante aún, cómo tratarlo.

Los resultados de estudios sobre una población grande de células, agregó el doctor Gallahan, representan esencialmente una medición promedio.

El estudio de células individuales es una manera de "desafiar el promedio", dijo el doctor Marc Unger, director científico de la firma Fluidigm Corporation, en una conferencia sobre células madre que tuvo lugar a principios de año en Japón. (Fluidigm, una compañía que elabora dispositivos para el análisis de células individuales, y el Instituto Broad anunciaron recientemente planes para establecer un centro de investigación genómica de células individuales).

El análisis de células individuales podría ofrecer importante información clínica, dijo el doctor Nicholas Navin, del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas, quien ha utilizado técnicas de secuenciación de última generación para estudiar las variaciones en el número de genes (variación de la cantidad de copias) que existen en las células cancerosas individuales.

Gracias a los avances tecnológicos, una cantidad creciente de investigadores está comenzando a adentrarse más profundamente en la biología de las células individuales.

El análisis de células individuales, por ejemplo, ayuda a identificar "poblaciones de células preexistentes que son resistentes a la quimioterapia o subpoblaciones poco comunes que son capaces de invadir tejidos o provocar metástasis", dijo. "Probablemente también podamos cuantificar el alcance de la heterogeneidad en el tumor de un paciente a través de datos de una célula individual y utilizar este índice para predecir la respuesta de un paciente al tratamiento, agregó el doctor Navin.

 Los resultados de varios estudios realizados recientemente han resaltado los retos que supone la heterogeneidad de un tumor.

Por ejemplo, investigadores de BGI (conocido en el pasado como Bejing Genomics Institute) secuenciaron las regiones del ADN que codifican la proteína (el exoma) de 20 células cancerosas y 5 células normales de un hombre con cáncer de riñón metastásico. Los investigadores encontraron una diversidad genética impresionante entre las células cancerosas, con muy pocas mutaciones comunes compartidas entre ellas.

Mucho del trabajo en el análisis de células individuales todavía se encuentra en fase preliminar, y todo impacto clínico posible está todavía a años de distancia, afirman los investigadores.

"El problema con los datos de células individuales es que todavía no sabemos verdaderamente qué significan", comentó recientemente el doctor Sangeeta Bhatia, del Instituto de Tecnología de Massachusetts, en Nature Biotechnology.

Y los estudios que abarcan grandes poblaciones de células no desaparecerán en el futuro cercano, anotó la doctora Betsy Wilder, directora de la Oficina de Coordinación Estratégica de los NIH, oficina de supervisa el Fondo Común de los NIH.

"No es necesario realizar un análisis de células individuales por cada pregunta que se plantee", subrayó la doctora Wilder. "Se seguirán realizando estudios con poblaciones de células porque tiene mucho sentido hacerlo".

Tecnología, una fuerza motriz

Más allá de un simple interés en aprender más sobre las células individuales, lo que el doctor Gallaham llamó "las unidades operativas de la biología", la tecnología ha sido la fuerza motriz que impulsa el crecimiento en este campo.

El doctor Stephen Quake, también de Stanford, ha liderado el uso de la microfluídica, una tecnología que típicamente utiliza pequeños chips con válvulas y canales microscópicos, a menudo denominados dispositivos de laboratorios en chips, que permiten a los investigadores identificar y estudiar células individuales. El doctor Quake, quien cofundó Fluidigm, y otros investigadores están utilizando cada vez más estos dispositivos para elaborar los perfiles de las expresiones de los genes y secuenciar el ARN y el ADN de las células individuales.

La investigación del doctor Nolan utiliza un enfoque híbrido que combina dos tecnologías: un método manipulado de citometría de flujo, el cual ha sido utilizado por varias décadas para clasificar las células y realizar análisis limitados de células individuales, y la espectrometría de masas, la cual a menudo se utiliza para identificar y cuantificar las proteínas presentes en las muestras biológicas.

El laboratorio del doctor Nolan está utilizando este enfoque de "citometría de masas", diseñado por el doctor Scott Tanner, de la Universidad de Toronto, para caracterizar la respuesta de las células individuales a diferentes estímulos, tales como las citocinas, los factores de crecimiento y una variedad de fármacos. Gran parte del trabajo del equipo se ha centrado en el análisis de células productoras de sangre normales.

Ellos publicaron un influyente estudio el año pasado en Science que revela algunos de los leves cambios bioquímicos que se dan durante la diferenciación celular. El estudio también describe la manera como el dasatinib (Sprycel), un fármaco utilizado para tratar la leucemia mielógena crónica, afecta ciertas actividades intracelulares. La investigación, afirmó el doctor Nolan, es el preludio del estudio de células individuales de pacientes con cáncer de la sangre. El enfoque, cree el doctor Nolan, podría revelarse parcialmente útil para identificar nuevos medicamentos y para probarlos en el laboratorio.

El tumor no es una masa uniforme de células idénticas que se comportan de manera idéntica. Las células pueden actuar de manera muy diferente en diversas partes del tumor.

El Microscale Life Sciences Center (MLSC), un Centro de Excelencia en Ciencias Genómicas de los NIH, con sede en la Universidad Estatal de Arizona, desarrolla y aplica tecnología de punta para la investigación de células individuales.

El centro, conformado por investigadores del Estado de Arizona, la Universidad de Washington, la Universidad Brandeis y el Centro de Investigación Oncológica Fred Hutchinson, cuenta con investigadores de numerosas disciplinas, entre ellas microfluídica, informática, física, ingeniería y bioquímica, explicó el investigador principial, doctor Deirdre Meldrum.

"Todas estas disciplinas son necesarias para desarrollar las nuevas tecnologías que estamos estudiando", dijo el doctor Meldrum, quien es también ingeniero electricista.

En su trabajo inicial, el MLSC ha medido los procesos metabólicos en células individuales vivas, incluida la respiración celular (proceso mediante el cual las células adquieren energía), en relación con la habilidad de una célula de resistir o sucumbir a la muerte celular. El caballito de trabajo de este esfuerzo es una plataforma denominada Cellarium, diseñada por el equipo del doctor Meldrum. Las células individuales son aisladas en cámaras controladas, explicó el doctor Meldrum, "donde las perturbamos y medimos cómo cambian con el pasar del tiempo".

Los investigadores del MLSC y de otras partes también han creado tecnologías para obtener imágenes de las células individuales. Los científicos del MLSC están utilizando un dispositivo creado por VisionGate, denominado Cell-CT, "con el cual pueden medirse de manera precisa las características celulares en 3D", dijo el doctor Meldrum.

Los investigadores del MLSC han estudiado células esofaríngeas anormales de personas con esófago de Barrett, una enfermedad que aumenta el riesgo de adenocarcinoma del esófago. En particular, han estudiado la manera como estas células responden a niveles muy bajos de oxígeno, o hipoxia.

El reflujo gástrico, que puede provocar esófago de Barrett, puede dañar el esófago" y provocar hipoxia transitoria en el recubrimiento epitelial del esófago", explicó el doctor Thomas Paulson, investigador del Centro Fred Hutchinson. De hecho, agregó, el sistema Cellarium ofrece una imagen de la manera como el ambiente hipóxico selecciona variantes de células que son capaces de sobrevivir y crecer en ese ambiente, lo cual profundiza el conocimiento sobre los factores que inciden en la evolución de las células de normales a cancerosas.

Aun cuando el trabajo del doctor Paulson en el MLSC se centra en el esófago de Barrett, él cree que el enfoque representa un modelo excelente para estudiar el riesgo de cáncer en general.

"En mi opinión, lo que nosotros consideramos un riesgo, probablemente cambiará conforme entendamos los tipos de cambios que se dan en el ámbito de una célula individual" que pueden transformar una célula sana en un célula cancerosa, dijo.

Estudios más profundos en el futuro

En el campo de la práctica se reconoce que, en general, el análisis de células individuales sigue teniendo importantes limitaciones. Se necesitan adelantos tecnológicos que permitan a nivel molecular y estructural realizar los mismos estudios profundos que pueden lograrse a niveles de lotes de células. Y se necesitarán programas informáticos muy avanzados que ayuden a interpretar los datos provenientes de los estudios de células individuales.

Además, la investigación a la larga tendrá que traspasar los confines de la mayoría de los ambientes artificiales en los cuales se analizan las células individuales hoy en día, anotó el doctor Gallahan. "A medida que mejore la tecnología, deberíamos poder trabajar más en ambientes in vivo".

Aun cuando queda mucho trabajo por hacer, lo que puede aprenderse del estudio de células individuales es considerable, cree el doctor Nolan.

"El hecho de que hayamos podido tomar buenas decisiones y aprender tanto, incluso a nivel de las poblaciones de células, significa que hay cosas de mucho más valor que pueden lograrse al estudiar la célula individual", dijo.

Carmen Phillips

Transformación del campo de estudio de la célula individual

En el mes de septiembre, los Institutos Nacionales de la Salud anunciaron los beneficiarios de las subvenciones del programa de análisis de células individuales del Fondo Común de los NIH.

El programa, el cual ofrece tres oportunidades de financiamiento, "es en gran medida una iniciativa de desarrollo tecnológico", explicó la doctora Wilder. El Fondo Común de los NIH lanzó este programa ahora porque "se entiende que existen las tecnologías que pueden permitirnos hacer el tipo de análisis necesario para estudiar las células individuales en su ambiente natural", como en un trozo de tejido.

Aun cuando los esfuerzos están centrados en la tecnología, una meta importante de la iniciativa es respaldar la investigación que identificará unos cuantos principios generales sobre la manera como se comportan las células individualmente en un ambiente complejo", añadió el doctor Ravi Rasavappa, director del programa para el análisis de células individuales.

Desde el mismo momento de la planificación, estuvo claro que el programa no debía limitarse a los tipos de tecnología en consideración, comentó la doctora Wilder. "Nuestro análisis indicaron que hay una gran cantidad de posibilidades, entonces decidimos dejar todo a la imaginación de los investigadores para determinar qué tecnologías serían las mejores para transformar el campo en general".

Grupo de trabajo confirma la recomendación de no hacer exámenes selectivos de detección del cáncer de ovario

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Las mujeres que tienen un riesgo promedio de cáncer de ovario no necesitan pasar por exámenes selectivos de detección de la enfermedad, según lo reafirmó el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF). Las últimas directrices clínicas de la USPSTF, publicadas el 11 de septiembre en Annals of Internal Medicine, no aplican a las mujeres que tienen síntomas de cáncer de ovario o que tienen mutaciones genéticas que aumentan el riesgo de esta enfermedad. Si bien la evidencia científica disponible no demuestra con certeza absoluta si el balance entre beneficios y perjuicios de los exámenes de detección de cáncer de ovario difiere en las mujeres con antecedentes familiares de la enfermedad, la USPSTF no encontró razones para considerar que estas mujeres se beneficiarían necesariamente de las pruebas.

En el 2008, la USPSTF solicitó la primera revisión de la literatura científica desde que emitiera su última recomendación sobre exámenes de detección del cáncer de ovario en el 2004. Esta revisión se extendió hasta el 2011 a fin de tomar en consideración los últimos indicios científicos de varios estudios controlados y con distribución al azar, entre ellos los resultados del Estudio de Exámenes de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovarios (PLCO) patrocinado por el NCI.

La revisión se concentró en dos métodos de detección, la ecografía transvaginal y la prueba de proteína CA-125 en suero, y se descubrió que los exámenes de detección no solo no reducen las muertes por cáncer de ovario, sino que podrían ser perjudiciales. Por ejemplo, señaló la USPSTF, en el estudio PLCO "se presentaron unas 21 complicaciones importantes por cada 100 intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo con base en resultados positivos falsos de exámenes selectivos de detección". Por tanto, la USPSTF llegó a la conclusión de que "existe al menos una certeza moderada de que los perjuicios de los exámenes de detección del cáncer de ovario superan a los beneficios".

La recomendación de la USPSTF coincide con la Sociedad Americana Contra el Cáncer y el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos, que no recomiendan la realización rutinaria de exámenes de detección de cáncer de ovario en mujeres de riesgo promedio y que no presentan síntomas.

Lectura adicional: "Contrario a los indicios científicos, algunos médicos recomiendan exámenes selectivos de detección del cáncer de ovario" y "Método de detección del cáncer de ovario no conduce a reducción de muertes por esta enfermedad"

Marcador radioactivo que ayuda a detectar el cáncer de próstata recibe aprobación

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La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. aprobó la producción y el uso del 11-c colina inyectable, un marcador radioactivo usado en las tomografías por emisión de positrones (TEP) para detectar el cáncer de próstata que ha reaparecido.

La inyección del 11-c colina se administra por vía intravenosa para generar imágenes que ayuden a identificar los lugares específicos del cuerpo donde se tomarían muestras de tejidos de seguimiento y se harían pruebas en hombres cuyos niveles de antígeno prostático específico (APE o PSA en inglés) hayan aumentado después de recibir tratamiento para el cáncer de próstata.

El marcador radioactivo se debe producir en un centro especializado y se debe utilizar poco después de su producción. La Clínica Mayo es ahora el primer centro aprobado por la FDA para producir el marcador 11-c colina inyectable.

La seguridad y la eficacia del marcador radioactivo se verificaron en cuatro estudios independientes. En los estudios se examinaron un total de 98 pacientes con niveles elevados de APE, pero sin signos de recidiva de cáncer de próstata según los estudios convencionales de imaginología.

En cada uno de estos cuatro estudios, se confirmó la recidiva del cáncer de próstata con muestras de tejido en al menos la mitad de los hombres que tenían anomalías detectadas por medio de la TEP en la que se inyectó el marcador 11-c colina. También se notificaron errores en los resultados de la TEP. Los resultados positivos falsos de las TEP, que variaron según el estudio, se observaron en 15 a 47 por ciento de los hombres. Estos hallazgos resaltan la necesidad de confirmar los resultados con muestras de tejido cuando se detectan anomalías en las TEP con 11-c colina inyectable, puntualizó la FDA en un comunicado de prensa.

Aparte de una reacción cutánea leve en el sitio de la inyección, no se informó de otros efectos secundarios del marcador 11-c colina inyectable.

La FDA aprueba el primer fármaco formulado para niños con tipo poco común de tumor cerebral

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A finales de agosto, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. aprobó el medicamento Afinitor Disperz—la dosis pediátrica de everolimus (Afinitor) en comprimidos—para el tratamiento de un tumor cerebral poco común llamado astrocitoma subependimario de célula gigante (ASCG). Afinitor Disperz es la primera presentación y dosis aprobada de un fármaco formulado para tratar tumores pediátricos.

Afinitor Disperz se disuelve sin dificultad en una pequeña cantidad de agua, por lo que el tratamiento es fácil de administrar a los pacientes que no pueden tragar comprimidos enteros. También está disponible en dosis más pequeñas que el everolimus, el cual es la presentación del fármaco para adultos.

Se recomienda Afinitor Disperz para el tratamiento de pacientes de 1 año de edad y mayores que padecen complejo de esclerosis tuberosa (CET) y reciben un diagnóstico de ASCG, pero no reúnen los requisitos para someterse a una cirugía. Antes de la aprobación de esta nueva presentación de la dosis, el everolimus se recomendaba solo para pacientes de 3 años de edad y mayores.

El CET es una enfermedad genética poco común que causa la aparición de tumores en el cerebro y otros órganos vitales. El ASCG es un tipo de tumor de crecimiento lento que puede causar complicaciones mortales porque bloquea la circulación de líquido dentro del cerebro. Estos tumores aparecen en 6 a 9 por ciento de los pacientes con CET, quienes en general son niños y adultos jóvenes.

El everolimus bloquea la actividad descontrolada de una proteína llamada cinasa mTOR, que cumple una función crucial en la formación y el crecimiento de los tumores ASCG que se presentan en los pacientes con CET.

Al everolimus se le otorgó la aprobación acelerada en 2010 para tratar el ASCG en pacientes con CET. El everolimus y el Afinitor Disperz se encuentran en proceso de aprobación acelerada para el tratamiento del ASCG en pacientes con CET. Novartis, el fabricante de everolimus, actualizó los datos de seguridad y eficacia a partir del estudio de grupo único de 28 pacientes pediátricos y adultos que fue utilizado para respaldar la aprobación acelerada del fármaco en 2010 para el tratamiento del ASCG en pacientes con CET.

En un estudio más reciente que incluyó a 117 pacientes pediátricos y adultos, quienes fueron asignados al azar para tomar a diario everolimus o un placebo, se observó que en 35 por ciento de los pacientes que recibieron everolimus hubo reducción tumoral en comparación con una ausencia de reducción en el grupo de pacientes que recibieron el placebo. Los efectos secundarios más frecuentes observados en pacientes con ASCG fueron úlceras en la boca e infecciones en las vías respiratorias.

Otros estudios continúan evaluando la seguridad y eficacia a largo plazo del everolimis y el Afinitor Disperz en pacientes pediátricos y adultos con ASCG. Afinitor Disperz está clasificado como un fármaco sin interés comercial debido a que su finalidad es el tratamiento de una enfermedad o afección poco común. La solicitud de Afinitor Disperz recibió una revisión prioritaria, que la FDA finalizó en un período de 6 meses.