Boletin
 
9 de noviembre de 2010 • Volumen 2 - Edición 12


 

Mensaje a los lectores

Nuevo diseño gráfico del Boletín del Instituto Nacional del Cáncer.Al cumplir nuestro primer año de publicación, nos complace presentarles el nuevo diseño gráfico del Boletín del Instituto Nacional del Cáncer. El Boletín cuenta ahora con una presentación ágil y novedosa para facilitar la navegación a través de nuestras páginas y ofrece una mayor cantidad de artículos a los lectores.

Le invitamos a que comparta esta publicación con sus amigos, familiares y colegas y nos ayude a continuar nuestra misión de difundir las investigaciones más recientes sobre prevención, tratamiento e información sobre el cáncer.

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Los artículos originales en inglés se encuentran disponibles en las páginas del NCI Cancer Bulletin.

El Boletín es una publicación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), una entidad gubernamental de los Estados Unidos creada en 1937. A través de formación académica y estudios de investigación básica, clínica y biomédica de base poblacional, el NCI realiza y financia investigaciones sobre el cáncer que se espera permitan en un futuro determinar las causas genéticas y ambientales del cáncer, prevenir el cáncer antes de que aparezca, identificar los cánceres que surgen en etapa temprana, eliminar cánceres a través de intervenciones y tratamientos novedosos, y controlar biológicamente aquellos tipos de cáncer que no pueden ser eliminados para poderlos manejar y tratar como enfermedades crónicas.

Para obtener más información sobre el cáncer, llame al 1-800-4-CANCER o visite la página http://www.cancer.gov/espanol.

Cualquier inquietud o pregunta para el equipo del Boletín del Instituto Nacional del Cáncer puede enviarla a nciboletin@mail.nih.gov.

Expertos urgen la realización de más investigaciones sobre la reducción de nicotina y la disminución de la adicción al tabaco

> Artículo en inglés

La nicotina se fija a las células nerviosas del cerebro en los receptores de la membrana celular, iniciando una serie de señales eléctricas y químicas que desencadenan la producción de dopamina en otras células cerebrales. La dopamina cumple una función en el efecto de refuerzo de la nicotina en el cerebro. La reducción del la cantidad de nicotina en los cigarrillos y otros productos del tabaco, puede disminuir su efecto adictivo. (Fuente: NIDA Notes Vol. 20, N.o 2 de agosto, 2005)

Expertos en el control del tabaquismo instan a que se realicen más investigaciones sobre la reducción del contenido de nicotina en los cigarrillos y otros productos del tabaco. En un artículo publicado el 1.º de octubre en la revista Tobacco Control los investigadores indicaron que la reducción del contenido de nicotina puede afectar en forma significativa las tasas de consumo de tabaco en los Estados Unidos; sin embargo, aun quedan preguntas sin responder que requerirán de investigaciones de colaboración concentradas en este tema.

El interés por evaluar la reducción de la nicotina (una disminución del contenido de nicotina legalmente permitido en los cigarrillos a un nivel que no propicie o mantenga la adicción) cobró impulso con la aprobación de la Ley de Prevención del Tabaquismo y Control del Tabaco en las Familias (FSPTCA) en el 2009. Esta legislación otorgó a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) autoridad regulatoria sobre la fabricación, comercialización y venta de productos del tabaco en los Estados Unidos. Entre sus funciones regulatorias está establecer directrices para los ingredientes de los productos del tabaco, como la nicotina, la principal sustancia responsable de las características adictivas del tabaco.

“De todas las medidas que pueden tomarse de acuerdo a la FSPTCA, la reducción del efecto adictivo de los cigarrillos tiene el mayor potencial de reducir en forma significativa la mortalidad relacionada con el tabaco", dijo la autora líder del artículo, la doctora Dorothy Hatsukami, investigadora principal del Centro Transdisciplinario para la Investigación del Tabaquismo (TTURC), financiado por el NCI, en la Universidad de Minnesota.

“Si esto se hace”, continuó, “se puede prevenir que las personas que empiezan a fumar cigarrillos se vuelvan adictas, y se podría facilitar que las personas ya adictas al tabaco dejen de depender de esta sustancia”.

En dos reuniones realizadas en el 2007 y el 2009, patrocinadas por la Red de Reducción de los Efectos Dañinos del Tabaco y el TTURC de la Universidad de Minnesota, se reunieron expertos de varias disciplinas para analizar la evidencia científica sobre la reducción del contenido de nicotina e identificar prioridades para futuras investigaciones. Sus recomendaciones aparecen en el documento del 1.º de octubre. (Vea el recuadro en la parte inferior de la página).

“Nuestra intención fue convocar a personas del mismo campo para identificar las necesidades de investigación”, dijo la doctora Cathy Backinger, jefe de la Subdivisión de Investigación para el Control del Tabaquismo del NCI y una de las coautoras del documento. “Debido a que todavía no está claro el mejor enfoque para reducir el contenido de nicotina en los cigarrillos, ni los efectos que esto producirá, se necesita de un grupo multidisciplinario para responder las preguntas que nos hemos planteado”.

Hasta la fecha, las investigaciones sobre la reducción de la nicotina han ofrecido evidencia que apoya la hipótesis de que esta medida puede reducir la adicción a los cigarrillos. Estudios han mostrado que cigarrillos con dosis muy bajas de nicotina pueden minimizar los síntomas de abstinencia en los fumadores que cambian a estos cigarrillos y que también se puede reducir el número de cigarrillos que  fuman a largo plazo, por cuanto fumar ya no ofrece los efectos deseados.

En un estudio realizado, el 25 por ciento de los participantes dejaron de fumar, a pesar de que no se habían inscrito en el mismo con esa intención (el objetivo del estudio clínico era investigar los efectos que los cigarrillos con un contenido progresivamente menor de nicotina tenían en la exposición a carcinógenos). Además, datos preliminares publicados recientemente de otro estudio clínico mostraron que el 36 por ciento de los participantes que recibieron cigarrillos con contenido de nicotina de 0,05 mg como una ayuda para dejar de fumar se abstuvieron de fumar por 3 meses después del tratamiento, en comparación con el 20 por ciento de los participantes que usaron una pastilla para chupar con contenido de nicotina de 4 mg.

Una pregunta principal que queda sin responder es: ¿Cuál es la dosis umbral de nicotina asociada con la adicción? Para complicar el asunto existe la posibilidad de que la dosis sea diferente para adultos y adolescentes, cuyos cerebros en desarrollo pueden ser más sensibles a los efectos adictivos de la nicotina. “Además, los hombres pueden tener una dosis umbral distinta a la de las mujeres, y hasta puede variar de acuerdo a la raza”, explicó la doctora Hatsukami. “Claramente se necesita realizar investigaciones adicionales en esta área”.

Los investigadores también deben determinar si otras sustancias químicas además de la nicotina refuerzan algunos de los efectos adictivos del tabaco. Sustancias químicas presentes en el tabaco, como la nornicotina, la anabasina y los inhibidores de la monoaminoxidasa, pueden mediar los efectos de refuerzo de la nicotina o producir sus propios efectos.

“Con el tiempo, podríamos no solo pensar en reducir los niveles de nicotina, sino hasta medir y reducir el efecto adictivo total de los cigarrillos”, dijo la doctora Hatsukami. “Aquí se incluiría una gran cantidad de ingredientes o cualquier otra sustancia química que se pueda adicionar al tabaco para hacerlo más adictivo.

“Uno de los puntos principales de este artículo fue concientizar a la gente de que necesitamos ser muy estratégicos e integrales en este tipo de investigaciones, con el fin de apoyar o refutar el concepto de la reducción del contenido de nicotina”, continuó. “Es un llamado a realizar más investigaciones y también a ofrecer recursos que se orienten a esta área debido a las grandes repercusiones que puede tener en la salud pública”.

—Sharon Reynolds

Preguntas a plantearse en las investigaciones sobre la reducción de la nicotina

En un artículo publicado el 1.º de octubre en Tobacco Control, expertos en el campo identificaron muchas preguntas sin respuesta en torno a las investigaciones sobre la reducción de la nicotina y recopilaron un subgrupo de preguntas en una agenda propuesta de investigación. Entre estas se incluyen:

  • ¿Cuál es la dosis umbral de nicotina que crea adicción en las diferentes poblaciones (p. ej., adolescentes y adultos)?
  • ¿Qué otras influencias (por ejemplo de tipo ambiental) afectan la dosis umbral de nicotina?
  • ¿Cuáles son los efectos de consumir cigarrillos con menor cantidad de nicotina en los cerebros de adultos y adolescentes, por ejemplo, en los receptores de nicotina?
  • ¿Consumir cigarrillos con menor cantidad de nicotina puede producir un efecto compensatorio (por ejemplo, fumar más cigarrillos o inhalar con más profundidad) y en caso de hacerlo, dicho comportamiento se puede reducir al seguir al mismo tiempo una terapia de reemplazo de nicotina u otras intervenciones?
  • ¿Cuáles son los efectos que tiene el consumo de cigarrillos con menor cantidad de nicotina en las subpoblaciones vulnerables de fumadores (p. ej., aquellas con enfermedades mentales o que tienen una adicción grave al tabaco), y cómo se pueden controlar en forma segura las posibles consecuencias negativas en estas poblaciones?
  • ¿Qué otros ingredientes de los productos de tabaco y qué características de diseño producen adicción además de la nicotina o en combinación con ella?
  • ¿Cuál sería la reacción del público ante un mercado en el cual solo se comercialicen cigarrillos con menor cantidad de nicotina?
  • ¿Cuál es la mejor forma de comunicar a la población en general el valor para la salud pública de los cigarrillos con menor cantidad de nicotina?
  • ¿Cuáles son las posibles consecuencias involuntarias de introducir ampliamente en el mercado los cigarrillos con menor cantidad de nicotina y cómo se pueden vigilar y mitigar?

Terapia hormonal se asocia a un aumento moderado de muertes por cáncer de mama

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Las mujeres que recibieron una combinación de las hormonas estrógeno y progestina para el tratamiento de los síntomas de la menopausia en el estudio clínico Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI), presentaron más casos de cáncer de mama invasivo que las que no las recibieron; y estos cánceres tuvieron la tendencia a afectar los ganglios linfáticos, indica un informe sobre el seguimiento de 11 años que se hizo a las participantes. Además, las mujeres que recibieron tratamiento con la combinación de hormonas tuvieron una mortalidad un poco más alta por cáncer de mama y por otras causas que las mujeres que recibieron un placebo, según informaron los investigadores el pasado 19 de octubre en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA).

Este es el primer informe obtenido del WHI que incluyes datos sobre mortalidad así como incidencia  del cáncer de mama por subtipo de la enfermedad. “Lo sorprendente del resultado es que parece ser que la incidencia de cáncer de mama aumentó en todas las categorías del cáncer”, dijo el doctor Rowan T. Chlebowski, investigador principal del Instituto de Investigación Biomédica de los Ángeles en el Centro Médico Harbor-UCLA.

El estudio original incluyó más de 16.600 mujeres postmenopáusicas entre las edades de 50 a 79 años, que fueron asignadas en forma aleatoria a recibir tratamiento con combinación de hormonas o un placebo. Para el presente análisis, los investigadores volvieron a solicitar consentimiento para hacer seguimiento adicional a más de 12.700 (83 por ciento) de las mujeres sobrevivientes. Con este aumento del periodo de seguimiento, los investigadores pudieron abordar algunas de las preguntas a las que se buscaba respuesta, como por ejemplo, si el uso de las hormonas aumenta la mortalidad por cáncer de mama o tiene un efecto en el tipo de cáncer de mama que sufre una mujer.

“Este análisis confirma que existe un efecto en la mortalidad que está asociado al uso de hormonas”, dijo el doctor Peter B. Bach del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering, quien escribió un editorial que acompañó al artículo. “También eliminó la suposición planteada en algunos estudios de observación de que las hormonas están asociadas a cánceres menos invasivos".

Algunos estudios de observación, aunque no todos, han encontrado que a pesar de que la terapia hormonal puede causar más cánceres de mama, dichos casos, en promedio, tienden a presentar características favorables y están asociados a estadios menos avanzados, así como a una mayor supervivencia que los cánceres de mama en mujeres que no recibieron hormonas. Sin embargo, los hallazgos del estudio WHI, un estudio clínico con distribución al azar que no está sujeto a los mismos sesgos potenciales de un estudio de observación, contradicen esta idea.

“Los resultados del WHI, siempre parecían indicar que existe un aumento en el riesgo de todos los subtipos de tumores”, dijo en un correo electrónico el doctor Garnet Anderson, del Centro de Investigación Oncológica Fred Hutchinson y coautor del estudio. “Y ahora la información nos está señalando cada vez más de que es probable que los tumores que se producen por efecto del estrógeno en combinación con la progestina sean más avanzados y hasta mortales”.

En comparación con el uso de un placebo, el estrógeno en combinación con la progestina estuvo asociado a un aumento estadísticamente significativo en la incidencia total de cáncer de mama invasivo (295 casos frente a 385 casos, respectivamente). Además, se observó un aumento en la incidencia en las mujeres que recibieron hormonas en todas las categorías de cáncer de mama que se evaluaron, pero esta asociación fue estadísticamente significativa solo para la presencia de ganglios linfáticos positivos (43 frente a 81, respectivamente).

En términos de mortalidad, hubo más muertes atribuibles al cáncer de mama (2,6 frente a 1,3 por cada 10.000 mujeres anualmente) y más muertes por todas las causas después del diagnóstico de cáncer de mama (5,3 frente a 3,4 por cada 10.000 mujeres anualmente) en el grupo de terapia hormonal combinada en comparación con el grupo de placebo.

“Los efectos en la mortalidad eran los esperados, en particular los que estarían a la par con los efectos que hemos observado con respecto a la incidencia”, dijo el doctor Bach. 

Aunque el aumento en la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres que usan hormonas fue moderado, aun así es un incremento, observó la doctora Leslie Ford de la División de Prevención del Cáncer del NCI y la persona enlace entre el instituto y el estudio WHI. “Estos son tumores reales; de bastante importancia; y ahora los datos confirman que pueden ser mortales".

El año pasado, los investigadores del WHI reportaron que aunque la terapia hormonal combinada no aumentó la incidencia de cáncer de pulmón, sí aumentó el número de muertes por cáncer de pulmón. Al observarse esta información junto con los resultados actuales, parece ser que un tratamiento diseñado para ayudar a controlar los síntomas menopáusicos en las mujeres, podría aumentar la mortalidad debido a las dos causas principales de muerte por cáncer en las mujeres, dijo el doctor Chlebowski.

“Si la terapia hormonal combinada fuese un nuevo fármaco, sería bien difícil que fuera aprobada hoy día”, añadió.

Si la terapia hormonal combinada fuese un nuevo fármaco, sería bien difícil que fuera aprobada.

—Dr. Rowan T. Chlebowski

A menos que los riesgos de mortalidad por cáncer de pulmón y de mama se reduzcan, no se justifica el uso de la terapia hormonal combinada, excepto a corto plazo en las mujeres con síntomas de menopausia que no se pueden mejorar con otros tratamientos, escribieron los autores del estudio. Además añadieron que no es posible definir en forma confiable un periodo seguro para el uso de la terapia hormonal combinada.

El doctor Bach compartió esta opinión en su editorial. Los médicos que receten tratamientos cortos de terapia hormonal deben estar conscientes de que esta estrategia no ha sido evaluada en estudios clínicos rigurosos y que se desconocen los efectos negativos futuros para las pacientes, escribió. Por lo tanto, a pesar de que los médicos podrían hablar con las pacientes sobre los riesgos y beneficios de la terapia hormonal con el fin de que ellas puedan tomar una decisión informada, la información subyacente para tomar esa decisión tendría un carácter especulativo.

“La idea de que estos fármacos son seguros por cortos periodos no se ha basado en evidencias ni datos”, dijo el doctor Bach en una entrevista.

A pesar de que los riesgos potenciales de este tratamiento se conocen desde el 2002, anualmente se expiden decenas de millones de recetas de terapia hormonal combinada en los Estados Unidos. Las mujeres que están tomando estos fármacos en la actualidad, anotó el doctor Chlebowski, podrían hablar con sus médicos acerca de dejar de recibir las hormonas por un cierto periodo para ver si los síntomas han mejorado, como ocurre algunas veces con el tiempo.

Mientras tanto, se están investigando tratamientos sin hormonas para mejorar los síntomas de la menopausia. En el 2008, los NIH establecieron  una red de investigación para realizar estudios clínicos sobre terapias prometedoras. Los resultados preliminares del grupo del primer estudio, que evaluó escitalopram, se presentaron recientemente en una reunión científica y están a punto de ser publicados, indicó el doctor Anderson. Se están planeando dos estudios adicionales.

Después de los resultados iniciales del WHI, reportados en el 2002, se presentó una disminución significativa de la incidencia de cáncer de mama en los Estados Unidos, que atribuyen los investigadores a una disminución del uso de la terapia hormonal combinada. Con base en los hallazgos actualizados, los autores del estudio predicen que en el futuro también se presentará una reducción de la mortalidad por cáncer de mama en los Estados Unidos.

—Edward R. Winstead

Métodos de detección y tratamiento del VPH previenen la aparición de células precursoras de cáncer de cuello uterino en entornos de bajos recursos

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Las mujeres que recibieron tratamiento con crioterapia inmediatamente después de obtener un resultado positivo a la prueba del ADN del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo o a quienes se les detectó en forma visual lesiones precancerosas en el cuello uterino presentaron reducciones considerables y estadísticamente significativas de células precursoras de cáncer de cuello uterino de grado alto, en comparación con las mujeres que no recibieron tratamiento, reportaron investigadores de la Universidad de Columbia. Los resultados a largo plazo del estudio clínico aleatorio se reportaron en la edición del 30 de septiembre de la revista Journal of the National Cancer Institute.

Un equipo de investigación dirigido por el doctor Thomas Wright Jr., hizo seguimiento a 6.637 mujeres sudafricanas entre los 36 y 65 años de edad. Se analizaron muestras de tejidos del cuello uterino de las mujeres para detectar la presencia del ADN del VPH de alto riesgo; a todas las mujeres también se les realizó una exploración visual del cuello uterino. Las mujeres se asignaron en forma aleatoria a uno de los tres grupos de estudio siguientes: un grupo de prueba de detección del ADN y tratamiento, en el cual las mujeres con resultados positivos a la prueba del ADN del VPH recibieron tratamiento en forma inmediata con crioterapia; un grupo de exploración visual y tratamiento, en el que se dio tratamiento inmediato con crioterapia a las mujeres con lesiones precancerosas; o un grupo control, en el que se retrasó realizar más evaluaciones y dar tratamiento por 6 meses. A todas las mujeres se les realizó una colposcopia con biopsia a los 6 meses, y a un subgrupo, en el que se incluía a las mujeres que tuvieron resultados positivos a la prueba del VPH o a la exploración visual cuando ingresaron al estudio, se les hizo seguimiento por 36 meses.

Después de 36 meses, el riesgo acumulado de lesiones de cuello uterino en estadio avanzado (NIC2+) fue 73 por ciento menor en las mujeres del grupo de pruebas de detección del ADN y tratamiento que en el grupo control. En comparación, el riesgo de lesiones avanzadas se redujo en un 32 por ciento en el grupo que se sometió a exploración visual en comparación con el grupo control.

“Estos resultados parecen indicar que la crioterapia puede tener implicaciones a largo plazo en entornos de bajos recursos económicos, en los cuales es difícil y costoso volver a evaluar a las mujeres a intervalos regulares”, indicaron los científicos.

Los investigadores también observaron un aumento de infecciones por el VIH en mujeres en ambos grupos de pruebas de detección y tratamiento en comparación con las del grupo control. Sin embargo, este aumento no fue estadísticamente significativo. Los autores recomiendan que esta asociación se evalúe con más profundidad en los programas de detección y tratamiento que se realizan en entornos donde la incidencia de infecciones por el VIH es alta.

En un editorial que acompaña al estudio, los doctores Julia Gage y Philip Castle de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer anotaron que aunque se cuenta con una vacuna contra el VPH, pasarán décadas hasta que se observe el efecto de la vacuna en las tasas de cáncer de cuello uterino a nivel mundial, por lo cual los enfoques de detección y tratamiento son una herramienta valiosa para la prevención del cáncer de cuello uterino en algunas partes del mundo.

“La realización de pruebas de detección en las mujeres mediante tecnologías más eficaces y el tratamiento inmediato de las que tengan resultados positivos, puede reducir la incidencia del cáncer de cuello uterino en la población”, dijo el doctor Castle. “Ese es el enfoque necesario en los países en desarrollo que cuentan con recursos limitados para llevar a cabo programas de prevención”.

La abiraterona mejora la supervivencia al cáncer de próstata metastásico

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Un estudio clínico multinacional de fase III encontró que el fármaco acetato de abiraterona prolongó la mediana de supervivencia de pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración por 4 meses, en comparación con pacientes que recibieron un placebo. Los resultados preliminares del estudio fueron dados a conocer el 11 de octubre en el 35.º Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) en Milán, Italia.

Los tratamientos regulares contra el cáncer de próstata reducen los niveles de testosterona en la sangre, la hormona que favorece la proliferación del cáncer. Sin embargo, con el tiempo la mayoría de los cánceres de próstata se tornan resistentes a los tratamientos. Estos tipos se denominan cánceres de próstata resistentes a la castración. El acetato de abiraterona ha sido diseñado para tratar estos tumores al inhibir la producción de andrógeno en los testículos, las glándulas suprarrenales y los mismos tumores prostáticos cancerígenos.

El estudio clínico contó con la participación de 1.195 pacientes de 13 países cuyo cáncer de próstata metastásico había sido tratado previamente con uno o dos ciclos de quimioterapia que incluyeron docetaxel. La mediana de supervivencia total en los 797 pacientes asignados aleatoriamente a recibir acetato de abiraterona en combinación con el corticosteroide prednisona fue de 14,8 meses. En los 398 pacientes que recibieron prednisona en combinación con un placebo, la mediana de supervivencia fue de 10,9 meses.

Las diferencias entre el grupo que recibió el placebo y el de tratamiento también se observaron en todos los criterios de valoración secundarios del estudio, entre los que se incluyen el tiempo transcurrido para que los niveles del antígeno prostático específico (APE) aumentaran, la supervivencia sin evolución según datos obtenidos en procedimientos de imaginología y la cantidad de pacientes que presentaron reducciones en los niveles de APE después del tratamiento. Los beneficios de la abiraterona se determinaron en un análisis provisional predeterminado de los resultados del estudio, lo que indujo al Comité Independiente de Vigilancia de los Datos del Estudio a recomendar que el estudio se hiciera sin anonimato y ofrecer el acetato de abiraterona a los pacientes del grupo placebo.

“Este es un gran paso adelante en el tratamiento contra el cáncer de próstata”, dijo el investigador principal, el doctor Johann de Bono del Instituto Oncológico y Hospital Royal Marsden del Reino Unido. “Los hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración tienen un mal pronóstico, y solo 1 de cada 3 vive 5 años después del diagnóstico”, explicó. “El acetato de abiraterona puede extender la vida de muchos hombres”.

Cirugía de extracción de ganglios linfáticos menos invasiva es segura para mujeres con cáncer de mama

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En el estudio quirúrgico con distribución al azar más grande que se ha realizado hasta la fecha en pacientes con cáncer de mama, las mujeres que no presentaron células cancerosas en la biopsia de su ganglio linfático centinela (GLC) y que se les practicó una disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA) tuvieron la misma tasa de supervivencia general 8 años después del tratamiento que las mujeres que fueron intervenidas con DGLA. Los resultados de este estudio fueron publicados el 20 de septiembre en la edición electrónica de la revista Lancet Oncology.

El equipo de investigadores, encabezado por el doctor David Krag de la Universidad de Vermont, inscribió a 5.611 mujeres entre 1999 y el 2004 en el estudio NSABP B-32, diseñado para determinar si las mujeres que obtuvieron resultados negativos en la biopsia de su GLC tendrían la misma supervivencia que las mujeres con biopsias negativas que se habían realizado una DGLA, un procedimiento más invasivo que conlleva más riesgos de efectos secundarios como linfedema y daño de nervios. Las mujeres del estudio fueron distribuidas al azar para que se les practicara la cirugía del GLC más DGLA (grupo 1) o cirugía del GLC seguida de DGLA solo si se detectaban células cancerosas en los ganglios centinela (grupo 2).

En total, 3.986 pacientes no tuvieron células cancerosas aparentes en sus ganglios linfáticos centinela. Después de un seguimiento de 8 años, 54 mujeres del grupo 1 presentaron recidiva local del cáncer en comparación con 49 mujeres del grupo 2. Ocho mujeres del grupo 1 tuvieron recidiva de cáncer en los ganglios linfáticos más cercanos al sitio de la cirugía (ganglios linfáticos regionales), en comparación con 14 mujeres del grupo 2. La tasa de supervivencia general estimada de 8 años fue de 91,8 por ciento en el grupo 1 y 90,3 por ciento en el grupo 2. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

En un editorial adjunto, el doctor John Benson de la Universidad de Cambridge, en el Reino Unido, explicó que más del 80 por ciento de las mujeres en el estudio tenían tumores pequeños (2 centímetros de diámetro o menos), lo que tiende a comportar un riesgo menor de recidiva. Por lo tanto, advirtió que las “conclusiones de este estudio en términos de adecuación, seguridad y eficacia de la biopsia del GLC están justificadas para esta población, pero no necesariamente se aplican a pacientes con tumores más grandes o multifocales a las que habitualmente se les practican biopsias del GLC”.

Procedimiento quirúrgico reduce las discapacidades y el dolor producido por fracturas de la columna vertebral en pacientes con cáncer

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Una técnica quirúrgica conocida como cifoplastia con balón (BKP) reduce el dolor y la discapacidad debido a fracturas por compresión de la columna vertebral en pacientes con cáncer, indican resultados de un estudio clínico con distribución al azar presentados el 9 de octubre en la reunión de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) celebrada en Milán, Italia. Las fracturas por compresión de la columna vertebral, que se presentan cuando las vértebras se vuelven frágiles, son una causa principal de dolor y discapacidades en muchos pacientes con mieloma múltiple o con cánceres que se han metastizado a la columna vertebral.

Un equipo de investigación multinacional, dirigido por el doctor Leonard Bastian de Klinikum Leverkusen, Alemania, hizo seguimiento a 134 adultos con cáncer, que tenían menos de tres fracturas vertebrales por compresión (FVC) dolorosas y que fueron asignados en forma aleatoria a grupos de tratamiento con cifoplastia con balón (70 pacientes) o tratamiento no quirúrgico (64 pacientes). Los pacientes que se sometieron a cirugía mostraron menores niveles de discapacidad estadísticamente significativos después de 1 mes, según el cuestionario de evaluación para medir la discapacidad; y también mostraron una mejoría significativa en la reducción del dolor de espalda 1 semana después de la cirugía. Los pacientes que recibieron tratamientos no quirúrgicos no mostraron mejoría en cuanto a la discapacidad o dolor de espalda.

Después de 1 mes, a los pacientes asignados en forma aleatoria al tratamiento no quirúrgico se les brindó la oportunidad de someterse a la BKP, y 38 decidieron hacerlo. Los investigadores hicieron un seguimiento a todos los pacientes por 12 meses, y encontraron que quienes se sometieron a la BKP reportaron mejorías continuas con relación al dolor de espalda, el nivel de actividad y la calidad de vida durante el periodo de estudio. El número de efectos adversos fue similar en ambos grupos.

En la cifoplastia con balón, el cirujano inserta un globo pequeño a través de una incisión de 1 cm en la vértebra fracturada e infla el globo para restaurar en forma temporal la forma y altura de la vértebra. Luego, el cirujano desinfla y extrae el globo, e inyecta un cemento para huesos de rápida acción en el cuerpo vertebral —la parte amplia y de forma cilíndrica de la vértebra— para estabilizarlo.

La cifoplastia con balón "puede ser el tratamiento adecuado para las fracturas vertebrales por compresión, en caso de que los fármacos contra el dolor convencionales no sean eficaces o conlleven muchos efectos secundarios", dijo el doctor Bastian en un comunicado de prensa de la ESMO.

“Al continuar con las investigaciones sobre esta técnica, será importante realizar estudios de tipo doble ciego controlado con placebo, para identificar la función de la cifoplastia con balón en la atención del cáncer", comentó en el comunicado de prensa, el doctor Fausto Roila del Hospital Santa Maria, en Terni, Italia.

Pacientes continúan haciéndose pruebas de detección aun después de recibir un diagnóstico de cáncer terminal

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El juramento de Hipócrates moderno previene a los médicos acerca del sobretratamiento de los pacientes, que en términos generales se puede definir como la atención médica que no beneficia al paciente, ya sea para aumentar su expectativa o su calidad de vida. Los beneficios de cualquier procedimiento médico, incluso de las pruebas de detección del cáncer se deben considerar de acuerdo a las circunstancias particulares de cada paciente. (Hipócrates, grabado de Pedro Pablo Rubens, 1638. Cortesía de la Librería Nacional de Medicina).

Una cantidad de pacientes con cáncer en estadio avanzado e incurable continúan sometiéndose a pruebas de detección del cáncer que probablemente no proporcionen beneficios médicos, reportaron investigadores dirigidos por la doctora Camelia Sima del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering en la edición del 13 de octubre de la revista Journal of the American Medical Association (JAMA).

El objetivo del estudio fue "identificar una posible oportunidad de mejorar en forma simultánea la atención médica y eliminar gastos innecesarios en el programa Medicare". La Dra. Sima y sus colegas anticiparon que una pequeña proporción de pacientes con diagnóstico de cáncer avanzado continuaba realizándose pruebas de detección para cánceres diferentes al tumor primario, a pesar de que no tenían posibilidades de beneficiarse de tales procedimientos. En vez de esto, los investigadores encontraron que una proporción "considerable" de pacientes con cáncer en estadio avanzado continuaba realizándose este tipo de pruebas de detección del cáncer.

Entre los 87.736 usuarios de Medicare de 65 años o más con cáncer de pulmón, de mama, de esófago, colorrectal o pancreático en estadio avanzado incluidos en la lista de registro de tumores del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del NCI, casi el 9 por ciento de las mujeres se hizo una mamografía y el 6 por ciento una prueba de Papanicolaou después de haber recibido el diagnóstico; el 15 por ciento de los hombres se sometió a pruebas del antígeno prostático específico (APE) y el 1,7 por ciento de todos los pacientes se realizó pruebas endoscópicas de detección del cáncer colorrectal. Estas pruebas no estaban asociadas al diagnóstico o seguimiento de los tipos de cáncer primario de los pacientes.

"Deben pasar varios años antes que se observe un beneficio claro en la supervivencia al cáncer debido a la realización de pruebas de detección”, explicó el doctor Stephen Taplin, jefe de la Subdivisión de Investigación Aplicada sobre Pruebas de Detección del Cáncer del NCI. “Por ejemplo, en el caso del cáncer de mama, transcurren por lo menos entre 3 y 5 años después de las pruebas de detección antes de que mueran menos mujeres en un grupo sometido a pruebas que en un grupo que no se hizo pruebas. Eso significa que una mujer debe tener como mínimo una expectativa de vida de al menos 3 a 5 años para que  la prueba de detección del cáncer de mama tenga un efecto significativo en la duración de su vida. La mediana de supervivencia de los pacientes en el estudio de JAMA osciló entre 4,3 meses y 16,2 meses, dependiendo del tipo de cáncer, lo cual “no está en lo más mínimo cerca al tiempo necesario para beneficiarse de las pruebas de detección de ningún cáncer”, dijo.

Para comprender la manera en que las tasas de realización de pruebas de detección observadas en pacientes con cáncer en estadio avanzado se comparan con las tasas de otras personas similares sin cáncer, los investigadores también analizaron la incidencia de realización de pruebas de detección del cáncer en 87.307 miembros de Medicare que no habían recibido un diagnóstico de cáncer, obtenidos de una muestra aleatoria del SEER, que tenían las mismas características de los pacientes con cáncer con relación a la edad, el sexo, la raza y la ubicación geográfica.  A cada participante control se le hizo un seguimiento por el mismo periodo que al paciente con cáncer correspondiente.

En el grupo control, el 22 por ciento de mujeres se realizó mamografías durante el periodo estudiado, el 12,5 por ciento de las mujeres se hizo una prueba de Papanicolaou, el 27,2 por ciento de los hombres se sometió a pruebas del APE y al 4,7 por ciento de todos los participantes control se les hicieron pruebas endoscópicas para detectar el cáncer colorrectal. Las tasas de realización de pruebas de detección en los pacientes con cáncer oscilaron entre el 35 y el 55 por ciento de las tasas observadas en las personas sin cáncer del grupo control.

En todos los grupos, el estrato socioeconómico alto y el estar casado se asoció a una mayor probabilidad de realización de pruebas de detección. El factor de predicción más sólido en los pacientes con cáncer para hacerse las pruebas de detección, fue haberse realizado estas pruebas anteriormente, antes de recibir un diagnóstico de cáncer.

“La interpretación más probable de nuestros datos es que los esfuerzos para fomentar la realización de pruebas de detección ha conllevado a hábitos bastante arraigados”, escribieron los autores. “Debido a que tanto los pacientes como los proveedores de atención médica están acostumbrados a que las pruebas de detección se realicen a intervalos regulares, lo continúan haciendo aunque sus beneficios sean fútiles frente al riesgo paralelo que representa el cáncer en estadio avanzado…es algo así como estar en piloto automático'”.

Debido a que tanto los pacientes como los proveedores de atención médica están acostumbrados a que las pruebas de detección se realicen a intervalos regulares, lo continúan haciendo aunque sus beneficios sean fútiles frente al riesgo paralelo que representa el cáncer en estadio avanzado…es algo así como estar en piloto automático

—Dr. Camelia Sima y otros

Esta situación se empeora por la poca proliferación de registros médicos en forma electrónica u otra tecnología "inteligente" que podría alertar en casos de atención innecesaria para que se reconsidere su realización, continuaron.

Otro factor contribuyente puede ser la dificultad, tanto para pacientes como médicos, de abordar asuntos como el pronóstico negativo y el fin de la vida del paciente. “Existe evidencia considerable que indica que aun en casos en que los médicos reconocen que la expectativa de vida es limitada, no comunican en forma clara su pronóstico, y además los pacientes pueden negarse a aceptar la realidad como una estrategia para sobrellevar y enfrentar la difícil situación que se aproxima”, escribieron los autores.

Sin embargo, las fallas en la comunicación expuestas en este documento van más allá de las conversaciones sobre el final de la vida de una persona, explicó la doctora Julia Rowland, directora de la Oficina de Supervivencia al Cáncer del NCI. “Este documento resalta la falta de comunicación entre médicos y pacientes sobre los riesgos y beneficios de esta clase de procedimientos. La recomendación para cada paciente debe corresponder con el beneficio esperado", explicó.

“Una parte importante de la ecuación riesgo-beneficio es determinar si ¿el paciente mejorará o tendrá una vida más larga como resultado de estas pruebas?”, dijo la doctora Rowland. “Y la respuesta en este tipo de escenario, exceptuando casos poco frecuentes, sería no. En el contexto de cualquier prueba, se debe considerar la salud y el bienestar de la persona a la que se está remitiendo a pruebas de detección”.

Algunas personas con cáncer de mama metastásico pueden vivir por más de 5 años después del tratamiento, y esas mujeres se pueden beneficiar de continuar realizándose pruebas de detección para otros tipos de cáncer, pero esa es una discusión personal que debe ocurrir entre el médico y la paciente, dijo la doctora Rowland.

“Hemos tenido mucho éxito a nivel nacional en fomentar la realización de pruebas de detección en forma rutinaria, tanto en médicos como pacientes", concluyó. “Sin embargo, algo que no hemos fomentado tan bien es el dialogo que debe haber entre médico y paciente".

—Sharon Reynolds

Cómo convertir el sistema inmunitario en un arma contra un cáncer infantil

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Jessica Mason realiza los preparativos para purificar el anticuerpo ch14.18 en las instalaciones del Programa de Desarrollo Biofarmacéutico de la sede del NCI en Frederick. Jessica Mason realiza los preparativos para purificar el anticuerpo ch14.18 en las instalaciones del Programa de Desarrollo Biofarmacéutico de la sede del NCI en Frederick.

En la primavera del 2009, la doctora Alice Yu recibió una llamada telefónica de los estadísticos que monitoreaban el estudio clínico con distribución al azar en niños con neuroblastoma que ella estaba dirigiendo. El estudio evaluaba un tratamiento experimental que estimula las células inmunitarias del paciente para atacar células tumorales, un enfoque que la doctora Yu ha desarrollado y promovido durante más de 20 años en el Centro Médico de San Diego de la Universidad de California.

“Sabía que la llamada traería buenas noticias o marcaría un final abrupto”, recordó la doctora Yu. Las noticias terminaron siendo buenas. Un análisis preliminar mostró un beneficio evidente: el 66 por ciento de los pacientes que recibieron inmunoterapia más tratamiento convencional estaban vivos y libres de la enfermedad 2 años después, en comparación con el 46 por ciento de los que recibieron solo tratamiento convencional.

Al reportar sus resultados el 30 de septiembre en la revista New England Journal of Medicine (NEJM), los investigadores concluyeron que la inmunoterapia mejoró la supervivencia de niños recién diagnosticados con neuroblastoma con alto riesgo de recidiva y que respondieron al tratamiento inicial convencional.

El neuroblastoma es el cáncer más frecuentemente diagnosticado durante el primer año de vida. La enfermedad aparece en las células en desarrollo del sistema nervioso simpático, derivando a menudo en tumores en el cuello, el pecho o el abdomen, acompañados de metástasis al momento del diagnóstico en los pacientes con riesgo alto. Aproximadamente 700 nuevos casos de neuroblastoma se diagnostican todos los años en los Estados Unidos y casi la mitad de los pacientes presentan la forma de alto riesgo, con una probabilidad de curación del 30 por ciento (en comparación con entre el 50 y el 90 por ciento de los pacientes con riesgo de enfermedad mediano o bajo).

“El estudio fue decisivo para una enfermedad terrible”, dijo la doctora Yu, quien encabezó el estudio en 226 pacientes con sus colegas del Grupo Pediátrico Oncológico (COG). Después del análisis preliminar el año pasado, se puso fin a la aleatorización y los investigadores ofrecieron inmunoterapia a todos los pacientes que reunían los requisitos.

La puesta a prueba de una idea

La inmunoterapia ha pasado por muchas versiones desde que la doctora Yu comenzó a probar este concepto a finales de los años 1980. El tratamiento actual utiliza un anticuerpo monoclonal llamado ch14.18, el cual se adhiere a un lípido denominado GD2 en la superficie de las células neuroblastómicas. Este método hace que las células inmunitarias ataquen al cáncer.

Los niños que recibieron inmunoterapia ya habían respondido al tratamiento inicial con quimioterapia, radiación o trasplante de células madre. Para intensificar la eliminación de células cancerosas, los investigadores administraron el anticuerpo con dos agentes inmunoestimuladores, citocina FECGM e interleucina-2 (IL-2).

“Para observar mejor el efecto antitumoral del tratamiento, queríamos activar la mayor cantidad de células inmunitarias que pudieran eliminar lo mejor posible las células tumorales”, dijo el coautor del informe, doctor Paul Sondel, de la Universidad de Wisconsin, Madison. “La inmunoterapia está proporcionando un beneficio evidente, pero todavía no es la repuesta definitiva. Cuarenta por ciento de los pacientes que reúnen los requisitos sufren recidivas y fallecen, así que debemos mejorarla”.

Con el fin de entender por qué algunos pacientes recaen en los siguientes dos años y otros no, los investigadores están analizando los tumores y las respuestas inmunitarias, con la esperanza de identificar marcadores biológicos de respuesta y pistas que ayuden a hacer más efectivo el tratamiento.

Otro desafío es reducir los efectos secundarios de la inmunoterapia, como el dolor que producen el anticuerpo y las citocinas. “Los efectos secundarios son considerables, pero hemos aprendido a controlar el dolor de manera que el tratamiento se pueda administrar en forma segura sin infligir un dolor intenso”, dijo la doctora Yu, destacando que se están elaborando versiones de inmunoterapia menos tóxicas.

La persistencia y la cooperación traen resultados

El anticuerpo ch14.18 se vierte, se tapa y se sella antes de ser etiquetado y enviado al Programa de Evaluación de Terapias Oncológicas del NCI. El anticuerpo ch14.18 se vierte, se tapa y se sella antes de ser etiquetado y enviado al Programa de Evaluación de Terapias Oncológicas del NCI.

El hecho de que se siguiera produciendo el anticuerpo ch14.18 como un tratamiento contra el neuroblastoma es una prueba de la persistencia y la cooperación de la doctora Yu y sus colegas del COG. En dos ocasiones, la compañía farmacéutica que estaba elaborando el anticuerpo para los estudios clínicos de fases tempranas fue adquirida por una empresa más grande, y en la segunda oportunidad dejó de fabricarlo.

Un hecho decisivo ocurrió en 1996, cuando la doctora Yu viajó a Washington, DC, llevando en su equipaje las radiografías y las láminas de patología de los pacientes en los estudios de fases iniciales. Un grupo de expertos examinó estas evidencias y recomendó que el NCI apoyara y continuara con el desarrollo de la inmunoterapia basada en el anticuerpo.

“Estoy muy agradecida por la decisión del comité, pues de lo contrario este anticuerpo habría desaparecido”, dijo la doctora Yu. Cuando ninguna empresa farmacéutica estaba dispuesta a fabricar ch14.18 para la fase III del estudio COG, el NCI comenzó a elaborarlo.

“Gran parte del éxito de este estudio se debe a investigadores como los doctores Alice Yu y Paul Sondel, quienes sentaron las bases y mostraron que, cuando se administran en forma combinada, el uso de las citocinas puede estimular más la acción del anticuerpo”, dijo el doctor Malcolm Smith, del Programa de Evaluación de Terapias Oncológicas (CTEP) del NCI.

Pero agregó que el historial del anticuerpo también ilustra el papel especial que puede desempeñar el NCI en el desarrollo de tratamientos más eficaces para enfermedades poco frecuentes, como los cánceres infantiles. El NCI respaldó la investigación desde la fase del descubrimiento hasta la fase III del estudio, donde se demostró la eficacia del tratamiento. Posteriormente impulsó la producción del anticuerpo que permitiera contar con dosis suficientes para todos los pacientes que reunieran los requisitos para el tratamiento, observó Smith.

United Therapeutics Corp, compañía con sede en Silver Spring, Maryland, se encargará ahora de la producción de ch14.18, así como de gestionar la aprobación de la FDA para su uso en el tratamiento de pacientes con neuroblastoma de alto riesgo.

Un proceso de 25 años

El doctor Ralph A. Reisfeld identificó en 1985 al GD2 como un posible blanco para la inmunoterapia, y tomó casi 25 años para demostrar el concepto a nivel clínico. No obstante, los investigadores señalan que el estudio actual podría convertirse en un modelo para probar anticuerpos monoclonales como rituximab, trastuzumab y cetuximab, en combinación con las citocinas, como parte del tratamiento de otros cánceres.

“Con base en nuestros resultados, creemos que tiene justificación probar estos anticuerpos monoclonales en combinación con GM-CSF e IL-2 en los pacientes adecuados que no tengan tumores grandes”, dijo el doctor Sondel. La mayoría de los pacientes que respondieron bien en el presente estudio estaban en remisión o presentaban evidencia mínima de cáncer después de un amplio tratamiento de primera línea.

“Aunque tardamos 25 años en encontrar una respuesta, el neuroblastoma es una enfermedad rara y fue estupendo haber dado con ella”, resaltó el doctor Sondel. Este éxito lo atribuyó en gran parte a la cooperación entre los investigadores del COG y la participación y el apoyo del NCI.

A pesar de tantos obstáculos a lo largo del camino, la doctora Yu creyó siempre en este enfoque después de ver la mejoría de los pacientes en los estudios de fases iniciales. “Algunos pacientes de esos estudios iniciales parecían ser un caso perdido y sin embargo hoy en día siguen vivos”, expresó la doctora. “Un paciente que me trajeron de Tennessee cuando tenía 2 años de edad ahora tiene 22 años”.

—Edward R. Winstead

Ver también: "Un tratamiento experimental mejora la supervivencia de pacientes con neuroblastoma" (en inglés).

También en las revistas científicas: eficacia de dosis reducidas en pacientes con neuroblastoma de bajo riesgo

La dosis y la duración sustancialmente más bajas de quimioterapia han demostrado ser tan eficaces como otros tratamientos más intensivos contra el neuroblastoma en pacientes con un riesgo mediano de recidiva, de acuerdo con un informe publicado el 30 de septiembre en la revista New England Journal of Medicine. Los pacientes de un estudio prospectivo no aleatorio, recibieron dosis reducidas de quimioterapia sin radioterapia, la cual había sido utilizada en el pasado. El objetivo era determinar si se podía mantener la supervivencia general estimada de 3 años en más del 90 por ciento de los pacientes con reducciones de la dosis y duración de la quimioterapia y tratamientos de base biológica.

La supervivencia general promedio de 3 años en los pacientes del estudio fue del 96 por ciento. “Mantuvimos excelentes tasas de supervivencia para estos pacientes mediante la reducción drástica de la quimioterapia y la eliminación de la radioterapia”, dijo el coautor del estudio, doctor John Maris, del Hospital Infantil de Filadelfia en la Escuela de Medicina de la Universidad de Pensilvania.

Según el doctor Maris, este estudio y el de la doctora Yu, muestran que puede ser necesario que los investigadores consideren los niveles de riesgo de los pacientes cuando diseñen sus tratamientos. Para el grupo de riesgo mediano, el objetivo fue reducir las dosis y lograr una curación sin toxicidad. Pero en el caso de los pacientes con riesgo alto, el objetivo fue utiizar terapias más dirigidas debido a que los tratamientos convencionales para este grupo ya han alcanzado sus niveles máximos de toxicidad tolerable.

Prueban una biopsia más “inteligente” para el cáncer de próstata

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Durante una biopsia guiada por imágenes, el doctor Peter Pinto (izquierda) y su equipo insertan agujas en las áreas seleccionadas.

A lo largo de la década anterior, al paciente afroamericano de 63 años de edad le habían practicado 10 biopsias para el cáncer de próstata y cada una arrojó resultados negativos para cáncer. Su urólogo presumía que tenía cáncer, con base en los antecedentes de un aumento en el nivel del antígeno prostático específico (APE), pero no lo podía encontrar. Finalmente, en la primavera pasada, el urólogo lo remitió al doctor Peter Pinto, del Centro de Investigación Oncológica (CCR) del NCI, para que participara en el estudio clínico de una biopsia experimental guiada por imágenes.

Con este nuevo método, el doctor Pinto y sus colegas identificaron seis lesiones en la próstata del paciente, todas con resultados positivos de cáncer. Las lesiones se situaban en la parte anterior de la próstata, una región difícil de examinar con una biopsia convencional o con un examen digital del recto. Pero las lesiones se observaron en las exploraciones de imagen por resonancia magnética (IRM) y el doctor Pinto utilizó el sistema guiado por imágenes para extirpar el tejido de los puntos precisos de la próstata.

“Cuando el paciente vino a vernos, su urólogo estaba muy frustrado, pues había repetido una y otra vez la misma técnica de biopsia, esperando obtener un resultado distinto”, recordó el doctor Pinto, miembro de la División de Urología Oncológica del CCR. “Pero no existían más opciones, hasta que pudimos contar con el sistema guiado por imágenes”.

Tras conocer los resultados de la biopsia, el paciente optó por una cirugía de extracción de la próstata, misma que llevó a cabo el doctor Pinto en el Centro Clínico del NIH.

Fusión de imágenes de IRM y ecografía

La biopsia guiada por imágenes, desarrollada por un equipo multidisciplinario de médicos, investigadores, ingenieros y científicos informáticos, es similar a un dispositivo de posicionamiento global. La IRM inicial del paciente sirve de modelo para dirigir las agujas a regiones específicas de la próstata y lograr la ubicación del posible cáncer. Antes de realizar la biopsia, se fusionan los datos obtenidos por la IRM con una ecografía en tiempo real, y toda esta información guiará el procedimiento.

“Esta tecnología ofrece una biopsia inteligente y más real”, dijo el doctor Bradford Wood, director del Centro de Oncología Intervencional del NIH y encargado de la investigación junto con los doctores Pinto y Peter Choyke del CCR. “Muy a menudo, la biopsia convencional es insuficiente. Puede ser que con la técnica convencional quede oculta un área sospechosa, y este método constituye una nueva manera de mapear el tejido”.

Con la biopsia convencional de próstata, se insertan de 6 a 12 agujas en regiones seleccionadas de la glándula. (No se lleva un registro de los sitios de inserción). Este método no es integral y puede pasar por alto el cáncer. Es más, una aguja que hace contacto con tejido canceroso puede que no toque el centro de la lesión, con lo cual los médicos podrían subestimar el estadio de la enfermedad en el paciente.

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Howard Silby, sobreviviente de cáncer de próstata, habla de su experiencia con el Programa de Imaginología Molecular del NCI. Uno de sus médicos y director de la Clínica de Imaginología Molecular, el doctor Peter Choyke, explica la teoría científica del estudio de imaginología molecular que se lleva a cabo en el Centro Clínico del NIH y lo que significan los resultados para el futuro del diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata (Video producido y editado por Sarah Curry. Solo disponible en inglés).

“Los pacientes de este estudio coinciden en que la biopsia con agujas proporciona un cuadro incompleto del cáncer de próstata”, dijo el doctor Choyke, director del  Programa de Imaginología Molecular del NCI. “Están dispuestos a venir a hacerse una IRM porque quieren tener una visión más completa de su enfermedad”.

El doctor Pinto agregó: “A mi parecer, el cáncer de próstata es el único tumor sólido que los médicos encuentran tomando muestras aleatorias en un órgano”.

El sistema guiado por imágenes tarda de 5 a 7 minutos más que una biopsia convencional de la próstata, dijo el doctor Baris Turkbey, radiólogo investigador en el CCR, que ha estudiado las exploraciones de IRM en muchos de los 260 hombres del estudio. A pesar de que es una técnica todavía en su etapa experimental, los investigadores del NIH están trabajando con sus socios de Phillips Healthcare para transformar la plataforma de investigación en un instrumento comercial que puedan utilizar los urólogos en consultas ambulatorias.

En un estudio reciente, los investigadores describieron la tecnología y reportaron los resultados en 50 pacientes. El sistema, concluyeron, puede ser útil para documentar la ubicación de las biopsias anteriores y para dirigir las futuras biopsias a regiones de la próstata donde no se han sacado muestras. Dado que las agujas están dotadas de dispositivos de rastreo de imagen, se puede hacer un registro de la ubicación precisa de cada muestra para los pacientes que están bajo vigilancia activa (anteriormente conocida como espera cautelosa).

Hacia tratamientos dirigidos

Además de detectar cánceres, el sistema también podría llevar a tratamientos más dirigidos contra la enfermedad. “Esta plataforma puede permitirnos ofrecer algún día a los pacientes un tratamiento focal para el cáncer de próstata”, dijo el doctor Pinto. El tratamiento focal implica uso de técnicas como congelamiento o cauterización de lesiones en la glándula prostática sin afectar el tejido sano.

Las técnicas de congelamiento y cauterización de lesiones en la próstata ya existen, observó el doctor Choyke. “Pero la cuestión crítica para este campo ha sido ¿cómo se identifican los lugares donde hay que dirigir el tratamiento?”

Otro desafío para los investigadores es encontrar maneras de distinguir cánceres de próstata mortales de aquellos que nunca llegarían a afectar la vida de un hombre. Los tratamientos actuales, como la prostatectomía, la radiación y la ablación, se dirigen a toda la glándula prostática y todos tienen efectos secundarios potenciales como incontinencia, lesión rectal y pérdida de la función sexual.

Junto con la biopsia guiada por imágenes, los investigadores también están probando agentes para la imaginología molecular que podrían proporcionar información sobre la biología del cáncer, en lugar de solo su ubicación. (Ver video más arriba). Estos dos enfoques son complementarios y podrían llevar a maneras de distinguir formas de la enfermedad mortales de las no mortales, indicaron los investigadores.

Una meta de las investigaciones actuales, dijo el doctor Wood, es “reducir la brecha entre el diagnóstico y el tratamiento”. En lugar de limitarse a diagnosticar el cáncer del paciente, los investigadores quieren ser capaces de utilizar la información que recogen durante el diagnóstico para usarla en el tratamiento. Para ese fin, el sistema de imaginología, podría modificarse para que se enfoque a lesiones de la próstata, y se están diseñando estudios clínicos utilizando el tratamiento focal para la próstata, agregó.

En el estudio actual, el doctor Pinto extrae quirúrgicamente la próstata del paciente y la coloca en un molde de diseño especial para enviarla al Laboratorio de Patología del NCI. Ahí, la doctora María Merino examina el espécimen de acuerdo con las mismas “líneas de corte” utilizadas en los estudios de imagen para confirmar que las lesiones sospechosas en la IRM son realmente cancerosas. Este proceso podría revelar finalmente las asociaciones entre las lesiones detectadas en la IRM y ciertos tipos de enfermedad.

Mientras tanto, los participantes del estudio están contribuyendo al avance de la investigación. Como dijo un paciente al doctor Pinto, “Mi padre tuvo cáncer de próstata, y yo lo tengo también. Al participar en este estudio, sé que si mi hijo llega a tener la enfermedad, tendrá una mejor atención médica”.

Edward R. Winstead

Cómplices de una misión: uso de la letalidad sintética en la identificación de nuevos blancos de cáncer

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Una de las noticias más importantes sobre la investigación oncológica el año pasado fue la aparición de varios fármacos dirigidos contra la enzima conocida como PARP1. Los estudios clínicos de fases iniciales en mujeres con cánceres de mama particularmente difíciles de tratar, como los tumores con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2, han mostrado que los tratamientos con fármacos que bloquean la PARP1 arrojaron resultados prometedores. (Ver también recuadro sobre “También en las noticias”).

Una célula cancerosa con mutaciones en el gen BRCA tiene una capacidad limitada para reparar daños en el ADN, pero puede seguir siendo viable. Si se bloquea otra vía de reparación del ADN, como la que realiza la enzima PARP1, la célula cancerosa pierde un mecanismo importante de daño-reparación y es más probable que muera.

Al igual que la PARP1, los dos genes BRCA producen proteínas que ayudan a reparar el ADN dañado. Cuando estos genes tienen mutaciones, pueden transformar una célula sana en cancerosa. Sin embargo, al combinar la mutación BRCA con la enzima PARP1 que está siendo blanco de una ofensiva terapéutica, se elimina el mecanismo potencial de daño-reparación que la célula cancerosa, genéticamente inestable, pero todavía proliferante necesita para sobrevivir. Los genes mutados y la enzima PARP1 tienen lo que se llama una relación “letal sintética”, es decir, cuando uno de ellos se ve bloqueado o dañado, la célula cancerosa no se ve afectada; pero cuando ambos sufren daños o bloqueo, la célula cancerosa muere.

Varios grupos de investigación oncológica están utilizando herramientas relativamente nuevas como la bioinformática compleja y las pruebas de selección de moléculas pequeñas o interferencia por ARN (ARNi), para identificar relaciones sintéticas entre blancos terapéuticos bien establecidos y, en algunos casos, componentes de redes de señalización de células cancerosas menos conocidos. Los investigadores creen que estos hallazgos podrían llevar a nuevas opciones de tratamiento para la solución de problemas oncológicos de larga data, como la toxicidad excesiva, la resistencia al tratamiento y los blancos “inmedicables”.

Antes de obtener los resultados del estudio clínico con inhibidores de la PARP1, la letalidad sintética era “un concepto teórico prometedor que se creía que podría funcionar en seres humanos debido a que ha dado resultado en organismos modelo”, dijo el doctor William Hahn, del Instituto Oncológico Dana-Farber. Ahora, prosiguió, se ha “aplicado por completo en los pacientes” demostrando que tiene un “beneficio clínico, y por eso hay un gran entusiasmo al respecto”.

Encontrar el blanco en la red de señalización

El concepto de letalidad sintética es muy atractivo, dijo el doctor Dr. Igor Astsaturov, un investigador del Centro Oncológico Fox Chase, quien participa en varios estudios relacionados con este campo. La mayoría de las células normales están latentes por periodos largos, explicó, y utilizan vías moleculares relacionadas con el crecimiento solo de manera intermitente. Por su parte, las células cancerosas genéticamente inestables, están “continuamente explotando estos sistemas de señalización a su conveniencia, de modo que son vulnerables a la inhibición”.

También en las noticias: inhibidor de PARP se muestra prometedor en cáncer de mama difícil de tratar 

Un fármaco experimental que ataca la reparación del ADN mediada por la enzima PARP mejoró la supervivencia de mujeres con cáncer de mama metastásico triple negativo, informaron científicos estadounidenses durante la  Conferencia de la Sociedad Europea de Oncología Médica realizada en Milán del 8 al 12 de octubre. Los resultados actualizados de un estudio clínico en fase II con 121 pacientes mostraron que la combinación de quimioterapia y el fármaco inhibidor de PARP iniparib mejoró la supervivencia en 5 meses (12,3 meses frente a 7,7) en mujeres con esta forma de cáncer de mama difícil de tratar, en comparación con las mujeres que solo recibieron quimioterapia.

Las mujeres del estudio que recibieron iniparib también tuvieron mejores tasas de respuesta y una supervivencia más larga libre del avance de la enfermedad. La incorporación de iniparib a la quimioterapia no parece haber producido efectos secundarios adicionales, indicaron los investigadores.

“Estos datos son prometedores y parecen indicar que iniparib puede ofrecer una nueva opción de tratamiento para pacientes con cáncer de mama metastásico triple negativo para las que actualmente hay pocas alternativas terapéuticas”, dijo en un comunicado de prensa la investigadora principal del estudio, doctora Joyce O’Shaughnessy, directora del Programa de Investigación de Cáncer de Mama en el Centro Oncológico Baylor Charles A. Sammons de Texas.

Con base en gran parte en los resultados reportados por el doctor Astsaturov y sus colegas en el informe publicado en la revista Science Signaling el mes de septiembre, el Fox Chase está planificando varios estudios clínicos sobre tratamientos en seres humanos sustentados en la letalidad sintética. Su estudio se centró en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE), una proteína que se sobreexpresa en varios cánceres y que sirve como blanco de varios fármacos contra el cáncer aprobados por la FDA.

Para realizar el estudio, explicó la doctora Erica Golemis, coinvestigadora del proyecto, el equipo realizó una investigación exhaustiva de las bases de datos del gen y de la proteína con el fin de elaborar una genoteca vasta pero todavía limitada de 638 proteínas que integran una amplia red de señalización intracelular de la cual el RFCE es un componente crítico. Mediante pruebas de selección de ARNi, identificaron la relación letal sintética entre los productos de varios genes y el RFCE: cuando el RFCE fue inhibido por un fármaco y la expresión de cada uno de los otros genes se "desactivaba” simultáneamente por pequeñas interferencias de ARN, había un incremento en la muerte de células cancerosas (Ver recuadro al final de este artículo).

“El estudio generó muchas pistas sólidas”, dijo el doctor Astsaturov. La mayoría de los productos del gen que tenían una relación letal sintética robusta con el RFCE tendían a agruparse cerca del RFCE o tenían interacciones directas o indirectas con el mismo. Varios de los aciertos más relevantes “apuntaron directamente a blancos lógicos para la exploración clínica de terapias combinadas”, continuó, incluidas Aurora kinasa A y STAT3, ambas de las cuales son blancos de fármacos de investigación existentes. Los estudios clínicos del Fox Chase combinarán un inhibidor del RFCE con un inhibidor de Aurora kinasa A en pacientes con cánceres metastásicos de pulmón y de cabeza y cuello.

Resolución de las fallas de los tratamientos actuales

Una de las ventajas teóricas de los tratamientos para el cáncer basados en la letalidad sintética —ahora con ciertas evidencias clínicas para sustentarlos— es que deben tener una toxicidad mínima, pues solo atacarán las células “defectuosas” que involucran la relación letal sintética (p. ej., un gen mutado y una enzima inhibida terapéuticamente). Estas células serían casi exclusivamente células cancerosas. En los estudios donde se evaluaron los inhibidores de la PARP1, los fármacos no ocasionaron más efectos secundarios.

Los tratamientos basados en la letalidad sintética, subrayó el doctor Hahn, también pueden ayudar a superar los problemas de los blancos de la terapia, que ya sea debido a razones biológicas subyacentes o a la configuración física de estos blancos, son “inmedicables” con moléculas pequeñas y fármacos biológicos; de acuerdo con un cálculo reciente, estos podrían representar hasta un 75 por ciento de los blancos moleculares identificados para atacar el cáncer.

Un gran ejemplo de un blanco inmedicable de un valor potencial es el oncogén KRAS, que por lo general se muta en varios cánceres, como el cáncer de páncreas, de pulmón y de colon. Pero la letalidad sintética puede ofrecer una vía para solucionar el problema.

El año pasado, el doctor Hahn y su equipo publicaron estudios en las revistas Cell y Nature en los cuales reportaban que habían utilizado pruebas de selección de ARNi en líneas de células cancerosas con el mutante KRAS para identificar una relación letal sintética entre este y dos enzimas kinasa, STK33 y TBK1. Las kinasas han demostrado ser blancos altamente medicables. En la misma edición de Cell, el doctor Steven Elledge de la Facultad de Medicina de Harvard y su equipo identificaron otra kinasa llamada PLK1, la cual tenía una fuerte relación letal sintética con el oncogén mutante KRAS.

Si bien muchos estudios sobre la letalidad sintética se basan en pruebas de selección de moléculas pequeñas y de ARNi, la relación letal sintética entre la PARP1 y las mutaciones BRCA fue deducida de estudios anteriores sobre la reparación del ADN y luego validada en las líneas celulares y en modelos animales antes de comenzar a ser estudiada en seres humanos. (Los investigadores ya están buscando relaciones similares entre la PARP1 y otros blancos reparadores de ADN). Aunque es posible que se identifiquen de esta manera otras relaciones sintéticas letales, esto será difícil de hacer, dijo el doctor William Kaelin, del Instituto Oncológico Dana-Farber.

A pesar de los considerables avances en la comprensión de la biología de las redes moleculares, todavía está “muy lejos de ser completa” dijo el doctor Kaelin. “Con las pruebas de selección en organismos modelo, como las levaduras, se ha aprendido que es difícil predecir las interacciones de letalidad sintética”.

Y aunque el doctor Kaelin cree que la identificación y la acción contra “causantes” individuales de la enfermedad es y continuará siendo una alternativa terapéutica fructífera, las investigaciones sobre letalidad sintética resaltan la importancia del contexto en los cuales residen esos blancos a atacar. “Al final de cuentas, estamos trabajando con redes moleculares y no con vías lineales simples”, agregó.

Una mejor comprensión de la forma en que operan esas redes puede redundar en otro beneficio: prevenir que se desarrolle resistencia al tratamiento, algo que puede lograrse “utilizando combinaciones de fármacos que no presenten resistencia cruzada y que tengan mecanismos únicos de acción”, dijo el doctor Kaelin.

Para describir este tratamiento a menudo se utiliza como ejemplo la terapia de “coctel” usada para tratar el VIH. La idea es “mantener un control para que el tumor no pueda desarrollar resistencia”, explicó la doctora Golemis. “Poco a poco estamos acumulando las herramientas para poder hacer esto, ya sea a través de tratamientos secuenciales o con una buena combinación de tratamientos que impacten múltiples centros de la red de señalización”.

Carmen Phillips

Anatomía de una prueba de selección de ARNi para determinar letalidad sintética   

De la genoteca inicial de 638 proteínas seleccionadas para el estudio del Fox Chase, el equipo identificó más de 60 proteínas que las células cancerosas atacadas con un inhibidor de RFCE requieren para sobrevivir. Las pruebas de selección utilizan interferencia por ARN en varias líneas de células cancerosas para, una a la vez, desactivar la expresión de los genes que producen estas proteínas. Estas líneas celulares son tratadas simultáneamente con un inhibidor de RFCE o un fármaco de control que no afecta la viabilidad de la célula cancerosa. El equipo luego observa el efecto de la desactivación en cada gen desde el punto de vista de apoptosis celular en células tratadas y no tratadas con un inhibidor de RFCE. Del grupo inicial de “aciertos”—genes que, cuando eran silenciados, produjeron aumentos en la apoptosis de células cancerosas en las células tratadas con el inhibidor— el equipo hizo pruebas adicionales de validación con otros ARN de corta interferencia para verificar los resultados y aislar las relaciones letales sintéticas más robustas.

El estudio completo duró más de 3 años, explicó la doctora Golemis. Si bien se trata de un proceso engorroso, agregó, “las pruebas de selección de ARNi se están volviendo el método predominante para trabajar con redes biológicas”.

Uno de los primeros grupos en utilizar este método fue el laboratorio del doctor Lou Staudt, en el Centro de Investigación Oncológica del NCI. Como lo describe un artículo publicado en el 2006 en la revista Nature, estos investigadores utilizaron un método que llamaron “selección del talón de Aquiles genético”—en líneas celulares de linfoma difuso de células beta para identificar los genes, aparte de los oncogenes y los supresores tumorales, que requieren las células cancerosas para sobrevivir.

NCI será coanfitrión de taller de periodismo científico en Río de Janeiro, Brasil

El NCI y cinco organismos nacionales de investigación del cáncer en América Latina participarán en el evento “Los Medios y la Investigación del Cáncer: Taller Interamericano de Periodismo Científico” que tendrá lugar el 11 y 12 de noviembre del 2010 en Río de Janeiro, Brasil.

Periodistas de Argentina, Brasil, Chile, México, Uruguay y los Estados Unidos asistirán a este taller donde se tratarán temas de salud, ciencias y, en particular, la investigación del cáncer, con el objetivo de facilitar un mayor conocimiento y una mejor comprensión sobre esta área. El taller contará con la presencia de notables oradores provenientes de diversos campos de conocimiento científico sobre el cáncer.

Las siguientes son algunas de los temáticas que se tratarán en el taller para periodistas:

  • Investigación en el laboratorio
  • Investigación clínica
  • Nuevas tecnologías en la investigación del cáncer
  • Desafíos y oportunidades para la comunicación de temas relacionados con el cáncer
  • Evaluación de los estudios de investigación
  • Análisis de la cobertura de noticias en torno a las investigaciones sobre el cáncer

Advertencia a médicos e investigadores principales sobre dosificación de carboplatino

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Con base en las recomendaciones del Programa de Evaluación de Terapias Oncológicas (CTEP) del NCI, la FDA emitió un comunicado el 8 de octubre a la comunidad oncológica de los Estados Unidos, para advertir sobre los recientes cambios en los métodos para medir la creatinina en suero que pueden afectar la dosificación del carboplatino en los tratamientos contra el cáncer.

El nuevo método de Dilución Isotópica con Espectrometría de Masas (IDMS) que adoptarán todos los laboratorios de análisis clínico del país a finales del 2010 para medir el marcador metabólico de la creatinina en suero, parece subestimar la creatinina cuando sus concentraciones son bajas (p. ej., ~0,7 mg/dL) en comparación con los métodos anteriores. Esta discrepancia puede llevar a una sobreestimación de la función renal y ocasionar una dosificación inadecuada del carboplatino.  

Por lo tanto, señala el comunicado, “si una tasa de filtración glomerular es calculada con base en las mediciones de creatinina en suero por el método IDMS, la FDA recomienda a los médicos que reduzcan la dosificación de carboplatino para lograr la exposición deseada….”

Esta notificación da directrices sobre cómo determinar la dosis máxima y agrega que los investigadores principales de estudios clínicos en curso que utilicen carboplatino deben determinar si necesitan reajustar las dosis con base en esta nueva información.

El sitio web "La ciencia al servicio del público" tiene un nuevo diseño y más contenido

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Página principal del sitio web "La ciencia al servicio del público"

El sitio web del NCI "La ciencia al servicio del público" (Science Serving People) ha sido actualizado y cuenta con nuevos elementos de diseño gráfico, más contenido y mejor navegación por sus páginas. Este recurso informativo, dirigido por la Oficina de Apoyo a Pacientes, reúne en un solo lugar información sobre el presupuesto del NCI, las últimas noticias sobre regulaciones, así como datos sobre el cáncer por estado. Estas páginas también proporcionan información sobre el proceso de investigación del cáncer y el costo generado por esta enfermedad en los Estados Unidos.

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