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  • Publicación: 10 de noviembre de 2009

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¿Es cierto que a veces la mamografía detecta demasiados cánceres de mama?

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El argumento para que las mujeres se hagan exámenes de detección de cáncer de mama por medio de mamografías parece sencillo: la mamografía puede detectar cáncer antes de que comience a causar síntomas.  Estudios clínicos han indicado que menos mujeres mueren de cáncer de mama cuando son examinadas con la mamografía, que cuando no lo son.

Pero, ¿qué tal si algunos de los cánceres de mama en un estadio muy inicial detectados por la mamografía no están destinados a crecer y a convertirse posiblemente en mortales?  Aunque la idea de un cáncer que no es peligroso puede parecer contradictoria, estos cánceres existen. 

Algunos cánceres nunca crecen, o crecen tan lentamente que nunca se vuelven clínicamente detectables.  Estudios de autopsias han encontrado tumores de mama en mujeres de 40 a 70 años de edad que murieron por otras causas.  Y un estudio del 2008 sugirió en forma provocadora que algunos tumores invasores de mama en un estadio muy inicial pueden retroceder espontáneamente.         

"Sobrediagnóstico"

La mamografía crea una imagen del tejido de la mama por medio de radiación ionizante y así se usa como examen de detección de cáncer. La mamografía crea una imagen del tejido de la mama por medio de radiación ionizante y así se usa como examen de detección de cáncer.

La identificación de tumores que nunca se habrían convertido en un problema clínico en la vida de un paciente se conoce como "sobrediagnóstico".

"Por el sobrediagnóstico, a menudo terminamos 'curando' el cáncer que no se necesitaba curar en primer lugar", dijo el doctor Barry Kramer, director de la Oficina de Prevención de Enfermedades de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) y experto en exámenes de detección del cáncer.

Dado que los médicos no pueden distinguir entre los cánceres de mama que evolucionarán y los que no lo harán, estos tumores "sobrediagnosticados" conducirán en la mayoría de los casos a cirugía, posiblemente con radiación, a quimioterapia o a terapia hormonal.  Algunas personas, por lo tanto, están recibiendo tratamiento innecesario que no les beneficia, que puede ser tóxico y que muchas veces está acompañado de efectos secundarios considerables.

Los estudios sugieren que el sobrediagnóstico ocurre con los exámenes de detección de varios tipos de cáncer, incluyendo el de próstata, el de pulmón, y el de mama, dijo el doctor Kramer.

No es clara la magnitud exacta del sobrediagnóstico de cáncer de mama.  En un artículo publicado en julio en el British Medical Journal, investigadores daneses estimaron que uno de cada tres tumores detectados por la mamografía fue un caso de sobrediagnóstico.  Su estimación se basó en un análisis de los índices de cáncer de mama antes y después de que se pusieran en práctica los programas de exámenes de detección con mamografía administrados por el gobierno en Australia, Canadá, Noruega, Suecia y el Reino Unido.          

Aprenda más sobre los beneficios y las limitaciones de los exámenes de detección de cáncer de mama con mamografía:
Mamografías selectivas de detección: preguntas y respuestas
Página del cáncer de mama

Recursos en inglés
Exámenes de detección de cáncer de mama (PDQ®):
Versión para el paciente
Versión para los proveedores de salud

Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
Recomendaciones sobre exámenes de detección de cáncer de mama 

Un estudio del 2006 que se basó en 25 años de seguimiento de mujeres que fueron examinadas con mamografías en Suecia concluyó que uno de cada seis cánceres de mama fue un caso de sobrediagnóstico. Otras estimaciones de sobrediagnóstico han fluctuado entre 5% y 32%.  

"Quitar casos al futuro"

Varios factores pueden dar lugar a diferentes estimaciones del sobrediagnóstico del cáncer de mama.   Uno de ellos es si los investigadores cuentan tanto los tumores invasores en estadio inicial como los carcinomas ductales in situ (CDIS) detectados por la mamografía, o sólo los tumores invasores.  "Si se cuentan sólo los cánceres invasores, las estimaciones serán más bajas.  Si uno cuenta también los CDIS, por lo general serán más altas", dijo el doctor Kramer. 

Otro factor se refiere a las suposiciones hechas por los investigadores acerca de las tendencias en el tiempo de los índices de cáncer. "En ausencia de sobrediagnóstico, [la mamografía] debería estar quitando casos al futuro y poniéndolos en el presente", dijo el doctor Kramer.  En otras palabras, cada cáncer de mama detectado temprano por la mamografía es un cáncer menos que será detectado después.  

Esto es lo que los investigadores daneses supusieron iba a pasar, explicó la doctora Kathleen Cronin de la Unidad de Investigación y Aplicaciones Estadísticas del NCI.  "Ellos supusieron que el número de nuevos casos de cáncer de mama diagnosticados cada año, después que empezaron los exámenes de detección con mamografía, habría seguido la misma tendencia que se observaba antes que se introdujera la mamografía", dijo la doctora.

Pero, en realidad, desde los años ochenta hasta el 2001, un lapso de tiempo que corresponde aproximadamente al periodo en el que se establecieron programas de exámenes de detección con mamografía, el número de casos nuevos de cáncer de mama aumentó cada año.  Y, como lo indica el Journal of the American Medical Association de esta semana, la incidencia de enfermedad invasora o en estadio tardío no ha disminuido tanto como lo explicaría un aumento en los diagnósticos previos.

Los cambios en los factores de riesgo del cáncer de mama, (un mayor número de mujeres que posponen tener hijos o que usan terapia hormonal posmenopáusica, por ejemplo), pueden haber contribuido al aumento de los casos de cáncer de mama, dijo el doctor Kramer.  El sobrediagnóstico puede haber contribuido también. 

Características moleculares

¿La conclusión?  Muchos otros investigadores piensan que los investigadores daneses pueden haber sobreestimado el grado del sobrediagnóstico del cáncer de mama.  La mayoría están de acuerdo, sin embargo, en que la mamografía sí diagnostica algunos cánceres de mama que nunca habrían necesitado ser tratados.

Reconociendo que las estimaciones actuales de la magnitud del problema no son satisfactorias, los investigadores están tratando de concebir formas más precisas para calcular qué tanto sobrediagnóstico es el resultado de la mamografía, con la esperanza de evitar que algunas mujeres sufran tratamientos innecesarios y, a menudo, tóxicos.  La doctora Cronin es la coordinadora científica de un consorcio de investigadores apoyado por el Instituto Nacional del Cáncer quienes están trabajando para entender mejor cómo la mamografía, entre otros factores, influye en los índices de cáncer de mama.

El sobrediagnóstico puede identificarse a nivel demográfico mediante la comparación de los índices de cáncer en grupos de personas por un determinado tiempo.  Los datos pertinentes son proporcionados por el Consorcio de Vigilancia del Cáncer de Mama (Breast Cancer Surveillance Consortium, BCSC) y la base de datos SEER de Medicare del NCI.  Los datos longitudinales son un aspecto fundamental de estos proyectos.  En los 15 años de su existencia, el BCSC ha recopilado información sobre 2 017 869 mujeres, incluyendo a 86 700 con cáncer.  

Los investigadores están de acuerdo en que una solución al problema del sobrediagnóstico del cáncer de mama, en última estancia, surgirá del progreso en la medicina molecular que permitirá a los médicos distinguir los tumores detectados por mamografía que probablemente evolucionarán de los que no es probable que evolucionen.

"Si nosotros podemos identificar tumores que no están destinados a convertirse en problemas, podemos evitar tratar en forma innecesaria a los pacientes", dijo el doctor Sudhir Srivastava, jefe del Grupo de Investigación de Biomarcadores del NCI.  "Y distinguir los tumores que pueden evolucionar de los que no basándose en las características moleculares es actualmente un campo activo de investigación dentro de la Red de Investigación de Detección Temprana apoyada por el NCI", explicó el doctor.

Mientras tanto, para las mujeres de 40 años y más que se estarán preguntando si deben continuar teniendo mamografías regulares, el doctor Stephen Taplin, un especialista en exámenes de detección de cáncer de mama del Programa de Investigación Aplicada del NCI, ofreció este consejo:

"Hoy en día, independientemente de la edad, las mujeres tienen menos probabilidad de morir por cáncer de mama que hace 20 años debido a las mejoras en el tratamiento y el uso más difundido de exámenes de detección.  No hay una forma sencilla para que una mujer mida el beneficio de la mamografía para ella personalmente, pero se están realizando investigaciones para mejorar nuestra capacidad de estimar el riesgo de una mujer.  Lo que sí sabemos es que, en promedio, para las mujeres de 50 a 75 años de edad, la mamografía reduce la probabilidad de muerte por cáncer de mama cerca de 20%.  Para las mujeres de 40 a 49 años de edad, la reducción de la mortalidad es menor, aunque sigue siendo real, y el equilibrio entre beneficios y perjuicios puede ser más incierto".

"El equilibrio de beneficios y perjuicios es mejor que lo haga cada mujer con su proveedor de atención médica", continuó el doctor Taplin.  "Piense en lo que es importante para usted.  Piense en cómo se sentiría si tuviera una mamografía anormal.  Después tome la decisión que es adecuada para usted".              

--Eleanor Mayfield