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11 de octubre de 2011 • Volumen 3 - Edición 11

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El arte de la medicina: el uso de la narrativa y las artes en la formación médica

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“Como médicos, nos involucramos en las historias de la vida de nuestros pacientes, algunas veces como testigos que las narran a través de las historias médicas; en otras, como actores”.  
 - Doctor Abraham Verghese, autor, médico y profesor.

En un salón de clases en el Children's National Medical Center en Washington, DC, lejos del atrio decorado con modelos de balones aerostáticos de brillantes colores, un grupo de estudiantes de tercer año de medicina se reúne por una hora con dos de sus profesores. El objetivo de la reunión no es aprender acerca de los últimos avances en medicina pediátrica sino analizar una narración corta de William Carlos Williams, un médico de familia y autor de cuentos cortos, ensayos y poemas.

El análisis de historia "El uso de la fuerza" (en inglés, "The Use of Force"), el cual habla del encuentro de un médico con un paciente joven particularmente recalcitrante, es parte del programa de artes en la medicina de la Universidad George Washington (GWU). A grandes rasgos, el campo de las artes en la medicina aplica las artes y la ciencia social a la educación y prácticas médicas. Una disciplina afín, conocida como narrativa médica, se centra más específicamente en la redacción y reflexión en el contexto de la medicina y la lectura minuciosa de narraciones, incluidas la poesía, la ficción y la autobiografía.

Una doctora mientras escucha a su pacienteCuando el médico escucha con cuidado el relato de un paciente, obtiene información clínica importante que lo ayuda a diagnosticar de manera correcta.

Los defensores de las artes y de los enfoques basados en la narrativa en la formación médica afirman que el estudio de la literatura y de las artes ayuda a desarrollar y a cultivar la observación, el análisis, la empatía y la auto reflexión, que son destrezas esenciales, y a la larga más eficaces, para el cuidado médico.

En más o menos los últimos 20 años, muchas facultades de medicina en los Estados Unidos y en otros países han establecido programas de artes en la medicina aún cuando no siempre se les conoce por ese nombre. En algunos programas de residencia médica y en al menos un curso de especialización en oncología se ha incluido la formación en base a las artes y la narrativa. Estos esfuerzos ayudan a balancear un sistema de salud dominado cada vez más por la tecnología, el cual puede ser impersonal y deshumanizante.

El poder de la narración de historias

Desde tiempos inmemoriales, los seres humanos han utilizado la narración para comunicarse entre sí y aprender de sus experiencias. En la formación médica basada en la narrativa, se utilizan los relatos para comprender la condición humana y las interacciones humanas. Estos relatos o narraciones pueden incluir autobiografías, obras de ficción y películas de médicos y de pacientes.

"Los relatos se convierten en un texto que la gente tiene en común, lo cual les permite mantener un tipo de conversación que no sería posible de otra manera", porque es probable que los estudiantes no hayan visto los mismos casos médicos, explicó la doctora Linda Raphael, directora del programa de Medicina Narrativa y las Artes en la Medicina de GWU. Tales conversaciones, añade la doctora Raphael, "permiten manejar un cierto tipo muy positivo de ambigüedad, en la cual hay diferentes maneras de ver las cosas, todas o algunas de las cuales tienen valor; además, no hay respuestas absolutas".  Esta ambigüedad a menudo se presenta en la práctica médica, sin embargo, rara vez es abordada en la educación médica tradicional o en la formación clínica, donde se hace énfasis en los hechos concretos y en el conocimiento técnico.

Los relatos también pueden abrir la puerta al análisis de temas espinosos como el dolor y el sufrimiento humanos, la muerte, vista como un hecho y como un proceso, el estrés emocional y el agotamiento que pueden experimentar algunos médicos en su trabajo.

"La cultura médica hace de todo por asegurarse que las interacciones con los pacientes, al menos en el medio profesional, sean lo más técnicas posibles", dice el doctor Alok Khorana, quien ayudó a preparar el curso de Narrativas en Oncología para estudiantes de oncología en la Universidad de Rochester. "Es por lo tanto difícil sentarse con 10 u 11 estudiantes alrededor de una mesa para hablar de sus sentimientos. Lo que hacen las artes es que nos permiten utilizar la narrativa como punto de partida".

William Carlos Williams tras un microscopioLas obras literarias como las del autor y médico William Carlos Williams se están utilizando como herramientas de enseñanza en la educación médica. (Cortesía de los Archivos de la Universidad de Pennsylvania)

En un salón de clases en el Children's National, los doctores Raphael y el doctor Terry Kind, director de Educación Médica Pediátrica en GWU, están al frente de una asignatura que analiza el relato "El uso de la fuerza" de Williams, el cual habla de un niño que no quiere que el médico le tome una muestra de cultivo de exudado faríngeo. El doctor que narra la historia se siente apenado porque se da cuenta de que quiere imponerse al niño por el hecho de imponerse, no solo para hacer un diagnóstico. La doctora Raphael pregunta a los estudiantes si han vivido situaciones similares a la vez que los guía en el análisis del poder de las relaciones entre los médicos y los pacientes, y del significado de reflexionar sobre nuestra propia experiencia interna, como lo hace el doctor que hace la narración.

La doctora Raphael dirige sesiones periódicas basadas en la narrativa en las que participan todos los estudiantes de tercer año de medicina que están haciendo sus rotaciones clínicas en siete especialidades médicas. Bajo su dirección, GWU también ofrece materias electivas sobre las artes en la medicina para estudiantes del primer, segundo y cuarto año de medicina. Si bien en las materias electivas ella incluye relatos o narraciones, poemas y películas que no son específicamente "relatos médicos", en las sesiones que se llevan a cabo en las rotaciones, se atiene a las narrativas de ficción y no ficción de médicos y pacientes en el ámbito de cada especialidad.

La narrativa en la oncología

En el curso para la formación oncológica de la Universidad de Rochester, el cual se incluyó en el programa formal en el 2009, el doctor Khorama y sus colegas, los doctores Michelle Shayne y David Korones, se centran en relatos que narran médicos y pacientes. Los tres médicos publicaron recientemente un trabajo sobre sus experiencias al frente de este curso piloto en la revista Journal of Clinical Oncology. El trabajo incluye un anexo con el programa del curso comentado.

"La oncología es una ciencia clínica muy difícil pues no se trata solamente de tomar decisiones médicas sino de manejar una gran cantidad de temas difíciles, especialmente sobre la etapa final de la vida", apuntó el doctor Khorama. Esos temas significan una carga no solo para los pacientes y sus familiares, sino también para aquellos encargados de la atención médica, añadió, y "no hay sitio alguno adonde puedan dirigirse los estudiantes para analizar ese tipo de situaciones".

"La meta amplia del curso", añadió, "es permitir a los alumnos que se expresen y formen en la comunicación entre médico y paciente porque de eso se trata: de entender que los pacientes tienen algo que contarnos y que nosotros somos privilegiados al poder escucharlos".

El oncólogo doctor Rohit Sud, quien atiende en su práctica privada y en el hospital de Chandler en Arizona, fue uno de los primeros en participar en las sesiones mensuales de una hora sobre narrativa. "Una cosa importante que aprendí de las narrativas", dijo, "fue la habilidad de relacionarme con los verdaderos sentimientos que experimentaban los pacientes mientras atravesaban por las etapas de aceptación del diagnóstico de cáncer".  El doctor Sud también hizo énfasis en la importancia de mantener la empatía en las conversaciones que uno mantiene con los pacientes.

"El programa de estudio en medicina está estructurado de tal manera que nos fuerza a centrarnos en las enfermedades y el tratamiento, dejando  de lado la parte humana de la atención médica", añadió el doctor Sud. "Cuando uno ya es médico, ha aprendido a hacer las cosas de manera mecánica; sin embargo, yo creo que es importante sentir lo que uno está haciendo; eso es lo que está faltando.

Por esa razón, dijo, "sería excelente si la formación en base a las artes fuera parte del programa de estudios a nivel de las especializaciones o, mejor aún, durante las residencias médicas", en lugar de incluirlas solamente en las facultades médicas en la mayoría de las instituciones.

El doctor David Dougherty, un oncólogo que hace poco se unió al grupo de profesores de la Universidad de Rochester, también asistió al curso de Narrativas en Oncología. Un relato que significó mucho para él fue "La media no es el mensaje (en inglés, "The Median isn't the Message"), en el cual el autor Stephen Jay Gould utiliza su experiencia científica para diagnosticar el mesotelioma y escribe sobre la manera como se presentan a los pacientes los datos de supervivencia y los datos pronósticos y la manera como ellos perciben la información.

Estetoscopio en librosEn la formación médica basada en la narrativa, las autobiografías de los médicos y los pacientes, la literatura y las películas se utilizan para profundizar en la condición humana y las interacciones humanas.

"Para mí eso fue interesante", dijo el doctor Dougherty, "porque se trata de un tipo de información que el paciente siempre nos pide, pero que a menudo no sabemos cómo presentarla o qué significa para un paciente en particular".

El doctor Dougherty encontró consuelo al poder hablar con personas que podían entender lo que él estaba viviendo. Además, le pareció que el curso era valioso también porque ofrecía un foro con el cual podían contar los participantes para aprender de las perspectivas de una amplia variedad de personas, incluidos los estudiantes de otras subespecialidades oncológicas.

Cómo responder a los escépticos

Tanto el doctor Sud como el doctor Dougherty dijeron que ellos, al igual que sus compañeros de clases, al principio se mostraron escépticos acerca del curso sobre Narrativas en Oncología pues tenían ideas preconcebidas sobre del contenido del curso y les preocupaba el hecho de que les quitaría tiempo de lo que ellos consideraban que serían experiencias de aprendizaje más importantes. Estos sentimientos a menudo eran compartidos por otros estudiantes de la facultad de medicina.

A aquellos que permanecen escépticos en cuanto al uso de un enfoque basado en las artes en la formación oncológica, el doctor Dougherty les dice, "Verdaderamente creo que toca en nosotros una fibra que nos acerca a la oncología y al cuidado del paciente con cáncer. Este tipo de experiencia puede mejorar mucho la relación diaria con los pacientes porque, aun cuando la oncología es una disciplina tan científica, y nosotros nos centramos tanto en los datos, estamos tratando con pacientes que se encuentran en circunstancias muy difíciles y que están experimentando muchas emociones, y nosotros traemos muchas emociones a la situación".

Sin embargo, debido a que el área de las artes en el campo médico maneja una gran cantidad de conceptos subjetivos, tales como la empatía, medir el valor de este enfoque puede que contraste con las maneras usualmente objetivas de evaluar el conocimiento médico.

Para la doctora Raphael, "la pregunta a plantearse no sería tanto si hay que hacer esto o no, sino qué lecturas, películas, redacciones y reflexiones, y análisis son verdaderamente útiles. ¿Cuáles de todas estas formas artísticas y literarias tendrán impacto a largo plazo?"

Para ella y para otros, el valor de la formación médica basada en la narrativa es evidente. "Creo que es importante entender las emociones y los problemas psicológicos en sus diferentes matices", afirmó. "Aquellos que no han hablado de los muchos problemas humanos que forman parte de la práctica médica, incluidas la ética profesional, las relaciones con los pacientes y los colegas y las respuestas personales a las diferentes situaciones, puede que se resistan a abrirse a estos temas. Este tipo de educación invita a la gente a abrirse a estas cosas, a entenderlas mejor y a no cerrarse ante ellas".

Elia Ben-Ari

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