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Trastornos cognitivos y delirio (PDQ®)     
Actualizado: 10/23/2009
Versión Profesional De Salud
Índice

Propósito de este sumario del PDQ
Definiciones y epidemiología
Etiología de los trastornos cognitivos y el delirio
Efectos de los trastornos cognitivos y el delirio en el paciente, la familia y el personal sanitario
Diagnóstico y vigilancia
Enfoque para el tratamiento general del delirio
Aspectos no farmacológicos del tratamiento de los síntomas
Identificación de las causas subyacentes y su tratamiento
Tratamiento sintomático: función de los medicamentos farmacológicos
Sedación para el delirio resistente y otros síntomas resistentes al tratamiento
Ensayos clínicos en curso
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Modificaciones a este sumario (10/23/2009)
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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la fisiopatología y el tratamiento de los trastornos cognitivos y el delirio. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo 1 revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

  • Etiología.
  • Diagnóstico.
  • Manejo.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés 2 y también en una versión para pacientes 3 escrita en lenguaje menos técnico.

Definiciones y epidemiología

Los trastornos cognitivos y el delirio constituyen síndromes neuropsiquiátricos que surgen con frecuencia en pacientes con cáncer, especialmente en aquellos con enfermedad avanzada. Las tasas de incidencia oscilan entre 28 y 48% en pacientes con cáncer en estadio avanzado en el momento de la admisión a hospitales o centros de cuidados paliativos,[1-3] y aproximadamente 90% de estos pacientes padecerán delirio en las horas o días previos a la muerte.[3-5] Este síndrome se ha descrito también como estado de confusión aguda; en los últimos días de vida, la afección que algunas veces se denomina agitación terminal, probablemente representa un delirio terminal.[6] Si bien se sabe claramente que el delirio se relaciona con la fase de la muerte, muchos episodios de delirio son reversibles; la intervención terapéutica puede producir la reversión del delirio o, al menos, el mejoramiento, en 30 a 75% de los episodios.[3,5,7-10] La variabilidad en las tasas de incidencia y los resultados clínicos notificados, seguramente refleja el muestreo de diferentes entornos clínicos o estadios distintos en la trayectoria clínica del cáncer, además de la incongruencia en la terminología del diagnóstico.[11] No se ha examinado de manera sistemática la prevención del delirio en el paciente de cáncer, pero estudios en pacientes de edad avanzada indican que la identificación temprana de los factores de riesgo reduce la tasa de incidencia y la duración de los episodios.[12]

El delirio se ha definido como una afección caracterizada por disfunción cerebral general con trastorno del conocimiento, la atención y la cognición.[13] Por otra parte, el delirio se relaciona con manifestaciones del comportamiento. La cuarta edición del Manual de Diagnóstico y Estadística para los Trastornos Mentales (DSM-IV) cita los principales criterios clínicos para el diagnóstico de la siguiente manera:[14]

  • Un trastorno de la conciencia con disminución de la claridad del pensamiento y déficit de la atención.
  • Otros trastornos cognitivos o de la percepción.
  • Agudeza del inicio (de horas o días) y fluctuación en el transcurso del día.
  • La presencia de una causa subyacente como un trastorno médico general (por ejemplo, hipoxia o trastorno de electrolitos), medicación, una combinación de etiologías o una etiología indeterminada.

Otras características de los criterios clínicos relacionados, no esenciales lo constituyen las perturbaciones del ciclo del sueño-vigilia, delirios, inestabilidad emocional y trastornos de la actividad psicomotora, lo cual constituye la base para la clasificación del delirio en tres subtipos diferentes:[15,16]

  1. Hipoactivo.
  2. Hiperactivo.
  3. Combinación de características hipoactivas e hiperactivas.

Bibliografía

  1. Minagawa H, Uchitomi Y, Yamawaki S, et al.: Psychiatric morbidity in terminally ill cancer patients. A prospective study. Cancer 78 (5): 1131-7, 1996.  [PUBMED Abstract]

  2. Pereira J, Hanson J, Bruera E: The frequency and clinical course of cognitive impairment in patients with terminal cancer. Cancer 79 (4): 835-42, 1997.  [PUBMED Abstract]

  3. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al.: Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 160 (6): 786-94, 2000.  [PUBMED Abstract]

  4. Massie MJ, Holland J, Glass E: Delirium in terminally ill cancer patients. Am J Psychiatry 140 (8): 1048-50, 1983.  [PUBMED Abstract]

  5. Bruera E, Miller L, McCallion J, et al.: Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 7 (4): 192-5, 1992.  [PUBMED Abstract]

  6. Travis SS, Conway J, Daly M, et al.: Terminal restlessness in the nursing facility: assessment, palliation, and symptom management. Geriatr Nurs 22 (6): 308-12, 2001 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]

  7. Gagnon P, Allard P, Mâsse B, et al.: Delirium in terminal cancer: a prospective study using daily screening, early diagnosis, and continuous monitoring. J Pain Symptom Manage 19 (6): 412-26, 2000.  [PUBMED Abstract]

  8. Maddocks I, Somogyi A, Abbott F, et al.: Attenuation of morphine-induced delirium in palliative care by substitution with infusion of oxycodone. J Pain Symptom Manage 12 (3): 182-9, 1996.  [PUBMED Abstract]

  9. Tuma R, DeAngelis LM: Altered mental status in patients with cancer. Arch Neurol 57 (12): 1727-31, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Breitbart W, Gibson C, Tremblay A: The delirium experience: delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics 43 (3): 183-94, 2002 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  11. Lawlor PG: The panorama of opioid-related cognitive dysfunction in patients with cancer: a critical literature appraisal. Cancer 94 (6): 1836-53, 2002.  [PUBMED Abstract]

  12. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al.: A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 340 (9): 669-76, 1999.  [PUBMED Abstract]

  13. Lipowski ZJ: Delirium in the elderly patient. N Engl J Med 320 (9): 578-82, 1989.  [PUBMED Abstract]

  14. Delirium, dementia, and amnestic and other cognitive disorders. In: American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994, pp 123-33. 

  15. Clinical features, course, and outcome. In: Lipowski ZJ: Delirium: Acute Confusional States. New York, NY: Oxford University Press, 1990, pp 54-70. 

  16. Camus V, Burtin B, Simeone I, et al.: Factor analysis supports the evidence of existing hyperactive and hypoactive subtypes of delirium. Int J Geriatr Psychiatry 15 (4): 313-6, 2000.  [PUBMED Abstract]

Etiología de los trastornos cognitivos y el delirio

Los trastornos cognitivos y el delirio generalmente se componen de factores múltiples, especialmente en el caso del cáncer en estadio avanzado. Entre los factores etiológicos generales tenemos los siguientes:[1-10]

  • Efectos directos del cáncer en el sistema nervioso central (SNC). Por ejemplo, un estudio exploratorio con 54 pacientes recién diagnosticados con síndrome mielodisplásico o leucemia mielógena aguda indica una correlación entre las concentraciones de citocinas circulantes en el momento del diagnóstico y tipos específicos de disfunción cognitiva. Las concentraciones más altas de IL-6 estuvieron relacionadas con una peor función ejecutiva, las concentraciones más altas de IL-8 estuvieron relacionadas con una mejoría en la memoria.[9]

  • Efectos indirectos en el SNC relacionados con complicaciones sistémicas del cáncer como insuficiencia orgánica (por ejemplo, insuficiencia hepática o renal), trastorno metabólico o electrolítico (por ejemplo, hipoglicemia, hipercalcemia, hiponatremia o deshidratación), infección y síndromes paraneoplásicos (por ejemplo, encefalitis bulbar).[11]

  • Sustancias exógenas como la amplia variedad de medicamentos y tratamientos administrados a estos pacientes, incluida la mayoría de los fármacos quimioterapéuticos utilizados frecuentemente,[12-17] trasplante de médula ósea o células madre, modificadores de la respuesta biológica (por ejemplo, interleucina e interferón), glucocorticoides y especialmente fármacos psicoactivos, como analgésicos opiáceos, antidepresivos, benzodiacepinas, antihistaminas y otros fármacos sedantes.

  • Fenómenos de abstinencia relacionados con sustancias como alcohol y benzodiacepinas.

A pesar del estudio sistemático muy limitado de factores de riesgo para el delirio en pacientes con cáncer, se han identificado factores de riesgo en pacientes generales (algunos de ellos con cáncer) e incluyen enfermedad grave, índice de comorbilidad, edad avanzada, demencia previa, hipoalbuminemia, infección, azotemia y medicamentos psicoactivos.[18-20] Estudios en pacientes de edad avanzada indican que el grado de riesgo es proporcional al número de factores de riesgo presentes.[21] El cáncer tiene especial incidencia en la población de edad avanzada. Muchos pacientes con cáncer, especialmente aquellos con enfermedad avanzada, presentan mayores probabilidades de tener un alto grado de vulnerabilidad de base. La mencionada vulnerabilidad los predispone a fármacos desencadenantes como medicamentos psicoactivos.[22] Es probable también que los factores predictivos de control deficiente del dolor en pacientes con cáncer (dolor neuropático, dolor incidental, tolerancia a opioides, somatización y antecedentes de abuso de drogas y alcohol) conlleven dosis más altas de opioides, con lo cual aumenta el riesgo de delirio.[23] A diferencia del delirio, las personas mayores (de 65 años o más) sobrevivientes de cáncer por largo tiempo (>5 años) también corren un riesgo creciente de sufrir déficit cognitivos y posiblemente demencia, según se notó en un estudio diseñado mediante control de mellizos con 702 suecos sobrevivientes de cáncer.[10]

Bibliografía

  1. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al.: Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 160 (6): 786-94, 2000.  [PUBMED Abstract]

  2. Agostini JV, Leo-Summers LS, Inouye SK: Cognitive and other adverse effects of diphenhydramine use in hospitalized older patients. Arch Intern Med 161 (17): 2091-7, 2001 Sep 24.  [PUBMED Abstract]

  3. Fann JR, Roth-Roemer S, Burington BE, et al.: Delirium in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Cancer 95 (9): 1971-81, 2002.  [PUBMED Abstract]

  4. Prieto JM, Blanch J, Atala J, et al.: Psychiatric morbidity and impact on hospital length of stay among hematologic cancer patients receiving stem-cell transplantation. J Clin Oncol 20 (7): 1907-17, 2002.  [PUBMED Abstract]

  5. Morita T, Tei Y, Tsunoda J, et al.: Underlying pathologies and their associations with clinical features in terminal delirium of cancer patients. J Pain Symptom Manage 22 (6): 997-1006, 2001.  [PUBMED Abstract]

  6. Morita T, Tei Y, Tsunoda J, et al.: Increased plasma morphine metabolites in terminally ill cancer patients with delirium: an intra-individual comparison. J Pain Symptom Manage 23 (2): 107-13, 2002.  [PUBMED Abstract]

  7. van Steijn JH, Nieboer P, Hospers GA, et al.: Delirium after interleukin-2 and alpha-interferon therapy for renal cell carcinoma. Anticancer Res 21 (5): 3699-700, 2001 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]

  8. Walker LG, Walker MB, Heys SD, et al.: The psychological and psychiatric effects of rIL-2 therapy: a controlled clinical trial. Psychooncology 6 (4): 290-301, 1997.  [PUBMED Abstract]

  9. Meyers CA, Albitar M, Estey E: Cognitive impairment, fatigue, and cytokine levels in patients with acute myelogenous leukemia or myelodysplastic syndrome. Cancer 104 (4): 788-93, 2005.  [PUBMED Abstract]

  10. Heflin LH, Meyerowitz BE, Hall P, et al.: Cancer as a risk factor for long-term cognitive deficits and dementia. J Natl Cancer Inst 97 (11): 854-6, 2005.  [PUBMED Abstract]

  11. Paraneoplastic syndromes. In: Posner JB: Neurologic Complications of Cancer. Philadelphia, Pa: FA Davis, 1995, pp 353-85. 

  12. Eberhardt B, Dilger S, Musial F, et al.: Short-term monitoring of cognitive functions before and during the first course of treatment. J Cancer Res Clin Oncol 132 (4): 234-40, 2006.  [PUBMED Abstract]

  13. Hermelink K, Untch M, Lux MP, et al.: Cognitive function during neoadjuvant chemotherapy for breast cancer: results of a prospective, multicenter, longitudinal study. Cancer 109 (9): 1905-13, 2007.  [PUBMED Abstract]

  14. Nelson CJ, Nandy N, Roth AJ: Chemotherapy and cognitive deficits: mechanisms, findings, and potential interventions. Palliat Support Care 5 (3): 273-80, 2007.  [PUBMED Abstract]

  15. Taillibert S, Voillery D, Bernard-Marty C: Chemobrain: is systemic chemotherapy neurotoxic? Curr Opin Oncol 19 (6): 623-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  16. Bender CM, Sereika SM, Brufsky AM, et al.: Memory impairments with adjuvant anastrozole versus tamoxifen in women with early-stage breast cancer. Menopause 14 (6): 995-8, 2007 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]

  17. Stewart A, Collins B, Mackenzie J, et al.: The cognitive effects of adjuvant chemotherapy in early stage breast cancer: a prospective study. Psychooncology 17 (2): 122-30, 2008.  [PUBMED Abstract]

  18. Schor JD, Levkoff SE, Lipsitz LA, et al.: Risk factors for delirium in hospitalized elderly. JAMA 267 (6): 827-31, 1992.  [PUBMED Abstract]

  19. O'Keeffe ST, Lavan JN: Predicting delirium in elderly patients: development and validation of a risk-stratification model. Age Ageing 25 (4): 317-21, 1996.  [PUBMED Abstract]

  20. Elie M, Cole MG, Primeau FJ, et al.: Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. J Gen Intern Med 13 (3): 204-12, 1998.  [PUBMED Abstract]

  21. Inouye SK, Charpentier PA: Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 275 (11): 852-7, 1996.  [PUBMED Abstract]

  22. Casarett DJ, Inouye SK; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine End-of-Life Care Consensus Panel.: Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 135 (1): 32-40, 2001.  [PUBMED Abstract]

  23. Bruera E, Schoeller T, Wenk R, et al.: A prospective multicenter assessment of the Edmonton staging system for cancer pain. J Pain Symptom Manage 10 (5): 348-55, 1995.  [PUBMED Abstract]

Efectos de los trastornos cognitivos y el delirio en el paciente, la familia y el personal sanitario

La presentación clínica de los trastornos cognitivos y el delirio se relaciona con un alto grado de sufrimiento en los pacientes, los miembros de su familia y el personal sanitario.[1,2] El delirio está relacionado con una carga importante de sufrimiento sintomático, especialmente en relación con alucinaciones, trastornos de la percepción y agitación psicomotriz. El paciente delirante probablemente padecerá incontinencia, caídas, incapacidad para mantener una hidratación adecuada, hospitalización prolongada y muerte.[3-9] La cognición disfuncional dificulta la comunicación entre el paciente y la familia, y entre el paciente y el personal sanitario. Como consecuencia, se compromete la evaluación confiable de los síntomas, la orientación y la participación activa de los pacientes en el proceso decisorio terapéutico.[10] La agitación psicomotora y la inestabilidad emocional en el paciente delirante pueden interpretarse incorrectamente como una expresión mayor de dolor.[11] En consecuencia, es posible que surja conflicto entre el paciente, la familia y el personal sobre el grado de analgesia necesario. Un triángulo potencialmente destructivo es posible también cuando la familia del paciente interpreta incorrectamente la agitación como dolor incrementado y solicita el aumento inadecuado en la dosificación de los opioides.[12] Una intervención psicosocial para los familiares responsables del cuidado del paciente con cáncer en estadio avanzado, puede resultar beneficiosa al proveer conocimientos sobre el delirio y las tasas de detección a la vez que aumentaría la confianza de los mismos al tener que tomar una decisión.[13]

Bibliografía

  1. Breitbart W, Gibson C, Tremblay A: The delirium experience: delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics 43 (3): 183-94, 2002 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  2. Morita T, Hirai K, Sakaguchi Y, et al.: Family-perceived distress from delirium-related symptoms of terminally ill cancer patients. Psychosomatics 45 (2): 107-13, 2004 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  3. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al.: Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 160 (6): 786-94, 2000.  [PUBMED Abstract]

  4. Bruera E, Miller L, McCallion J, et al.: Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 7 (4): 192-5, 1992.  [PUBMED Abstract]

  5. Hogan DB: Revisiting the O complex: urinary incontinence, delirium and polypharmacy in elderly patients. CMAJ 157 (8): 1071-7, 1997.  [PUBMED Abstract]

  6. O'Keeffe ST, Lavan JN: Clinical significance of delirium subtypes in older people. Age Ageing 28 (2): 115-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  7. Lawlor PG: Delirium and dehydration: some fluid for thought? Support Care Cancer 10 (6): 445-54, 2002.  [PUBMED Abstract]

  8. O'Keeffe S, Lavan J: The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 45 (2): 174-8, 1997.  [PUBMED Abstract]

  9. Caraceni A, Nanni O, Maltoni M, et al.: Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. Cancer 89 (5): 1145-9, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED: Delirium at the end of life: critical issues in clinical practice and research. JAMA 284 (19): 2427-9, 2000.  [PUBMED Abstract]

  11. Gagnon B, Lawlor PG, Mancini IL, et al.: The impact of delirium on the circadian distribution of breakthrough analgesia in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 22 (4): 826-33, 2001.  [PUBMED Abstract]

  12. Fainsinger RL, Tapper M, Bruera E: A perspective on the management of delirium in terminally ill patients on a palliative care unit. J Palliat Care 9 (3): 4-8, 1993 Autumn.  [PUBMED Abstract]

  13. Gagnon P, Charbonneau C, Allard P, et al.: Delirium in advanced cancer: a psychoeducational intervention for family caregivers. J Palliat Care 18 (4): 253-61, 2002 Winter.  [PUBMED Abstract]

Diagnóstico y vigilancia

El diagnóstico de los trastornos cognitivos y el delirio debe considerarse en todo paciente con cáncer en el que se manifiesta de manera aguda agitación o comportamiento no cooperativo, cambio en la personalidad, funcionamiento cognitivo afectado, grado de atención modificado, índice fluctuante de conciencia, ansiedad o depresión inusitada. No obstante, los diagnósticos del delirio y la alteración cognitiva suelen ignorarse y documentarse deficientemente.[1-5] El personal médico y de enfermería así como los miembros de la familia pueden atribuir una causa funcional a algunos de los signos tempranos, prodrómicos y más sutiles del delirio como ansiedad incrementada, agitación y inestabilidad emocional.[6] La incapacidad de reconocer el delirio es especialmente posible ante un paciente en una fase lúcida transitoria, la cual se presenta habitualmente como parte de la naturaleza fluctuante del delirio.[7] Con frecuencia el delirio se diagnostica incorrectamente como depresión o demencia.[7-10] El subtipo hipoactivo es especialmente susceptible de diagnóstico incorrecto como depresión.[7]

La diferenciación entre el delirio y la demencia o el reconocimiento del delirio superpuesto con la demencia puede ser difícil en vista de algunas características clínicas compartidas como desorientación y alteración de la memoria, el pensamiento y el juicio.[11-13] Sin embargo, la demencia generalmente se manifiesta en personas relativamente alertas; el trastorno del conocimiento no es una característica común. La aparición temporal de síntomas de delirio es aguda (de horas o días), no insidiosa (de meses o años), del mismo modo que con la demencia.[14] En pacientes de edad avanzada con cáncer, el delirio está generalmente superpuesto a la demencia, con lo cual se presenta un reto especialmente difícil para el diagnóstico. En esta situación, el diagnóstico puede tornarse más evidente cuando el delirio no se revierte o cuando persisten algunas de sus características, especialmente la alteración cognitiva. En tal caso, la demencia suele ser la explicación más probable para un déficit cognitivo persistente o residual.[14]

La vigilancia por parte del personal de enfermería y un enfoque sistemático de registro de las observaciones seriales contribuyen a la detección del delirio. El examen cognitivo ordinario facilita el diagnóstico del delirio en pacientes con cáncer.[15] Instrumentos como el Miniexamen del Estado Mental (MMSE), la Prueba de Memoria de Orientación y Concentración de Blessed (BOMC), y el Método de Evaluación de la Confusión (CAM) tienen propiedades psicométricas favorables y son lo suficientemente breves para permitir la administración repetida en pacientes con cáncer.[16-18] La BOMC y el MMSE analizan la dificultad cognitiva y requieren la participación activa del paciente en la evaluación. La Escala de Confusión de Cabecera (BCS) también requiere de la participación activa del paciente; sin embargo, es notoriamente corta y su potencial sicométrico como instrumento de evaluación se compara favorablemente con el CAM.[19] Este último no necesita la participación formal del paciente. La Escala de Valoración del Delirio del Memorial Hospital (MDAS) y la Escala del Cociente de Delirio Revisión 98 se han validado como herramientas con potencial de diagnóstico y determinación de la gravedad.[20,21] La MDAS permite establecer un promedio de puntajes cuando el paciente no puede participar activamente en la prueba por razones como disnea o fatiga.

Bibliografía

  1. Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, et al.: Nurses' recognition of delirium and its symptoms: comparison of nurse and researcher ratings. Arch Intern Med 161 (20): 2467-73, 2001.  [PUBMED Abstract]

  2. McCartney JR, Palmateer LM: Assessment of cognitive deficit in geriatric patients. A study of physician behavior. J Am Geriatr Soc 33 (7): 467-71, 1985.  [PUBMED Abstract]

  3. Harwood DM, Hope T, Jacoby R: Cognitive impairment in medical inpatients. II: Do physicians miss cognitive impairment? Age Ageing 26 (1): 37-9, 1997.  [PUBMED Abstract]

  4. Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med 39 (3): 248-53, 2002.  [PUBMED Abstract]

  5. Rincon HG, Granados M, Unutzer J, et al.: Prevalence, detection and treatment of anxiety, depression, and delirium in the adult critical care unit. Psychosomatics 42 (5): 391-6, 2001 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]

  6. Breitbart W, Chochinov HM, Passik S: Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds.: Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 933-56. 

  7. Inouye SK: The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 97 (3): 278-88, 1994.  [PUBMED Abstract]

  8. Nicholas LM, Lindsey BA: Delirium presenting with symptoms of depression. Psychosomatics 36 (5): 471-9, 1995 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]

  9. Farrell KR, Ganzini L: Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 155 (22): 2459-64, 1995 Dec 11-25.  [PUBMED Abstract]

  10. Armstrong SC, Cozza KL, Watanabe KS: The misdiagnosis of delirium. Psychosomatics 38 (5): 433-9, 1997 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]

  11. Fick D, Foreman M: Consequences of not recognizing delirium superimposed on dementia in hospitalized elderly individuals. J Gerontol Nurs 26 (1): 30-40, 2000.  [PUBMED Abstract]

  12. Johnson J, Sims R, Gottlieb G: Differential diagnosis of dementia, delirium and depression. Implications for drug therapy. Drugs Aging 5 (6): 431-45, 1994.  [PUBMED Abstract]

  13. Cole MG, McCusker J, Dendukuri N, et al.: Symptoms of delirium among elderly medical inpatients with or without dementia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 14 (2): 167-75, 2002 Spring.  [PUBMED Abstract]

  14. Lipowski ZJ: Delirium in the elderly patient. N Engl J Med 320 (9): 578-82, 1989.  [PUBMED Abstract]

  15. Bruera E, Miller L, McCallion J, et al.: Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 7 (4): 192-5, 1992.  [PUBMED Abstract]

  16. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3): 189-98, 1975.  [PUBMED Abstract]

  17. Katzman R, Brown T, Fuld P, et al.: Validation of a short Orientation-Memory-Concentration Test of cognitive impairment. Am J Psychiatry 140 (6): 734-9, 1983.  [PUBMED Abstract]

  18. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al.: Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 113 (12): 941-8, 1990.  [PUBMED Abstract]

  19. Stillman MJ, Rybicki LA: The bedside confusion scale: development of a portable bedside test for confusion and its application to the palliative medicine population. J Palliat Med 3 (4): 449-56, 2000. 

  20. Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, et al.: Validation of the Delirium Rating Scale-revised-98: comparison with the delirium rating scale and the cognitive test for delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13 (2): 229-42, 2001 Spring.  [PUBMED Abstract]

  21. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, et al.: The Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom Manage 13 (3): 128-37, 1997.  [PUBMED Abstract]

Enfoque para el tratamiento general del delirio

Un enfoque integrado al tratamiento incluye la educación de los miembros de la familia sobre la naturaleza del síndrome del delirio y su tratamiento potencial.[1-3] Debe abordarse el tema de las preocupaciones de la familia, especialmente la interpretación incorrecta de síntomas como agitación, inestabilidad emocional y desinhibición. Según las circunstancias clínicas, puede expresarse optimismo cauteloso sobre la reversibilidad del delirio. Sobre la base del diálogo con los miembros de la familia, se llega entonces a un consenso sobre las metas de la atención; a su vez, esto determinará el grado deseado y apropiado de evaluación e intervención terapéutica, la cual puede dirigirse a identificar y tratar factores desencadenantes subyacentes para revertir o mejorar el delirio.[2] El grado de evaluación estará influido posiblemente por el entorno clínico, las variables de la enfermedad y el grado de sufrimiento. Por tanto, tal vez sea pertinente en algunas instancias obviar la evaluación adicional y centrarse solamente en el tratamiento sintomático. Independientemente de la intensidad de la investigación y la terapia, el tratamiento sintomático es generalmente necesario en la mayoría de los pacientes. La vigilancia y la reevaluación ininterrumpidas deben realizarse también, especialmente cuando se necesita sedación farmacológica para controlar los síntomas inicialmente.[4]

Aspectos no farmacológicos del tratamiento de los síntomas

Se han propuesto distintas estrategias ambientales a fin de reducir el sufrimiento sintomático relacionado con el delirio. Estas estrategias incluyen esfuerzos diferenciados para la reorientación como salas bien iluminadas con objetos familiares, un reloj o almanaque visible, cambios limitados de personal (y posiblemente la utilización de una sola enfermera), reducción de ruidos y estímulos, y la presencia de la familia.[5-7] Si bien hay cierta polémica en torno al uso de restricciones físicas, su uso acertado puede ser necesario en ciertas instancias para evitar el daño a sí mismo o la agresión física dirigida a las personas a cargo del cuidado.

Identificación de las causas subyacentes y su tratamiento

La reversión del delirio es congruente con las metas de la atención médica; en consecuencia, el enfoque para el tratamiento estándar en pacientes con cáncer es identificar y tratar los factores desencadenantes reversibles.[1,2] Si bien los pacientes con cáncer tienen generalmente un alto grado de vulnerabilidad basal a la aparición del delirio (debido a factores como caquexia, hipoalbuminemia, edad avanzada y demencia previa), el beneficio terapéutico más grande se deriva posiblemente de la identificación y el tratamiento de factores desencadenantes superpuestos con intervenciones de baja carga relativamente como la discontinuidad o la reducción de la dosis de medicamentos psicoactivos,[8] administración subcutánea de líquidos por medio de hipodermoclisis para tratar la deshidratación, tratamiento con bisfosfonato intravenoso o subcutáneo de la hipercalcemia, y posiblemente antibióticos orales o intravenosos para el manejo de la infección.[9,10] Este proceso generalmente incluye un análisis cuidadoso de los antecedentes del paciente y examen físico además de pruebas básicas e imaginología de laboratorio.[7] Si no se identificara un factor desencadenante obvio en la exploración preliminar, la decisión de proceder con pruebas más invasoras o intrincadas es determinada principalmente por las metas de la atención.

Los analgésicos opioides necesarios en la mayoría de los pacientes con enfermedad en estadio avanzado se encuentran entre los fármacos psicoactivos que desencadenan el delirio con mayor frecuencia.[9,11] Un estudio de cohorte llevado a cabo en una población de pacientes hospitalizados (n = 114) mostró que los pacientes expuestos a dosis orales diarias de opioides de más de 90 mg de morfina o equivalentes de la morfina, tuvieron un riesgo significativamente más alto de presentar delirio. Estos resultados son todavía significativos cuando se controlan los efectos de los corticoesteroides, benzodiacepinas y otros medicamentos psicotrópicos. Sin embargo, este estudio no proveyó suficientes datos (sobre comorbilidad, valores de laboratorio, etc.) para determinar cuáles pacientes específicamente estuvieron en riesgo de padecer de delirio cuando se los expuso a más de 90 mg de opioides por día.[12] Debe evaluarse a los pacientes con delirio en cuanto a la presencia de otros síntomas que indican neurotoxicidad por opioides, por ejemplo, alucinaciones táctiles, agitación, mioclonos, alodinia, hiperalgesia y posiblemente convulsiones. Se considera que el mencionado estado tóxico se relaciona con la acumulación del compuesto opioide precursor o sus metabolitos.[11,13] La intervención en forma de reducción de la dosis o cambio del opioide conjuntamente con hidratación asistida permite la eliminación del opioide agresor o sus metabolitos. En consecuencia al determinar la toxicidad por opioides es importante identificar otros factores desencadenantes como deshidratación o infección.[14] Un caso hipotético clínico común comprende a un paciente con infección que pudiera sentirse mareado, consumir menos líquidos, deshidratarse y luego manifestar signos de toxicidad por opioides, incluido el delirio. La intervención terapéutica debe dirigirse a la tríada de factores desencadenantes en este caso hipotético.

Tratamiento sintomático: función de los medicamentos farmacológicos

La patogénesis del delirio es compleja y no muy bien entendida. Se han postulado anomalías de varios neurotransmisores y otros factores endógenos, inclusive la transmisión colinérgica cerebral (o la transmisión dopaminérgica excesiva en relación con la transmisión colinérgica), la transmisión alterada de ácido gamma aminobutírico, la transmisión alterada de serotonina, la producción de citocina y las concentraciones alteradas de cortisol.[15] El soporte principal del tratamiento farmacológico ha sido el uso de fármacos neurolépticos antidopaminérgicos potentes como el haloperidol [7] y los fármacos antipsicóticos atípicos más nuevos como la olanzapina, la risperidona y la quetiapina.[16-18]

Algunos autores han indicado tentativamente que los distintos subtipos de delirio (hipoactivo, hiperactivo y mixto) reflejan diferentes fisiopatologías subyacentes y, por lo tanto, tienen diferentes requisitos para el tratamiento, capacidad de respuesta al tratamiento y resultados.[19] Un estudio reciente indica que el subtipo hipoactivo es tan doloroso para los pacientes como los subtipos hiperactivo o mixto.[20] Ciertos datos preliminares indican que el subtipo hipoactivo es menos sensible al tratamiento neuroléptico.[18] Por lo tanto, los datos indican que los tres subtipos justifican el tratamiento sintomático, pero que el subtipo hiperactivo o agitado necesita más fármacos sedantes. Si bien se han propuesto psicoestimulantes para el tratamiento del delirio hipoactivo,[21,22] son escasos los datos disponibles que comprueban su beneficio. En un estudio clínico prospectivo de 14 pacientes con cáncer avanzado y delirio hipoactivo, los pacientes mostraron una mejoría en la función cognitiva después de recibir entre 20 a 50 mg diarios de clorhidrato de metilfenidato.[23] Las dosis relativamente altas de estimulantes (>10 mg de metilfenidato) deben usarse con precaución en los pacientes delirantes ya que dichas dosis pueden contribuir a desenmascarar la paranoia y la confusión y puede llevar a la agitación. La experiencia clínica sugiere que los psicoestimulantes se deben evitar en presencia de alucinaciones o delirios.[2]

El haloperidol, un fármaco neuroléptico con propiedades antidopaminérgicas potentes, se considera aún el medicamento a elegir para el tratamiento del delirio en el paciente con cáncer.[1,7] El haloperidol tiene una baja incidencia de efectos cardiovasculares y anticolinérgicos. Si bien no hay pruebas fuertes que sustancien el uso de haloperidol en pacientes con cáncer, un ensayo de doble ciego con haloperidol, clorpromazina y lorazepam en el tratamiento de pacientes hospitalizados con delirio y síndrome de inmunodeficiencia adquirida indicó que el haloperidol y la clorpromazina eran equivalentes en cuanto a eficacia y ambos se relacionaron con una incidencia muy baja de efectos secundarios extrapiramidales. No obstante, el lorazepam fue ineficaz y se relacionó con efectos adversos, lo cual resultó en el cierre temprano de este grupo protocolario.[24] No se ha determinado la gama de dosis óptima de haloperidol para pacientes delirantes. Las pautas del consenso recomendaron dosis iniciales en la gama de 1 a 2 mg, cada 2 a 4 horas, según fuera necesario, y dosis iniciales más bajas, como 0,5 mg cada 4 horas, según fuera necesario en pacientes de edad avanzada.[7]

El haloperidol puede se puede administrar de forma oral, intravenosa, subcutánea o intramuscular. Las dosis parenterales son aproximadamente dos veces más potentes que las dosis orales. Las concentraciones pico de plasma se logran entre 2 y 4 horas después de una dosis oral y las concentraciones de plasma mensurables se presentan entre 15 y 30 minutos después de la administración intramuscular. Haloperidol parece producir menos efectos secundarios extrapiramidales (acatisia, fenómeno de rueda dentada, rigidez, distonías y acinesias) cuando se administra de forma intravenosa. Los efectos secundarios extrapiramidales pueden tratarse con fármacos como la benzatropina en dosis de 1 a 2 mg una a dos veces por día. El síndrome neuropiléptico maligno, una complicación inusual con uso de haloperidol, está caracterizado por hipertermia, confusión mental aumentada, leucocitosis, rigidez muscular, mioglobinuria y fosfocinasa de creatinina con alto contenido sérico. El haloperidol inyectable está aprobado por la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) solamente para su administración intramuscular. Sin embargo, con frecuencia se le administra de forma intravenosa para el tratamiento del delirio con agitación. La administración intravenosa y dosis más altas de haloperidol se han relacionado con el riesgo de muerte súbita debido al Torsades de Pointes (taquicardia ventricular en entorchado [TdP]) y la prolongación de QTc. En este contexto, la FDA ha emitido una alerta que ha levantado preocupación sobre el uso intravenoso del haloperidol.[25] La actualización de las especificaciones de la ficha técnica del haloperidol incluye una fuerte advertencia sobre los asuntos relacionados con la prolongación del TdP y el QTc, sobre todo en pacientes con factores de riesgo cardiovascular específico y recomienda tomar en cuenta otras opciones farmacológicas. Dicha alerta de la FDA también recomienda ser extremadamente cauteloso y estar muy pendiente del electrocardiograma cuando el haloperidol se administra de forma intravenosa. Esta alerta de la FDA se fundamenta en los informes de casos y en los estudios pequeños sobre control de casos. No hay estudios aleatorizados que investiguen este asunto y los datos provenientes de los informes de casos y los estudios de control de casos resultan confusos por múltiples factores (por ejemplo, afecciones comórbidas y otros fármacos que se sabe ocasionan prolongación del QTc).[26] En algunos casos, la ecuación riesgo-beneficio podría favorecer el uso intravenoso del haloperidol, sobretodo en pacientes con un puerto intravenoso ya establecido; además, en la actualidad no hay un antisicótico disponible que pueda administrarse de forma intravenosa, y muchos de los antisicóticos tanto típicos como atípicos también se les relaciona con la prolongación del QTc. Antes que los fármacos antipsicóticos atípicos más nuevos ingresaran al mercado, la clorpromazina se consideraba una alternativa al haloperidol, si bien se la relaciona con hipotensión ortostática y un grado más alto de sedación.

La risperidona es un fármaco antipsicótico atípico con menos efectos secundarios extrapiramidales que el haloperidol. El uso frecuente de la risperidona ha ido en aumento en el tratamiento del delirio, si bien solo se hace referencia a su eficacia para el tratamiento de esta afección en informes de casos.[27] La risperidona está disponible en comprimidos orales y formulaciones líquidas; la dosificación comienza con 1 a 2 mg por día en dos dosis diarias divididas que se pueden ajustar, si fuera necesario, a una dosis diaria total de 4 a 6 mg por día. La olanzapina, otro fármaco antipsicótico atípico, se ha estudiado de manera más amplia. En un ensayo abierto con 79 pacientes delirantes hospitalizados con cáncer,[18] se utilizó una formulación oral con una gama de dosis inicial de 2,5 a 10 mg y un promedio de 3 mg por dosis en dos dosis diarias. Setenta y seis por ciento de los pacientes tuvieron la resolución completa de su delirio mediante el consumo de olanzapina. Ninguno de los pacientes padeció efectos secundarios extrapiramidales, pero 30% experimentó sedación, lo cual generalmente no fue lo suficientemente grave para interrumpir el tratamiento. Entre los factores predictivos de una respuesta deficiente está el tener más de 70 años, historia de demencia, cáncer en el sistema nervioso central, hipoxia, subtipo hipoactivo y delirio de intensidad grave. Se notificaron también propiedades antieméticas y posiblemente analgésicas de la olanzapina, si bien no se utiliza principalmente para estas indicaciones.[28] La falta de una formulación parenteral disponible para la olanzapina y risperidona es una desventaja, especialmente en el contexto del delirio agitado.

Con excepción del lorazepam y el midazolam en determinadas situaciones, las benzodiacepinas generalmente no se recomiendan para el tratamiento del delirio.[7] El lorazepam es un fármaco de acción rápida y su uso se reserva en gran medida para el tratamiento de la abstinencia de alcohol o benzodiacepina. El lorazepam (0,5–1 mg oral o de forma parenteral, cada 1 a 2 horas) se ha utilizado también conjuntamente con haloperidol en pacientes con delirio que son especialmente sensibles a efectos secundarios extrapiramidales. Otra excepción es el midazolam, una benzodiacepina de muy rápida acción, la cual se administra mediante la infusión subcutánea o intravenosa continua en dosis que van de 30 a 100 mg durante más de 24 horas. El midazolam se utiliza para lograr la sedación profunda, especialmente en un delirio hiperactivo terminal o combinado cuando la agitación es resistente a otros tratamientos, por ejemplo, dosis de haloperidol en el rango de 20 mg por día. Del mismo modo, la metotrimeprazina (un fármaco neuropiléptico altamente sedante) se usa también para alcanzar la sedación profunda en dosis subcutáneas o intravenosas de 6,25 a 25 mg cada 8 horas.

La decisión de emplear un grado profundo de sedación inducida farmacológicamente en el tratamiento del delirio agitado a menudo provoca inquietudes desde el punto de vista ético, exacerbadas por la variabilidad marcada en la frecuencia notificada (que oscila entre 10 y 52%) para esta práctica en pacientes que mueren de cáncer en estadio avanzado. De manera congruente con las metas de la atención, es importante que se realicen los esfuerzos adecuados a fin de evaluar el carácter reversible del delirio, aclarar la intención de la sedación (la mitigación de los síntomas resistentes al tratamiento) y mantener la comunicación clara con miembros de la familia y del equipo de atención de la salud sobre su justificación y el proceso.[2,4] (Para mayor información, consultar la sección sobre Delirio y sedación para el delirio resistente y otros síntomas resistentes al tratamiento 4.)

Sedación para el delirio resistente y otros síntomas resistentes al tratamiento

El delirio al final de la vida suele requerir un enfoque de sedación farmacológica. El tema debe considerarse conjuntamente con el dilema ético que esto suscita. Con frecuencia se ha informado sobre la necesidad de sedar a pacientes con enfermedad terminal en el caso de síntomas controlados deficientemente que incluyen el delirio, el dolor, la disnea y efectos psicológicos.[29-34] Si bien la experiencia clínica indica que la buena atención paliativa es eficaz en el tratamiento de los síntomas de la mayoría de los pacientes de cáncer, los pacientes pueden presentar síntomas que se denominan “resistentes al tratamiento”.[35] Si bien los medicamentos sedantes constituyen una opción terapéutica, la incidencia de estas situaciones resistentes al tratamiento en pacientes en estadio avanzado de cáncer despierta polémica. Esto destaca la necesidad de diferenciar entre síntomas “difíciles” y “resistentes al tratamiento”. Se debe comprender claramente la terminología que describe la sedación y los medicamentos sedantes; no obstante, el grado en el cual se ha utilizado la sedación para el tratamiento del delirio agitado es difícil de especificar a la luz de definiciones contradictorias y terminología poco clara.[36,37] Sin embargo, el comportamiento agitado que requiere sedación y que se describe de diferentes maneras como delirio, agitación terminal, angustia mental y agitación es un tema que se repite en la bibliografía.[38]

Una revisión sistemática de las definiciones de sedación para el alivio de los síntomas observó una variación marcada en la bibliografía.[37] Se propuso una definición de sedación que incluye dos factores centrales:

  • Sufrimiento grave resistente al tratamiento paliativo estándar.
  • Administración de medicamentos sedantes donde la meta principal es aliviar el sufrimiento.

Este análisis definió la sedación paliativa como “el uso de medicamentos sedantes para aliviar el sufrimiento intolerable y resistente al tratamiento mediante la reducción del estado de conciencia del paciente”. Las inconsistencias identificadas en la definición de sedación (es decir, sedación primaria frente a secundaria, leve frente a profunda e intermitente frente a continua) deben ser subcategorías de sedación paliativa.[37]

El uso de sedación paliativa para tratar los síntomas psicosociales y existenciales puede resultar particularmente polémico. Pueden surgir muchas preguntas éticas y clínicas para el médico, preguntas que se pueden resolver con mayor facilidad en los casos de sedación paliativa para tratar los síntomas físicos o dolor.

Por ejemplo, la base ética para el uso de la sedación terminal (doble efecto) su aplicación es evidentemente menos clara en el caso de síntomas psiquiátricos. Bajo este principio, el propósito que se quiere lograr (aliviar el sufrimiento psicológico) se considerará admisible siempre y cuando cualquiera de los riesgos o efectos negativos (es decir, la disminución de la supervivencia) no haya sido la intención del profesional de la salud. En este caso se presenta una dificultad, ya que el principio solo discute la intención del profesional de la salud, cuando lo que resulta confuso y potencialmente problemático es la intención del paciente. ¿Es el paciente deprimido quien ya no desea sufrir síntomas depresivos el que pide dicho alivio o es también la intención del paciente pedirle al profesional de la salud que le acorte la vida? Aquellos médicos que se sientan incómodos bajo estas situaciones, deberían pedir consejo a las juntas encargadas de tratar los asuntos éticos.

Pueden surgir otras preguntas difíciles del hecho potencialmente negativo que se le asigna culturalmente al "andar por la nubes" como una forma inferior de hacer frente a una situación. ¿Debería animarse a un paciente ansioso, que ya no desea enfrentar la ansiedad relacionada con el final de su vida y desea permanecer sedado, obligarse a que enfrente dichos temas? O, ¿Se puede permitir que se maneje la ansiedad de dichos pacientes con sedación? ¿Cuántas alternativas se deben tratar antes que se considere que la ansiedad es inaceptable? En el momento de enfrentarse con este tipo de peticiones, los profesionales de la salud deben considerar sus propios prejuicios culturales y religiosos y la formación cultural o religiosa del paciente y sus familiares.

Pocos estudios detallan el uso de la sedación terminal para los síntomas psiquiátricos. Cuatro programas sobre el cuidado paliativo en Israel, África del Sur y España participaron en una encuesta.[39] Un estudio único ha descrito la experiencia del cuidado paliativo japonés alrededor de estos temas.[40,41]

A la luz de las limitaciones de las encuestas y revisiones de cuadros retrospectivas,[42,43] los investigadores han completado estudios prospectivos para determinar el uso de sedación para síntomas no controlados en pacientes en el estadio terminal de su enfermedad. Cuatro programas de atención paliativa con unidades de pacientes hospitalizados en Israel, Sudáfrica y España notificaron que 97 de 387 pacientes (25%) necesitaban sedación.[39] En 59 de los 97 pacientes (60%), se utilizó con más frecuencia la sedación con midazolam para el delirio resistente al tratamiento. Un diseño de estudio similar en Canadá notificó que un 80% de 150 pacientes padeció delirio antes de la muerte.[44] De los 150 pacientes, 9 necesitaron sedación para el delirio resistente al tratamiento. Un estudio retrospectivo en el MD Anderson Cancer Center en Houston, incluyó a 1.207 pacientes ingresados a la unidad de cuidados paliativos. En 15% de los ingresados se utilizó sedantes como paliativo. Las indicaciones más frecuentes fueron de sedantes en los casos de delirio (82%) y en la disnea (6%). En estas circunstancias, los sedantes se usan con frecuencia de forma temporal y estos trastornos son reversibles en el 23% de los casos.[45]

El período relativamente breve entre el inicio de la sedación y la muerte se ha notificado sistemáticamente como de 1 a 6 días.[38] Sin embargo, se ha destacado que los pacientes delirantes extremadamente enfermos, con atención paliativa, pueden presentar aún complicaciones tratables, reversibles.[46-49]

Se han utilizado varios medicamentos para la sedación paliativa.[50,51] Estos incluyen benzodiacepinas (midazolam), fenotiazinas (metotrimeprazina, clorpromazina), butirofenonas (haloperidol), fármacos anestésicos (propofol) y barbitúricos. Midazolam es el medicamento que se ha notificado con mayor frecuencia como útil por el inicio rápido de la acción y la facilidad de reajustar la dosis. La preferencia del médico clínico o la política institucional suelen determinar la elección de los medicamentos.

Dada la relación común entre el delirio y la sedación, es importante entender en cierto modo la vasta bibliografía sobre la validez ética de emplear el tratamiento sedante.[38] Numerosos artículos han postulado la importancia del argumento del efecto doble según se aplica a la práctica de la sedación en la atención paliativa. El concepto del efecto doble distingue entre la intención primaria imperiosa de aliviar el sufrimiento y la consecuencia inevitable de acelerar potencialmente la muerte.[38] Las opiniones legales tienden a respaldar la doctrina del efecto doble como una base ética principal para la diferencia entre atención paliativa y eutanasia.[52] Un estudio propuso como principios éticos importantes para el tratamiento de sedación paliativo; los objetivos del médico, la proporcionalidad y la autonomía. En Japón, un estudio con 102 pacientes bajo cuidados paliativos llevado a cabo en 21 (de 56) unidades de cuidados paliativos, encontró que estos principios se siguieron generalmente cada vez que se utilizó terapia de sedación paliativa profunda y continua, lo cual sirve de apoyo a la validez ética de estas decisiones.[40] Los principios a continuación se han recomendado como una pauta para la adopción de decisiones en torno a la sedación en el caso del delirio resistente al tratamiento:[38,53,54]

  1. Evaluaciones repetidas por parte de médicos clínicos capacitados, familiarizados con la atención paliativa, deben anteceder la designación de un problema como resistente al tratamiento. La evaluación y el tratamiento adecuados deben realizarse en el contexto de una relación con el paciente y la familia. Si fuera necesario, se debe consultar con otros médicos clínicos de atención paliativa.
  2. La necesidad de un enfoque con tratamiento sedante debe evaluarse idealmente durante una conferencia del equipo para evitar el sesgo o el agotamiento del médico clínico individual.
  3. Si se considera que la sedación es apropiada y razonable, debe pensarse en la sedación temporal.
  4. Una evaluación multidisciplinaria de la familia debe garantizar que las opiniones se evalúen y entiendan adecuadamente.

Bibliografía

  1. Breitbart W, Chochinov HM, Passik S: Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds.: Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 933-56. 

  2. Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED: Delirium at the end of life: critical issues in clinical practice and research. JAMA 284 (19): 2427-9, 2000.  [PUBMED Abstract]

  3. Gagnon P, Charbonneau C, Allard P, et al.: Delirium in advanced cancer: a psychoeducational intervention for family caregivers. J Palliat Care 18 (4): 253-61, 2002 Winter.  [PUBMED Abstract]

  4. Lawlor PG, Bruera ED: Delirium in patients with advanced cancer. Hematol Oncol Clin North Am 16 (3): 701-14, 2002.  [PUBMED Abstract]

  5. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, et al.: Environmental risk factors for delirium in hospitalized older people. J Am Geriatr Soc 49 (10): 1327-34, 2001.  [PUBMED Abstract]

  6. Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al.: The use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 168 (4): 512-5, 1996.  [PUBMED Abstract]

  7. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 156 (5 Suppl): 1-20, 1999.  [PUBMED Abstract]

  8. Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, et al.: Psychoactive medications and risk of delirium in hospitalized cancer patients. J Clin Oncol 23 (27): 6712-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  9. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al.: Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 160 (6): 786-94, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Sagawa R, Akechi T, Okuyama T, et al.: Etiologies of delirium and their relationship to reversibility and motor subtype in cancer patients. Jpn J Clin Oncol 39 (3): 175-82, 2009.  [PUBMED Abstract]

  11. Lawlor PG: The panorama of opioid-related cognitive dysfunction in patients with cancer: a critical literature appraisal. Cancer 94 (6): 1836-53, 2002.  [PUBMED Abstract]

  12. Gaudreau JD, Gagnon P, Roy MA, et al.: Opioid medications and longitudinal risk of delirium in hospitalized cancer patients. Cancer 109 (11): 2365-73, 2007.  [PUBMED Abstract]

  13. Morita T, Tei Y, Tsunoda J, et al.: Increased plasma morphine metabolites in terminally ill cancer patients with delirium: an intra-individual comparison. J Pain Symptom Manage 23 (2): 107-13, 2002.  [PUBMED Abstract]

  14. Lawlor PG: Delirium and dehydration: some fluid for thought? Support Care Cancer 10 (6): 445-54, 2002.  [PUBMED Abstract]

  15. Flacker JM, Lipsitz LA: Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 54 (6): B239-46, 1999.  [PUBMED Abstract]

  16. Adityanjee, Schulz SC: Clinical use of quetiapine in disease states other than schizophrenia. J Clin Psychiatry 63 (Suppl 13): 32-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  17. Tune L: The role of antipsychotics in treating delirium. Curr Psychiatry Rep 4 (3): 209-12, 2002.  [PUBMED Abstract]

  18. Breitbart W, Tremblay A, Gibson C: An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics 43 (3): 175-82, 2002 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  19. Meagher DJ, O'Hanlon D, O'Mahony E, et al.: Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 12 (1): 51-6, 2000 Winter.  [PUBMED Abstract]

  20. Breitbart W, Gibson C, Tremblay A: The delirium experience: delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics 43 (3): 183-94, 2002 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  21. Morita T, Otani H, Tsunoda J, et al.: Successful palliation of hypoactive delirium due to multi-organ failure by oral methylphenidate. Support Care Cancer 8 (2): 134-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

  22. Platt MM, Breitbart W, Smith M, et al.: Efficacy of neuroleptics for hypoactive delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6 (1): 66-7, 1994 Winter.  [PUBMED Abstract]

  23. Gagnon B, Low G, Schreier G: Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci 30 (2): 100-7, 2005.  [PUBMED Abstract]

  24. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al.: A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 153 (2): 231-7, 1996.  [PUBMED Abstract]

  25. US Food and Drug Administration.: FDA Alert (September 17, 2007): Information for Healthcare Professionals: Haloperidol (marketed as Haldol, Haldol Decanoate and Haldol Lactate). Rockville, Md: Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research, 2007. Available online 5. Last accessed September 30, 2009. 

  26. Hassaballa HA, Balk RA: Torsade de pointes associated with the administration of intravenous haloperidol. Am J Ther 10 (1): 58-60, 2003 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  27. Sipahimalani A, Masand PS: Use of risperidone in delirium: case reports. Ann Clin Psychiatry 9 (2): 105-7, 1997.  [PUBMED Abstract]

  28. Khojainova N, Santiago-Palma J, Kornick C, et al.: Olanzapine in the management of cancer pain. J Pain Symptom Manage 23 (4): 346-50, 2002.  [PUBMED Abstract]

  29. Fainsinger RL, Tapper M, Bruera E: A perspective on the management of delirium in terminally ill patients on a palliative care unit. J Palliat Care 9 (3): 4-8, 1993 Autumn.  [PUBMED Abstract]

  30. Caraceni A: Delirium in palliative medicine. European Journal of Palliative Care 2 (2): 62-7, 1995. 

  31. MacLeod AD: The management of delirium in hospice practice. European Journal of Palliative Care 4 (4): 116-20, 1997. 

  32. Bergevin P, Bergevin RM: Recognizing delirium in terminal patients. Am J Hosp Palliat Care 13 (2): 28-9, 1996 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  33. Twycross RG: Symptom control: The problem areas. Palliat Med 7 (Suppl 1): 1-8, 1993. 

  34. Rietjens JA, van Zuylen L, van Veluw H, et al.: Palliative sedation in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without palliative sedation. J Pain Symptom Manage 36 (3): 228-34, 2008.  [PUBMED Abstract]

  35. Cherny NI, Portenoy RK: Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 10 (2): 31-8, 1994 Summer.  [PUBMED Abstract]

  36. Macleod AD: Use of sedatives in palliative medicine. Palliat Med 11 (6): 493-4, 1997.  [PUBMED Abstract]

  37. Morita T, Tsuneto S, Shima Y: Definition of sedation for symptom relief: a systematic literature review and a proposal of operational criteria. J Pain Symptom Manage 24 (4): 447-53, 2002.  [PUBMED Abstract]

  38. Fainsinger RL: Treatment of delirium at the end of life: Medical and ethical issues. In: Portenoy RK, Bruera E, eds.: Topics in Palliative Care. Volume 4. New York, NY: Oxford University Press, 2000, pp 261-77. 

  39. Fainsinger RL, Waller A, Bercovici M, et al.: A multicentre international study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally ill patients. Palliat Med 14 (4): 257-65, 2000.  [PUBMED Abstract]

  40. Morita T, Chinone Y, Ikenaga M, et al.: Ethical validity of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 30 (4): 308-19, 2005.  [PUBMED Abstract]

  41. Morita T, Chinone Y, Ikenaga M, et al.: Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 30 (4): 320-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  42. Chater S, Viola R, Paterson J, et al.: Sedation for intractable distress in the dying--a survey of experts. Palliat Med 12 (4): 255-69, 1998.  [PUBMED Abstract]

  43. Fainsinger RL, Landman W, Hoskings M, et al.: Sedation for uncontrolled symptoms in a South African hospice. J Pain Symptom Manage 16 (3): 145-52, 1998.  [PUBMED Abstract]

  44. Fainsinger RL, De Moissac D, Mancini I, et al.: Sedation for delirium and other symptoms in terminally ill patients in Edmonton. J Palliat Care 16 (2): 5-10, 2000 Summer.  [PUBMED Abstract]

  45. Elsayem A, Curry Iii E, Boohene J, et al.: Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center. Support Care Cancer 17 (1): 53-9, 2009.  [PUBMED Abstract]

  46. Fainsinger RL, Bruera E: Is this opioid analgesic tolerance? J Pain Symptom Manage 10 (7): 573-7, 1995.  [PUBMED Abstract]

  47. Fainsinger RL: Use of sedation by a hospital palliative care support team. J Palliat Care 14 (1): 51-4, 1998 Spring.  [PUBMED Abstract]

  48. de Stoutz ND, Tapper M, Fainsinger RL: Reversible delirium in terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 10 (3): 249-53, 1995.  [PUBMED Abstract]

  49. Dunlop RJ: Is terminal restlessness sometimes drug induced? Palliat Med 3: 65-6, 1989. 

  50. Rousseau PC: Palliative sedation. Am J Hosp Palliat Care 19 (5): 295-7, 2002 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]

  51. Cowan JD, Palmer TW: Practical guide to palliative sedation. Curr Oncol Rep 4 (3): 242-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  52. Ashby M: Palliative care, death causation, public policy and the law. Progress in Palliative Care 6 (3): 69-77, 1998. 

  53. Cherny NI: Commentary: sedation in response to refractory existential distress: walking the fine line. J Pain Symptom Manage 16 (6): 404-6, 1998.  [PUBMED Abstract]

  54. Rosen EJ: Commentary: a case of "terminal sedation" in the family. J Pain Symptom Manage 16 (6): 406-7, 1998.  [PUBMED Abstract]

Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos de cuidados médicos de apoyo sobre cognitive/functional effects 6 que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 7.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 4:30 p. m. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
Suite 3036A
6116 Executive Boulevard, MSC8322
Bethesda, MD 20892-8322

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI 8 provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer 9 (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Modificaciones a este sumario (10/23/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Enfoque para el tratamiento general del delirio 10

Se añadió texto 11 sobre el uso intravenoso del haloperidol (se citó a la Administración de fármacos y alimentos de los Estados Unidos como referencia 25 y a Hassaballa et al. como referencia 26).

Se añadió texto 12 sobre el uso paliativo de la sedación para síntomas resistentes en la unidad de cuidados paliativos de un centro oncológico integral (se citó a Elsayem et al. como referencia 45).

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión 13 disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

Información adicional

Qué es el PDQ

Sumarios adicionales del PDQ

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).



Lista de Enlaces

1http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/supportive-care-board
2http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/delirium/HealthProfession
al
3http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/delirio/Patient
4http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/delirio/HealthProfessi
onal/59.cdr#Section_59
5http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsa
ndProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm085203.htm
6http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42467&tt=2&a
mp;format=2&cn=1
7http://www.cancer.gov/espanol/cancer/estudios-clinicos
8http://www.cancer.gov/espanol
9https://cissecure.nci.nih.gov/ncipubs
10http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/delirio/HealthProfessi
onal/38.cdr#Section_38
11http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/delirio/HealthProfessi
onal/48.cdr#Section_48
12http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/delirio/HealthProfessi
onal/88.cdr#Section_88
13http://www.cancer.gov/espanol/instituto/correo-electronico
14http://www.cancer.gov/espanol/recursos/pdq
15http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientoadultos
16http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientopediatrico
17http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidadosdeapoyo
18http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening
19http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/prevention
20http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/genetics
21http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/cam