Boletin
 
9 de noviembre de 2010 • Volumen 2 - Edición 12

Pacientes continúan haciéndose pruebas de detección aun después de recibir un diagnóstico de cáncer terminal

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El juramento de Hipócrates moderno previene a los médicos acerca del sobretratamiento de los pacientes, que en términos generales se puede definir como la atención médica que no beneficia al paciente, ya sea para aumentar su expectativa o su calidad de vida. Los beneficios de cualquier procedimiento médico, incluso de las pruebas de detección del cáncer se deben considerar de acuerdo a las circunstancias particulares de cada paciente. (Hipócrates, grabado de Pedro Pablo Rubens, 1638. Cortesía de la Librería Nacional de Medicina).

Una cantidad de pacientes con cáncer en estadio avanzado e incurable continúan sometiéndose a pruebas de detección del cáncer que probablemente no proporcionen beneficios médicos, reportaron investigadores dirigidos por la doctora Camelia Sima del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering en la edición del 13 de octubre de la revista Journal of the American Medical Association (JAMA).

El objetivo del estudio fue "identificar una posible oportunidad de mejorar en forma simultánea la atención médica y eliminar gastos innecesarios en el programa Medicare". La Dra. Sima y sus colegas anticiparon que una pequeña proporción de pacientes con diagnóstico de cáncer avanzado continuaba realizándose pruebas de detección para cánceres diferentes al tumor primario, a pesar de que no tenían posibilidades de beneficiarse de tales procedimientos. En vez de esto, los investigadores encontraron que una proporción "considerable" de pacientes con cáncer en estadio avanzado continuaba realizándose este tipo de pruebas de detección del cáncer.

Entre los 87.736 usuarios de Medicare de 65 años o más con cáncer de pulmón, de mama, de esófago, colorrectal o pancreático en estadio avanzado incluidos en la lista de registro de tumores del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del NCI, casi el 9 por ciento de las mujeres se hizo una mamografía y el 6 por ciento una prueba de Papanicolaou después de haber recibido el diagnóstico; el 15 por ciento de los hombres se sometió a pruebas del antígeno prostático específico (APE) y el 1,7 por ciento de todos los pacientes se realizó pruebas endoscópicas de detección del cáncer colorrectal. Estas pruebas no estaban asociadas al diagnóstico o seguimiento de los tipos de cáncer primario de los pacientes.

"Deben pasar varios años antes que se observe un beneficio claro en la supervivencia al cáncer debido a la realización de pruebas de detección”, explicó el doctor Stephen Taplin, jefe de la Subdivisión de Investigación Aplicada sobre Pruebas de Detección del Cáncer del NCI. “Por ejemplo, en el caso del cáncer de mama, transcurren por lo menos entre 3 y 5 años después de las pruebas de detección antes de que mueran menos mujeres en un grupo sometido a pruebas que en un grupo que no se hizo pruebas. Eso significa que una mujer debe tener como mínimo una expectativa de vida de al menos 3 a 5 años para que  la prueba de detección del cáncer de mama tenga un efecto significativo en la duración de su vida. La mediana de supervivencia de los pacientes en el estudio de JAMA osciló entre 4,3 meses y 16,2 meses, dependiendo del tipo de cáncer, lo cual “no está en lo más mínimo cerca al tiempo necesario para beneficiarse de las pruebas de detección de ningún cáncer”, dijo.

Para comprender la manera en que las tasas de realización de pruebas de detección observadas en pacientes con cáncer en estadio avanzado se comparan con las tasas de otras personas similares sin cáncer, los investigadores también analizaron la incidencia de realización de pruebas de detección del cáncer en 87.307 miembros de Medicare que no habían recibido un diagnóstico de cáncer, obtenidos de una muestra aleatoria del SEER, que tenían las mismas características de los pacientes con cáncer con relación a la edad, el sexo, la raza y la ubicación geográfica.  A cada participante control se le hizo un seguimiento por el mismo periodo que al paciente con cáncer correspondiente.

En el grupo control, el 22 por ciento de mujeres se realizó mamografías durante el periodo estudiado, el 12,5 por ciento de las mujeres se hizo una prueba de Papanicolaou, el 27,2 por ciento de los hombres se sometió a pruebas del APE y al 4,7 por ciento de todos los participantes control se les hicieron pruebas endoscópicas para detectar el cáncer colorrectal. Las tasas de realización de pruebas de detección en los pacientes con cáncer oscilaron entre el 35 y el 55 por ciento de las tasas observadas en las personas sin cáncer del grupo control.

En todos los grupos, el estrato socioeconómico alto y el estar casado se asoció a una mayor probabilidad de realización de pruebas de detección. El factor de predicción más sólido en los pacientes con cáncer para hacerse las pruebas de detección, fue haberse realizado estas pruebas anteriormente, antes de recibir un diagnóstico de cáncer.

“La interpretación más probable de nuestros datos es que los esfuerzos para fomentar la realización de pruebas de detección ha conllevado a hábitos bastante arraigados”, escribieron los autores. “Debido a que tanto los pacientes como los proveedores de atención médica están acostumbrados a que las pruebas de detección se realicen a intervalos regulares, lo continúan haciendo aunque sus beneficios sean fútiles frente al riesgo paralelo que representa el cáncer en estadio avanzado…es algo así como estar en piloto automático'”.

Debido a que tanto los pacientes como los proveedores de atención médica están acostumbrados a que las pruebas de detección se realicen a intervalos regulares, lo continúan haciendo aunque sus beneficios sean fútiles frente al riesgo paralelo que representa el cáncer en estadio avanzado…es algo así como estar en piloto automático

—Dr. Camelia Sima y otros

Esta situación se empeora por la poca proliferación de registros médicos en forma electrónica u otra tecnología "inteligente" que podría alertar en casos de atención innecesaria para que se reconsidere su realización, continuaron.

Otro factor contribuyente puede ser la dificultad, tanto para pacientes como médicos, de abordar asuntos como el pronóstico negativo y el fin de la vida del paciente. “Existe evidencia considerable que indica que aun en casos en que los médicos reconocen que la expectativa de vida es limitada, no comunican en forma clara su pronóstico, y además los pacientes pueden negarse a aceptar la realidad como una estrategia para sobrellevar y enfrentar la difícil situación que se aproxima”, escribieron los autores.

Sin embargo, las fallas en la comunicación expuestas en este documento van más allá de las conversaciones sobre el final de la vida de una persona, explicó la doctora Julia Rowland, directora de la Oficina de Supervivencia al Cáncer del NCI. “Este documento resalta la falta de comunicación entre médicos y pacientes sobre los riesgos y beneficios de esta clase de procedimientos. La recomendación para cada paciente debe corresponder con el beneficio esperado", explicó.

“Una parte importante de la ecuación riesgo-beneficio es determinar si ¿el paciente mejorará o tendrá una vida más larga como resultado de estas pruebas?”, dijo la doctora Rowland. “Y la respuesta en este tipo de escenario, exceptuando casos poco frecuentes, sería no. En el contexto de cualquier prueba, se debe considerar la salud y el bienestar de la persona a la que se está remitiendo a pruebas de detección”.

Algunas personas con cáncer de mama metastásico pueden vivir por más de 5 años después del tratamiento, y esas mujeres se pueden beneficiar de continuar realizándose pruebas de detección para otros tipos de cáncer, pero esa es una discusión personal que debe ocurrir entre el médico y la paciente, dijo la doctora Rowland.

“Hemos tenido mucho éxito a nivel nacional en fomentar la realización de pruebas de detección en forma rutinaria, tanto en médicos como pacientes", concluyó. “Sin embargo, algo que no hemos fomentado tan bien es el dialogo que debe haber entre médico y paciente".

—Sharon Reynolds