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  • Publicación: 10 de noviembre de 2009

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¿Es cierto que a veces la mamografía detecta demasiados cánceres de mama?

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El argumento para que las mujeres se hagan exámenes de detección de cáncer de mama por medio de mamografías parece sencillo: la mamografía puede detectar cáncer antes de que comience a causar síntomas.  Estudios clínicos han indicado que menos mujeres mueren de cáncer de mama cuando son examinadas con la mamografía, que cuando no lo son.

Pero, ¿qué tal si algunos de los cánceres de mama en un estadio muy inicial detectados por la mamografía no están destinados a crecer y a convertirse posiblemente en mortales?  Aunque la idea de un cáncer que no es peligroso puede parecer contradictoria, estos cánceres existen. 

Algunos cánceres nunca crecen, o crecen tan lentamente que nunca se vuelven clínicamente detectables.  Estudios de autopsias han encontrado tumores de mama en mujeres de 40 a 70 años de edad que murieron por otras causas.  Y un estudio del 2008 sugirió en forma provocadora que algunos tumores invasores de mama en un estadio muy inicial pueden retroceder espontáneamente.         

"Sobrediagnóstico"

La mamografía crea una imagen del tejido de la mama por medio de radiación ionizante y así se usa como examen de detección de cáncer. La mamografía crea una imagen del tejido de la mama por medio de radiación ionizante y así se usa como examen de detección de cáncer.

La identificación de tumores que nunca se habrían convertido en un problema clínico en la vida de un paciente se conoce como "sobrediagnóstico".

"Por el sobrediagnóstico, a menudo terminamos 'curando' el cáncer que no se necesitaba curar en primer lugar", dijo el doctor Barry Kramer, director de la Oficina de Prevención de Enfermedades de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) y experto en exámenes de detección del cáncer.

Dado que los médicos no pueden distinguir entre los cánceres de mama que evolucionarán y los que no lo harán, estos tumores "sobrediagnosticados" conducirán en la mayoría de los casos a cirugía, posiblemente con radiación, a quimioterapia o a terapia hormonal.  Algunas personas, por lo tanto, están recibiendo tratamiento innecesario que no les beneficia, que puede ser tóxico y que muchas veces está acompañado de efectos secundarios considerables.

Los estudios sugieren que el sobrediagnóstico ocurre con los exámenes de detección de varios tipos de cáncer, incluyendo el de próstata, el de pulmón, y el de mama, dijo el doctor Kramer.

No es clara la magnitud exacta del sobrediagnóstico de cáncer de mama.  En un artículo publicado en julio en el British Medical Journal, investigadores daneses estimaron que uno de cada tres tumores detectados por la mamografía fue un caso de sobrediagnóstico.  Su estimación se basó en un análisis de los índices de cáncer de mama antes y después de que se pusieran en práctica los programas de exámenes de detección con mamografía administrados por el gobierno en Australia, Canadá, Noruega, Suecia y el Reino Unido.          

Aprenda más sobre los beneficios y las limitaciones de los exámenes de detección de cáncer de mama con mamografía:
Mamografías selectivas de detección: preguntas y respuestas
Página del cáncer de mama

Recursos en inglés
Exámenes de detección de cáncer de mama (PDQ®):
Versión para el paciente
Versión para los proveedores de salud

Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
Recomendaciones sobre exámenes de detección de cáncer de mama 

Un estudio del 2006 que se basó en 25 años de seguimiento de mujeres que fueron examinadas con mamografías en Suecia concluyó que uno de cada seis cánceres de mama fue un caso de sobrediagnóstico. Otras estimaciones de sobrediagnóstico han fluctuado entre 5% y 32%.  

"Quitar casos al futuro"

Varios factores pueden dar lugar a diferentes estimaciones del sobrediagnóstico del cáncer de mama.   Uno de ellos es si los investigadores cuentan tanto los tumores invasores en estadio inicial como los carcinomas ductales in situ (CDIS) detectados por la mamografía, o sólo los tumores invasores.  "Si se cuentan sólo los cánceres invasores, las estimaciones serán más bajas.  Si uno cuenta también los CDIS, por lo general serán más altas", dijo el doctor Kramer. 

Otro factor se refiere a las suposiciones hechas por los investigadores acerca de las tendencias en el tiempo de los índices de cáncer. "En ausencia de sobrediagnóstico, [la mamografía] debería estar quitando casos al futuro y poniéndolos en el presente", dijo el doctor Kramer.  En otras palabras, cada cáncer de mama detectado temprano por la mamografía es un cáncer menos que será detectado después.  

Esto es lo que los investigadores daneses supusieron iba a pasar, explicó la doctora Kathleen Cronin de la Unidad de Investigación y Aplicaciones Estadísticas del NCI.  "Ellos supusieron que el número de nuevos casos de cáncer de mama diagnosticados cada año, después que empezaron los exámenes de detección con mamografía, habría seguido la misma tendencia que se observaba antes que se introdujera la mamografía", dijo la doctora.

Pero, en realidad, desde los años ochenta hasta el 2001, un lapso de tiempo que corresponde aproximadamente al periodo en el que se establecieron programas de exámenes de detección con mamografía, el número de casos nuevos de cáncer de mama aumentó cada año.  Y, como lo indica el Journal of the American Medical Association de esta semana, la incidencia de enfermedad invasora o en estadio tardío no ha disminuido tanto como lo explicaría un aumento en los diagnósticos previos.

Los cambios en los factores de riesgo del cáncer de mama, (un mayor número de mujeres que posponen tener hijos o que usan terapia hormonal posmenopáusica, por ejemplo), pueden haber contribuido al aumento de los casos de cáncer de mama, dijo el doctor Kramer.  El sobrediagnóstico puede haber contribuido también. 

Características moleculares

¿La conclusión?  Muchos otros investigadores piensan que los investigadores daneses pueden haber sobreestimado el grado del sobrediagnóstico del cáncer de mama.  La mayoría están de acuerdo, sin embargo, en que la mamografía sí diagnostica algunos cánceres de mama que nunca habrían necesitado ser tratados.

Reconociendo que las estimaciones actuales de la magnitud del problema no son satisfactorias, los investigadores están tratando de concebir formas más precisas para calcular qué tanto sobrediagnóstico es el resultado de la mamografía, con la esperanza de evitar que algunas mujeres sufran tratamientos innecesarios y, a menudo, tóxicos.  La doctora Cronin es la coordinadora científica de un consorcio de investigadores apoyado por el Instituto Nacional del Cáncer quienes están trabajando para entender mejor cómo la mamografía, entre otros factores, influye en los índices de cáncer de mama.

El sobrediagnóstico puede identificarse a nivel demográfico mediante la comparación de los índices de cáncer en grupos de personas por un determinado tiempo.  Los datos pertinentes son proporcionados por el Consorcio de Vigilancia del Cáncer de Mama (Breast Cancer Surveillance Consortium, BCSC) y la base de datos SEER de Medicare del NCI.  Los datos longitudinales son un aspecto fundamental de estos proyectos.  En los 15 años de su existencia, el BCSC ha recopilado información sobre 2 017 869 mujeres, incluyendo a 86 700 con cáncer.  

Los investigadores están de acuerdo en que una solución al problema del sobrediagnóstico del cáncer de mama, en última estancia, surgirá del progreso en la medicina molecular que permitirá a los médicos distinguir los tumores detectados por mamografía que probablemente evolucionarán de los que no es probable que evolucionen.

"Si nosotros podemos identificar tumores que no están destinados a convertirse en problemas, podemos evitar tratar en forma innecesaria a los pacientes", dijo el doctor Sudhir Srivastava, jefe del Grupo de Investigación de Biomarcadores del NCI.  "Y distinguir los tumores que pueden evolucionar de los que no basándose en las características moleculares es actualmente un campo activo de investigación dentro de la Red de Investigación de Detección Temprana apoyada por el NCI", explicó el doctor.

Mientras tanto, para las mujeres de 40 años y más que se estarán preguntando si deben continuar teniendo mamografías regulares, el doctor Stephen Taplin, un especialista en exámenes de detección de cáncer de mama del Programa de Investigación Aplicada del NCI, ofreció este consejo:

"Hoy en día, independientemente de la edad, las mujeres tienen menos probabilidad de morir por cáncer de mama que hace 20 años debido a las mejoras en el tratamiento y el uso más difundido de exámenes de detección.  No hay una forma sencilla para que una mujer mida el beneficio de la mamografía para ella personalmente, pero se están realizando investigaciones para mejorar nuestra capacidad de estimar el riesgo de una mujer.  Lo que sí sabemos es que, en promedio, para las mujeres de 50 a 75 años de edad, la mamografía reduce la probabilidad de muerte por cáncer de mama cerca de 20%.  Para las mujeres de 40 a 49 años de edad, la reducción de la mortalidad es menor, aunque sigue siendo real, y el equilibrio entre beneficios y perjuicios puede ser más incierto".

"El equilibrio de beneficios y perjuicios es mejor que lo haga cada mujer con su proveedor de atención médica", continuó el doctor Taplin.  "Piense en lo que es importante para usted.  Piense en cómo se sentiría si tuviera una mamografía anormal.  Después tome la decisión que es adecuada para usted".              

--Eleanor Mayfield

Estudio de cáncer de hígado revela un marcador con potencial para tratamiento

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Una pequeña molécula de ARN en tumores de hígado podría ser un marcador biológico para evaluar el pronóstico del paciente y también puede ser usado para seleccionar candidatos para tratamiento con la terapia biológica interferón, según un estudio publicado en el New England Journal of Medicine del 8 de octubre.  La molécula es uno de los 1000 aproximados microARN en el genoma humano.  Se cree que cada microARN regula la actividad de cientos de genes. 

Los investigadores encontraron que los pacientes cuyos tumores tenían concentraciones reducidas de un microARN llamado miR-26 tendían a tener un mal pronóstico, pero tenían más probabilidad de beneficiarse del interferón que otros pacientes.  Se cree que los microARN regulan la actividad de cientos de genes y algunos se han asociado al cáncer.

"Creemos que este microARN podría ser muy útil para ayudar a los profesionales clínicos a determinar qué tan maligno será un tumor y también para identificar a los pacientes que se beneficiarán con el interferón para prevenir una recaída", dijo el investigador principal, doctor Xin Wei Wang, director de la Sección de Carcinogénesis de Hígado del Instituto Nacional del Cáncer.  El estudio se realizó con investigadores de la Universidad de Fudan, en Shanghai; de la Universidad de Hong Kong, en China; y de la Universidad Estatal de Ohio.

El objetivo original del estudio era ver si la diferencias en las concentraciones de microARN, o su expresión, podría ayudar a explicar los diferentes resultados observados en hombres y mujeres con una forma de cáncer de hígado llamado carcinoma hepatocelular.  El análisis encontró claras diferencias en la expresión de miR-26 entre hombres y mujeres y también entre pacientes con tumores más o menos malignos. 

En general, tanto pacientes hombres como mujeres con concentraciones bajas de miR-26 no vivieron tanto como los pacientes con altas concentraciones de los microARN.  La diferencia en la supervivencia entre los dos grupos fue aproximadamente de 4 años.  Pero mientras los pacientes con concentraciones bajas de miR-26 tuvieron un mal pronóstico, estos pacientes tenían más probabilidad de beneficiarse del interferón como terapia adyuvante.  Este grupo sobrevivió al menos 7,7 años más que los pacientes con concentraciones bajas de miR-26 en los tumores que no recibieron tratamiento con interferón. Los pacientes con concentraciones normales de miR-26 en sus tumores no obtuvieron beneficio del interferón.

La asociación entre miR-26 y el pronóstico o respuesta al tratamiento no implica una relación de causa y efecto, pero un reciente estudio en ratones proporcionó evidencia de que miR-26 puede actuar como supresor de tumores, señaló el doctor Wang.  Estudios futuros evaluarán el microARN en más grupos de personas y explorarán su posible uso como objetivo de tratamiento en la enfermedad, añadió el doctor.

El proyecto Atlas del Genoma de Cáncer hará un mapa de 20 tipos de tumores

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Durante una visita a los NIH el miércoles, 30 de septiembre, el Presidente Barack Obama recorrió un laboratorio con la Dra. Kathleen Sebelius, secretaria de Salud y Servicios Humanos, el Dr. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas y el Dr. Francis Collins, director de los NIH. (De izquierda a derecha). Durante su visita a los NIH el miércoles, 30 de septiembre, el Presidente Barack Obama recorrió un laboratorio con la Dra. Kathleen Sebelius, secretaria de Salud y Servicios Humanos, el Dr. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas y el Dr. Francis Collins, director de los NIH. (Izq. a der.)

Durante una visita a la sede de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) recientemente, el Presidente Barack Obama anunció que NIH gastará 275 millones de dólares en los próximos dos años para catalogar los cambios genéticos que causan la formación de más de 20 tipos de cáncer. 

La subvención, que incluye 175 millones de dólares de los fondos del Decreto de Recuperación, apoyará la segunda fase del proyecto del Atlas del Genoma de Cáncer (TCGA).  Este esfuerzo de colaboración dirigido por el Instituto Nacional del Cáncer y el Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano (NHGRI) tiene como objetivo descubrir las alteraciones moleculares que ocurren en los principales tipos y subtipos de cáncer.

Los directores del proyecto dijeron que el estudio piloto del TCGA, lanzado en el 2006, ha demostrado la viabilidad del uso de estrategias integradas de genómica para caracterizar las alteraciones moleculares en el cáncer.  Los tres primeros cánceres perfilados fueron el de cerebro, de pulmón y de ovario.

"El proyecto piloto mostró no sólo que era posible construir la infraestructura para un proyecto a gran escala de mapeo del genoma, sino también que un equipo muy grande de científicos podrían unirse y hacer un trabajo que beneficia a toda la sociedad", dijo la doctora Anna Barker, subdirectora del NCI, quien participa en la dirección del programa de investigación.

Más de 150 investigadores en unos 18 centros del país usarán diversas tecnologías genómicas, como las máquinas secuenciadoras de ADN de siguiente generación, para producir los datos.  Como ha ocurrido durante el proyecto piloto, la información será depositada en bases de datos públicas, donde la comunidad científica podrá usar los resultados con fines diversos, incluso la búsqueda de vulnerabilidad en los tumores que podría ser explotada por los tratamientos. 


Comentarios del Presidente Obama en los NIH

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El proyecto se propone completar análisis genómicos exhaustivos de 10 tipos de cáncer, al usar cerca de 500 muestras tanto de tumores como de tejido normal correspondiente a cada tipo; al mismo tiempo, se hará la secuenciación y caracterización de por lo menos 100 tumores para cada uno de los otros cánceres en los próximos 2 años, dijeron los funcionarios.

La red de investigación del TCGA ampliará sus actividades de mapeo y generará más análisis exhaustivos de todos los cánceres en los tres años siguientes.  La doctora Barker señaló que la creación de nuevas herramientas de bioinformática para analizar grandes cantidades de datos del genoma será fundamental para el éxito del proyecto.

El NCI y el NHGRI obligarán cada uno 50 millones de dólares, que no proceden del Decreto de Recuperación, para el TCGA por el período inicial de 2 años.  Los dos institutos se han comprometido también a financiar los 3 años restantes del proyecto, cuyos detalles se determinarán en poco tiempo, dijeron los funcionarios.  

No se han dado a conocer los 20 tipos de cáncer, pero los criterios incluyen la alta incidencia, considerable mortalidad y la disponibilidad de muestras de alta calidad biológica para su análisis.  Un tipo de cáncer de riñón llamado carcinoma renal de células claras y un tipo de cáncer de mama llamado carcinoma ductal invasor son ejemplos de los cánceres que probablemente tendrán prioridad. 

"Este esfuerzo ambicioso promete abrir nuevas puertas hacia la biología de todos los cánceres; transformar los métodos de investigación oncológica e iniciar una era más individualizada de atención del cáncer", dijo el doctor Francis Collins, director de los NIH, en un comunicado de prensa. 

Por ejemplo, los datos del TCGA podrían acelerar el descubrimiento de marcadores biológicos asociados con subtipos específicos de cáncer.  Aun antes que se creen nuevos medicamentos o medios de diagnóstico para pacientes que tengan estos subtipos de cáncer, los médicos podrían usar biomarcadores para asignar a los pacientes a estudios clínicos más adecuados, indicó la doctora Barker.  

El proyecto también recoge información detallada sobre el curso clínico y resultados de cada paciente, para que los investigadores puedan identificar asociaciones entre variaciones genómicas y la respuesta al tratamiento.  Por ejemplo, los investigadores del TCGA informaron recientemente que ciertas alteraciones genéticas en pacientes con glioblastoma (una forma de cáncer de cerebro) se asocian con la formación de resistencia a un medicamento que se usa comúnmente para tratar la enfermedad.

En su discurso en el Centro Clínico de los NIH el 30 de septiembre, el Presidente Obama anunció que 5 mil millones de dólares de los fondos del Decreto de Recuperación para los NIH financiarían más de 12 000 subvenciones. Al decir que las subvenciones del Decreto de Recuperación son "por sí solas, el más grande refuerzo para la investigación biomédica en la historia", el Presidente indicó que la inversión impulsaría la investigación más sofisticada en todo Estados Unidos, descubriendo tratamientos para enfermedades como el cáncer "que han afectado a la humanidad por mucho tiempo".

Después de asistir a una reunión científica sobre el cáncer de cerebro, la doctora Barker dijo que el TCGA ya estaba produciendo frutos en este campo.  Muchas de las presentaciones incluyeron datos del TCGA, y los médicos clínicos estuvieron hablando sobre la cuestión de la resistencia a los medicamentos descubierta por los investigadores del proyecto.  Algunos investigadores en la reunión habían comenzado a trabajar en el glioblastoma principalmente porque estaban a disposición datos genómicos confiables sobre el tipo del tumor, indicó la doctora.

"Este proyecto ha transformado nuestra opinión sobre el glioblastoma, en primer lugar y sobre todo, por que aporta nuevos puntos terapéuticos de ataque", dijo en un correo electrónico el doctor Ronald DePinho, del Instituto de Cáncer Dana-Farber, quien asistió también a la reunión.  "Es un recurso extraordinario para toda la ciencia del cáncer, no sólo del glioblastoma".

"Lo que es particularmente útil para este campo", continuó, "es que los investigadores pueden ahora realizar un análisis exhaustivo de las rutas y sus interacciones en todas las dimensiones del espacio del genoma; es decir, del ARN, del empalme, de los microARN, número de copias, mutaciones y epigenética". 

Mientras se pone en marcha la siguiente fase del proyecto, la doctora Barker predijo que la comunidad científica seguirá usando los datos para adquirir una nueva percepción de la biología del cáncer.

"Creo que el método del TCGA trae consigo enormes promesas para cambiar el semblante de la investigación del cáncer mientras lanzamos los perfiles genómicos de estos tumores en los próximos 5 años", dijo la doctora.

--Edward R. Winstead