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Fumar durante el tratamiento de cáncer (PDQ®)

  • Actualizado: 9 de julio de 2014

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Intervenciones para el tabaquismo en pacientes de cáncer

Sorprendentemente, son poco los estudios que se han realizado sobre la intervención en el hábito de fumar de los pacientes de cáncer. Muchos pacientes notifican que dejan de fumar en el momento del diagnóstico y muchos otros tienen comorbilidades que impiden que participen en ensayos clínicos; no obstante, poco se sabe acerca de los servicios rutinarios sobre el abandono del hábito de fumar en un entorno oncológico. Así, en un estudio de factibilidad sobre el abandono del hábito de fumar se informó sobre los aspectos de su puesta en práctica.[1] En este estudio, se sometió a tamizaje a 14.514 pacientes adultos de cáncer como participantes potenciales, se determinó que menos de 2% de los pacientes reunían los requisitos. Entre los impedimentos de participación y los criterios de exclusión están los siguientes aspectos:

  • Condición de no fumador (83%).
  • Antecedentes médicos con contraindicación (por ejemplo, problema cardiovascular grave) (5%).
  • Desinterés por dejar de fumar (4%).
  • Afección psiquiátrica actual (por ejemplo, dependencia del alcohol, cualquier trastorno de Axis I) (0,1%).
  • Otros (por ejemplo, telefónicamente incomunicado, ubicación remota para viajar, deceso, desconocedor del idioma, medicación actual contraindicada) (7,2%)

Un ochenta y cuatro por ciento de los pacientes aptos ingresaron al estudio. Los que se rehusaron a participar, presentaron mayor probabilidad de tener enfermedad avanzada que aquellos que lo hicieron. Los pacientes que ingresaron al estudio tenían antecedentes extensos de tabaquismo (mediana: 38 años), exhibieron puntajes altos de dependencia de la nicotina y tomaban un promedio de siete copas de bebidas alcohólicas por semana; cerca de la cuarta parte de los participantes informaron presentar grados clínicos de síntomas depresivos. Los investigadores concluyeron que la integración de un programa de abandono del hábito de fumar en la atención clínica de rutina es factible, a pesar de representar un reto, y que se debía prestar especial atención a la subpoblación de fumadores que también exhiben depresión.[1] En otros estudios, se indican tasas más bajas de cese del hábito de fumar en pacientes con depresión o trastornos por abuso de alcohol.[2,3]

En otro estudio se encontró que cuando se suministró una intervención coherente a un grupo de pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello, alrededor de 65% pudieron dejar de fumar y permanecer abstemios, incluso cerca de la mitad de los pacientes que expresaron poco interés en dejar de fumar en el inicio del estudio.[4][Grado de comprobación: I] Un amplio estudio de intervención con pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello usó el asesoramiento de un cirujano o dentista para dejar de fumar, fechas controladas para dejar el hábito, materiales escritos y sesiones de asesoramiento de refuerzo. En parte debido a una cantidad elevada de deserción, no se detectó un efecto considerable de la intervención, aunque las diferencias se dirigieron en la dirección esperada.[4] Un estudio similar[5][Grado de comprobación: I] tampoco logró encontrar los efectos beneficiosos de las intervenciones muy breves (< 5 minutos) de los médicos con base en el modelo Preguntar, Aconsejar, Ayudar Organizar (Ask, Advise, Assist, Arrange) que se describe más abajo. Se asignó al azar a más de 400 pacientes de cáncer con una variedad de diagnósticos a someterse a una intervención o la atención habitual. Aproximadamente la mitad había sido diagnosticado dentro de los seis meses anteriores, 46,3% habían tratado de dejar el hábito durante los seis meses previos y 84% consideraron la posibilidad de dejar el hábito durante los seis meses siguientes. Los pacientes asignados de forma aleatorizada al grupo de intervención reconocieron haber recibido de su médico consejos y recursos compatibles con el protocolo; sin embargo, no hubo diferencia significativa alguna en cuanto al abandono del cigarrillo ya sea durante el seguimiento de los 6 meses (11,9 vs. 14,4%) o durante el seguimiento de los 12 meses (13,6 vs. 13,3%). Los pacientes con mayores probabilidades de dejar de fumar si habían sido diagnosticados con cáncer de pulmón o cáncer de la cabeza y el cuello, fueron aquellos fumadores más moderados, los cuales expresaron un fuerte deseo de dejar el hábito y usaron recursos adicionales de intervención. Estos resultados indican que las sesiones breves de orientación por parte de los médicos en estos grupos de riesgo alto, no son adecuadas para mejorar los índices de abandono.

En un estudio retrospectivo de casos y controles,[6][Grado de comprobación: III] se examinaron los efectos de derivar al paciente a un centro para dependientes de la nicotina para más de 200 fumadores diagnosticados con cáncer de pulmón comparados con fumadores sin diagnóstico de cáncer de pulmón. La mayoría de los pacientes de cáncer de pulmón tuvieron menos probabilidades de haber realizado intentos previos de dejar de fumar, pero expresaron en cambio una mayor motivación para hacerlo que las personas sin cáncer de pulmón. A pesar de que las probabilidades de abstinencia después de seis meses de la intervención fue mayor entre los pacientes con cáncer de pulmón (22 vs. 14%), después de hacer los ajustes necesarios de las variables demográficas y grado de motivación, no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa. Los pacientes que estaban más cerca del al diagnóstico en el momento de la intervención tuvieron muchas más probabilidades de permanecer en abstinencia a los seis meses (27,3 vs. 0% por 3–6 meses vs. 7% por más de seis meses, P = 0,01). En general, una intervención breve sobre el hábito de fumar que consista de una hora de intervención personalizada, incluyendo alguna receta de tratamiento farmacológico, mostró un efecto relativamente pequeño en esta población de riesgo alto. Sin embargo, el referir al paciente lo más pronto posible después del diagnóstico puede aumentar las probabilidades de dejar de fumar. Este estudio está limitado por la autoselección de pacientes y la carencia de un grupo de comparación de no intervención.

Sin embargo, se ha realizado una considerable labor con otros grupos de pacientes —particularmente con pacientes cardíacos— en el establecimiento de la valiosa función que desempeña el médico y otros profesionales de la atención de la salud al intervenir en el hábito de fumar en el contexto de la atención médica. Se han publicado recomendaciones específicas para intervenir en el uso del tabaco en varios contextos. Sobre la base de los resultados de seis ensayos clínicos importantes de intervención en el hábito de fumar cumplidos por los médicos que fueron realizados a fines del decenio de 1980,[7] se creó el modelo desarrolló Preguntar, Aconsejar, Ayudar y Organizar. En este modelo el médico realiza una intervención breve que consiste en preguntar acerca de la situación del hábito de fumar durante cada visita, aconsejar abstinencia, ayudar al fijar una fecha para dejar de fumar, proporcionar materiales de autoayuda y recomendar el uso de la terapia de sustitución de la nicotina, y organizar una visita de seguimiento. Véase la lista de más abajo de esquemas de intervención breves y ampliados. Los elementos clave de la orientación centrada en el paciente que se enumeran a continuación proporcionan preguntas detalladas que se pueden hacer en la fase Ayudar en un formato de orientación centrada en el paciente que es lo suficientemente breve (entre 5 y 7 minutos) para llevarse a cabo en el contexto de una visita de rutina al consultorio.[8][Grado de comprobación: I]

Estas recomendaciones constituyen el núcleo de las directrices clínicas a seguir patrocinadas por los Servicios de Salud Pública,[9][Grado de comprobación: IV];[10] que ampliaron dichas recomendaciones al apoyar decisivamente la importancia de derivar al paciente a una orientación más intensiva. Más aún, además del valor documentado de la terapia de sustitución de la nicotina (por medio de goma de mascar, tabletas, parches, atomizadores nasales o inhaladores), ahora se cuenta con datos probatorios claros sobre el valor antidepresivo de la anfebutamona HC1 (Wellbutrin SR y Zyban) , 150 mg dos veces al día, como un complemento del tratamiento;[11] sin embargo, estos tratamientos farmacológicos coadyuvantes no han sido sometidos a prueba con los pacientes de cáncer. Se debe recomendar a las personas que consulten con sus médicos.

No todos los fumadores están igualmente motivados para dejar de fumar. Uno de los modelos más útiles para los médicos entender los asuntos relacionados con la motivación para dejar de fumar y abandonar el hábito es el Stages of Change Model.[9] La mayoría de las personas que intentan modificar un comportamiento complejo como el de fumar atraviesan por varios estadios predecibles: de la precontemplación a la contemplación, a la preparación y, finalmente, a la acción. Una de las metas de que los médicos proporcionen una orientación breve es ayudar a los pacientes a pasar por estos estadios hasta que estén más motivados para cesar de fumar. Además, especialmente para aquellos que tratan de dejar de fumar por primera vez, suele ser común recaer y volver a pasar por estos estadios una vez o más hasta que desarrollan mejores aptitudes conductuales.

Los factores desencadenantes más comunes de una recaída son las situaciones estresantes y los factores sociales que desencadenan el tabaquismo. En un estudio se encontró que los modelos desencadenantes de la recaída de los pacientes de cáncer de cabeza y cuello eran comparables a los de los ex fumadores de la población general.[12][Grado de comprobación: II] Se debe alentar a los fumadores a anticipar tales situaciones y a elaborar estrategias para manejarlas como parte del desarrollo de una nueva identidad de no fumador. Hasta para los fumadores más motivados, puede llevar más de un año hacer estos cambios con éxito. El Modelo de los Estadios de Cambio está bien descrito y resumido [9] y se describe como parte de la lista de los elementos clave de la intervención sobre Preguntar, Aconsejar, Ayudar y Organizar que se presenta más abajo. Otra información importante, como los antecedentes de tabaquismo (por ejemplo, cantidad que fuma e intentos anteriores para dejar de fumar), se pueden recopilar eficientemente si se pide a los pacientes que completen una serie breve de formularios de autoevaluación en la sala de espera. La adicción a la nicotina se puede evaluar utilizando la Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND) y los modelos de comportamiento (por ejemplo, la tendencia a fumar cuando se está bajo tensión) mediante el uso del folleto en línea Clearing the Air. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.) Cuando se habla con los pacientes acerca del cese del hábito de fumar, los proveedores de los servicios sanitarios pueden usar una hoja informativa en inglés disponible en los Centers for Disease Control and Prevention.

Los trastornos psiquiátricos y el abuso del alcohol podrían ser factores que complican el tratamiento del hábito de fumar, independientemente de la población. El hábito de fumar cuenta con una prevalencia significativamente más alta entre aquellos con trastornos mentales y alcoholismo,[13,14] y la respuesta ante el tratamiento es más precaria.[15,16]

Un estudio longitudinal integral [3] de todos los pacientes (N = 1,425) observados en el MD Anderson Cancer Center Tobacco Treatment Program durante 3 años, identificó a personas con depresión grave (n = 194), trastornos por ansiedad (n = 53), abuso de alcohol (n = 92), o una combinación de estos trastornos (n = 255), donde el resto (n = 831) no presentó un diagnóstico psiquiátrico. En el orden grupal, las personas fumaron un promedio de un paquete diario. Los pacientes recibieron intervención conductual personalizada, que por lo general consistió en una evaluación inicial en persona y un promedio de ocho sesiones de tratamiento en un transcurso de 3 a 4 meses, ya sea en persona o por vía telefónica con un seguimiento de seis meses. Parte del tratamiento consistió en farmacoterapia para el 88% de los participantes; cerca del 15% recibió también una consulta con el psiquiatra del programa de adicción.

Las personas sin diagnóstico psiquiátrico presentaron tasas de abstinencia de 44% al final del programa y 45,1% a los seis meses. A los seis meses, las tasas de abstinencia en los grupos clínicos, varió de la siguiente manera:[3]

  • 30,2% en aquellos con ansiedad combinada, depresión y abuso de alcohol.
  • 33,7% en aquellos que solamente abusaban del alcohol.
  • 37,6% en aquellos con depresión mayor.
  • 45,3% en aquellos con trastornos de ansiedad solamente.

Independientemente del diagnóstico, lo que mejor predijo una abstinencia duradera fue el FTND (puntaje promedio general de 4,9 [deviación estándar, 2,2]; rango grupal, 4,7 [sin diagnóstico] a 5,4 [depresión mayor]). En general la conclusión es que en un programa integral intensivo para pacientes de cáncer que fuman, como en el programa que se ofreció en MD Anderson, las personas con un trastorno de ansiedad cuentan con las mismas probabilidades de que les vaya tan bien como a las personas sin diagnóstico alguno, pero en aquellas con depresión mayor o abuso del alcohol los resultados pueden ser más precarios, sobre todo si el puntaje FTND es más alto.

También es importante la adaptación de la intervención para poblaciones específicas. Aunque esto no se ha examinado particularmente con pacientes de cáncer. Un estudio de los efectos de los materiales de intervención de autoayuda concebidos para una población afroestadounidense mostró tasas de abandono mayores (25%) entre quienes recibieron los materiales adaptados que entre los que reciben los materiales estándar (15,4%),12 meses después de la intervención.[17][Grado de comprobación: I]

Otros investigadores han comenzado a examinar abordajes de intervención específicos para pacientes con riesgo alto de cáncer de pulmón por medio de la retroalimentación del biomarcador genético (presencia de la anomalía genética CYP2D6, que aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo de presentar cáncer de pulmón) en los fumadores que, por lo demás, son sanos. El incluir información sobre el riesgo genético de cáncer a los abordajes usuales de orientación, aumentó significativamente la cantidad de pacientes que dejaron de fumar, pero este efecto no se mantuvo; tal abordaje puede ser un componente motivacional útil para agregarlo a una intervención más integral, pero no parece ser suficiente por sí solo.[18][Grado de comprobación: I]

Elementos clave: Preguntar, Aconsejar, Ayudar, Organizar

  1. Preguntar/Evaluar:
    • Evaluación mínima. Identificación sistemática de la situación del hábito de fumar en cada visita o en el momento de ingreso al hospital.

    • Evaluación ampliada. Evaluar las características de los antecedentes de tabaquismo y los modelos.
      • Cuánto fuma.
      • intentos de dejar el tabaco.
      • Estado del cambio:
        • Precontemplación. No está considerando seriamente la posibilidad de dejar de fumar.
        • Contemplación. Está considerando seriamente dejar de fumar en 3 a 6 meses.
        • Preparación. Está considerando seriamente dejar de fumar en la semana o mes próximo y ya ha realizado cambios tales como disminuir la cantidad que fuma.
        • Acción. Ha dejado de fumar recientemente (en los últimos seis meses).
        • Recaída. Ha dejado de fumar durante por lo menos 48 horas, pero está fumando otra vez.
        • Mantenimiento. Ha dejado de fumar hace por lo menos seis meses, pero todavía puede ser vulnerable a una recaída durante un año.

    • Adicción a la nicotina. Prueba Fagerstrom de dependencia a la Nicotina.

    • Modos de comportamiento: folleto en línea Clearing the Air. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

  2. Aconsejar:
    • Consejo mínimo. "Siendo su médico, debo advertirle que fumar es malo para su salud y que es importante para usted que deje de hacerlo." .

    • Consejo ampliado. "Debido a su (__________) afección, dejar de fumar adquiere una importancia especial para usted. Si deja de fumar ahora, (eduque brevemente al paciente sobre las ventajas básicas de dejar de fumar para la salud)".

  3. Ayudar/Orientar:
    • Ayuda mínima. Proporcione materiales de autoayuda; evalúe el interés en dejar de fumar; evalúe el interés por las ayudas farmacológicas y su conveniencia.

    • Ayuda ampliada. Proporcione una breve orientación de 5 a 7 minutos centrada en el paciente. Consultar la lista que se presenta más abajo que ofrece una descripción del contenido de la orientación.

  4. Organice la atención de seguimiento:
    • Atención complementaria mínima de seguimiento. Programe un solo contacto de seguimiento en persona o por teléfono en alrededor de dos semanas; derive al paciente a un grupo de consejería para fumadores.

    • Atención complementaria ampliada de seguimiento. Establezca un contrato para dejar de fumar con una fecha para hacer efectivo el cese. Programe tres o más contactos de seguimiento en persona o por teléfono.

Elementos clave de la orientación centrada en el paciente

  1. Motivación:
    • Pregunta básica:
      • "¿Cómo se siente con respecto a fumar?"
    • Preguntas de seguimiento:
      • "¿Cómo se siente con respecto a dejar de fumar?"
      • "¿Ha tratado alguna vez de dejar de fumar?" "¿Qué pasó?"
      • "¿Qué es lo que le gusta del fumar?"
      • "¿Qué es lo que no le gusta de fumar?

  2. Problemas anticipados:
    • Pregunta básica:
      • "¿Qué problemas tendrá si deja de fumar?"
    • Preguntas de seguimiento:
      • "¿Algo más?"
      • Según su My Quit Journal (Mi diario para dejar de fumar), disponible en el folleto en línea Clear Pathways (Caminos claros), su deseo intenso de fumar fue más alto cuando usted estaba (_____). ¿Cómo cree que puede manejar esa clase de situación?"

  3. Recursos para enfrentar los problemas:
    • Pregunta básica:
      • "¿Cómo cree que puede enfrentar ese problema?"
    • Preguntas de seguimiento:
      • "¿Qué más podría hacer?"
      • "¿Cómo espera que su (familia/cónyuge/amigos) lo ayuden?"

Bibliografía
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