Boletin
 
7 de diciembre de 2010 • Volumen 2 - Edición 13

Tomografía computarizada de baja dosis muestra beneficio en reducción de mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores empedernidos

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En una conferencia de prensa el pasado 4 de noviembre, el NCI dio a conocer los resultados iniciales del Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (National Lung Screening Trial, NLST), los cuales mostraron que fumadores y exfumadores empedernidos de entre 55 y 74 años de edad a los que se les hicieron pruebas de detección con tomografía computarizada helicoidal (TC helicoidal) de baja dosis, tuvieron una tasa de mortalidad por cáncer de pulmón 20 por ciento menor que sus pares que recibieron radiografía de tórax convencional.

“Esta es la primera demostración clara de que una prueba de detección puede ser eficaz para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón”, dijo en la conferencia de prensa el doctor Douglas Lowy, subdirector del NCI.

Máquina de TC del Centro Clínico del NIH capaz de realizar imaginología helicoidal a baja dosis. Este equipo de escáner de 365 cortes marca Toshiba lo utiliza el personal del Departamento de Radiología del Centro Clínico del NIH para realizar TC helicoidal de baja dosis y otros tipos de estudios de imagen con TC.

“Este hallazgo tiene implicaciones importantes para la salud pública debido la posibilidad de salvar muchas vidas entre quienes enfrentan el mayor riesgo de cáncer de pulmón”, comentó el doctor Harold Varmus, Director del NCI. Sin embargo, aclaró, “no quiero que este anuncio les haga creer que fumar no es peligroso y que continúen fumando o que comiencen a hacerlo. Las pruebas de detección no previenen el cáncer de pulmón y no protegen a la mayoría de las personas de morir por cáncer de pulmón. No fumar y dejar de fumar siguen siendo metas importantes de salud pública y constituyen la mejor defensa contra el cáncer de pulmón”.

Solidez en el diseño del estudio

El NLST es producto de una colaboración entre el Grupo de Estudio de Exámenes de Pulmón de la División de Prevención del Cáncer del NCI y la Red de Imaginología del Colegio Americano de Radiología (ACRIN), la cual es subvencionada por la División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer  (DCTD) del NCI. El estudio se llevó a cabo en 33 centros en el país.

La inscripción y la retención de los participantes se realizaron en colaboración con la Sociedad Americana del Cáncer, la cual dio a conocer el estudio en las comunidades locales a través de sus oficinas regionales. Los primeros participantes del NLST se inscribieron en agosto del 2002 y hacia enero del 2004 se alcanzó la meta de contar con 50.000 participantes. El número final de inscritos fue de más de 53.000 personas. 

La gran cantidad de participantes en este estudio clínico y su diseño aleatorizado ayudaron a garantizar que el NLST proporcionara una respuesta definitiva a la pregunta de si los exámenes de detección con TC helicoidal contribuyen a evitar muertes por cáncer de pulmón. Otro elemento que fortaleció los resultados es que el criterio principal de valoración del estudio fue el número de muertes por cáncer de pulmón, no solo el número de casos de cáncer detectados con las evaluaciones.

El NLST fue concluido a petición del Consejo de Vigilancia de Datos y Seguridad, el cual determinó el 20 de octubre pasado que se había reunido toda la información necesaria para responder a la pregunta principal del estudio. Algo que causó intriga es que los resultados iniciales mostraron una reducción del 7 por ciento en las muertes por todas las causas (incluido el cáncer de pulmón) en el grupo que fue valorado con TC helicoidal de baja dosis, pero los investigadores del NLST todavía no comprenden todos los factores que contribuyeron a esta reducción. “En los próximos meses se difundirán los resultados completos en una publicación revisada por expertos que estará inmediatamente al alcance del público”, dijo el doctor Richard Fagerstrom, uno de los estadísticos principales del NLST.

Un vistazo adentro del cuerpo, no a través de él

Los escáneres con TC capturan imágenes en cortes o en forma de imagen helicoidal continua. La mayoría de los escáneres de TC pueden capturar imágenes en cortes paralelos (Imagen A) o en forma de imagen helicoidal continua (Imagen B) que es reconstruida por un programa computarizado.

Los estudios anteriores para determinar la eficacia de las radiografías de tórax en la detección del cáncer de pulmón han producido resultados continuamente decepcionantes. Pese a que los rayos X tienen la ventaja utilizar una dosis de radiación extremadamente baja para mostrar imágenes de los tejidos corporales, esta tecnología detecta de manera limitada el tamaño y la ubicación de las anomalías.

“Una radiografía de tórax puede encontrar de manera fiable un nódulo de un mínimo de 1 cm de diámetro, dependiendo de su ubicación”, explicó el doctor David Bluemke, director de Ciencias de Radiología e Imaginología del Centro Clínico de los NIH. “En algunas áreas del pulmón alrededor del centro de los vasos capilares, se necesita una mayor capacidad de observación. Con la exploración de tórax con TC, se pueden ver claramente nódulos de 1 a 2 mm de tamaño.

“Además, con la radiografía de tórax, para encontrar el nódulo se debe observar un cúmulo de información anatómica adicional, como huesos y vasos capilares”, agregó. “En la TC de tórax hay muy pocas estructuras que ocultan el nódulo: al paciente se le ve por dentro, no a través de él.”

Cuando en la década de 1970 se introdujo la TC a la práctica clínica, los escáneres de exploración capturaban gradualmente imágenes en cortes paralelos (ver Imagen A), dejando pequeños vacíos de información que debían ser reconstruidos con un programa computarizado. En la década de 1990, surgió la tecnología de TC helicoidal (también llamada TC espiral), la cual capturaba imágenes corporales continúas en un rápido movimiento en espiral (ver Imagen B), de manera que no dejaba vacíos entre las imágenes capturadas.

 “Cuando se hizo evidente por primera vez que las exploraciones con TC eran más precisas que las radiografías, se comenzaron a estudiar sus posibilidades de aplicación en las pruebas de detección, pero los equipos todavía tenían sus limitaciones”, señaló el doctor Giuseppe Giaccone, jefe de la División de Oncología Médica y titular de la Sección de Oncología Torácica del Centro de Investigación Oncológica del NCI. “Sin embargo, en la última década, ha habido un desarrollo espectacular en los tipos de escáner. En los años 90, una exploración tomaba minutos. Ahora, se obtiene por completo en el tiempo que toma retener brevemente la respiración”, agregó.

“La velocidad de la TC helicoidal y la forma en que los cortes se yuxtaponen hacen posible encontrar nódulos pequeños en el pulmón”, dijo la doctora Christine Berg, directora de proyectos del NCI en el estudio NLST. “De modo que la tecnología de exploración helicoidal fue crítica para las pruebas de detección así como el entendimiento de que era probable obtener buenas imágenes aun cuando se redujera la dosis. Desde hace mucho tiempo la radiación ha sido objeto de preocupación, pero la dosis utilizada en las pruebas del NLST fue considerablemente menor que las dosis necesarias para una TC de diagnóstico”, explicó.

Precauciones y advertencias

“Los resultados de este estudio clínico ofrecen evidencia objetiva de los beneficios de la exploración con TC helicoidal de baja dosis en una población de mayor edad en alto riesgo, y parecen indicar que si las pruebas de detección con esta tecnología se llevan a cabo de manera responsable y se da un seguimiento juicioso a las personas que presentan anomalías, podremos salvar miles de vidas”, dijo la doctora Denise Aberle, investigadora principal del NLST a nivel nacional en representación de la ACRIN. “No obstante, dada la fuerte asociación entre el cáncer de pulmón y el tabaquismo, los investigadores del estudio recalcan que la mejor y única forma de evitar muertes por cáncer de pulmón es no comenzar a fumar nunca y, si ya se fuma, dejar de hacerlo definitivamente”.

Una de las principales advertencias derivadas de los resultados es que, por ahora, los científicos solo se sienten seguros de extrapolar los resultados a la población que participó en el estudio clínico: fumadores o ex fumadores (definidos como aquellos que hubiesen dejado de fumar en los 15 años precedentes a su participación en el estudio), entre 55 y 74 años de edad, que fumaron el equivalente a por lo menos una cajetilla diaria durante 30 años.

“Los resultados del NLST no quieren decir que el público general deba hacerse exploraciones periódicas con TC”, advirtió el doctor Lowy. “Este estudio clínico respondió a preguntas específicas sobre una población de alto riesgo bien definida. Se necesitarán análisis y proyecciones adicionales del NLST para poder hacer recomendaciones sobre un posible uso más amplio de este método de detección”.

Por el momento, el NCI no está divulgando recomendaciones sobre el uso de las exploraciones de pulmón con TC para ningún tipo de población. Una vez que se hayan analizado y publicado todos los datos, explicó el doctor Varmus, se conocerán las recomendaciones de prácticas médicas que hagan varias de las entidades que generalmente son convocadas para tal fin, entre ellas el Grupo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force) y la Sociedad Americana del Cáncer.

Los posibles perjuicios de las pruebas de detección de cáncer de pulmón, que se dan en forma paralela a los posibles beneficios, también se considerarán en las futuras recomendaciones. Aproximadamente el 25 por ciento de todas las exploraciones de detección del estudio clínico arrojaron resultados falsos-positivos, lo que significa que en el seguimiento que se hizo de las anomalías observadas, se determinó que no eran cancerosas. A todos los pacientes se les practicó algún tipo de procedimiento diagnóstico adicional, desde exploraciones diagnósticas de seguimiento con TC, que usan dosis más altas de radiación, hasta biopsias de pulmón y, en algunos casos, toracotomías (operación para abrir el tórax), los cuales conllevan riesgos, explicó el doctor Giaccone.

“Esta será una consideración importante cuando se esbocen las recomendaciones sobre la utilización de esta tecnología, incluso en este grupo de alto riesgo”, indicó el doctor Varmus en una rueda de prensa.

De acuerdo con el doctor Giaccone, el riesgo de obtener resultados falsos-positivos y los procedimientos de seguimiento innecesarios pueden convertirse en un problema más frecuente cuando se adopten más ampliamente las exploraciones con TC en la comunidad médica. “A medida que este método se generalice más en los hospitales y consultorios, habrá una curva de aprendizaje”, explicó.

Sin embargo, las directrices aplicables para la dosis y la evaluación de las anomalías observadas en la exploración ya están disponibles públicamente, anotó la doctora Berg. La ACRIN ha publicado los parámetros de los escáneres de baja dosis utilizados durante este estudio. Y la Sociedad Fleischner, una sociedad médica multidisciplinaria internacional de radiología torácica ha divulgado las directrices para la evaluación de nódulos pulmonares encontrados en las exploraciones con TC.

“De manera que los parámetros para capturar las imágenes y para interpretar las anomalías ya están a disposición de la comunidad”, dijo la doctora Berg. “Solo tienen que seguirse de la forma correspondiente”.

—Sharon Reynolds

En las siguientes páginas puede encontrar más información en español e inglés sobre el Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón: