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6 de noviembre de 2012 • Volumen 4 - Edición 12

Las opciones de tratamiento del cáncer de mama HER2 positivo se expanden y evolucionan

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Flechas de señalización indican bueno, mejor, y lo mejor
Los investigadores están buscando mejores opciones de tratamiento para mujeres con cáncer de mama HER2 positivo.

Nuevos resultados de tres estudios clínicos resaltan la evolución de opciones de tratamiento para mujeres con cáncer de mama HER2 positivo. Estos cánceres, los cuales producen demasiada proteína HER2, constituyen una forma particularmente maligna de la enfermedad y representan aproximadamente 20 por ciento de todos los casos de cáncer de mama diagnosticados.

En un estudio, los investigadores mostraron que el fármaco en fase de investigación clínica T-DM1 mejoró la supervivencia general en mujeres con cáncer HER2 positivo avanzado, quienes habían recibido anteriormente quimioterapia con el fármaco dirigido trastuzumab (Herceptin), el cual actúa sobre la HER2, y con el fármaco taxano. Estos hallazgos actualizados del estudio EMILIA se publicaron el 1 de octubre en el The New England Journal of Medicine.

"Solamente unos cuantos estudios del cáncer de mama metastásico han indicado un mejoramiento de la supervivencia general. Esto es difícil de lograr", dijo el investigador principal de estudio, doctor Sunil Verma, del Centro Oncológico Sunnybrook Odette en Toronto. "El mejoramiento que hemos observado en este estudio, en  incrementos paulatinos de 5,8 meses, es uno de los más grandes que se hayan visto en relación con esta enfermedad en estudio alguno conocido hasta la fecha. Asimismo, observamos que ese logro va acompañado de menos toxicidad".

Además, los resultados de otros dos estudios clínicos, presentados en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), ofrecieron más pruebas de que la duración actual de la terapia adyuvante con trastuzumab en mujeres con cáncer de mama en estadio temprano debería seguir siendo de 1 año.

Los estudios son parte de lo que se ha convertido en una área cada vez más dinámica de la investigación del cáncer de mama HER2 positivo.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), por ejemplo, aprobó recientemente el pertuzumab (Perjeta), el cual también actúa sobre el receptor de HER2, en combinación con trastuzumab y docetaxel para mujeres con cáncer de mama metastásico HER2 positivo. Y ya se está evaluando el T-DM1 en un estudio clínico de fase III como terapia de primera línea para estas mujeres.

Los investigadores también están analizando varios fármacos en fase de investigación clínica que alteran las vías de señalización, las cuales se cree que desempeñan un papel importante en la resistencia a los agentes que actúan sobre HER2, dijo la doctora Ingrid Mayer, directora clínica del Programa de Cáncer de Mama en el Centro Oncológico Vanderbilt-Ingram en Tennessee.

"Es posible que, con tantos fármacos activos que atacan el cáncer de mama HER2 positivo, a la larga veamos la curación de algunas pacientes con la enfermedad en estadio IV", dijo la doctora Mayer. Sin embargo, advirtió, es necesario hacer mucha más investigación para que esto sea posible.

Mejoramiento de la supervivencia general en la enfermedad avanzada

En el estudio EMILIA, el cual contó con la participación de casi 1 000 pacientes, las mujeres que recibieron T-DM1 experimentaron una supervivencia general substancialmente mejor que las mujeres tratadas con el agente quimioterapéutico capecitabina (Xeloda) y con otro fármaco que actúa sobre HER2 denominado lapatinib (Tykerb): 30,9 meses comparados con 25,1 meses. (Como se informó anteriormente, las mujeres que recibieron T-DM1 también experimentaron una mejor supervivencia sin evolución: 9,6 meses frente a 6,4 meses.

El logro que observamos en el estudio EMILIA es uno de los más grandes que se conozca sobre esta enfermedad a la fecha. Asimismo, observamos que ese logro va acompañado de menos toxicidad.

—Dr. Sunil Verma

El T-DM1 es un anticuerpo conjugado que combina el anticuerpo monoclonal  trastuzumab y el fármaco quimioterapéutico DM1.

El trastuzumab ha estado asociado a complicaciones cardiovasculares, sin embargo, ambos grupos de tratamiento tuvieron índices similares de incidentes cardíacos. No obstante, el doctor Verma advirtió que los médicos deben ser cuidadosos a la hora de interpretar los hallazgos relacionados con la tolerancia a los fármacos pues las pacientes que experimentaron toxicidad cardíaca con el trastuzumab no reunían los requisitos para el estudio, por lo tanto, se "excluyeron" aquellas que tenían este riesgo de complicaciones.

"Necesitamos hacer más estudios, pero el T-DM1 no parece ser peor que el capecitabina y el lapatinib en cuanto a la toxicidad cardíaca", dijo el doctor Verma.

Genentech, la firma que comercializa el T-DM1 en Estados Unidos, ha introducido una solicitud de autorización de producto biológico ante la FDA para comercializar el medicamento para mujeres con cáncer de mama localmente avanzado o HER2 positivo metastásico que no pueden ser tratadas con cirugía y quienes recibieron previamente quimioterapia con taxano y trastuzumab.

Duración óptima del tratamiento de la enfermedad en estadio temprano

Por el momento, al menos, el estándar de atención para mujeres con cáncer de mama HER2 positivo en estadio temprano debería seguir siendo el tratamiento adyuvante con trastuzumab durante 1 año. Esa fue la conclusión a la cual llegaron los investigadores que dirigieron los estudios HERA y PHARE, los cuales analizaron diferentes duraciones del tratamiento adyuvante. Los resultados actualizados de ambos estudios se presentaron a principios de octubre en el congreso de ESMO.

El estudio HERA, el cual contó con 5 000 pacientes, tenía tres grupos de tratamiento: 2 años de tratamiento adyuvante con trastuzumab, 1 año de trastuzumab, u observación. Luego de una mediana de seguimiento de más de 8 años, la supervivencia sin evolución y la supervivencia general fueron casi idénticas en los grupos de 1 año y de 2 años de tratamiento, informó el doctor Richard Gelber, del Instituto Oncológico Dana-Farber.

Con el tiempo, se redujo la diferencia en la supervivencia sin evolución entre las participantes que recibieron trastuzumab por 1 año y aquellas que estuvieron en observación. Sin embargo, incluso con el período de seguimiento más largo, las mujeres que recibieron trastuzumab por 1 año vivieron 24 por ciento más sin que evolucionara la enfermedad.

"Nosotros sabemos que esto... subestima el efecto del tratamiento, porque más de la mitad de las pacientes en el grupo con placebo de hecho recibieron trastuzumab más adelante", dijo el doctor Gelber en un comunicado de prensa.

Si bien los índices de muerte relacionada con incidentes cardíacos e insuficiencia cardíaca congestiva fueron menos de 1 por ciento en ambos grupos de tratamiento, las mujeres que recibieron trastuzumab por dos años experimentaron una incidencia mayor, estadísticamente significativa, de la reducción de la actividad cardíaca (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo), informó el doctor Gelber.

Por el momento, al menos, el estándar de atención para mujeres con cáncer de mama HER2 positivo en estadio temprano debería seguir siendo el tratamiento adyuvante con trastuzumab durante 1 año. Esa fue la conclusión a la que llegaron los investigadores que dirigieron los estudios HERA y PHARE.

Mientras tanto, el estudio PHARE comparó 12 meses con 6 meses del tratamiento adyuvante con trastuzumab en la misma población de pacientes. El estudio fue más pequeño (3 380 pacientes) y se trató de un estudio de no inferioridad. Con los estudios de no inferioridad se intenta demostrar que la eficacia de un tratamiento no es menor que la de otro tratamiento por más de un margen predeterminado, lo cual indica que son esencialmente equivalentes.

Después de un período de seguimiento de 3,5 años, se determinó que los resultados "no son concluyentes en cuanto a la no inferioridad" entre los 6 meses y los 12 meses de tratamiento adyuvante con trastuzumab, explicó el investigador principal del estudio, doctor Xavier Pivot, de la Universidad de Franche-Comté, en un comunicado de prensa de ESMO. Sin embargo, se observó "una fuerte tendencia a favor del tratamiento de 12 meses", dijo el doctor Pivot.

El tratamiento de menos duración pareció ser más tolerable, anotó el doctor Pivot, a la vez que el porcentaje de mujeres con incidentes cardíacos fue casi tres veces más alto en mujeres que recibieron trastuzumab durante 1 año (5,7 por ciento frente a 1,9 por ciento). Sin embargo, en el estudio, "la determinación de 'incidente cardíaco' fue una variable compuesta" que incluía varios problemas de índole cardíaca, explicó, "por lo tanto, no es tan fácil interpretar estos datos".

Sobre la base de los resultados alcanzados hasta la fecha, el doctor Mayer también opina que el estándar de atención para el tratamiento adyuvante con trastuzumab en mujeres con cáncer de mama HER2 positivo en estadio temprano debe permanecer en 1 año.

Si bien el doctor Gelber también estuvo de acuerdo, él enfatizó que el período de seguimiento no era lo suficientemente largo como para sacar conclusiones definitivas.

"Hay pacientes a quienes un período más corto también podría serles beneficioso", dijo el doctor Gelber.

El análisis más reciente de subgrupos de pacientes en el estudio PHARE será presentado en el Simposio sobre Cáncer de Mama a celebrarse en diciembre en San Antonio. Estos resultados podrían comenzar a identificar a mujeres que necesitan solamente 6 meses de tratamiento adyuvante con trastuzumab, dijo el doctor Pivot.

Varios estudios clínicos internacionales más están analizando tratamientos con trastuzumab de menor duración en mujeres con cáncer de mama HER2 positivo en estadio temprano.

—Carmen Phillips

Lectura adicional: Un nuevo fármaco puede ser una opción de tratamiento para algunos cánceres de mama y Se aprueba el pertuzumab para tratar algunos tipos de cáncer de mama metastásico