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4 de diciembre de 2012 • Volumen 4 - Edición 13

Estudio insta a abordar con cautela la fuente de los trasplantes de células madre de donantes no emparentados

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La receptora de trasplante Teresa Hurtado-Díaz y su donante Lydia González (Cortesía del Programa Nacional de Donantes de Médula)La receptora de trasplante Teresa Hurtado-Días (izquierda) de Windsor, California, y su donante Lydia González (derecha) de Beeville, Texas. (Cortesía del Programa Nacional de Donantes de Médula)

El primer estudio con distribución al azar que compara la médula ósea y las células madre de sangre periférica (PBSC) como fuentes para trasplantes de células madre hematopoyéticas de donantes no emparentados recomienda ejercer cautela cuando se usan las PBSC de donantes no emparentados para tratar la leucemia o cualquier otro trastorno de la sangre relacionado. Los resultados fueron publicados el 18 de octubre en el New England Journal of Medicine.

El uso de las PBSC de donantes emparentados (con relación de parentesco) y no emparentados se ha disparado en la última década, en gran parte debido a la preferencia de los médicos que hacen los trasplantes, explicó el doctor Dennis Confer, director médico del Programa Nacional de Donantes de Médula y autor principal del estudio.

En la actualidad, aproximadamente tres cuartos de los trasplantes provenientes de donantes no emparentados utilizan PBSC en lugar de médula ósea. Los trasplantes de PBSC prenden más rápidamente que los de médula ósea, pero acarrean posible inconvenientes debido a que contienen grandes cantidades de células T, un tipo de células inmunitarias que pueden desencadenar la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). En esta enfermedad, las células inmunitarias del donante atacan los tejidos y órganos del cuerpo del receptor.

En estudios clínicos que compararon los resultados en pacientes a quienes se les trasplantaron PBSC frente aquellos a quienes se les trasplantó médula ósea de donantes emparentados, la incidencia de EICH fue algunas veces más alta con las PBSC que con la médula ósea, pero no lo suficiente como para querer evitar su uso. Sin embargo, la incidencia de EICH es más alta con los trasplantes de donantes no emparentados que con aquellos de donantes emparentados, y hasta ahora ningún estudio amplio había comparado directamente la seguridad y la efectividad de las dos fuentes de células madre de donantes no emparentados.

"Contábamos con múltiples estudios internacionales, aleatorios y con gran cantidad de pacientes que comparaban la médula ósea con las PBSC en trasplantes provenientes de donantes emparentados y tenían resultados muy concluyentes. Y pasamos a los trasplantes provenientes de donantes no emparentados sin tener este tipo de conocimientos", explicó la doctora Stephanie Lee, especialista en trasplantes e investigadora de EICH en el Centro de Investigación Oncológica Fred Hutchinson y coautora del estudio. "No se trató de un salto muy grande, pero no teníamos datos de ningún estudio con distribución al azar de los riesgos y beneficios de una fuente en comparación con otra en ese tipo de trasplantes en particular".

Ventajas y desventajas de las fuentes de los injertos

Los investigadores, dirigidos por el doctor Claudio Anasetti, del Centro Oncológico H. Lee Moffitt, inscribieron a 551 pacientes en el estudio con distribución al azar. Todos tenían leucemia de alto riesgo o un trastorno mielógeno crónico y un donante de células madre no emparentado.  Los pacientes fueron asignados de manera aleatoria al trasplante de células PBSC o al de células madre de médula ósea. Noventa por ciento de los pacientes recibieron un trasplante de la fuente del injerto a la cual habían sido asignados de manera aleatoria. El criterio de valoración primario del estudio fue la supervivencia general a 2 años.

En lugar de ser la opción estándar para la mayoría de los trasplantes de donantes no emparentados, las células madre de sangre periférica movilizadas deberían utilizarse solamente en la minoría de los pacientes para quienes los beneficios superan los riesgos.

—Dr. Frederick R. Appelbaum

Dos años después de haber recibido los trasplantes, 51 por ciento de los pacientes que recibieron células madre de sangre periférica estaban vivos, comparados con 46 por ciento de aquellos que recibieron células madre de médula ósea.  Esta diferencia no fue estadísticamente significativa, lo cual quiere decir que no se podría descartar que haya sido solo producto de la casualidad. Tampoco hubo diferencias con respecto a los índices de recaída entre los dos grupos.

Sin embargo, otros análisis demostraron que sí hubo diferencias en otros resultados. La cantidad de casos en los cuales el injerto falló, es decir, que las células del donante murieron y no formaron nuevas células sanguíneas en el paciente, fue menor entre los pacientes que recibieron células madre de sangre periférica que entre aquellos que recibieron médula ósea (3 por ciento frente a 9 por ciento). Once pacientes de los que recibieron médula ósea murieron por falla del injerto, en comparación con ninguna muerte entre los que recibieron PBSC.

Sin embargo, una cantidad considerablemente más alta de pacientes que recibieron células madre de sangre periférica contrajeron EICH en los dos años siguientes al trasplante, en comparación con aquellos que recibieron médula ósea (53 por ciento frente 41 por ciento). Treinta pacientes de los que recibieron células madre de sangre periférica murieron de EICH crónica, comparados con 14 entre aquellos que recibieron médula ósea.

Entre los pacientes que seguían vivos dos años después del trasplante, la cantidad de aquellos que recibieron células madre de sangre periférica y necesitaron tomar medicamentos para suprimir el sistema inmunitario debido a la EICH fue mayor que quienes recibieron médula ósea (57 por ciento frente a 37 por ciento).

Causas de muerte en los dos años de seguimiento*

 Células madre de sangre periféricaMédula ósea
%Cantidad de pacientes  %  Cantidad de pacientes
Reaparición de la enfermedad48695073
Falla del injertoNingunaNinguna811
EICH aguda**17241420
EICH crónica21301014
Otras causas10141014

*290 de los 513 pacientes que recibieron trasplantes asignados de manera aleatoria murieron durante los primeros 2 años después del tratamiento
**EICH durante los primeros meses después del trasplante

"Es.... posible que el mayor índice de mortalidad por EICH crónica entre los receptores de células madre de sangre periférica de donantes no emparentados supere los beneficios asociados al injerto de células madre de sangre periférica, el cual es más consistente y prende con mayor rapidez cuando se compara 'con la médula ósea", escribieron los autores.

Factores de riesgo diferentes, fuentes diferentes

Los investigadores indican que las características específicas de cada paciente podrían ayudar a decidir si se usa una fuente de células madre en lugar de otra. Por ejemplo, los pacientes con alto riesgo de que falle el injerto podrían beneficiarse de las PBSC, mientras que la médula ósea se recomendaría a otros pacientes, especialmente a aquellos cuyos sistemas inmunitarios ya están debilitados debido a quimioterapias anteriores y quienes por consiguiente tienen un menor riesgo de rechazo del injerto.

Conforme mejoren la profilaxis y el tratamiento de EICH, es probable que se siga favoreciendo las células madre de sangre periférica en lugar de la médula ósea

—Dr. Richard Little

"Estos resultados ofrecen datos que deberían cambiar la práctica actual. En lugar de ser la opción estándar para la mayoría de los trasplantes de donantes no emparentados, las células madre de sangre periférica movilizada deberían utilizarse solamente en la minoría de los pacientes para quienes los beneficios superan los riesgos", escribió el doctor Frederick R. Appelbaum, del Centro de Investigación Oncológica Fred Hutchinson, en una nota editorial adjunta.

El doctor Richard Little, investigador del Programa de Evaluación de Terapias Oncológicas del NCI, estuvo de acuerdo con el doctor Appelbaum, pero hizo una salvedad: "Conforme mejoren la profilaxis y el tratamiento de EICH, es probable que se siga favoreciendo las células madre de sangre periférica en lugar de la médula ósea", dijo.

El tratamiento y la prevención de EICH no son los únicos "objetivos de estudio" en la investigación de los trasplantes, añadió la doctora Lee. También se está experimentando con otras fuentes de células de donantes y con regímenes de acondicionamiento de menor intensidad, los cuales no matan por completo el sistema inmunitario del receptor antes del trasplante, explicó. "La investigación de los trasplantes está evolucionando con tanta rapidez que es difícil llegar a un resultado que sea aplicable por muchos, muchos años más.

Y, aunque los investigadores manifestaron preocupación de que la preferencia de los donante esté ayudando a decidir qué fuente de células madre van a utilizarse, el doctor Confer no cree que eso sea un factor determinante importante. "Los donantes son muy generosos y verdaderamente quieren ayudar a los pacientes con quienes han sido emparejados. Si el doctor que hace el trasplante pide médula ósea o células madre de sangre periférica, la vasta mayoría de los donantes hará todo lo que el doctor considere que sea lo mejor para el paciente", concluyó.

Sharon Reynolds

Esta investigación contó en parte con el apoyo de una donación de los Institutos Nacionales de la Salud (U10HL069294).

Programa Nacional de Donantes de Médula

El primer trasplante de células madre hematopoyéticas de un donante no emparentado para tratar la leucemia se realizó en 1979. Desde entonces, han mejorado rápidamente las técnicas y han aumentado las bases de datos de personas dispuestas a donar células madre para salvar la vida de desconocidos, lo cual ha permitido que solo en los Estados Unidos se realicen anualmente miles de trasplantes de donantes no emparentados.

El Programa Nacional de Donantes de Médula, una organización sin fines de lucro en los Estados Unidos, opera la base de datos de donantes de sangre de cordón umbilical y posibles donantes de médula más grande del mundo y ha facilitado más de 50 000 trasplantes en los últimos 25 años. Sin embargo, siempre se necesitan más voluntarios.

En la actualidad, el registro tiene una necesidad particular de donantes más jóvenes (de 18 a 44 años de edad) y donantes de grupos raciales subrepresentados, tales como afroamericanos, asiáticos y nativos americanos.

Se puede obtener más información en línea sobre la manera como se pueden donar células madre.