Boletin
 
11 de octubre de 2011 • Volumen 3 - Edición 11

Estudio de la vacuna contra el VPH en Costa Rica aporta nuevos conocimientos sobre la prevención del cáncer
Los resultados parecen indicar que la vacuna podría ser más fácil de administrar y más económica de lo que pensaban los investigadores.


 

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El Boletín es una publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), una entidad gubernamental de los Estados Unidos creada en 1937. A través de formación académica y estudios de investigación básica, clínica y biomédica de base poblacional, el NCI realiza y financia investigaciones sobre el cáncer que se espera permitan en un futuro determinar las causas genéticas y ambientales del cáncer, prevenir el cáncer antes de que aparezca, identificar los cánceres que surgen en etapa temprana, eliminar cánceres a través de intervenciones y tratamientos novedosos, y controlar biológicamente aquellos tipos de cáncer que no pueden ser eliminados para poderlos manejar y tratar como enfermedades crónicas.

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Estudio de la vacuna contra el VPH en Costa Rica aporta nuevos conocimientos sobre la prevención del cáncer

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Diagrama de una partícula similar al virus del papiloma humano y los anticuerpos neutralizadoresLa vacuna contra el VPH contiene partículas similares al virus (en azul) que no son infecciosas y estimulan el sistema inmunitario para que produzca anticuerpos (en rojo) que pueden prevenir las infecciones por VPH.

Una ola de nuevos hallazgos en la investigación sobre una vacuna que previene infecciones persistentes causadas por los tipos del virus del papiloma humano (VPH) que causan cáncer ha confirmado la eficacia de la vacuna y ha abierto nuevas vías de investigación. Los resultados, publicados en tres informes separados, parecen indicar que la vacuna podría ser más fácil de administrar y más económica de lo que pensaban los investigadores, y que podría también aportar beneficios inesperados.

Los tres estudios tienen como origen un estudio clínico de Cervarix que se realiza en Costa Rica. Los nuevos hallazgos podrían ayudar en los esfuerzos por establecer programas de vacunación para prevenir el cáncer del cuello uterino en países de todo el mundo, dijeron los investigadores.

"Los resultados de nuestro estudio como de otros estudios sobre esta vacuna son extremadamente prometedores", afirmó el doctor Allan Hildesheim de la División de Epidemiología del Cáncer y Genética (DCEG) del NCI, director del estudio. "Además, los hallazgos parecen indicar que el efecto de la vacuna podría ir más allá de la enfermedad del cuello uterino".

Las infecciones por VPH pueden causar cáncer en el ano, la vagina, la vulva, y el pene y algunos tipos de cáncer del orofaringe, además del cáncer del cuello uterino. Cervarix es una de las dos vacunas contra el VPH que cuenta con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos para prevenir estas infecciones; la otra es Gardasil.

En uno de los estudios se determinó que es probable que con menos dosis de Cervarix se logre la misma protección que se logra con las tres dosis que se prescriben en el tratamiento completo. Si se confirma este hallazgo, podría facilitar la administración de la vacuna y hacerla más económica, factores que son especialmente importantes en los países en vías de desarrollo, donde existen altos índices de cáncer del cuello uterino.

Un segundo estudio del ensayo clínico sobre la vacuna contra el VPH que se realiza en Costa Rica determinó que la vacuna puede proteger contra las infecciones anales por VPH, las cuales a la larga podrían causar cáncer del ano. (Ver "Estudio clínico muestra posible beneficio de la vacuna contra el VPH para el cáncer del ano").

La vacuna podría proteger contra otros tipos de VPH

El tercer estudio confirmó que la vacuna es altamente efectiva en la prevención de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18 del VPH, que son los tipos que ataca Cervarix. Los investigadores también hallaron pruebas de "protección cruzada" contra otros tipos de VPH que causan cáncer pero que no son atacados por la formulación original: los tipos 31, 33 y 45 del VPH.

Se prueba una vacuna contra el VPH en el "mundo real"

La inocuidad y la efectividad de Cervarix y de Gardasil (la otra vacuna contra el VPH aprobada por la FDA) fueron establecidas en estudios clínicos patrocinados por los fabricantes de las vacunas. Sin embargo, los investigadores del NCI y sus colaboradores de larga data en Costa Rica decidieron realizar un estudio independiente de una vacuna en un ambiente del mundo real.

La meta del estudio comunitario fue recoger datos que pudieran ayudar a poner en práctica programas de prevención del cáncer del cuello uterino, dijo el doctor Herrero. "Nuestros resultados podrían ayudar a las personas que están planificando programas de vacunación a utilizar esta costosa vacuna de la manera más efectiva posible".

Este estudio aleatorio, que empezó a realizarse en el 2004, incluye a 7 466 mujeres de entre 18 y 25 años de edad de dos comunidades costarricenses (aproximadamente un tercio de las mujeres de la región). Las participantes recibieron al principio Cervarix o una vacuna contra la hepatitis A. Al cabo de 4 años, los investigadores ofrecieron la vacuna contra el VPH a las mujeres del grupo de control.

Los investigadores seguirán haciendo seguimiento a las participantes. "Este estudio comunitario ofrece nuevas vías para estudiar no solamente la eficacia teórica de la vacuna sino el impacto de la vacunación en una población bien definida", dijo el doctor Hildesheim.

"Este es un beneficio potencial adicional de la vacuna que no habíamos considerado anteriormente", dijo el doctor Hildesheim, quien también hizo notar que ya en el pasado se habían señalado pruebas que apuntaban hacia la protección cruzada.

El tercer estudio, el cual fue publicado en línea en la revista Cancer Discovery del 9 de septiembre, también aportó pruebas adicionales que indican que el mayor beneficio de la vacuna se obtiene cuando ésta se administra a mujeres jóvenes, antes de que se inicien en la actividad sexual.

"La exposición al VPH comienza tan pronto comienza la actividad sexual; por lo tanto, si se comienza la vacunación después de ese momento, se perderá la oportunidad de prevenir infecciones", dijo el autor principal del estudio, doctor Rolando Herrero, quien fuera director del estudio en Costa Rica y ahora trabaja con la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer.

Los hallazgos referentes a la edad concuerdan con hallazgos de estudios anteriores, afirmó el doctor Kevin Ault de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory, quien estudia el VPH pero no estuvo involucrado en el estudio. "Con la edad aumenta nuestra exposición al VPH y, si la vacuna se administra después de que uno haya estado expuesto al virus, entonces deja de ser efectiva".

La misma protección con menos dosis

El descubrimiento de que la administración de dos dosis de Cervarix, y posiblemente de solo una, podría proteger contra la infección fue posible gracias a que el estudio se realizó en un ambiente del "mundo real". Muchas mujeres que participaron en el estudio (aproximadamente 20%) recibieron una o dos dosis solamente, a menudo debido a que estaban embarazadas o por problemas diferentes de salud.

Sin embargo, los investigadores determinaron que todas las mujeres que recibieron la vacuna quedaron protegidas por igual, al menos durante los 4 primeros años después de la vacunación. Estos resultados aparecieron en línea en la revista Journal of the National Cancer Institute del 9 de septiembre.

"Este estudio es una prueba de concepto extraordinaria", dijo el doctor Eduardo Franco de la Facultad de Medicina de la Universidad McGill, quien también estudia el VPH pero no estuvo involucrado en la investigación. "Esto indica que los países podrían adoptar regímenes de dosis sub-óptimas y de todos modos recibir la misma protección que ofrece el régimen completo, siempre que se mantenga también la protección contra las lesiones".

Al cabo de los 4 años, los investigadores ofrecieron la vacuna contra el VPH a las mujeres del grupo de control. Los investigadores harán seguimiento a las mujeres que participaron en el estudio a fin de determinar cuánto tiempo dura la protección.

Si se confirman los resultados actuales, podrían bajar los costos de los programas de vacunación. "Nuestros resultados podrían tener implicaciones importantes en la salud pública, aun cuando aún persisten muchas preguntas sin respuesta", dijo la primera autora del estudio, la doctora Aimée Kreimer de la DCEG.

Por ejemplo, se desconoce cuánto dura la protección con una o dos dosis de la vacuna contra la infección por VPH. Además, los autores del estudio alertaron que es probable que los hallazgos no puedan aplicarse a otras vacunas o a otras poblaciones, como por ejemplo poblaciones malnutridas o personas que no tengan repuestas inmunitarias fuertes.

Prevención contra el cáncer del cuello uterino más económica y sustentable

Equipo del estudio de la vacuna contra el VPH en Costa RicaEl equipo del estudio de la vacuna contra el VPH en Guanacaste, Costa Rica, al principio del estudio en el 2004.

"La importancia del estudio actual no se limita tanto a Costa Rica, en donde hay programas de exámenes selectivos de detección del cáncer del cuello uterino, sino que se extiende a países que tienen índices verdaderamente altos de cáncer del cuello uterino y no tienen programas de detección", dijo el doctor Franco. Se necesitan más estudios de seguimiento para confirmar que las dosis sub-óptimas se traducen en menos lesiones precancerosas del cuello uterino en las mujeres vacunadas, añadió.

Este estudio "representa un importante paso en el camino hacia programas más económicos y sustentables de prevención del cáncer del cuello uterino ", escribió en un editorial adjunto la doctora Cosette Marie Wheeler de la Universidad de Nuevo México.

Pocos países en vías de desarrollo, si es que hay alguno, donde es frecuente el cáncer del cuello uterino pueden permitirse programas de vacunación, dijo el doctor Herrero. Pero si los países pueden vacunar solamente a ciertos grupos, entonces necesitan saber qué grupos se beneficiarían más, apuntó. Como lo muestra el estudio actual, este grupo sería probablemente el de mujeres jóvenes que todavía no son sexualmente activas.

"Cuando comenzamos hace más de 25 años, apenas estábamos descubriendo que el VPH era la causa del cáncer del cuello uterino", dijo el doctor Herrero. "Hoy día tenemos una enorme cantidad de herramientas y conocimiento que permiten intervenir en esta enfermedad".

—Edward R. Winstead

En mujeres jóvenes, la cirugía para preservar la mama puede ser una alternativa aceptable a la mastectomía

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Las mujeres menores de 40 años que tuvieron una cirugía para preservar la mama (BCS, por sus siglas en inglés) no presentaron índices más elevados de recidiva local ni supervivencia general más baja en comparación con las mujeres que se sometieron a una mastectomía, de acuerdo con los resultados de dos estudios retrospectivos. Se piensa que recibir el diagnóstico a una edad temprana es un factor de riesgo de recidiva de la enfermedad, y muchas mujeres jóvenes con cáncer de mama eligen la mastectomía como tratamiento.

La investigación fue presentada en el Simposio sobre Cáncer de Mama de la Sociedad Americana de Oncología Clínica de 2011 en San Francisco. "Estos estudios respaldan la idea de que la cirugía para preservar la mama con lumpectomía y radiación, es una excelente opción para mujeres jóvenes, y puede ser el tratamiento de preferencia", comentó la doctora Jo Anne Zujewski, directora del Breast Cancer Therapeutics de la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico del NCI, quien no participó en la investigación.

En el primer estudio, los investigadores dirigidos por la doctora Julliette Buckley del Hospital Massachusetts General revisaron los expedientes médicos de 628 mujeres jóvenes con cáncer de mama con estadio I o estadio III que habían recibido tratamiento hospitalario en el lapso transcurrido entre 1996 y el 2008. La mediana del tiempo de seguimiento después del tratamiento fue de 6 años. Durante el periodo del estudio, un 7,1 por ciento de las mujeres que se sometieron al tratamiento para preservar la mama y un 7,5 por ciento de las mujeres que se hicieron una mastectomía presentaron recidiva local, una diferencia que no fue estadísticamente significativa.

Los índices de recidiva local vistos en este estudio, son menores que en estudios anteriores, afirmaron los investigadores. Estos nuevos resultados indican que "la lumpectomía es realmente una opción segura para mujeres jóvenes", dijo la doctora Buckley en una rueda de prensa. También explicó que "pensamos que la concientización sobre el riesgo genético del cáncer de mama, los avances en la detección de la enfermedad y las mejoras del tratamiento sistémico y la radioterapia, han contribuido a la supervivencia general más prolongada en las mujeres jóvenes con cáncer de mama que hemos demostrado ".

En el segundo estudio, los investigadores dirigidos por el doctor Usama Mahmood del Centro Oncológico M. D. Anderson de la Universidad de Texas analizaron la información de la base datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del NCI de 14 760 mujeres, entre 20 y 39 años de edad, a las que se les diagnosticó cáncer de mama en estadio I o estadio II entre 1990 y 2007. Todas las pacientes que se sometieron a la BCS recibieron radioterapia. El índice de supervivencia general a 10 años fue casi idéntico en los dos grupos: 83,5 por ciento para las mujeres que se sometieron a la BCS y 83,6 por ciento para mujeres a las que se les realizó la mastectomía.

"Encontramos una supervivencia similar tanto con el tratamiento para preservar la mama como con la mastectomía en el tratamiento de mujeres jóvenes con cáncer de mama en estadio inicial", manifestó el doctor Mahmood. "Esta información nos sirve para recordar que se debe asesorar de manera adecuada a las mujeres sobre las opciones de tratamiento, y que no deben elegir la mastectomía basadas en una supuesta mejora de la supervivencia".

El doctor Andrew Seidman, del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering, quien moderó la conferencia de prensa, agregó lo siguiente: "Es muy importante que nos replanteemos opiniones generales de manera periódica y este es un replanteo importante de la opinión general que considera que las mujeres jóvenes con cáncer de mama realmente necesitan someterse a una mastectomía".

Sondas fluorescentes ayudan a cirujanos a identificar células cancerosas en los ovarios

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En un estudio demostrativo preliminar se usó sin complicaciones una sonda fluorescente diseñada para unirse a las células de cáncer epitelial de ovarios, con el fin de visualizar los pequeños depósitos de cáncer en la cavidad abdominal durante la cirugía y, de ese modo, ayudar al cirujano a extirpar las células. El blanco de la sonda, denominado receptor alfa del folato, se encuentra entre el 90 y el 95 por ciento de los cánceres de ovarios, pero no en el tejido normal. El estudio, el primero de este tipo realizado en seres humanos, fue dirigido por el doctor Gooitzen M. van Dam de la Universidad de Groningen en los Países Bajos y se publicó el 18 de septiembre en Internet en la revista Nature Medicine.

El cáncer de ovarios a menudo se extiende considerablemente por toda la cavidad abdominal, y los pequeños depósitos del cáncer pueden ser difíciles de distinguir a simple vista o de detectar en la cirugía. Para mejorar la visualización de las células tumorales y posibilitar que los cirujanos extirpen más tejido tumoral, los investigadores pusieron a prueba un agente de imaginología, que consiste de folato unido a un compuesto (isotiocianato de fluoresceína) que brilla de un color verde bajo la luz fluorescente.

Los investigadores inyectaron a 10 mujeres con la sonda antes de la cirugía. Durante la cirugía, el cirujano realizó una exploración estándar de la cavidad abdominal para detectar tejido tumoral; luego, los investigadores tomaron imágenes y las analizaron, con un sistema de tres cámaras que no interfirió con el procedimiento quirúrgico. Después de que el cirujano extirpó todo el presunto tejido tumoral identificado a simple vista y con la sonda fluorescente, los investigadores tomaron una segunda serie de imágenes fluorescentes para detectar las células tumorales restantes. El cirujano extrajo una muestra para biopsía del resto de tejido fluorescente para asegurarse de que la sonda no arrojara resultados positivos falsos (es decir, que no identificara tejido normal como tejido tumoral).

Nueve de las pacientes tenían tumores que presentaban el receptor alfa del folato y los investigadores detectaron fluorescencia en el tejido tumoral de todas estas pacientes durante la cirugía. No se detectó fluorescencia en el tejido normal adyacente. "La escisión de los depósitos tumorales fluorescentes (menores de 1 mm de diámetro) guiada en tiempo real por las imágenes fue posible, y se confirmó que todo el tejido fluorescente era maligno", escribieron los autores. En el caso de una mujer, el tumor no mostró tener el receptor alfa del folato y el sistema de cámaras no pudo detectar las células tumorales en el abdomen.

"El uso de agentes fluorescentes dirigidos puede propiciar un cambio de paradigma en las cirugías guiadas por imágenes", aseveraron los autores, debido a que la extirpación del tejido tumoral de manera más minuciosa podría mejorar los resultados posoperatorios para las pacientes. Es necesario realizar estudios de mayor amplitud para confirmar estos resultados y determinar si el uso de la sonda puede mejorar el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico, concluyeron el doctor van Dam y sus colegas.

Fumadores tienen mayor riesgo de contraer cáncer de vejiga de lo que se pensaba

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Las personas que fuman en la actualidad corren un mayor riesgo de contraer cáncer de vejiga de lo que se señalaba anteriormente y la incidencia del cáncer de vejiga debido al hábito de fumar en las mujeres es hoy día comparable a la incidencia en los hombres, según lo indica un estudio que realizaron investigadores de la División de Epidemiología del Cáncer y Genética (DCEG) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Los resultados del estudio se publicaron el 17 de agosto en la revista JAMA.

Este último estudio usó datos de más de 450 000 participantes del Estudio de Dieta y Salud de los Institutos Nacionales de la Salud y de la Asociación de Personas Jubiladas de EE. UU (NIH-AARP Diet and Health Study), el cual se basó en un cuestionario que comenzó a recaudar datos en 1995, con cuestionarios de seguimiento hasta finales del 2006.

El exceso de riesgo de contraer cáncer de vejiga es cuatro veces más alto en los fumadores actuales que participaron en nuestro estudio, comparado con el riesgo excedente entre aquellos que participaron en estudios anteriores, que era tres veces más alto", afirmó el doctor Neal Freedman, coautor del estudio. "Es posible que esta asociación más fuerte entre el hábito de fumar y el cáncer de vejiga se deba a que, con el pasar de los años, hayan cambiado los hábitos de fumar o la composición de los cigarrillos".

En el estudio actual, la probabilidad de contraer cáncer de vejiga fue dos veces más alta entre ex-fumadores que entre aquellos que nunca fumaron. Al igual que con otros tipos de cáncer relacionados con el hábito de fumar, el riesgo de contraer cáncer de vejiga disminuyó una vez que la gente dejó de fumar.

Según estudios anteriores, solamente entre el 20 y el 30% de los casos de cáncer de vejiga en las mujeres tenían como causa el hábito de fumar; sin embargo, nuevos datos indican que este hábito es responsable de aproximadamente la mitad de los casos de cáncer de vejiga en las mujeres, una proporción similar a la encontrada en los hombres tanto en este estudio como en estudios anteriores.

El aumento de la proporción de casos de cáncer de vejiga provocados por el hábito de fumar entre las mujeres puede que se deba al hecho de que en la actualidad los índices de este hábito entre las mujeres y entre los hombres son similares. La mayoría de los estudios anteriores se realizaron en períodos o en lugares en los cuales el hábito de fumar era menos corriente entre las mujeres que entre los hombres.

"Nuestros estudios ofrecen pruebas adicionales sobre la importancia de prevenir el hábito de fumar y promover el abandono del mismo tanto entre los hombres como entre las mujeres", afirmó el autor principal doctor Christian Abnet.

Colonoscopia con resultados negativos asociada a bajo riesgo de cáncer colorrectal

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Las personas que no tienen signos de cáncer en una colonoscopia enfrentan un riesgo mucho menor de padecer cáncer colorrectal en las dos décadas siguientes que las personas que nunca se realizaron el procedimiento, de acuerdo con un amplio estudio de casos y controles llevado a cabo en Alemania. En general, las personas que obtuvieron un resultado negativo en la colonoscopia tuvieron una probabilidad casi 80 por ciento menor de padecer cáncer colorrectal que quienes nunca se habían realizado una colonoscopia. El estudio fue publicado en Internet el 29 de agosto en la revista Journal of Clinical Oncology.

"Es claro que la colonoscopia no es una medida de prevención en sí misma. La reducción considerable del riesgo en pacientes que se sometieron a una colonoscopia sin polipectomía no es, por consiguiente, un resultado de la colonospia, sino un reflejo del bajo riesgo que es propio de los pacientes sin lesiones precancerosas visibles por vía endoscópica", indicaron el autor principal del estudio, el doctor Hermann Brenner del Centro de Investigación Oncológica alemán y sus colegas.

En los Estados Unidos, las directrices para la detección del cáncer colorrectal por medio de colonoscopias recomiendan, por lo general, la realización de pruebas de detección cada 10 años, a partir de los 50 años de edad. Sin embargo, normalmente se recomienda una vigilancia más estricta para personas con antecedentes familiares de cáncer o pólipos colorrectales.

El estudio incluyó a casi 3 600 participantes. Los pacientes caso tenían 30 años de edad o más y se les había diagnosticado cáncer colorrectal con base en síntomas o hallazgos derivados de otros procedimientos, no como resultado de una prueba de detección, y habían sido tratados en 22 hospitales del sureste de Alemania. Los participantes del grupo de control fueron seleccionados de los registros poblacionales. La información de endoscopias colorrectales previas se obtuvo a partir de entrevistas y análisis de expedientes médicos.

Los pacientes control tuvieron casi cuatro veces más probabilidad de haber tenido resultados negativos en una colonoscopia previa que los pacientes caso. En general, la colonoscopia negativa previa estuvo asociada a una reducción del riesgo de cáncer colorrectal de 79 por ciento. Una sola colonoscopia con resultados negativos estuvo asociada a un riesgo 72 por ciento menor de padecer cáncer colorrectal durante los siguientes 10 a 19 años, y a un riesgo 60 por ciento menor durante los siguientes 20 años o más. El menor riesgo fue similar para hombres y mujeres, ex fumadores y personas que nunca fumaron, participantes que tenían parientes de primer grado a quienes se les había diagnosticado cáncer colorrectal y participantes con una sola colonoscopia previa.

Todos los participantes en el estudio fueron inscritos entre el 2003 y el 2007. Los autores explicaron que hasta finales del 2002 en Alemania, no se ofrecían colonoscopias habituales como prueba primaria para la detección del cáncer colorrectal, por lo que muchos de los participantes del estudio que se sometieron a una colonoscopia, lo hicieron porque obtuvieron resultados positivos en pruebas de sangre oculta en la materia fecal que se llevaron a cabo debido a síntomas u otras indicaciones.

Los autores puntualizaron que este hecho podría limitar el alcance de los resultados en el ámbito de la detección primaria. Indicaron, sin embargo, que el riesgo a largo plazo de cáncer colorrectal después de una colonoscopia negativa podría ser aún menor en una población de detección no seleccionada. De hecho, si bien los autores puntualizaron que los resultados deben confirmarse con otros estudios, también señalaron que su estudio "respalda las indicaciones de que la mayoría de los pacientes con riesgo promedio y colonoscopia negativa podrían no necesitar otra colonoscopia de detección en al menos 20 años o quizás nunca deban repetir la prueba".

Para consultar más información, lea: “La sigmoidoscopia reduce significativamente la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal"

Mutaciones hereditarias en el gen BAP1 aumentan el riesgo de mesotelioma

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En dos estudios independientes, investigadores demostraron que las personas con mutaciones hereditarias en el gen denominado BAP1 tienen una predisposición a padecer mesotelioma maligno y melanoma ocular (melanoma uveal o intraocular), y un tipo específico de tumor cutáneo benigno. Los resultados, publicados en Internet el 28 de agosto en Nature Genetics, indican que las mutaciones hereditarias en el BAP1 también podrían relacionarse con otras formas de cáncer, como el melanoma cutáneo.

En un estudio, respaldado por el NCI, un equipo de investigadores dirigido por el doctor Joseph Testa del Centro Oncológico Fox Chase y la doctora Michele Carbone del Centro Oncológico de la Universidad de Hawái se concentraron en dos familias de los EE. UU. con incidencia elevada de mesotelioma. El estudio es el primero en mostrar que ciertas mutaciones genéticas hereditarias pueden influir en el riesgo de mesotelioma de una persona (uno de los tipos de cáncer menos curable). El mesotelioma está generalmente asociado a la exposición al asbesto o a una fibra mineral similar, la erionita.

El segundo estudio, dirigido por los doctores Thomas Wiesner de la Universidad de Medicina de Graz, Austria, y del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering (MSKCC); Boris Bastian del MSKCC; y Michael Speicher, también de la Universidad de Medicina de Graz, se concentraron en dos familias, una de Alemania y otra de Austria, cuyos integrantes presentaron numerosos crecimientos cutáneos, pequeños y benignos, desde una temprana edad. Estos crecimientos abultados se formaban en las células productoras de pigmento denominadas melanocitos, pero tenían el color de la piel, a diferencia de los clásicos lunares.

En ambos estudios, los investigadores se centraron en el gen BAP1 luego de hallar cambios genéticos en la región del cromosoma humano 3, o cerca de la misma, donde se ubica al BAP1. El gen BAP1 codifica una proteína conocida como BRCA1-proteína asociada-1, que se encuentra en el núcleo celular y se piensa que puede inhibir tumores. La proteína BAP1 interviene en una gama de procesos celulares, como la regulación de la proliferación y división celulares y la respuesta ante daños en el ADN.

En las dos familias con mesotelioma, los doctores Testa, Carbone y sus colegas hallaron mutaciones en el BAP1 en dos personas con melanoma uveal y, una de ellas, posteriormente, presentó mesotelioma. El equipo de investigación también halló alteraciones hereditarias en el BAP1 en 2 de los 26 pacientes con mesotelioma esporádico. A ambos individuos se les había diagnosticado melanoma uveal previamente, aunque este no fue el caso en los otros 24 pacientes. Se descubrió que algunos de los pacientes con mesotelioma esporádico tenían alteraciones en el BAP1 no hereditarias en sus tumores.

Los resultados, indicaron los doctores Testa y Carbone, "indican que las personas con melanoma uveal portadoras de mutaciones hereditarias en el BAP1 enfrentan un riesgo elevado de padecer mesotelioma y deben seguir controles médicos estrictos".

En cada una de las familias estudiadas por el doctor Wiesner y sus colegas, un integrante con tumores cutáneos benignos también tenía melanoma ocular. Además, a tres miembros de una familia se les diagnosticó melanoma cutáneo. Estos investigadores también hallaron mutaciones en el BAP1 no hereditarias en tumores seleccionados de manera aleatoria de un grupo independiente de pacientes con melanoma ocular y cutáneo.

En otros dos estudios recientes (aquí y aquí), se encontraron mutaciones en el BAP1 no hereditarias en el tejido tumoral de casos esporádicos de mesotelioma y melanoma ocular.

Enfermeros de atención primaria y auxiliares médicos podrían aliviar la escasez pronosticada de oncólogos

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La atención habitual de pacientes con cáncer por parte de enfermeros de atención primaria y auxiliares médicos podría ser una solución viable para la prevista escasez de oncólogos en los Estados Unidos, según los resultados de un nuevo estudio. Los pacientes de consultorios que usaron este enfoque estuvieron "muy satisfechos" con la atención recibida y los oncólogos, enfermeros y asistentes médicos profesionales de estos consultorios también estuvieron "muy satisfechos" con este tipo de colaboración médica, de acuerdo con un estudio publicado el 15 de septiembre en la revista Journal of Oncology Practice.

El estudio "muestra que la atención del cáncer de manera coordinada e integrada con oncólogos y proveedores no médicos, es un modelo exitoso", dijo el doctor Dean Bajorin, quien codirige el Grupo de Asesoramiento de Personal de Trabajo de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO).

El estudio se llevó a cabo bajo el auspicio de la iniciativa de ASCO para la colaboración en la atención médica (Study of Collaborative Practice Arrangements initiative). ASCO puso en marcha este esfuerzo en marzo de 2009 en respuesta a un informe previo de la organización que pronosticaba una gran escasez de oncólogos para el 2020.

La primera parte del estudio consistió en una encuesta nacional de 226 consultorios oncológicos para identificar a los que comúnmente usaban profesionales no médicos. En segunda instancia, los investigadores analizaron un subgrupo de 31 consultorios de diferentes tamaños y localidades geográficas, de los cuales solo 7 proporcionaron información completa. Al igual que en el grupo general de la encuesta, la mayoría de los consultorios en el grupo del estudio eran propiedad de médicos y ofrecían atención privada. (Se excluyeron del grupo del estudio los consultorios de centros académicos).

En ambos grupos, las tareas más comunes de los profesionales no médicos eran atender a los pacientes durante las visitas para tratamiento, controlar el dolor y los síntomas, informar y asesorar a los pacientes, y brindar atención de seguimiento a los pacientes en remisión. El estudio mostró que casi todos los pacientes sabían que eran atendidos por profesionales no médicos.

El enfoque más común usado para la colaboración en la atención médica fue el modelo incident-to-practice (ITPM), así denominado por la directora del estudio, Elaine Towle de Oncology Metrics y sus colegas. Según este modelo, el profesional no médico atiende a los pacientes independientemente de los oncólogos (si bien discuten los planes de atención de los pacientes antes de la cita), pero los oncólogos están presentes en el consultorio, disponibles para cualquier consulta.

En el 60 por ciento de los consultorios del grupo del estudio, el profesional no médico trabajaba con todos los médicos del consultorio. Este enfoque parece ser el más eficaz (la cantidad de pacientes atendidos mostró un aumento de casi el 20 por ciento), que aquellos en los que los profesionales no médicos trabajan solo con determinados médicos del consultorio.

El ITPM también brinda algunas ventajas prácticas, explicaron los autores. "En el ámbito de los consultorios privados, el ITPM posibilita a los consultorios facturar a Medicare por los servicios de los profesionales no médicos, tal como si fuesen provistos por el médico, y así pueden recibir el reembolso de acuerdo con el esquema de la tarifa completa del médico". Si estas consultas se facturaran bajo el número de proveedor del profesional no médico, puntualizaron, el reembolso sería del 85 por ciento de la tarifa médica.

Una charla con el doctor Ted Trimble sobre el Centro para la Salud Mundial del NCI

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Doctor Ted TrimbleDoctor Ted Trimble

El doctor Ted Trimble fue nombrado recientemente director del Centro para la Salud Mundial del NCI, el cual fue creado a principios de año. Previamente el doctor Trimble dirigía el programa de Tratamientos del Cáncer Ginecológico (Gynecological Cancer Therapeutics) en la División de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer (DCTD). El Director del NCI, doctor Harold Varmus, hizo referencia al papel de liderazgo que el doctor Trimble desempeñó en el Grupo de Trabajo Colaborativo para Estudios Clínicos trans-NCI Internacionales así como a otras experiencias en relación con la salud mundial como elementos importantes en la creación del nuevo centro.

¿Por qué se creó el Centro para la Salud Mundial en el NCI?

La carga que representa el cáncer se siente en todo el mundo y se calcula que aumentará en los años venideros. En 2008, se registraron aproximadamente 7,6 millones de muertes por cáncer alrededor del mundo; el 64% de estas muertes ocurrieron en países en vías de desarrollo. Estas cifras representan un aumento con respecto a las registradas en 2002 y se calcula que para el año 2030 las muertes por cáncer alcancen 13,2 millones, 69% de las cuales ocurrirán en países en vías de desarrollo.

Los problemas de salud en el mundo han tenido una alta prioridad para el doctor Varmus desde que era director de los NIH, y lo mismo puede decirse de su actual director, el doctor Francis Collins, quien colocó la salud mundial entre sus 5 prioridades más importantes. Cuando el doctor Varmus regresó a los NIH en julio de 2010 para dirigir el NCI, la creación del Centro para la Salud Mundial fue uno de sus objetivos inmediatos. El doctor Varmus ha dedicado mucho tiempo a hablar con personas dentro y fuera de los NIH acerca de la mejor manera de estructurar el centro.

Dirigir el centro es una importante oportunidad para mí. El centro puede ayudar el NCI a establecer relaciones con institutos hermanos de los NIH para seguir profundizando el gran trabajo que se ha llevado a cabo en el ámbito del control de las enfermedades infecciosas y para ampliar el alcance de las investigaciones que el NCI realiza en el área de epidemiología y genética del cáncer en el mundo. También buscaremos las mejores formas de ofrecer atención médica al paciente con cáncer y poner en práctica intervenciones de prevención y de detección de manera más efectiva en el mundo entero.

¿De qué manera su experiencia lo prepara para asumir este nuevo papel de liderazgo?

Gracias a mis responsabilidades en la DCTD, me percaté de la creciente necesidad de una colaboración internacional en cuestión de estudios clínicos. Para estudiar estas enfermedades de la manera más rápida posible, necesitábamos muestras más grandes y una mayor cantidad de pacientes, y necesitábamos aprovechar las inversiones que se están haciendo en infraestructura para la investigación en otros países, además de la infraestructura para los estudios clínicos que hemos creado en Estados Unidos. Esto es cierto en el estudio de todo tipo de cáncer, tanto los comunes como los raros.

Aproximadamente cuando el doctor Collins llegó como director de los NIH, descubrí, en conversaciones con el personal a cargo de los estudios clínicos en el Instituto Nacional de Corazón, Pulmones y Sangre (NHLBI) y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), que el personal de esos institutos y del NCI enfrentábamos muchos problemas similares en el trabajo que realizamos. Como resultado, mis colegas del NHLBI, del NIAID y yo organizamos un grupo de trabajo informal entre los tres institutos, que son los más grandes de los NIH y cuentan con la mayor presencia internacional. Nuestro grupo de trabajo informal se ha convertido en un subcomité del Equipo de Trabajo e Investigación Trans- NIH para la Salud Mundial del doctor Collins (Trans-NIH Global Health Research Working Group).

Como parte de estos esfuerzos, hemos trabajado estrechamente con la Fundación Europea para las Ciencias y los Consejos Europeos para la Investigación Médica para ayudarlos a identificar algunos de los problemas que han tenido en relación con su Directiva Europea de Estudios Clínicos en Europa, los cuales han obstaculizado la investigación académica en Europa y la colaboración trans-atlántica. También hemos trabajado con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. Esperamos que nuestro trabajo haga que los gobiernos nacionales en todo el mundo entiendan que deben apoyar la creación de una infraestructura para los estudios clínicos y eliminar parte de la burocracia existente.

En los últimos años también he viajado por todo el mundo en representación del NCI con el fin de determinar qué puede hacerse para poner en práctica un programa amplio de vacunación contra el virus del papiloma humano y mejorar los programas de detección y tratamiento del cáncer del cuello uterino. Me he reunido con personas fuera de Estados Unidos, en la Organización Mundial de la Salud (OMS), las oficinas regionales de la OMS, la Unión Internacional contra el Cáncer y la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC). En el proceso, he podido analizar el estado en el que se encuentra el control del cáncer del cuello uterino en el mundo desde otras perspectivas. Este tipo de cáncer representa la segunda o la tercera causas principales de muerte por cáncer entre las mujeres en los países en vías de desarrollo.

¿Qué diferencia hay entre el nuevo centro y la manera como el NCI abordaba anteriormente la colaboración internacional?

El NCI ha hecho mucho en el mundo entero en el pasado, sin embargo, estos esfuerzos se han dispersado por todo el instituto. No hemos hecho el mejor trabajo en la coordinación de estos esfuerzos. Tampoco hemos aprendido en el NCI las mejores maneras de trabajar con los ministerios de salud de otros países para, por ejemplo, transportar las muestras biológicas de un país a otro, resolver los problemas de propiedad intelectual o abordar los problemas de los consentimientos informados. Cada división del NCI se vio en la necesidad de re-inventar la rueda en sus intentos por establecer programas de colaboración internacional para la investigación.

La Oficina de Relaciones Internacionales del NCI y, más recientemente, la Oficina para el Desarrollo de Programas de Cáncer en América Latina han ayudado a enfrentar estos retos. Sin embargo, no existía una oficina de coordinación de todos estos esfuerzos que nos permitiera compartir la información.

Además, el NCI tampoco tomaba en cuenta lo que hacían los otros institutos de los NIH internacionalmente que pudiera serle de utilidad. Por ejemplo, en el mundo en vías de desarrollo, al menos el 20% de los casos de cáncer están relacionados con enfermedades infecciosas, lo cual significa una gran oportunidad de colaboración entre el NCI y nuestros colegas del NIAID. En realidad hasta ahora no habíamos hecho ningún esfuerzo coordinado que nos permitiera encontrar ese tipo de sinergias.

La prevención y el control del cáncer, un elemento clave de discusión en la reunión de las Naciones Unidas

El NCI y otras dependencias federales participaron el 19 y 20 de septiembre en una reunión de alto nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre enfermedades no transmisibles. La meta de la reunión en Nueva York fue hablar de la prevención y el control de enfermedades no transmisibles, incluidos muchos tipos de cáncer, en el mundo entero. Los participantes se centraron en diversos retos, incluido el de desarrollo, así como en los impactos sociales y económicos, en particular en los países en vías de desarrollo.

Para más información sobre esta reunión y este esfuerzo mundial, lo invitamos a visitar la siguiente página.

También nos entusiasma la oportunidad de trabajar con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El director de los CDC, doctor Thomas Frieden, tiene una nueva iniciativa para ayudar a controlar las enfermedades no transmisibles en todos los países. El NCI puede trabajar muy bien con los CDC en esta área. El doctor Varmus y el doctor Frieden han hablado ampliamente sobre la manera como nuestras organizaciones pueden trabajar conjuntamente para controlar las enfermedades infecciosas relacionadas con el cáncer así como otros factores de riesgo como la obesidad y el consumo de tabaco.

¿Cuáles son las metas del Centro para la Salud Mundial?

En primer lugar, queremos coordinar internamente las actividades internacionales del NCI. El centro dará apoyo a otras divisiones, oficinas y centros (DOCs) del NCI en los proyectos internacionales que se lleven a cabo en estas dependencias. Además, el centro trabajará con los DOCs para ayudar a crear nuevas iniciativas científicas en el ámbito de la salud mundial.

El doctor Varmus y yo también queremos que el centro fortalezca el diálogo del NCI con otros institutos y centros de los NIH, en particular con el Centro Internacional Fogarty. Queremos ayudar a establecer una estrategia mundial de investigación del cáncer conjuntamente con los CDC, organizaciones no gubernamentales, universidades y otros centros oncológicos que tengan sólidos programas mundiales de salud. Igualmente está en nuestros planes trabajar con la OMS y sus oficinas regionales y el IARC a fin de coordinar programas salud para el control del cáncer alrededor del mundo. Como parte de ese esfuerzo, el doctor Varmus participó en la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre Enfermedades No Transmisibles. Esta es la primera vez que las Asamblea General de las Naciones Unidas se centra en problemas de salud diferentes del VIH / SIDA. (Ver más información sobre esta reunión en el recuadro a la derecha).

Además, el centro trabajará con compañías farmacéuticas y de biotecnologías para ayudar a crear nuevas y económicas herramientas diagnósticas y buscar la manera de hacer que los nuevos tratamientos contra el cáncer estén disponibles a bajo costo a personas en países con poder adquisitivo medio y bajo. 

¿Qué iniciativas mundiales específicas lanzarán el NCI y el nuevo centro el año próximo o en el futuro cercano?

El doctor Varmus ha promovido reuniones entre el centro y nuestros colegas de los DOCs a fin de identificar las brechas que existen en el portafolio de investigación de salud mundial del NCI y proponer algunas iniciativas. No quiero decir que el centro vaya a patrocinar estos proyectos por sí solo. Necesitaríamos hacerlo conjuntamente con los DOCs del NCI o con Fogarty y otros institutos de los NIH.

La FDA aprueba nuevos fármacos para tratar cánceres de piel, sangre y pulmón

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Un médico señalando un tumor en una imagen de tóraxLa FDA aprobó recientemente tres nuevos fármacos para el tratamiento del cáncer, incluido uno para el cáncer de pulmón de células no pequeñas.

En las últimas 2 semanas de agosto, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. aprobó tres nuevos fármacos para el tratamiento del cáncer: vemurafenib (Zelboraf), para pacientes con melanoma metastásico o irresecable cuyos tumores albergan una mutación genética específica en el gen BRAF; brentuximab vedotina (Adcetris), para ciertos pacientes con linfoma de Hodgkin y linfoma anaplásico de células grandes; y crizotinib (Xalkori), para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) metastásico o localmente avanzado cuyos tumores presentan gen de fusión originado por un desplazamiento cromosómico relacionado con el gen ALK.

Los tres fármacos fueron aprobados con significativa antelación al plazo previsto destinado para su evaluación. En comparación, la agencia había aprobado solo seis nuevos fármacos para el tratamiento del cáncer entre principios del 2010 y la semana del 15 de agosto del 2011.

Vemurafenib (Zelboraf)

Indicación: Para pacientes con melanoma metastásico o inoperable cuyos tumores presentan una mutación genética denominada BRAF V600E. Aprobado con una prueba diagnóstica de acompañamiento, la prueba cobas 4800 BRAF V600E Mutation Test.

Aprobación: Se basó en los resultados de un estudio clínico de fase III de 675 pacientes con melanoma avanzado y la mutación BRAF V600E que no habían recibido tratamiento previo. Los pacientes fueron asignados de manera aleatoria para recibir vemurafenib o dacarbazina. Se identificaron respuestas objetivas en casi la mitad de los pacientes tratados con vemurafenib, pero solo en un 6 por ciento de los pacientes tratados con dacarbazina.

No se ha alcanzado la mediana de supervivencia de pacientes tratados con vemurafenib, mientras que la mediana de supervivencia de quienes recibieron dacarbizine fue de 8 meses.

Posibles efectos secundarios: Erupciones cutáneas, fatiga, dolores articulares y carcinoma de células escamosas cutáneo, que los investigadores indicaron se puede tratar quirúrgicamente de manera eficaz.

Las aprobaciones tienen algunos aspectos en común. Crizotinib y brentuximab, por ejemplo, recibieron aprobaciones aceleradas; esto significa que fueron aprobados porque los estudios clínicos indicaron mejoras en los criterios indirectos de valoración como la respuesta tumoral, la cual tiene una probabilidad razonable de predecir el beneficio clínico. Ambos fármacos deben ser evaluados en estudios clínicos de confirmación para verificar su seguridad y eficacia clínica.

A su vez, crizotinib y vemurafenib fueron aprobados con pruebas de diagnóstico de acompañamiento para cada uno de los fármacos. Estas pruebas acompañantes se usan para identificar los pacientes que más probablemente podrían beneficiarse de los fármacos, basándose en la presencia de una anomalía genética específica u otro marcador molecular.

Los tres fármacos tienen también otra importante característica en común, recalcó el doctor Richard Pazdur, director de la Oficina de Productos Farmacéuticos Oncológicos del Centro de Evaluación e Investigación de Fármacos de la FDA. "Todos parecen arrojar un resultado más favorable del análisis de riesgos y beneficios que el de los fármacos quimioterapéuticos convencionales". La proporción más favorable entre el riesgo y el beneficio "refleja una verdadera comprensión de los procesos biológicos de la enfermedad".

Si bien atacar directamente las anomalías genéticas específicas no es un nuevo enfoque terapéutico, el mayor conocimiento de los procesos biológicos subyacentes en varios tipos de cáncer significa que "existen más blancos por atacar, y los investigadores comprenden más cabalmente cómo actuar sobre esos blancos y cuáles son las ramificaciones si lo hacen", explicó el doctor Jeff Allen, director ejecutivo del Friends of Cancer Research, una organización de apoyo que promueve la colaboración en las investigaciones. "Es muy alentador ver cómo todo esto deriva en beneficios clínicos cada vez con mayor frecuencia".

Además, los tres fármacos han demostrado o indicado fuertemente que son eficaces para enfermedades en las que ha sido difícil encontrar tratamientos efectivos. Brentuximab, por ejemplo, es el primer fármaco aprobado para el tratamiento del linfoma de Hodgkin en 30 años.

Un enfoque refinado

El doctor Paul Bunn, experto en cáncer pulmonar del Centro Médico de la Universidad de Colorado, manifestó en una rueda de prensa sobre la crizotinib que el fármaco representa "un nuevo paradigma en el desarrollo de fármacos, según el cual una fracción pequeña pero bien definida de personas, recibe un fármaco bien definido".

Lo mismo sucede con el vemurafenib. La FDA basó la aprobación de los dos fármacos en estudios clínicos con pacientes que tenían las anomalías moleculares sobre las que actúan estos fármacos.

Brentuximab vedotina (Adcetris)

Indicación: Para pacientes con linfoma de Hodgkin, la aprobación abarca el uso de brentuximab en aquellos pacientes cuya enfermedad ha evolucionado después de recibir un trasplante autólogo de células madre o luego de dos rondas de quimioterapia en pacientes que no reúnen los requisitos para un trasplante de células madre. Para tratar el linfoma anaplásico de células grandes (LACG), el fármaco está aprobado para pacientes cuya enfermedad ha evolucionado luego de un ciclo de quimioterapia.

Aprobación: Para tratar el linfoma de Hodgkin, se basó en los resultados de un estudio clínico de fase II de un solo grupo de 102 pacientes. Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes tuvo una respuesta objetiva y un tercio tuvo una respuesta completa. El índice estimado de supervivencia a 1 año fue del 88 por ciento.

Para tratar el LACG, se basó en los resultados de un estudio clínico de un solo grupo de 58 pacientes con enfermedad recidivante después del tratamiento o que nunca respondieron al tratamiento de primera línea. En ese estudio clínico, el 86 por ciento de los pacientes tuvo una respuesta objetiva y el 57 por ciento tuvo una respuesta completa.

Posibles efectos secundarios: neutropenia, neuropatía periférica, cansancio, náusea, diarrea.

En el caso del crizotinib, solo del 3 al 5 por ciento de los pacientes con NSCLC tienen el desplazamiento del ALK. (Sin embargo, un estudio reciente indica que hasta un 8 por ciento de pacientes con NSCLC de tipo adenocarcinoma podría tener el desplazamiento). Si bien el porcentaje de pacientes con el desplazamiento es reducido, un número anual de hasta 16 000 pacientes con NSCLC podrían ser candidatos para recibir el fármaco, expresó el doctor Mark Kris del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering durante la rueda de prensa.

El subgrupo de pacientes con melanoma que son candidatos para el vemurafenib es sustancialmente mayor; casi la mitad de pacientes con melanoma metastásico alberga una mutación en el BRAF.

Un subgrupo de pacientes de tales dimensiones que son candidatos para una nueva terapia personalizada a nivel molecular será, probablemente, una excepción a la regla, manifestó la doctora Razelle Kurzrock, directora del Departamento de Investigación de Tratamientos Oncológicos del Centro Oncológico M. D. Anderson de la Universidad de Texas.

Para cánceres comunes como el de pulmón, añadió la doctora Kurzrock, es muy improbable encontrar un alto porcentaje de pacientes portadores de una alteración genética específica. "Es posible que los cánceres comunes lo sean aún más debido a que existe una mayor cantidad de vías de presentación de la enfermedad, en comparación con los cánceres menos comunes o de más rara ocurrencia", dijo.

Si se hubiera elaborado el crizotinib de una manera más tradicional, con estudios clínicos que incluyeran a cualquier paciente con NSCLC y no solo aquellos con desplazamiento en el ALK, dijo la doctora Kurzrock, el fármaco podría haber sido abandonado debido a índices de respuesta insuficientes.

Acompañantes esenciales

Cuando un marcador identifica claramente a un subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse de un fármaco, "las compañías se han vuelto muy proactivas en el desarrollo de procedimientos de diagnóstico acompañantes", dijo la doctora Helen Chen de la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico del NCI.
De hecho, desde las primeras etapas del proceso de fabricación de vemurafenib y crizotinib, las compañías farmacéuticas Pfizer y Plexxikon comenzaron a trabajar con compañías de diagnóstico para crear pruebas que identificaran a los participantes adecuados para los estudios clínicos.

"Ha habido una gran preocupación en la comunidad oncológica acerca de la dificultad para elaborar procesos diagnósticos al mismo tiempo que los fármacos", dijo el doctor Pazdur. "Estos son excelentes ejemplos de que sí puede hacerse... De manera simultánea, se puede crear una prueba diagnóstica in vitro con el fármaco y avanzar en el proceso de aprobación con gran facilidad".

Creced y multiplicaos

Crizontinib (Xalkori)

Indicación: Para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico o avanzado (NSCLC) cuyos tumores tienen el gen de fusión ALK. Aprobado con una prueba diagnóstica de acompañamiento, el Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit.

Aprobación: Se basó en dos estudios de un solo grupo que inscribió a 255 pacientes con NSCLC avanzado positivo para ALK. La mayoría de los pacientes había recibido quimioterapia.

El índice de respuesta objetiva en los dos estudios fue del 50 y del 61 por ciento, respectivamente, con duraciones de respuesta (periodo sin recrecimiento del tumor) de 42 y 48 semanas, respectivamente.

Posibles efectos secundarios: Náuseas, diarrea, vómitos y trastornos visuales, como visión borrosa y alteraciones del campo visual.

El rápido desarrollo y la aprobación de estos fármacos puede tener un efecto multiplicador. La doctora Kurzrock considera que la aprobación de crizotinib es especialmente significativa. "Brinda un incentivo real para buscar a estos pequeños subgrupos de pacientes, porque ahora se ha demostrado que puede tener beneficios".

También puede acelerar el avance continuo de los fármacos aprobados. Ya se está evaluando brentuximab en pacientes con linfoma de Hodgkin en estadios iniciales, así como con linfoma no Hodgkin positivo para CD30. A su vez, vemurafenib será evaluado en estudios clínicos en combinación con un fármaco de reciente aprobación para el melanoma avanzado, el fármaco de inmunoterapia ipilimumab (Yervoy).

Los tres fármacos ya están ayudando a pacientes, si se tiene en cuenta que hay muchos de ellos que han mostrado una desaparición completa de sus tumores, al menos por un tiempo, durante los estudios clínicos que llevaron a estas aprobaciones.

Jeff Wigbels recibió su primera dosis de crizotinib el pasado mes de octubre. El cáncer de pulmón se había diseminado a varios sitios en su organismo, incluida la garganta. Tenía que alimentarse a través de una sonda, explicó durante la rueda de prensa con motivo de la aprobación del fármaco.

Una semana después de la primera dosis, vinieron a visitarlo unos amigos y ordenaron pizza. Él pudo comerla.

"Fue una experiencia increíble para mí que el fármaco actuara de manera tan rápida", manifestó.

Carmen Phillips

El precio del éxito

La aprobación de estos tres nuevos fármacos, y otros fármacos para el tratamiento del cáncer durante el pasado año ha generado sumo interés. Pero también existe una preocupación creciente por su alto costo. Crizotinib, por ejemplo, cuesta USD$9 600 por mes. Brentuximab cuesta USD$13 500 por dosis. El precio del vemurafenib y del iplimumab, otro fármaco para el tratamiento del melanoma, es aproximadamente el mismo que el del sipuleucel-T (Provenge), el cual fue aprobado el año pasado para tratar el cáncer de próstata metastásico. El costo de un año de tratamiento con muchos de estos fármacos es de USD$100 000 o más.

Pfizer, Roche (quien tiene los derechos de producción y distribución de vemurafenib) y Seattle Genetics han creado programas de asistencia a pacientes con el fin de ayudar a cubrir el costo de los fármacos para quienes no tienen seguro o si el que tienen es insuficiente.

La información disponible indica que este tipo de ayuda es necesaria. Un estudio publicado a principios del año encontró que en la medida en que aumentó el copago del paciente para la compra de fármacos para el tratamiento del cáncer, así mismo disminuyó la probabilidad de que los pacientes siquiera surtieran inicialmente la receta del médico.

Además de la carga individual para los pacientes por los altos costos de los fármacos, los costos aumentan para toda la sociedad. Un estudio reciente del NCI estimó que los estadounidenses gastaron USD$125 mil millones en tratamientos para el cáncer en el 2010 y de acuerdo con las proyecciones de los autores, los costos podrían alcanzar aproximadamente USD$180 mil millones para el 2020.

Numerosos factores influyen en los precios de los fármacos, entre ellos los problemas bien documentados de la creación y la aprobación regulatoria. Cuando es posible limitar estudios clínicos al uso de grupos más pequeños de pacientes cuyos tumores presentan marcadores moleculares específicos, se puede disminuir los costos de desarrollo, lo que podría derivar en precios más bajos, dijo la doctora Kurzrock. Pero no tenemos la certeza de que así sucederá.

Desde una perspectiva poblacional, los fármacos que pueden dirigirse con tal precisión podrían ofrecer ahorros potenciales, remarcó el doctor Allen. En los casos de fármacos como vemurafenib y crizotinib, dijo, "ahorraremos dinero al no administrárselos a pacientes que sabemos que no se beneficiarán".

Cáncer de mama: hacia una terapia hormonal más personalizada

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Después del tratamiento para el cáncer de mama en estadio inicial, muchas mujeres posmenopáusicas que tienen tumores con receptor de estrógeno positivo deciden tomar fármacos como inhibidores de la aromatasa o tamoxifeno para prevenir o demorar la recidiva de su enfermedad. Es difícil seleccionar la mejor estrategia de tratamiento para cada paciente en particular, en parte porque la evidencia científica es contradictoria.

Las directrices, como las de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, recomiendan que todas las mujeres posmenopáusicas reciban un inhibidor de la aromatasa por sí solo, o antes o después del tamoxifeno, pero no indican cuál es el enfoque óptimo.

Como oncólogos, siempre nos concentramos en prevenir la reaparición del cáncer, pero es importante atender otras causas de morbilidad y mortalidad en nuestras pacientes.

—Dra. Shannon Puhalla

Es posible que con el tiempo surjan recomendaciones claras a partir de los estudios clínicos en curso. Entretanto, un nuevo estudio indica que al elegir el tratamiento, los médicos deben considerar los posibles efectos secundarios de los fármacos y los antecedentes médicos de las pacientes.

El estudio, publicado el 7 de septiembre en la revista Journal of the National Cancer Institute (JNCI), confirmó en gran parte lo que ya se sabe de estos fármacos. En comparación con el tamoxifeno, el uso más prolongado de los inhibidores de la aromatasa fue asociado a índices más elevados de enfermedades cardíacas y fracturas óseas, pero con índices más bajos de coágulos sanguíneos y cáncer del endometrio.

Los inhibidores de la aromatasa y el tamoxifeno, comúnmente denominados terapias hormonales adyuvantes, están diseñados para interferir con la producción de estrógeno del organismo y la promoción del crecimiento de tumores mamarios sensibles al estrógeno, respectivamente. El estrógeno es una hormona secretada naturalmente que puede contribuir a la formación del cáncer de mama.

Los autores manifestaron que los nuevos hallazgos resaltan la necesidad de que los médicos seleccionen tratamientos basados en algo más que la capacidad de prevenir el cáncer de mama recidivante.

"Debido a que los riesgos de estas terapias adyuvantes son relativamente bajos, los médicos no dedican mucho tiempo a la consideración de los efectos secundarios", indicó el doctor Eitan Amir, investigador principal del Hospital Princess Margaret de Toronto. Pero existen graves efectos secundarios claramente asociados a ambos enfoques, agregó, indicando que los médicos deberían ser capaces de identificar a las pacientes con riesgo de algunas de estas toxicidades antes de seleccionar el tratamiento.

"No descarten el cambio"

Basándose en el análisis de siete estudios clínicos que usaron estas terapias antihormonales, los investigadores concluyeron que el cambio de un tipo de terapia a otro podría compensar los posibles efectos secundarios acumulados de cada fármaco y, de esa manera, posibilitar que muchas mujeres obtengan el máximo beneficio con efectos secundarios mínimos.

"Sabemos que los enfoques genéricos no funcionan para todas las mujeres", expresó la doctora Shannon Puhalla del Instituto del Cáncer de la Universidad de Pittsburgh, quien fue coautora de un editorial adjunto titulado Terapia endocrina adyuvante para el cáncer de mama: no descarten el cambio (Adjuvant Endocrine Therapy for Breast Cancer: Don't Ditch the Switch).

"Como oncólogos, siempre nos concentramos en prevenir la reaparición del cáncer, pero es importante atender a otras causas de morbilidad y mortalidad en nuestras pacientes", agregó la doctora Puhalla. En su editorial, ella y sus coautores escribieron que la especialidad necesita un modelo para estimar riesgos que ayude a los médicos a seleccionar el tratamiento más adecuado para cada persona.

Este estudio brinda mayor validación de que ambas opciones son muy buenas para las pacientes.

—Dr. Tito Fojo

El estudio en curso, agregó, "es el primer paso para tratar de personalizar los tratamientos hormonales".

Los efectos secundarios graves de las terapias hormonales adyuvantes son poco comunes, pero podrían presentarse con mayor frecuencia en pacientes con ciertas afecciones de salud, como un antecedente de problemas cardíacos, dijeron los investigadores. 

"El estudio brinda mayor validación de que ambas opciones son muy buenas para las pacientes" manifestó el doctor Tito Fojo del Centro de Investigación Oncológica del NCI, quien no participó en la investigación. "Por lo tanto, le corresponde al médico considerar la toxicidad y decidir cuál fármaco es mejor para cada paciente en particular".

El rompecabezas del inhibidor de la aromatasa

Estudios clínicos han mostrado que, en comparación con el tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa son más eficaces en demorar la recidiva de la enfermedad (supervivencia sin enfermedad o supervivencia sin recidiva). Pero ningún estudio ha demostrado mejoras en la supervivencia general por el uso de inhibidores de la aromatasa.

Los investigadores plantearon la hipótesis de que la toxicidad acumulada de los inhibidores de la aromatasa podría causar muertes debido a causas diferentes al cáncer de mama. Pusieron a prueba su hipótesis mediante la evaluación del riesgo de seis fenómenos adversos asociados a los tratamientos recibidos por más de 30 000 mujeres para interferir con las hormonas que promueven la proliferación del cáncer.

El análisis indicó que la toxicidad acumulada de los inhibidores de la aromatasa, cuando se usan como terapia de primera línea, puede explicar la falta de un beneficio en la supervivencia general, a pesar de la mejora en la supervivencia sin enfermedad.

El doctor Amir recalcó que los resultados deben considerarse como preliminares y necesitan validación. También dijo que, entretanto, se les debe comunicar claramente a las pacientes la información sobre el posible riesgo de los efectos secundarios.

"La clave es brindar una evaluación holística a la paciente, no solo para prevenir el cáncer de mama, sino también en lo que se refiere al perfil de los efectos secundarios de los fármacos", agregó el doctor Amir.

—Edward R. Winstead

Estudio clínico muestra posible beneficio de la vacuna contra el VPH para el cáncer de ano

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Una vacuna utilizada para prevenir infecciones virales que causan cáncer de cuello uterino también previene infecciones similares en el ano que podrían con el tiempo causar cáncer de ano. La vacuna, Cervarix, protege a las mujeres de infecciones por dos tipos de virus del papiloma humano (VPH) que causan la mayoría de los cánceres de ano y de cuello uterino (tipos 16 y 18).

Logo del Estudio Clínico de la Vacuna de Costa RicaLas participantes del Estudio Clínico de la Vacuna contra el VPH en Costa Rica que recibieron la vacuna Cervarix tuvieron índices de infección anales por el VPH mucho más bajos que las del grupo de control.

El estudio fue el primero en evaluar la eficacia de una vacuna contra el VPH para las infecciones anales causadas por el VPH en las mujeres. La doctora Aimée Kreimer de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer (DCEG) del NCI y sus colegas, anunciaron sus resultados el 22 de agosto en la revista Lancet Oncology.

"Este estudio nos dio la primera indicación de que Cervarix brinda una excelente protección contra los dos tipos de VPH que causan cáncer de ano y posiblemente también para otros tipos de VPH", dijo la doctora Diane Harper de la Facultad de Medicina de la Universidad de Missouri-Kansas City, quien participó en los estudios clínicos de Cervarix y de Gardasil, la segunda vacuna contra el VPH.

El cáncer de ano es poco común, pero la incidencia de la enfermedad ha ido en aumento en los Estados Unidos y varios países europeos. Las mujeres son más propensas que los hombres a padecer cáncer de ano; a la mayoría de las personas afectadas se las diagnostica después de los 60 años de edad.

Con el fin de evaluar la eficacia de la vacuna para prevenir las infecciones anales por el VPH que pueden causar cáncer, los investigadores utilizaron muestras de las participantes del Estudio Clínico de la Vacuna contra el VPH en Costa Rica, un estudio de Cervarix para prevenir infecciones en el cuello uterino por el VPH. Las participantes aceptaron que se les tomara una muestra anal 4 años después de haber sido vacunadas. (A todas se les realizó pruebas selectivas de detección de infecciones del cuello uterino por el VPH antes de la vacunación y 4 años después).

Se consideró improbable que las mujeres sin indicios de VPH en el cuello uterino al inicio del estudio clínico tuviesen infecciones anales por el mismo virus. Cuatro años después de la vacunación, el índice de infecciones anales por el VPH fue aproximadamente 84 por ciento menor en las mujeres que habían recibido Cervarix que en las participantes del grupo de control.

El nivel de protección contra el cáncer de ano fue similar al que se observó contra las infecciones de cuello uterino por el VPH en el estudio clínico. Es posible que la vacunación contra el VPH para la prevención del cáncer de cuello uterino tenga el beneficio adicional de reducir las infecciones anales por el VPH que pueden causar cáncer, puntualizó la doctora Kreimer.

Este estudio nos dio la primera indicación de que Cervarix brinda excelente protección contra dos tipos del VPH que causan cáncer de ano y posiblemente también para otros tipos de VPH

—Dra. Diane Harper

"Debido a que nuestros datos muestran una reducción de los índices de infección anal por el VPH en mujeres vacunadas, esto parece indicar que es probable que, en el futuro, haya menos casos de cáncer de ano entre las mujeres que reciben las vacunas profilácticas contra el VPH antes de la exposición al virus", indicaron los autores del estudio.

Cervarix está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. para prevenir el cáncer de cuello uterino y las lesiones precancerosas en niñas y mujeres de 10 a 25 años de edad.

En diciembre pasado, la FDA aprobó Gardasil para la prevención del cáncer de ano en hombres y mujeres entre 9 y 26 años de edad. (Gardasil protege de las infecciones de los tipos 6 y 11 del VPH que causan aproximadamente el 90 por ciento de las verrugas genitales, así como de los tipos 16 y 18 del VPH).

Asimismo, el presente estudio mostró que Cervarix ofrece protección contra varios tipos de VPH que no estaban considerados en la formulación original (tipos 31, 33 y 45). Esta fue la primera vez que una vacuna contra el VPH mostró tener "protección cruzada" fuera del cuello uterino, detalló la doctora Harper, quien fue la coautora de un editorial adjunto con su colega, el doctor Stephen Vierthaler.

La infección por el VPH también puede causar cánceres de vagina, vulva y pene, así como algunos cánceres de cabeza y cuello (orofaringe). Con excepción de las pruebas de detección de alteraciones celulares para la prevención del cáncer de cuello uterino, en la actualidad no existen medidas preventivas eficaces para los cánceres causados por el VPH.

"En los países en desarrollo, donde los programas de detección para el cuello uterino no existen o resultan ineficaces, la carga del cáncer de cuello uterino es mucho mayor que la de todos los otros cánceres asociados al VPH combinados", dijo el doctor Allan Hildesheim de la DCEG, quien codirigió el estudio. Agregó que en estos países, los programas de vacunación contra el VPH deberían continuar concentrándose en las mujeres y el cáncer de cuello uterino.

La duración de la protección de las vacunas contra las infecciones por el VPH continúa siendo un gran interrogante, puntualizó la doctora Harper. "Si la protección dura menos de 15 años, es probable que en vez de prevenir el cáncer se esté demorando su aparición", manifestó.

Los investigadores indicaron que como en el estudio clínico costarricense se hicieron pruebas para las infecciones anales por el VPH solo una vez, los estudios futuros deberán evaluar la eficacia de la vacuna para tratar infecciones anales por el VPH persistentes y lesiones relacionadas.

En el presente estudio, los investigadores ofrecieron la vacuna contra el VPH a las mujeres del grupo de control al final de los 4 años. "Estamos pasando a la etapa de seguimiento a largo plazo y al final contaremos con 10 años de información", dijo la doctora Kreimer.

—Edward R. Winstead

Para consultar más información, lea: Hoja informativa del NCI: Vacunas contra el virus del papiloma humano

Cómplices en la mirilla: las células inmunitarias que ayudan a los tumores son el blanco del ataque

> Artículo en inglés

Los investigadores del cáncer están ampliando cada vez más su radio investigación más allá de las células cancerosas malignas a fin de incluir otros actores tanto dentro como cerca de los tumores, en lo que a menudo se conoce como microambiente tumoral. Muchos de estos estudios han apuntado hacia una célula inmunitaria versátil, el macrófago, como cómplice frecuente del tumor.

Los macrófagos que se encuentran dentro y alrededor de los tumores, a menudo denominados macrófagos asociados al tumor (TAM), pueden ayudar a combatir el cáncer matando las células tumorales y llamando a los grandes soldados del sistema inmunitario, las células T asesinas, para que ayuden a eliminar las células malignas del organismo.

Sin embargo, las pruebas que se han venido acumulando a partir de estudios realizados en estirpes celulares cancerosas y modelos animales de diferentes tipos de cáncer indican que, muy a menudo, los TAM ayudan a los tumores de muchas maneras y en numerosos puntos, desde la primera aparición de una masa maligna hasta la formación de la metástasis.

Los datos de estudios en humanos son mucho más limitados, sin embargo, confirman en gran medida los datos de las estirpes celulares y los modelos animales a través de estudios que sistemáticamente indican que existe una relación entre niveles elevados de TAM y un mal pronóstico. Los investigadores que trabajan en esta área creen que los TAM no solamente puede que sean marcadores pronósticos valiosos que pueden ayudar a seleccionar una terapia, sino que son un nuevo blanco importante en la lucha contra los tumores.

El concepto, según el doctor Jeffrey Pollard del Centro Oncológico Albert Einstein de la Universidad de Yeshiva, es sencillo. "Necesitamos hacer algo más que solo atacar la células tumorales", afirmó. "Necesitamos también atacar el andamiaje a fin de retirar las bases que sustentan las células cancerosas".

Tres imágenes del pulmón de un ratón en las cuales puede apreciarse una célula tumoral escapando de la vasculatura y formando un tumor en racimo, y macrófagos asociados al tumor reunidos alrededor de las células tumorales a medida que comienzan a proliferar más allá de la vasculatura. Estas imágenes del pulmón de un ratón muestran una célula cancerosa escapando de la vasculatura (en rojo) y formando un tumor en racimo (azul). En el panel final, los macrófagos asociados al tumor (verde) se reúnen alrededor de las células tumorales a medida que comienzan a proliferarse más allá de la vasculatura.

Diversidad de TAM

Más recientemente, los investigadores han venido estudiando los TAM de manera más minuciosa a fin de indagar sobre lo que hacen estas células inmunitarias dentro y alrededor del tumor y cómo lo hacen. Por ejemplo, ha quedado claro que subtipos específicos de macrófagos hacen el trabajo pesado que los tumores necesitan del medio que los rodea para sobrevivir y desarrollarse, como suprimir la repuesta inmunitaria o permitir el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.

"Los macrófagos son muy plásticos", explicó la doctora Johanna Joyce del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering, cuyos trabajos de investigación se centran en el microambiente tumoral. Las funciones que realizan los TAM, continuó la doctora Joyce, pueden variar enormemente dependiendo de los marcadores moleculares que expresan, las señales que reciben del tumor mismo y de otros elementos del microambiente y su ubicación, por ejemplo, en el centro sin oxígeno o en el "frente de invasión" de un tumor.

Aún cuando se han hecho grandes avances en este campo, previene la doctora Joyce, "apenas estamos raspando la superficie de lo que entendemos sobre estas células".

A menudo los macrófagos se dividen en dos subtipos: M1, o macrófagos "clásicamente activados", que hacen cosas como ayudar a curar heridas y dar antígenos a las células T asesinas, y M2, o macrófagos "activados alternativamente", los cuales pueden promover el crecimiento del tumor y la metástasis.
Probablemente ese sistema de clasificación sea muy simplista, explicó el doctor Pollard, quien ha estudiado el microambiente tumoral por más de dos décadas. "Creo que puede cegar a las personas y evitar que vean la complejidad de la respuesta de los macrófagos," dijo. Por ejemplo, en modelos en ratones de cáncer de mama, el laboratorio del doctor Pollard ha identificado al menos seis subtipos diferentes de macrófagos.

La clasificación M1 / M2 se basa primeramente en la diferenciación de los macrófagos en el cultivo de tejidos, explicó la doctora Lisa Coussens de la Universidad de California en San Francisco (UCSF).

"Uno ni siquiera ve todo un tumor poblado por solo una especie de macrófagos", dijo. "Uno ve un amplio espectro de fenotipos de macrófagos". En gran parte, el microambiente inmunitario que rodea un tumor dado determina los tipos de macrófagos que predominan en el mismo, añadió la doctora Coussens, como por ejemplo la presencia de diferentes tipos de células T cooperadoras.

A través de un subsidio, los doctores Pollard y Coussens están haciendo un trabajo de investigación conjunto para identificar los marcadores o los patrones de los marcadores que identifican más claramente los subtipos de TAM que están asociados a las diferentes actividades pro y anti tumorales, hizo notar la doctora Coussens.

Cómplices en el crimen

Mientras tanto, los estudios han empezado a revelar la relación de dependencia mutua que existe entre las células tumorales y los macrófagos.

Por ejemplo, mediante un modelo en ratones de cáncer de mama metastásico, el doctor Pollard y sus colegas mostraron recientemente la manera como los macrófagos pueden promover la metástasis. Estos investigadores descubrieron que las células tumorales que habían viajado a los vasos sanguíneos alrededor de los pulmones secretaban una quimiocina (una seudo proteína que atrae y moviliza las células inmunitarias) llamada CCL2 (conocida también como MCP-1).

Esta acción a su vez atraía los macrófagos hacia las células tumorales y en ese punto los macrófagos secretaban un factor de crecimiento denominado FCEV, el cual provocaba fugas en los vasos sanguíneos, lo que permitía que las células tumorales entraran a los pulmones.

Los TAM también han estado asociados a la recurrencia de la enfermedad. En un estudio mediante un modelo en ratones del glioblastoma multiforme (GBM), el doctor Martin Brown y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford descubrieron que los tumores que inicialmente se habían reducido luego de la radioterapia crecían nuevamente debido en parte a los macrófagos y células similares que eran reclutados y llevados al sitio del tumor. Este reclutamiento era inducido en gran parte por una quimiocina denominada SDF-1 (o CXCL12) que producen las células tumorales.

La SDF-1 "no es estimulada por la radiación misma sino por el producto de la radiación", afirmó el doctor Brown. Conforme se reduce el tumor, disminuye su suministro de sangre y pierde oxígeno, al igual que el tejido en una herida, lo que da lugar a una cadena de eventos que comienza con la producción de la proteína HIF-1. Esto, a su vez, induce la producción de la SDF-1, la cual moviliza las células precursoras de los macrófagos desde la médula ósea hasta el interior del tumor. Una vez dentro del tumor, explicó el doctor Brown, los macrófagos son retenidos o "capturados" por otra proteína, la CXCR4.

 Subtipos específicos de macrófagos hacen el trabajo pesado que los tumores necesitan del medio que los rodea para sobrevivir y desarrollarse, como suprimir la repuesta inmunitaria o permitir el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.

El doctor Brown afirmó que gran parte de su trabajo parece indicar que "lo que hacen los macrófagos, luego de la radioterapia, es promover el suministro de sangre y propiciar la angiogénesis y la vasculatura".

¿Hacia el cuidado clínico?

La investigación de los TAM aún no ha tenido ningún efecto en el cuidado del paciente, pero ha comenzado a moverse en esa dirección.

Por ejemplo, varios estudios recientes parecen indicar con firmeza que los niveles de TAM pueden utilizarse como marcadores pronósticos. El exceso de TAM se ha asociado a resultados negativos en una creciente lista de tipos de cáncer, entre ellos, el cáncer de mama, de la tiroides, del hígado, y del pulmón, el glioma, el melanoma y varios tipos de cáncer sanguíneo.

A manera de ejemplo, un estudio publicado el año pasado en la revista New England Journal of Medicine (NEJM) descubrió que en muestras de tumores de pacientes con linfoma de Hodgkin, los niveles más altos de TAM, identificados por la expresión del marcador CD68, estuvieron asociados a resultados malos en el paciente. De hecho, no se presentaron muertes relacionadas con linfoma en pacientes que tenían una enfermedad en estadio limitado y bajos niveles de TAM. Y cuando no funcionó el tratamiento inicial, lo cual ocurre en aproximadamente 20% de los pacientes, la terapia de segunda línea con trasplante de células madres tuvo mucha más probabilidad de ser exitosa en pacientes con niveles bajos de TAM que en aquellos con niveles altos.

"Creo que contamos ahora con pruebas contundentes de que la cantidad de TAM en las biopsias de los tejidos es un marcador pronóstico valioso del linfoma de Hodgkin", dijo el doctor Christian Steidl de la British Columbia Cancer Agency, el primer autor del estudio publicado en la revista NEJM.

Más de 10 estudios han confirmado que los altos niveles de TAM están relacionados con resultados malos del tratamiento primario y una supervivencia general baja en los casos de linfoma de Hodgkin, añadió. "El paso siguiente sería incorporar esta información a los estudios clínicos y hacer un análisis prospectivo a fin de establecer pruebas de que mejora el control del paciente", dijo.

En otro estudio publicado a principios de este año, la doctora Coussens y sus colegas determinaron que los resultados en pacientes con cáncer de mama cuyas muestras de tumor tenían lo que ellos llaman una "firma inmunitaria" específica (niveles altos de TAM, identificados con CD68), y bajos niveles de otra célula inmunitaria, las células T asesinas, fueron peores que en pacientes con niveles de TAM bajos y niveles altos de células T asesinas y cooperadoras. La presencia de la firma inmunitaria estuvo asociada más fuertemente a resultados en mujeres cuyos tumores se clasificaron como HER2-positivo o tipo basal/triple negativo, dos subtipos de cáncer de mama de gran malignidad.

En el mismo estudio y trabajando con un modelo en ratones de cáncer de mama, los investigadores encontraron que un fármaco en fase de investigación clínica denominado PLX3397 inhibe el reclutamiento de los macrófagos por la citocina factor estimulador de colonias 1 (que cuando tienen niveles elevados están asociados a resultados malos en los casos de cáncer de mama), lo cual reduce la expansión del cáncer hacia los pulmones y aumenta la supervivencia.

La doctora Coussens tiene un subsidio de la organización Susan G. Komen for the Cure, conjuntamente con las doctoras Shelley Hwang y Hope Rugo de UCSF, para seguir ampliando este trabajo y, entre otras cosas, realizar en diversos lugares estudios clínicos de fase I/II en mujeres con cáncer de mama triple negativo que ha reaparecido después del tratamiento. Con el estudio clínico y otros estudios relacionados, la doctora Coussens espera validar la firma inmunitaria basada en los TAM y evaluar la seguridad y la eficacia potencial del PLX3397 en combinación con la quimioterapia.

Los resultados de los estudios que recientemente llevaron a cabo los doctores Pollard y Brown también utilizaron agentes que tienen los TAM como objetivo y muestran que estos agentes podrían reducir la recidiva y mejorar la supervivencia en los ratones. Los mismos doctores afirmaron que las pruebas de estos agentes en estudios en seres humanos puede que no estén muy lejos.

Si se demuestra que estas terapias son eficaces en los seres humanos, en algunos casos puede que se deba al hecho de que se trata sencillamente de que están matando macrófagos. En otros casos, puede que se deba a que están agotando ciertas poblaciones de macrófagos que ayudan al tumor, esencialmente "reprogramando" el microambiente tumoral de manera que pueda mejorar la eficiencia de otras terapias y las defensas naturales del organismo, dijo la doctora Coussens.

"¡Se trata de una biología muy nueva!” continuó. "De veras creo que al apoyar este tipo de investigación, podremos mejorar las respuestas clínicas en el futuro".

Carmen Phillips

El arte de la medicina: el uso de la narrativa y las artes en la formación médica

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“Como médicos, nos involucramos en las historias de la vida de nuestros pacientes, algunas veces como testigos que las narran a través de las historias médicas; en otras, como actores”.  
 - Doctor Abraham Verghese, autor, médico y profesor.

En un salón de clases en el Children's National Medical Center en Washington, DC, lejos del atrio decorado con modelos de balones aerostáticos de brillantes colores, un grupo de estudiantes de tercer año de medicina se reúne por una hora con dos de sus profesores. El objetivo de la reunión no es aprender acerca de los últimos avances en medicina pediátrica sino analizar una narración corta de William Carlos Williams, un médico de familia y autor de cuentos cortos, ensayos y poemas.

El análisis de historia "El uso de la fuerza" (en inglés, "The Use of Force"), el cual habla del encuentro de un médico con un paciente joven particularmente recalcitrante, es parte del programa de artes en la medicina de la Universidad George Washington (GWU). A grandes rasgos, el campo de las artes en la medicina aplica las artes y la ciencia social a la educación y prácticas médicas. Una disciplina afín, conocida como narrativa médica, se centra más específicamente en la redacción y reflexión en el contexto de la medicina y la lectura minuciosa de narraciones, incluidas la poesía, la ficción y la autobiografía.

Una doctora mientras escucha a su pacienteCuando el médico escucha con cuidado el relato de un paciente, obtiene información clínica importante que lo ayuda a diagnosticar de manera correcta.

Los defensores de las artes y de los enfoques basados en la narrativa en la formación médica afirman que el estudio de la literatura y de las artes ayuda a desarrollar y a cultivar la observación, el análisis, la empatía y la auto reflexión, que son destrezas esenciales, y a la larga más eficaces, para el cuidado médico.

En más o menos los últimos 20 años, muchas facultades de medicina en los Estados Unidos y en otros países han establecido programas de artes en la medicina aún cuando no siempre se les conoce por ese nombre. En algunos programas de residencia médica y en al menos un curso de especialización en oncología se ha incluido la formación en base a las artes y la narrativa. Estos esfuerzos ayudan a balancear un sistema de salud dominado cada vez más por la tecnología, el cual puede ser impersonal y deshumanizante.

El poder de la narración de historias

Desde tiempos inmemoriales, los seres humanos han utilizado la narración para comunicarse entre sí y aprender de sus experiencias. En la formación médica basada en la narrativa, se utilizan los relatos para comprender la condición humana y las interacciones humanas. Estos relatos o narraciones pueden incluir autobiografías, obras de ficción y películas de médicos y de pacientes.

"Los relatos se convierten en un texto que la gente tiene en común, lo cual les permite mantener un tipo de conversación que no sería posible de otra manera", porque es probable que los estudiantes no hayan visto los mismos casos médicos, explicó la doctora Linda Raphael, directora del programa de Medicina Narrativa y las Artes en la Medicina de GWU. Tales conversaciones, añade la doctora Raphael, "permiten manejar un cierto tipo muy positivo de ambigüedad, en la cual hay diferentes maneras de ver las cosas, todas o algunas de las cuales tienen valor; además, no hay respuestas absolutas".  Esta ambigüedad a menudo se presenta en la práctica médica, sin embargo, rara vez es abordada en la educación médica tradicional o en la formación clínica, donde se hace énfasis en los hechos concretos y en el conocimiento técnico.

Los relatos también pueden abrir la puerta al análisis de temas espinosos como el dolor y el sufrimiento humanos, la muerte, vista como un hecho y como un proceso, el estrés emocional y el agotamiento que pueden experimentar algunos médicos en su trabajo.

"La cultura médica hace de todo por asegurarse que las interacciones con los pacientes, al menos en el medio profesional, sean lo más técnicas posibles", dice el doctor Alok Khorana, quien ayudó a preparar el curso de Narrativas en Oncología para estudiantes de oncología en la Universidad de Rochester. "Es por lo tanto difícil sentarse con 10 u 11 estudiantes alrededor de una mesa para hablar de sus sentimientos. Lo que hacen las artes es que nos permiten utilizar la narrativa como punto de partida".

William Carlos Williams tras un microscopioLas obras literarias como las del autor y médico William Carlos Williams se están utilizando como herramientas de enseñanza en la educación médica. (Cortesía de los Archivos de la Universidad de Pennsylvania)

En un salón de clases en el Children's National, los doctores Raphael y el doctor Terry Kind, director de Educación Médica Pediátrica en GWU, están al frente de una asignatura que analiza el relato "El uso de la fuerza" de Williams, el cual habla de un niño que no quiere que el médico le tome una muestra de cultivo de exudado faríngeo. El doctor que narra la historia se siente apenado porque se da cuenta de que quiere imponerse al niño por el hecho de imponerse, no solo para hacer un diagnóstico. La doctora Raphael pregunta a los estudiantes si han vivido situaciones similares a la vez que los guía en el análisis del poder de las relaciones entre los médicos y los pacientes, y del significado de reflexionar sobre nuestra propia experiencia interna, como lo hace el doctor que hace la narración.

La doctora Raphael dirige sesiones periódicas basadas en la narrativa en las que participan todos los estudiantes de tercer año de medicina que están haciendo sus rotaciones clínicas en siete especialidades médicas. Bajo su dirección, GWU también ofrece materias electivas sobre las artes en la medicina para estudiantes del primer, segundo y cuarto año de medicina. Si bien en las materias electivas ella incluye relatos o narraciones, poemas y películas que no son específicamente "relatos médicos", en las sesiones que se llevan a cabo en las rotaciones, se atiene a las narrativas de ficción y no ficción de médicos y pacientes en el ámbito de cada especialidad.

La narrativa en la oncología

En el curso para la formación oncológica de la Universidad de Rochester, el cual se incluyó en el programa formal en el 2009, el doctor Khorama y sus colegas, los doctores Michelle Shayne y David Korones, se centran en relatos que narran médicos y pacientes. Los tres médicos publicaron recientemente un trabajo sobre sus experiencias al frente de este curso piloto en la revista Journal of Clinical Oncology. El trabajo incluye un anexo con el programa del curso comentado.

"La oncología es una ciencia clínica muy difícil pues no se trata solamente de tomar decisiones médicas sino de manejar una gran cantidad de temas difíciles, especialmente sobre la etapa final de la vida", apuntó el doctor Khorama. Esos temas significan una carga no solo para los pacientes y sus familiares, sino también para aquellos encargados de la atención médica, añadió, y "no hay sitio alguno adonde puedan dirigirse los estudiantes para analizar ese tipo de situaciones".

"La meta amplia del curso", añadió, "es permitir a los alumnos que se expresen y formen en la comunicación entre médico y paciente porque de eso se trata: de entender que los pacientes tienen algo que contarnos y que nosotros somos privilegiados al poder escucharlos".

El oncólogo doctor Rohit Sud, quien atiende en su práctica privada y en el hospital de Chandler en Arizona, fue uno de los primeros en participar en las sesiones mensuales de una hora sobre narrativa. "Una cosa importante que aprendí de las narrativas", dijo, "fue la habilidad de relacionarme con los verdaderos sentimientos que experimentaban los pacientes mientras atravesaban por las etapas de aceptación del diagnóstico de cáncer".  El doctor Sud también hizo énfasis en la importancia de mantener la empatía en las conversaciones que uno mantiene con los pacientes.

"El programa de estudio en medicina está estructurado de tal manera que nos fuerza a centrarnos en las enfermedades y el tratamiento, dejando  de lado la parte humana de la atención médica", añadió el doctor Sud. "Cuando uno ya es médico, ha aprendido a hacer las cosas de manera mecánica; sin embargo, yo creo que es importante sentir lo que uno está haciendo; eso es lo que está faltando.

Por esa razón, dijo, "sería excelente si la formación en base a las artes fuera parte del programa de estudios a nivel de las especializaciones o, mejor aún, durante las residencias médicas", en lugar de incluirlas solamente en las facultades médicas en la mayoría de las instituciones.

El doctor David Dougherty, un oncólogo que hace poco se unió al grupo de profesores de la Universidad de Rochester, también asistió al curso de Narrativas en Oncología. Un relato que significó mucho para él fue "La media no es el mensaje (en inglés, "The Median isn't the Message"), en el cual el autor Stephen Jay Gould utiliza su experiencia científica para diagnosticar el mesotelioma y escribe sobre la manera como se presentan a los pacientes los datos de supervivencia y los datos pronósticos y la manera como ellos perciben la información.

Estetoscopio en librosEn la formación médica basada en la narrativa, las autobiografías de los médicos y los pacientes, la literatura y las películas se utilizan para profundizar en la condición humana y las interacciones humanas.

"Para mí eso fue interesante", dijo el doctor Dougherty, "porque se trata de un tipo de información que el paciente siempre nos pide, pero que a menudo no sabemos cómo presentarla o qué significa para un paciente en particular".

El doctor Dougherty encontró consuelo al poder hablar con personas que podían entender lo que él estaba viviendo. Además, le pareció que el curso era valioso también porque ofrecía un foro con el cual podían contar los participantes para aprender de las perspectivas de una amplia variedad de personas, incluidos los estudiantes de otras subespecialidades oncológicas.

Cómo responder a los escépticos

Tanto el doctor Sud como el doctor Dougherty dijeron que ellos, al igual que sus compañeros de clases, al principio se mostraron escépticos acerca del curso sobre Narrativas en Oncología pues tenían ideas preconcebidas sobre del contenido del curso y les preocupaba el hecho de que les quitaría tiempo de lo que ellos consideraban que serían experiencias de aprendizaje más importantes. Estos sentimientos a menudo eran compartidos por otros estudiantes de la facultad de medicina.

A aquellos que permanecen escépticos en cuanto al uso de un enfoque basado en las artes en la formación oncológica, el doctor Dougherty les dice, "Verdaderamente creo que toca en nosotros una fibra que nos acerca a la oncología y al cuidado del paciente con cáncer. Este tipo de experiencia puede mejorar mucho la relación diaria con los pacientes porque, aun cuando la oncología es una disciplina tan científica, y nosotros nos centramos tanto en los datos, estamos tratando con pacientes que se encuentran en circunstancias muy difíciles y que están experimentando muchas emociones, y nosotros traemos muchas emociones a la situación".

Sin embargo, debido a que el área de las artes en el campo médico maneja una gran cantidad de conceptos subjetivos, tales como la empatía, medir el valor de este enfoque puede que contraste con las maneras usualmente objetivas de evaluar el conocimiento médico.

Para la doctora Raphael, "la pregunta a plantearse no sería tanto si hay que hacer esto o no, sino qué lecturas, películas, redacciones y reflexiones, y análisis son verdaderamente útiles. ¿Cuáles de todas estas formas artísticas y literarias tendrán impacto a largo plazo?"

Para ella y para otros, el valor de la formación médica basada en la narrativa es evidente. "Creo que es importante entender las emociones y los problemas psicológicos en sus diferentes matices", afirmó. "Aquellos que no han hablado de los muchos problemas humanos que forman parte de la práctica médica, incluidas la ética profesional, las relaciones con los pacientes y los colegas y las respuestas personales a las diferentes situaciones, puede que se resistan a abrirse a estos temas. Este tipo de educación invita a la gente a abrirse a estas cosas, a entenderlas mejor y a no cerrarse ante ellas".

Elia Ben-Ari

Abierto el período de solicitud de fondos para "Cuestiones para la reflexión"

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La iniciativa Cuestiones para la reflexión del NCI está recibiendo solicitudes de investigadores que deseen influir en el ámbito de la investigación oncológica, a través de propuestas que busquen resolver interrogantes científicos e introducir cambios profundos que fomenten el progreso de la investigación del cáncer. Las subvenciones respaldarán proyectos de investigación que usen estrategias de investigación sólidas e innovadoras para resolver problemas específicos y paradojas en el campo de la investigación oncológica.

Se seleccionó un total de 24 cuestiones para la reflexión a partir de seminarios realizados a nivel nacional y de comentarios recibidos a través del sitio web; estas se incluyeron en las solicitudes de financiación RFA que buscan acometer proyectos relacionados con esta iniciativa del NCI.

Las solicitudes RAF se pueden consultar en las siguientes páginas (solo en inglés):
http://grants.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-CA-11-011.html (R01)
http://grants.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFA-CA-11-012.html (R21)

El plazo para enviar las solicitudes se vence el 14 de noviembre. Las preguntas pueden dirigirse al doctor Jerry S.H. Lee.

Autoridades de salud emiten declaración sobre la escasez de fármacos

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Después de una reunión el 9 de septiembre entre partes interesadas para discutir soluciones al desabastecimiento de fármacos a nivel nacional, la comisionada de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), la doctora Margaret Hamburg y el secretario asistente de salud, doctor Howard Koh emitieron una declaración con el fin de expresar su compromiso para minimizar la escasez de fármacos, proteger a los pacientes e identificar soluciones para "este grave problema".

La FDA está analizando el problema y difundirá un informe con recomendaciones. Una propuesta consiste en un mecanismo para que los fabricantes reporten las interrupciones inminentes del suministro de fármacos, que podría ayudar a frenar el desabastecimiento de fármacos y mejorar la continuidad del suministro.

La FDA está trabajando en colaboración con los fabricantes para contrarrestar la escasez. Por ejemplo, la agencia está acelerando las solicitudes para habilitar nuevos lugares de fabricación, nuevas líneas de producción y nuevos proveedores de materia prima para evitar desabastecimientos.

"No hay una solución rápida para este problema crítico de salud pública; para poder abordarlo se requiere un enfoque multifacético", escribieron los doctores Hamburg y Koh. "Todas las partes involucradas en el abastecimiento de fármacos a la población estadounidense tienen la responsabilidad de asegurarse de que los pacientes tienen acceso a los fármacos que necesitan".

La discusión sobre la escasez de fármacos continuó en la reunión pública de la FDA del 26 de septiembre pasado. 

Se puede encontrar más información sobre este tema en el sitio web de la FDA sobre la escasez de fármacos.

Para consultar más información, lea: "Escasez continua de fármacos para quimioterapia causa preocupación".

NCI y HHS lanzan un servicio de mensajes de texto para ayudar a dejar de fumar

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Como parte de una serie de nuevas iniciativas electrónicas de salud guiadas por la Text4Health Task Force del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU., el NCI lanzó el programa SmokefreeTXT, un servicio de mensajes de texto para celulares diseñado con el fin de ayudar a adolescentes y adultos a dejar de fumar. Los adolescentes y adultos se pueden inscribir en este programa por Internet (disponible en inglés).

El NCI también va a lanzar QuitNowTXT, que consiste en mensajes de texto interactivos con información para ayudar a los adultos estadounidenses a dejar de fumar. Los mensajes de texto de QuitNowTXT contienen sugerencias, motivación, estímulo e información con fundamentación científica.

Estos mensajes para el control del consumo de tabaco, junto con información sobre otros temas (como dejar de fumar para mujeres embarazadas, salud en la infancia temprana y respuestas ante emergencias, entre otros) estarán disponibles al público en healthdata.gov en el futuro.

El HHS presentó el servicio de mensajes de texto SmokefreeTXT y la disponibilidad del material informativo de QuitNowTXT en la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas sobre Enfermedades No Transmisibles, realizada el 19 de septiembre.