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Fumar durante el tratamiento de cáncer (PDQ®)

  • Actualizado: 9 de julio de 2014

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Tratamiento farmacológico

Tratamientos de remplazo de la nicotina
Otros tratamientos farmacológicos
        Vareniclina (Chantix)
        Clorhidrato de bupropión
        Riesgo de episodios neuropsiquiátricos con vareniclina y bupropión
        Clorhidrato de fluoxetina
        Lobelina (Bantron)

La siguiente información se basa en el uso satisfactorio de fármacos en el abandono del hábito de fumar en la población general. Ninguno de los siguientes fármacos ha sido estudiado en estudios grandes controlados con placebo en pacientes de cáncer, a fin de ayudarlos a abandonar el hábito de fumar. Es posible que haya necesidad de establecer ajustes en los valores de las dosificaciones cuando estos fármacos se administran en pacientes de oncología. (Para mayor información, consultar el Cuadro 1 al Cuadro 6).

Tratamientos de remplazo de la nicotina

Los tratamientos de remplazo de la nicotina están diseñados para ayudar con los síntomas de abstinencia relacionados con la nicotina. Se debe tomar en cuenta varias precauciones antes de iniciar el tratamiento, pero estas precauciones no constituyen contraindicaciones absolutas.

  • Las pacientes embarazadas o que amamantan deben pedir el consejo de un profesional de la salud antes de usar estos productos.

  • Se debe recomendar a los pacientes que no usen estos productos si siguen fumando, masticando tabaco, usando rapé u otros productos que contienen nicotina.

  • Debe indicarse a los pacientes que consulten con un médico antes de usar estos productos si son menores de 18 años, presentan cardiopatía o un latido irregular, hipertensión no controlada con medicamentos, tienen antecedentes o presentan en la actualidad esofagitis, o enfermedad de úlcera péptica, usan insulina para la diabetes o toman medicamentos recetados para la depresión o el asma.[1]

Cuadro 1. Inhaladores de nicotina
 Marca Dosis  Efectos secundarios  Comentarios 
Rp = receta.
RpNicotrol NS≤40 mg/díaIrritación local≤3 meses
RpInhalador NicotrolIndividualizadaIrritación local≤24 semanas

Cuadro 2. Gomas de mascar de nicotina polacrilex
 Marca  Dosis Efectos secundarios Comentarios 
SRM = sin receta médica.
SRMNicorette18–24 mg/díaDolor de garganta, estomatitis≤30 unidades/día; reducir 1 unidad cada 4–7 días
SRMNicorette DS36–48 mg/díaDolor de mandíbula≤20 unidades/día; reducir 1 unidad cada 4–7 días

Cuadro 3. Tabletas de nicotina
 Marca Dosis Efectos secundarios Comentarios 
SRM = sin receta médica.
SRMCommit40–80 mg/díaIrritación local (sensación de calor y hormigueo)Usar por 12 semanas; ≤20 pastillas/día. Semanas 1–6: 1–2 pastillas cada 1–2 horas; semanas 7–9: 1 pastilla cada 2–4 horas; semanas 10–12: 1 pastillas cada 4–8 horas.

Cuadro 4. Parches de nicotina
 Marca Dosis diaria Efectos Secundarios Comentarios  
SRM = sin receta médica; Rp = receta.
RpHabitrol7–21 mg/díaEritemaUsar durante 6–12 semanas.
SRMNicoDerm CQ7–21 mg/díaPruritoUsar durante 6–12 semanas.
SRMNicotrol5–15 mg/díaArdor en el sitioUsar durante 14–20 semanas.
RpProStep11–22 mg/díaIrritación localUsar durante 6–12 semanas.

Otros tratamientos farmacológicos

Otros tratamientos farmacológicos incluyen sustancias dirigidas a los receptores de nicotina (por ejemplo, vareniclina) y sustancia dirigidas a los neurotransmisores (por ejemplo, bupropión HCI) que participan en la patogenia de la abstinencia y el ansia de nicotina. También se estudió la fluoxetina HCI (Prozac) como tratamiento para dejar de fumar. Todos estos tres tratamientos llevan una advertencias en el envase.

Vareniclina (Chantix)

La vareniclina es un agonista parcial del receptor de la acetilcolina nicotínica y la primer sustancia farmacológica recetada aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) dirigida a estos receptores nicotínicos.[2][Grado de comprobación: I] Aunque se desconocen los mecanismos específicos de acción, se piensa que las propiedades agonistas provocan una reducción del ansia de fumar y de los síntomas de abstinencia al estimular la liberación de dopamina, y que las propiedades antagonistas previenen que la nicotina inhalada se fije en los sitios de los receptores nicotínicos.[3]

Se publicaron por lo menos 12 ensayos controlados aleatorizados en los que se evaluó la vareniclina versus un placebo (u otras sustancias aprobadas para el cese del hábito de fumar) por su capacidad de incidir en las tasas de abstinencia relacionada con el tabaquismo o el uso de tabaco sin humo.[2,4-14] Todos los estudios fueron relativamente grandes (129–607 pacientes por grupo) e incluyeron varios sitios y países. En todos los estudios, la vareniclina fue estadísticamente mejor que el placebo en lograr tasas de abstinencia evaluadas mediante autonotificación y mediciones de monóxido de carbono; con frecuencia fue mejor que el otro grupo de comparación aprobado para el cese de del hábito de fumar. Se puede esperar que las tasas de abstinencia a las 12 semanas oscilen entre 44 y 49% con la vareniclina versus 11 a 17% con el placebo; las tasas a plazos más largos (52 semanas) oscilan entre 14 y 22% con la vareniclina versus 4 a 8% con el placebo.

La mayoría de los estudios evaluaron 1 mg de vareniclina 2 veces por día, utilizando una dosis de valoración cuantitativa de una semana de 0,5 mg diarios durante 3 días, 0,5 mg dos veces por día por 4 días y, luego 1 mg dos veces por día durante 11 semanas. Sin embargo, pocos estudios evaluaron dosis diferentes, como 0,3 o 0,5 mg por día o 0,5 mg dos veces por día; en un estudio se evaluó un plan flexible de dosificación durante las semanas 2 a 12 después de que se ajustó la dosis de todos los participantes hasta 1 mg dos veces sin enmascaramiento. A partir de estos datos, 0,5 mg de vareniclina 0,5 mg dos veces por día parece ser la dosis mínima necesaria para lograr una tasa de abstinencia estadísticamente significativa mejor que el placebo.[9,10]

La mayoría de los estudios incluyeron a fumadores sanos, es decir, aquellos sin comorbilidades significativas como enfermedad cardiovascular o psiquiátrica. En un estudio se evaluó la vareniclina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica;[12] otro estudio se enfocó en pacientes con enfermedad cardiovascular estable.[11] Sin embargo, en ningún estudio se evaluó el uso de la vareniclina en poblaciones con cáncer.

Más de 3,000 pacientes en ensayos clínicos recibieron 1 mg de dos veces por día durante 12 a 24 semanas. El perfil de efectos secundarios en 12 estudios [2,4-14] fue muy congruente (aunque la incidencia varió) e incluyó los siguientes:

  • Náusea (13–52%).
  • Insomnio (10–35%).
  • Cefalea (8–24%).
  • Pesadillas (6–22%).
  • Dispepsia (6–13%).
  • Estreñimiento (7–12%).
  • Flatulencia (6–12%).
  • Fatiga o somnolencia (6–10%).

Los episodios cardiovasculares se presentaron con tanta frecuencia en los grupos de placebo y sustitución de nicotina como en el grupo de vareniclina y, en general, fueron poco comunes.

Solo un estudio evaluó la vareniclina en pacientes con enfermedad cardiovascular estable. En la semana 24, en este estudio se demostraron tasas de abstinencia a 7 días de 34,9% con la vareniclina versus 15,9% con el placebo (P < 0,0001); en la semana 52, estas tasas fueron de 27,9% con la vareniclina y 15,9% con el placebo (P = 0,0001).[11] La prevalencia de cualquier episodio cardiovascular adjudicado fue de 7,1% en el grupo de vareniclina y de 5,7% en el grupo de placebo, estableciendo una diferencia de 1,4%.[11]

El ensayo de investigación de la dosis y prospecto incluido en el envase de la vareniclina proporciona pruebas de que la incidencia de efectos adverso depende de algún modo de la dosis.[10,15] Sin embargo, no se sabe si los riesgos cardiovasculares, particularmente en pacientes con comorbilidades cardíacas, se relacionan con la dosis porque en el estudio en el que se evaluó la vareniclina para pacientes con enfermedad cardiovascular estable solo se estudió el fármaco en dosis de 1 mg dos veces por día.[11] Este es un campo en el que se necesita investigar.

En junio 2011, la FDA actualizó la ficha técnica de información para la vareniclina para advertir que el fármaco puede aumentar el riesgo de episodios cardiovasculares adversos en pacientes de enfermedad cardiovascular.[16] En diciembre de 2012, la FDA actualizó la información sobre la inocuidad de la vareniclina a fin de incluir los resultados de un metanálisis grande en el que se evaluaron los episodios adversos cardiovasculares adversos en pacientes que recibieron vareniclina o placebo. Aunque se observó una presentación más alta de dichos episodios adversos que no se notificó que fuera estadísticamente significativa, hubo un aumento de riesgo en pacientes que usaron vareniclina en oposición a los que se trataron con placebo.[17]

En un análisis conjunto de dos estudios aleatorizados (N = 2.052) en los que se probó directamente la vareniclina contra el bupropión de liberación prolongada (LP) y un placebo,[3] los resultados mostraron tasas de abstinencia continua de 44% con la vareniclina, 29,7% con bupropión LP y 17,7% con placebo en las semanas 9 a 12. Las tasas de abstinencia se controlaron hasta la semana 52 al final del estudio: 22,4% con vareniclina, 15,4% con bupropión LP y 9,3% con placebo. En este análisis conjunto, no se encontró que los factores hallados en estudios anteriores para pronosticar mejores tasas de abandono —como tener una edad más avanzada, ser varón, tener un grado inferior de dependencia de la nicotina, fumar menos cigarrillos que la cantidad inicial y fumar más tarde el primer cigarrillo del día— no resultaron pronósticos de tasas de abandono más altas.[3]

Clorhidrato de bupropión

Usado también como antidepresivo, el clorhidrato (ClH) de bupropión (Zyban) es un fármaco auxiliar sin nicotina que ayuda a dejar de fumar. Es un inhibidor relativamente débil de la absorción neuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, y no inhibe la monoaminoxidasa. Se desconoce el mecanismo preciso por el que el ClH de bupropión aumenta la capacidad del paciente de abstenerse de fumar; sin embargo, se presume que esta acción es mediada por mecanismos no adrenérgicos o dopaminérgicos.[18] En un estudio,[19][Grado de comprobación: I] no se pudo encontrar ningún valor adicional del ClH de bupropión en la recaída de personas que usan el parche de nicotina en comparación con los que usan placebo, ya sea como parte de un programa de prevención de recaída (al final de un tratamiento exitoso con el parche) o como tratamiento de segundo grado para personas que todavía fuman después del tratamiento con el parche de nicotina.

Cuadro 5. Vareniclina y ClH de bupropión
 Marca comercial Dosis Efectos secundarios Advertencia/precaucióna 
RpChantix (vareniclina)0,5 mg/d, días 1–3; 0,5 mg bid, días 4–7; luego, 1,0 mg bid hasta la semana 12Náuseas, insomnioRiesgo más alto de toxicidad en pacientes con insuficiencia renal.
No se probó en niños y mujeres embarazadas.
RpZyban (ClH de bupropión)150 mg/d × 3 días; luego, aumentar a 300 mg/d × 7–12 semanasInsomnio, sequedad bucal, mareos, rinitisNo tomar con Wellbutrin o Wellbutrin LP.
Incidencia más alta de crisis epilépticas en pacientes tratados por bulimia o anorexia.

bid = dos veces al día; ClH = clorhidrato; LP = liberación prolongada; Rp = receta.
aLos médicos deben vigilar de cerca a todos los pacientes que toman vareniclina y clorhidrato (ClH) de bupropión. En los estudios previos al mercadeo de estos medicamentos para dejar de fumar, se excluyó a los pacientes con enfermedades psiquiátricas graves (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno bipolar y trastorno depresivo grave); esto indica que la inocuidad de estos medicamentos para estos pacientes no se ha investigado.[15,20] En consecuencia, durante el tratamiento para dejar de fumar, los pacientes con enfermedades psiquiátricas prexistentes que reciben vareniclina y ClH se deben controlar especialmente.

Riesgo de episodios neuropsiquiátricos con vareniclina y bupropión

Hay preocupaciones sobre el hecho de que la vareniclina y el ClH de bupropión se pueden relacionar con un aumento de riesgo de depresión u otros episodios neuropsiquiátricos, incluso comportamientos suicidas.[15,21] Esta preocupación se fundamenta en informes de posmercadeo y análisis a posteriori.[15,21] También se notificaron intentos de suicidios y suicidios de pacientes que toman estos medicamentos.[20] Estos episodios neuropsiquiátricos se notificaron en pacientes de enfermedades psiquiátricas preexistentes o sin estas.

En Julio de 2009, la FDA exigió que, tanto a los fabricantes de vareniclina como de ClH de bupropión, incluyeran una advertencia en el envase además de la documentación en el producto con base en la revisión continua de notificaciones de efectos adversos después de la comercialización.[20] La advertencia describe el riesgo de los siguientes episodios neuropsiquiátricos según notificaciones posteriores al mercadeo:[15,20]

  • Cambios de humor (como depresión y manía).
  • Psicosis.
  • Alucinaciones.
  • Paranoia.
  • Delirio.
  • Ideación homicida.
  • Hostilidad.
  • Agitación.
  • Ansiedad.
  • Pánico.
  • Ideación suicida, intentos de suicidios y suicidios.

La advertencia reconoce que la abstinencia de nicotina relacionada con el cese de fumar puede contribuir a estos episodios neuropsiquiátricos. La advertencia también reconoce que la causalidad entre la exposición al medicamento y estos episodios no se puede establecer de manera concluyente, e indica que se deben sopesar los riesgos de estos medicamentos con los posibles beneficios para la salud que representa dejar de fumar.

Clorhidrato de fluoxetina

Aunque el ClH de (Zyban) es el único antidepresivo aprobado por la FDA para dejar de fumar, se estudió el clorhidrato (ClH) de fluoxetina (Prozac) y se observó que es eficaz en personas con antecedentes de depresión. Las personas con depresión activa no se incluyeron en el ensayo.[18][Grado de comprobación: I] Sin embargo, el ClH de fluoxetina también contienen una advertencia en el envase que describe un aumento del riesgo de suicidio en adultos menores de 25 años.[22] (Para mayor información, consultar la sección sobre Depresión y Suicidio en el sumario del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo en niños).

Cuadro 6. Fluoxetina ClH
 Marca comercial Dosis  Efectos secundarios  Comentarios 
ClH = clorhidrato; Rp = receta.
RpProzac30–60 mg/díaInsomnio, mareos, anorexia, disfunción sexual, confusiónHay limitados datos disponibles sobre su uso en combinación con la terapia cognitiva-conductual.

Lobelina (Bantron)

La FDA clasifica la lobelina (Bantron) como sustancia de categoría III (inocua, pero de eficacia no comprobada). El uso de este producto no se recomienda para ningún programa para dejar de fumar debido a su falta de eficacia.[23]

Bibliografía
  1. Fincham JE: Smoking cessation products. In: Covington TR, Berardi RR, Young LL, et al., eds.: Handbook of Nonprescription Drugs. 11th ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association, 1996, pp 715-723. 

  2. Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, et al.: Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 296 (1): 64-71, 2006.  [PUBMED Abstract]

  3. Nides M, Glover ED, Reus VI, et al.: Varenicline versus bupropion SR or placebo for smoking cessation: a pooled analysis. Am J Health Behav 32 (6): 664-75, 2008 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]

  4. Aubin HJ, Bobak A, Britton JR, et al.: Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised open-label trial. Thorax 63 (8): 717-24, 2008.  [PUBMED Abstract]

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  6. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al.: Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 296 (1): 47-55, 2006.  [PUBMED Abstract]

  7. Nakamura M, Oshima A, Fujimoto Y, et al.: Efficacy and tolerability of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, in a 12-week, randomized, placebo-controlled, dose-response study with 40-week follow-up for smoking cessation in Japanese smokers. Clin Ther 29 (6): 1040-56, 2007.  [PUBMED Abstract]

  8. Niaura R, Hays JT, Jorenby DE, et al.: The efficacy and safety of varenicline for smoking cessation using a flexible dosing strategy in adult smokers: a randomized controlled trial. Curr Med Res Opin 24 (7): 1931-41, 2008.  [PUBMED Abstract]

  9. Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al.: Smoking cessation with varenicline, a selective alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med 166 (15): 1561-8, 2006 Aug 14-28.  [PUBMED Abstract]

  10. Oncken C, Gonzales D, Nides M, et al.: Efficacy and safety of the novel selective nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, varenicline, for smoking cessation. Arch Intern Med 166 (15): 1571-7, 2006 Aug 14-28.  [PUBMED Abstract]

  11. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, et al.: Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation 121 (2): 221-9, 2010.  [PUBMED Abstract]

  12. Tashkin DP, Rennard S, Hays JT, et al.: Effects of varenicline on smoking cessation in patients with mild to moderate COPD: a randomized controlled trial. Chest 139 (3): 591-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  13. Tsai ST, Cho HJ, Cheng HS, et al.: A randomized, placebo-controlled trial of varenicline, a selective alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, as a new therapy for smoking cessation in Asian smokers. Clin Ther 29 (6): 1027-39, 2007.  [PUBMED Abstract]

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  17. U.S. Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: Safety review update of Chantix (varenicline) and risk of cardiovascular adverse events. Rockville, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2012. Available online. Last accessed June 12, 2014. 

  18. Hitsman B, Pingitore R, Spring B, et al.: Antidepressant pharmacotherapy helps some cigarette smokers more than others. J Consult Clin Psychol 67 (4): 547-54, 1999.  [PUBMED Abstract]

  19. Hurt RD, Krook JE, Croghan IT, et al.: Nicotine patch therapy based on smoking rate followed by bupropion for prevention of relapse to smoking. J Clin Oncol 21 (5): 914-20, 2003.  [PUBMED Abstract]

  20. U.S. Food and Drug Administration: Information for Healthcare Professionals: Varenicline (Marketed as Chantix) and Bupropion (Marketed as Zyban, Wellbutrin, and Generics). Rockville, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2009. Available online. Last accessed June 12, 2014. 

  21. Hughes JR: Smoking and suicide: a brief overview. Drug Alcohol Depend 98 (3): 169-78, 2008.  [PUBMED Abstract]

  22. U.S. Food and Drug Administration: Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults. Rockville, Md: Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research, 2007. Available online. Last accessed August 28, 2014. 

  23. Drug Facts and Comparisons. St. Louis, Mo: Facts and Comparisons, 1998.