Evaluación, diagnóstico y vigilancia

Se debe considerar el diagnóstico de delirio en todo paciente de cáncer en el que se manifiesta de manera aguda un comienzo de agitación o comportamiento no cooperativo, cambio en la personalidad, funcionamiento cognitivo afectado, grado de atención modificado, grado fluctuante de conciencia, ansiedad o depresión inusitadas. No obstante, los diagnósticos del delirio y la alteración cognitiva suelen, con frecuencia, ignorarse y documentarse de manera deficiente.[1-5]

El personal médico y de enfermería así como los miembros de la familia pueden atribuir una causa funcional a algunos de los signos tempranos, prodrómicos y más sutiles del delirio como ansiedad incrementada, agitación e inestabilidad emocional.[6] La incapacidad de reconocer el delirio es posible especialmente ante un paciente en una fase lúcida transitoria, que se presenta de forma habitual como parte de la naturaleza fluctuante del delirio.[7] Con frecuencia el delirio se diagnostica incorrectamente como depresión o demencia.[7-10] El subtipo hipoactivo se considera particularmente susceptible de diagnóstico incorrecto como depresión.[7]

La diferenciación entre el delirio y la demencia o el reconocimiento del delirio superpuesto a la demencia puede ser difícil en vista de algunas características clínicas compartidas como desorientación y alteración de la memoria, el pensamiento y el juicio.[11-13] Sin embargo, la demencia generalmente se manifiesta en personas relativamente alerta; el trastorno de conciencia no es una característica común. La aparición temporal de síntomas de delirio es aguda (horas o días), no insidiosa (meses o años) como en la demencia.[14] En pacientes de cáncer de edad avanzada, el delirio está generalmente superpuesto a la demencia, con lo cual se presenta un reto especialmente difícil para el diagnóstico. En esta situación, el diagnóstico se puede tornar más evidente cuando el delirio no se revierte o cuando persisten algunas de sus características, en particular, la alteración cognitiva. En tal caso, la demencia suele ser la explicación más probable para un déficit cognitivo persistente o residual.[14]

La vigilancia por parte del personal de enfermería y un enfoque sistemático de registro de las observaciones seriales contribuyen a la detección del delirio. El examen cognitivo regular facilita el diagnóstico del delirio en pacientes de cáncer.[15] Los instrumentos como el Miniexamen del Estado Mental (Mini-Mental State Examination [MMSE]), la Prueba de Orientación, Memoria y Concentración de Blessed (Blessed Orientation Memory and Concentration Test [BOMC]) y el Método para la Evaluación de la Confusión (Confusion Assessment Method [CAM]) tienen propiedades psicométricas favorables y son lo suficientemente cortos para permitir su práctica repetida en pacientes de cáncer.[16-18] La BOMC y el MMSE analizan la discapacidad cognitiva y requieren la participación activa del paciente en la evaluación. La Escala de Confusión de Cabecera (Bedside Confusion Scale) también requiere de la participación activa del paciente; sin embargo, es notoriamente corta y su potencial sicométrico como instrumento de evaluación se compara favorablemente con el CAM.[19] Este último no necesita la participación formal del paciente. La Escala de Valoración del Delirio del Memorial (Memorial Delirium Assessment Scale [MDAS]) y la Escala del Cociente de Delirio Revisión 98 (Delirium Rating Scale-Revised-98) se han validado como herramientas con potencial de diagnóstico y determinación de la gravedad.[20,21] La MDAS permite prorratear los puntajes cuando el paciente no puede participar activamente en la prueba por razones como disnea o fatiga.

1. McCartney JR, Palmateer LM: Assessment of cognitive deficit in geriatric patients. A study of physician behavior. J Am Geriatr Soc 33 (7): 467-71, 1985.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Harwood DM, Hope T, Jacoby R: Cognitive impairment in medical inpatients. II: Do physicians miss cognitive impairment? Age Ageing 26 (1): 37-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med 39 (3): 248-53, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
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6. Breitbart W, Chochinov HM, Passik S: Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds.: Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 933-56. 
   
   
7. Inouye SK: The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 97 (3): 278-88, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Nicholas LM, Lindsey BA: Delirium presenting with symptoms of depression. Psychosomatics 36 (5): 471-9, 1995 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Farrell KR, Ganzini L: Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 155 (22): 2459-64, 1995 Dec 11-25.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Armstrong SC, Cozza KL, Watanabe KS: The misdiagnosis of delirium. Psychosomatics 38 (5): 433-9, 1997 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]
    
    
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16. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3): 189-98, 1975.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al.: Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 113 (12): 941-8, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Katzman R, Brown T, Fuld P, et al.: Validation of a short Orientation-Memory-Concentration Test of cognitive impairment. Am J Psychiatry 140 (6): 734-9, 1983.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Stillman MJ, Rybicki LA: The bedside confusion scale: development of a portable bedside test for confusion and its application to the palliative medicine population. J Palliat Med 3 (4): 449-56, 2000. 
    
    
20. Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, et al.: Validation of the Delirium Rating Scale-revised-98: comparison with the delirium rating scale and the cognitive test for delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13 (2): 229-42, 2001 Spring.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, et al.: The Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom Manage 13 (3): 128-37, 1997.  [PUBMED Abstract]