¿Prequntas sobre el cáncer?

Fumar durante el tratamiento de cáncer (PDQ®)

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Índice

Información general

Este sumario abarca brevemente el tabaquismo como factor primario de riesgo de cáncer, pero el enfoque principal consiste en la recidiva o en el diagnóstico de un segundo cáncer primario, los modelos para dejar el hábito de fumar y el hábito de fumar continuo de los pacientes de cáncer y recomendaciones para la intervención sobre el tabaquismo de los pacientes de cáncer. Esta información ayudará a los profesionales de la salud que atienden los pacientes durante el tratamiento y después del mismo. En otros lugares hay mucho material sobre la prevención del cáncer y el abandono del hábito de fumar en la población general. Dado que prácticamente todos los datos probatorios disponibles se refieren más a los cigarrillos que a otras formas de tabaco, como el rapé y el tabaco de mascar, se habla aquí más del fumar cigarrillos que del uso del tabaco.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Fumar como factor primario de riesgo

Las relaciones entre el uso del tabaco y los cánceres de pulmón, cabeza y cuello se establecieron hace casi 50 años. De los aproximadamente 53.000 casos de cáncer de la cabeza y el cuello que se diagnostican cada año, 85% están relacionados con el uso de tabaco. En el caso del cáncer del pulmón, el riesgo relativo de morbilidad atribuible al fumar es de más de 90% y es de 60 a 70% para otros cánceres relacionados con este hábito (laringe, cavidad bucal, esófago, vejiga, riñón, páncreas y otros cánceres urinarios).[1] Las pruebas indican que fumar antes de los 30 años de edad representa un factor fuerte de riesgo de cáncer colorrectal, y que este riesgo aparece después de un período de inducción muy largo (> 35 años) tanto para los hombres [2] como para las mujeres.[3]

Los fumadores también pueden estar expuestos a un riesgo creciente de enfermedad regional o metastásica en el momento del diagnóstico.[4] En un estudio, se mostró que el hábito de fumar empeoró el curso o el desenlace de la leucemia mieloide aguda, particularmente en los pacientes más jóvenes y en aquellos con cariotipos desfavorables.[5] En un estudio con pacientes de carcinoma de células renales, se indica que una mejora del riesgo de carcinoma de células renales después de dejar de fumar puede ser relativamente lineal, pero que puede tomar más de 20 años reducir el riesgo al mismo grado de aquel que no fuma.[6]

El hábito de fumar contribuye a la aparición del cáncer al mutaciones en los genes supresores de tumores y en los oncogenes dominantes al permitir una disfunción en la depuración mucociliar de los pulmones y reducir la respuesta inmunitaria.[7] Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Prevención del cáncer de pulmón.

Bibliografía

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Respuesta más precaria al tratamiento en los pacientes de cáncer

Hay datos probatorios que otorgan una ventaja médica sustancial a la persona que deja de fumar una vez que se diagnostica el cáncer. Hay pruebas fehacientes de que seguir fumando puede reducir la eficacia de tratamiento y aumentar la probabilidad de un cáncer secundario. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre El hábito de fumar como factor de riesgo de una segunda neoplasia.) El hábito de fumar continuo también puede empeorar los efectos secundarios del tratamiento,[1] a pesar de que las pruebas directas relacionadas con el tema son sorprendentemente limitadas debido a la escasez de estudios de evaluación sobre el mismo.

Si se extrapola la extensa cantidad de pruebas sobre los efectos del hábito de fumar en la enfermedad cardiovascular, el funcionamiento pulmonar, la inmunodepresión y la cicatrización debidos a la vasoconstricción y la reducción relativamente rápida de algunos de los efectos posteriores al cese del hábito de fumar,[2,3] estos resultados también se podrían aplicar a los pacientes de cáncer, particularmente si se incluye el manejo quirúrgico o el funcionamiento de los pulmones. Por ejemplo, un estudio describió un modelo de toxicidades cardiopulmonares en respuesta a varios tratamientos antineoplásicos que se pueden potenciar por el uso del tabaco. Más específicamente, los fumadores en tratamiento con bleomicina o carmustina, mostraron índices más altos de fibrosis pulmonar y enfermedad restrictiva del pulmón y las antraciclinas condujeron a un riesgo mayor de miocardiopatías en los fumadores.[4]

En un estudio con pacientes de cáncer avanzado de cabeza y cuello sometidos a radioterapia,[5] los pacientes que continuaron fumando durante la radioterapia sufrieron de mucositis durante más tiempo (23,4 semanas) que los pacientes que dejaron de fumar al inicio de la radioterapia y permanecieron abstemios (13,6 semanas), o los pacientes que se abstuvieron de fumar por lo menos hasta un mes después del tratamiento (18,3 semanas). La mucositis prolongada se puede relacionar con una alteración permanente de la apariencia. En los estudios, se observa que las complicaciones perioperatoria y a largo plazo son considerablemente más altas en pacientes de cáncer de cabeza y cuello que continúan fumando.[6] En un estudio, los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción para la leucemia mieloide aguda y continuaron fumando presentaron mayores probabilidades de manifestar una infección pulmonar grave (26 vs. 18%), a pesar de que las tasas de supervivencia general no difirieron en los adultos mayores de 60 años.[7] Después de recibir radioterapia para el carcinoma de laringe, los pacientes que siguen fumando tienen una menor probabilidad de recuperar una calidad de voz satisfactoria.[8]

Otra área de razonable preocupación para los pacientes que siguen fumando son las complicaciones generales después de cualquier tipo de cirugía. Está documentado que el proceso de cicatrización después de una cirugía es más lento en los fumadores porque tanto la nicotina como el monóxido de carbono causan vasoconstricción, inhiben la epitelización y crean hipoxia celular.[9,10] En un estudio de factores pronósticos de complicaciones después de la resección en pacientes de cáncer de pulmón, los antecedentes de tabaquismo duplicaron la probabilidad de complicaciones, pero no el hábito de fumar en el momento de la admisión para la cirugía.[11] Sin embargo, no se dispone de información detallada sobre el tiempo transcurrido desde el momento en que se dejó de fumar.

En un estudio se encontraron tasas reducidas de respuesta y de supervivencia en los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello que siguieron fumando. Los pacientes que siguieron fumando durante el tratamiento presentaron una respuesta completa significativamente inferior a la radioterapia (45 vs. 74%) y de supervivencia a los 2 años (39 vs. 66%). A los 18 meses, la probabilidad de supervivencia de los que habían dejado de fumar recientemente se asemejaba más a la de los que hacía tiempo que habían dejado de fumar que a los que seguían fumando.[12]

En otro estudio también se observó el efecto de seguir fumando en las tasas de supervivencia en los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello.[13] Los que dejaron de fumar tuvieron el doble de probabilidades de supervivencia, independientemente del grado de la enfermedad en el momento del diagnóstico; después de dos años, el grado de supervivencia de los que dejaron de fumar se acercó a la de los no fumadores. El riesgo relativo de recurrencia en los que dejaron de fumar fue cerca del doble del de los no fumadores; y se cuadriplicó en los que siguieron fumando después del diagnóstico, independientemente de la cantidad fumada. Un estudio no logró encontrar diferencias significativas en el pronóstico de los pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas, resecado en estadio I sobre la base de su estado como fumador; la recurrencia y las tasas de mortalidad tanto en ex fumadores como en fumadores nuevos no difirieron, pero se duplicaron o triplicaron en comparación con los nuevos fumadores.[14] Sin embargo, estas diferencias no llegaron a alcanzar significación estadística debido al reducido número de nuevos fumadores; además, la ausencia de diferencias entre los ex fumadores y los fumadores nuevos fue difícil de interpretar debido a que no se proporcionaron definiciones.

En otro estudio, se halló una tendencia uniforme en los pacientes de cáncer de células pequeñas: los que seguían fumando en el momento del estudio tuvieron la supervivencia más baja, seguidos por los pacientes que dejaron el hábito de fumar en el momento del diagnóstico y, luego, de los pacientes que dejaron de fumar, en promedio, 2,5 años antes del diagnóstico.[15] Aunque las curvas de supervivencia de los ex fumadores recientes no fueron estadísticamente distintas de las quienes siguieron fumando, quizás debido al número reducido, los ex fumadores (n = 57) sobrevivieron pasadas las 131 semanas, mientras que seis de los que dejaron el hábito en el momento del diagnóstico (n = 35) estaban en remisión completa al cabo de 1 y 2 años.

También se ha examinado las relaciones entre el hábito de fumar, recidiva de la enfermedad y las tasas de cáncer de próstata. Los estudios han encontrado una relación entre el fumar de forma continua y una recidiva temprana [16,17] y un aumento de la mortalidad.[18] En un estudio con 1.416 hombres que se sometieron a prostatectomía radical, la recidiva se presentó luego de una mediana de 7,3 años en 34,3% de los fumadores actuales, 14,8% de los antiguos fumadores y 12,1% de aquellos que nunca habían fumado.[17] Otro estudio encontró tasas de mortalidad a 5 años más altas en pacientes con enfermedad en estadio D2 (88 vs. 63%) y en aquellos cuya enfermedad no estaba en estadio A (39 vs. 17%).[16] En un estudio de observación prospectivo con 5.366 hombres, las tasas de mortalidad específicas al cáncer de la próstata fueron de 15,3 por cada 1.000 personas año para los fumadores actuales versus 9,6 por 1.000 personas año en aquellos que nunca fumaron. Los pacientes de cáncer de la próstata que dejaron de fumar por 10 años o más presentaron tasas de mortalidad similares a la de los no fumadores.[18]

Bibliografía

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El hábito de fumar como factor de riesgo de una segunda neoplasia

Las personas que al principio se presentan con cánceres relacionados y no relacionados con el hábito fumar se enfrentan con un riesgo mayor de presentar una segunda neoplasia maligna en el mismo sitio o en otro sitio si continúan fumando.[1,2] Cuando el cáncer inicial tiene un pronóstico más favorable, las pruebas son aún más sólidas con respecto a que el continuar fumando aumenta el riesgo de presentar nuevos cánceres primarios hasta 20 años después del diagnóstico original. En dos estudios de sobrevivientes de cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) (principalmente en estadios I y II),[3-5] el riesgo de presentar otro cáncer, casi siempre cáncer no-CPCP [CPCNP] fue de 3,5 a 4,4 veces mayor que en la población general. Para los que siguieron fumando, el riesgo fue mucho mayor, particularmente para aquellos que también recibían irradiación torácica (riesgo relativo [RR] = 21,0) y alquilantes (RR =19,0).[4] En las personas que dejaron de fumar en el momento del diagnóstico, el riesgo no fue mayor que en las que habían dejado de fumar por lo menos seis meses antes del diagnóstico.

En un estudio de sobrevivientes de cáncer de mama que luego presentaron cáncer de pulmón,[6] el riesgo de presentar posteriormente cáncer de pulmón en quienes recibieron radioterapia torácica (RTT) sola fue insignificante, mientras que el riesgo atribuible al hábito de fumar fue substancial (la oportunidad relativa [OR] ajustada = 5,6) y aún más alto en la combinación de RTT y el hábito de fumar (OR sin ajustar = 9,0, P < 0,05; OR ajustada = 8,6, P = 0,08). En un estudio de sobrevivientes de linfoma de Hodgkin,[7] se identificó un riesgo multiplicador aún más alto para de cáncer de pulmón subsiguiente a causa del tratamiento de radioterapia y el hábito de fumar (RR = 20,2); en el mismo se encontraron efectos multiplicadores más altos (RR = 49,1) de una combinación de radiación y alquilantes en fumadores moderados a empedernidos comparados con otros casos. En otro estudio realizado en el Japón, se confirmó que, en los pacientes con CPCP que sobreviven por lo menos dos años, se reduce enormemente la probabilidad de presentar cáncer si dejan de fumar.[8]

Los fumadores que presentan cáncer de la cavidad oral y la faringe también tienen una tasa excepcionalmente elevada de presentar segundos cánceres primarios. Un estudio de seguimiento de más de 1.000 pacientes con cáncer de la cavidad oral encontró que el riesgo de presentar un segundo cáncer aumentaba hasta casi cinco veces si el paciente seguía fumando (OR = 4,7) para los cánceres aerodigestivos entre fumadores empedernidos (dos paquetes o más al día), incluso después de controlar para el alcohol, que tiene su propio exceso de riesgo. No se observó ningún efecto si se cesaba de fumar dentro de los dos años, pero el riesgo disminuyó significativamente después de haber dejado de fumar durante cinco años.[9] Otro estudio [10] confirmó este aumento en el riesgo, aunque en un grado algo inferior. Se examinaron más de 1.000 pacientes de carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello para ver los efectos conjuntos del tabaco y el alcohol en segundos tumores primarios (STP) hasta seis años después del diagnóstico inicial. Los casos de STP tenían mayores probabilidades de pertenecer a fumadores actuales (27,5 vs. 18,8%), quienes fumaron más y durante más tiempo y consumieron otros tipos de tabaco en vez de cigarrillos o en combinación con cigarrillos. El riesgo general de STP fue aproximadamente el doble para los fumadores. El mayor riesgo estuvo relacionado con el hábito de fumar continuo (RR = 2,1) e ingesta de alcohol (RR = 1,3) después del diagnóstico, aunque no se observó efecto de interacción alguno que resultara obvio.

Se ha documentado la relación entre el hábito de fumar y la evolución del cáncer de próstata. Un estudio encontró una tasa de mortalidad tumoral específica más alta a los cinco años en fumadores con enfermedad en estadio D2 (88 vs. 63%) y con enfermedad A sin estadio (39 vs. 17%), que se atribuyó a los efectos inmunodepresores del hábito continuo de fumar.[11] Se ha demostrado la incidencia que tiene el fumar sobre el riesgo de presentar un segundo cáncer de pulmón en los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin.[7,12] En los estudios realizados con pacientes de cánceres primarios, también se observó una disminución del riesgo de una segunda neoplasia maligna y una mejora de la supervivencia como resultado del cese del hábito de fumar.[13,14]

Bibliografía

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Efectos de un diagnóstico de cáncer sobre el cese del hábito de fumar y la abstinencia permanente

Pese a las pruebas sólidas sobre los efectos nocivos del hábito continuo de fumar continuo en pacientes con cáncer, el cese del hábito de fumar sigue siendo un tema difícil en esta población de pacientes, especialmente en pacientes con problemas comórbidos de salud mental y trastornos por consumo de sustancias.[1-3] La mayoría de los pacientes de cáncer relacionado con el hábito de fumar dejan de hacerlo o realizan esfuerzos serios para abandonarlo en el momento del diagnóstico.[4-7] Los estudios indican que aproximadamente la mitad de un grupo de pacientes de cáncer de la cavidad oral o la faringe dejaron el hábito de fumar en el momento del diagnóstico de cáncer o después del mismo;[8,9] los fumadores más empedernidos mostraron una probabilidad sustancialmente mayor de dejar el hábito. Otro estudio encontró una tasa de abstinencia durante 12 meses de 64,6% entre los pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello.[5] Se notificó una tasa de abandono de 52% en 115 pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello inmediatamente antes del diagnóstico, lo que indica que el aumento de síntomas relacionados con el hábito de fumar y con el cáncer impulsa una parte sustancial de la decisión de dejar de fumar, además del hecho de conocer el diagnóstico.[10]

Hasta los pacientes que siguen fumando pueden permanecer motivados para dejar de hacerlo. En un grupo de pacientes de cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio I, casi 90% había tratado una o más veces de dejar de fumar, aunque 60% de los sobrevivientes todavía seguían fumando a los dos años.[4] En otro estudio, 84% de la muestra había intentado por lo menos una vez dejar el hábito después de la cirugía y 69% lo había intentado varias veces.[6] En estos estudios, se encontró que mientras 80% de los pacientes de cáncer de laringe y faringe seguían absteniéndose de fumar después de la cirugía, solo 20% de los que presentaron cáncer de la cavidad oral seguían haciéndolo. Los pacientes que habían recibido el tratamiento menos intensivo (en particular, radioterapia) tenían mayores probabilidades de seguir fumando y, si dejaban de hacerlo, era 2,46 veces más probable que reiniciaran el uso del tabaco, incluso después de controlar por gravedad. Las tasas más altas de recaída también se relacionaron con el tratamiento menos radical de los cánceres de la cabeza y el cuello.[11]

Tal relación entre el hábito de seguir fumando y la enfermedad menos grave también se ha observado en los pacientes cardíacos.[12] Otro grupo en el que la prevención secundaria puede ser particularmente importante es el de los sobrevivientes de cáncer infantil. En los sobrevivientes de cánceres infantiles, la iniciación en el hábito de fumar puede ser tan alta como en el grupo de compañeros sanos. Se publicó una excelente reseña de los hallazgos y las recomendaciones para abordar el hábito de fumar en esta población.[13]

Bibliografía

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Intervenciones para el tabaquismo en pacientes de cáncer

Sorprendentemente, son poco los estudios que se han realizado sobre la intervención en el hábito de fumar de los pacientes de cáncer. Muchos pacientes notifican que dejan de fumar en el momento del diagnóstico y muchos otros tienen comorbilidades que impiden que participen en ensayos clínicos; no obstante, poco se sabe acerca de los servicios rutinarios sobre el abandono del hábito de fumar en un entorno oncológico. Así, en un estudio de factibilidad sobre el abandono del hábito de fumar se informó sobre los aspectos de su puesta en práctica.[1] En este estudio, se sometió a tamizaje a 14.514 pacientes adultos de cáncer como participantes potenciales, se determinó que menos de 2% de los pacientes reunían los requisitos. Entre los impedimentos de participación y los criterios de exclusión están los siguientes aspectos:

  • Condición de no fumador (83%).
  • Antecedentes médicos con contraindicación (por ejemplo, problema cardiovascular grave) (5%).
  • Desinterés por dejar de fumar (4%).
  • Afección psiquiátrica actual (por ejemplo, dependencia del alcohol, cualquier trastorno de Axis I) (0,1%).
  • Otros (por ejemplo, telefónicamente incomunicado, ubicación remota para viajar, deceso, desconocedor del idioma, medicación actual contraindicada) (7,2%)

Un ochenta y cuatro por ciento de los pacientes aptos ingresaron al estudio. Los que se rehusaron a participar, presentaron mayor probabilidad de tener enfermedad avanzada que aquellos que lo hicieron. Los pacientes que ingresaron al estudio tenían antecedentes extensos de tabaquismo (mediana: 38 años), exhibieron puntajes altos de dependencia de la nicotina y tomaban un promedio de siete copas de bebidas alcohólicas por semana; cerca de la cuarta parte de los participantes informaron presentar grados clínicos de síntomas depresivos. Los investigadores concluyeron que la integración de un programa de abandono del hábito de fumar en la atención clínica de rutina es factible, a pesar de representar un reto, y que se debía prestar especial atención a la subpoblación de fumadores que también exhiben depresión.[1] En otros estudios, se indican tasas más bajas de cese del hábito de fumar en pacientes con depresión o trastornos por abuso de alcohol.[2,3]

En otro estudio se encontró que cuando se suministró una intervención coherente a un grupo de pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello, alrededor de 65% pudieron dejar de fumar y permanecer abstemios, incluso cerca de la mitad de los pacientes que expresaron poco interés en dejar de fumar en el inicio del estudio.[4][Grado de comprobación: I] Un amplio estudio de intervención con pacientes de cáncer de la cabeza y el cuello usó el asesoramiento de un cirujano o dentista para dejar de fumar, fechas controladas para dejar el hábito, materiales escritos y sesiones de asesoramiento de refuerzo. En parte debido a una cantidad elevada de deserción, no se detectó un efecto considerable de la intervención, aunque las diferencias se dirigieron en la dirección esperada.[4] Un estudio similar[5][Grado de comprobación: I] tampoco logró encontrar los efectos beneficiosos de las intervenciones muy breves (< 5 minutos) de los médicos con base en el modelo Preguntar, Aconsejar, Ayudar Organizar (Ask, Advise, Assist, Arrange) que se describe más abajo. Se asignó al azar a más de 400 pacientes de cáncer con una variedad de diagnósticos a someterse a una intervención o la atención habitual. Aproximadamente la mitad había sido diagnosticado dentro de los seis meses anteriores, 46,3% habían tratado de dejar el hábito durante los seis meses previos y 84% consideraron la posibilidad de dejar el hábito durante los seis meses siguientes. Los pacientes asignados de forma aleatorizada al grupo de intervención reconocieron haber recibido de su médico consejos y recursos compatibles con el protocolo; sin embargo, no hubo diferencia significativa alguna en cuanto al abandono del cigarrillo ya sea durante el seguimiento de los 6 meses (11,9 vs. 14,4%) o durante el seguimiento de los 12 meses (13,6 vs. 13,3%). Los pacientes con mayores probabilidades de dejar de fumar si habían sido diagnosticados con cáncer de pulmón o cáncer de la cabeza y el cuello, fueron aquellos fumadores más moderados, los cuales expresaron un fuerte deseo de dejar el hábito y usaron recursos adicionales de intervención. Estos resultados indican que las sesiones breves de orientación por parte de los médicos en estos grupos de riesgo alto, no son adecuadas para mejorar los índices de abandono.

En un estudio retrospectivo de casos y controles,[6][Grado de comprobación: III] se examinaron los efectos de derivar al paciente a un centro para dependientes de la nicotina para más de 200 fumadores diagnosticados con cáncer de pulmón comparados con fumadores sin diagnóstico de cáncer de pulmón. La mayoría de los pacientes de cáncer de pulmón tuvieron menos probabilidades de haber realizado intentos previos de dejar de fumar, pero expresaron en cambio una mayor motivación para hacerlo que las personas sin cáncer de pulmón. A pesar de que las probabilidades de abstinencia después de seis meses de la intervención fue mayor entre los pacientes con cáncer de pulmón (22 vs. 14%), después de hacer los ajustes necesarios de las variables demográficas y grado de motivación, no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa. Los pacientes que estaban más cerca del al diagnóstico en el momento de la intervención tuvieron muchas más probabilidades de permanecer en abstinencia a los seis meses (27,3 vs. 0% por 3–6 meses vs. 7% por más de seis meses, P = 0,01). En general, una intervención breve sobre el hábito de fumar que consista de una hora de intervención personalizada, incluyendo alguna receta de tratamiento farmacológico, mostró un efecto relativamente pequeño en esta población de riesgo alto. Sin embargo, el referir al paciente lo más pronto posible después del diagnóstico puede aumentar las probabilidades de dejar de fumar. Este estudio está limitado por la autoselección de pacientes y la carencia de un grupo de comparación de no intervención.

Sin embargo, se ha realizado una considerable labor con otros grupos de pacientes —particularmente con pacientes cardíacos— en el establecimiento de la valiosa función que desempeña el médico y otros profesionales de la atención de la salud al intervenir en el hábito de fumar en el contexto de la atención médica. Se han publicado recomendaciones específicas para intervenir en el uso del tabaco en varios contextos. Sobre la base de los resultados de seis ensayos clínicos importantes de intervención en el hábito de fumar cumplidos por los médicos que fueron realizados a fines del decenio de 1980,[7] se creó el modelo desarrolló Preguntar, Aconsejar, Ayudar y Organizar. En este modelo el médico realiza una intervención breve que consiste en preguntar acerca de la situación del hábito de fumar durante cada visita, aconsejar abstinencia, ayudar al fijar una fecha para dejar de fumar, proporcionar materiales de autoayuda y recomendar el uso de la terapia de sustitución de la nicotina, y organizar una visita de seguimiento. Véase la lista de más abajo de esquemas de intervención breves y ampliados. Los elementos clave de la orientación centrada en el paciente que se enumeran a continuación proporcionan preguntas detalladas que se pueden hacer en la fase Ayudar en un formato de orientación centrada en el paciente que es lo suficientemente breve (entre 5 y 7 minutos) para llevarse a cabo en el contexto de una visita de rutina al consultorio.[8][Grado de comprobación: I]

Estas recomendaciones constituyen el núcleo de las directrices clínicas a seguir patrocinadas por los Servicios de Salud Pública,[9][Grado de comprobación: IV];[10] que ampliaron dichas recomendaciones al apoyar decisivamente la importancia de derivar al paciente a una orientación más intensiva. Más aún, además del valor documentado de la terapia de sustitución de la nicotina (por medio de goma de mascar, tabletas, parches, atomizadores nasales o inhaladores), ahora se cuenta con datos probatorios claros sobre el valor antidepresivo de la anfebutamona HC1 (Wellbutrin SR y Zyban) , 150 mg dos veces al día, como un complemento del tratamiento;[11] sin embargo, estos tratamientos farmacológicos coadyuvantes no han sido sometidos a prueba con los pacientes de cáncer. Se debe recomendar a las personas que consulten con sus médicos.

No todos los fumadores están igualmente motivados para dejar de fumar. Uno de los modelos más útiles para los médicos entender los asuntos relacionados con la motivación para dejar de fumar y abandonar el hábito es el Stages of Change Model.[9] La mayoría de las personas que intentan modificar un comportamiento complejo como el de fumar atraviesan por varios estadios predecibles: de la precontemplación a la contemplación, a la preparación y, finalmente, a la acción. Una de las metas de que los médicos proporcionen una orientación breve es ayudar a los pacientes a pasar por estos estadios hasta que estén más motivados para cesar de fumar. Además, especialmente para aquellos que tratan de dejar de fumar por primera vez, suele ser común recaer y volver a pasar por estos estadios una vez o más hasta que desarrollan mejores aptitudes conductuales.

Los factores desencadenantes más comunes de una recaída son las situaciones estresantes y los factores sociales que desencadenan el tabaquismo. En un estudio se encontró que los modelos desencadenantes de la recaída de los pacientes de cáncer de cabeza y cuello eran comparables a los de los ex fumadores de la población general.[12][Grado de comprobación: II] Se debe alentar a los fumadores a anticipar tales situaciones y a elaborar estrategias para manejarlas como parte del desarrollo de una nueva identidad de no fumador. Hasta para los fumadores más motivados, puede llevar más de un año hacer estos cambios con éxito. El Modelo de los Estadios de Cambio está bien descrito y resumido [9] y se describe como parte de la lista de los elementos clave de la intervención sobre Preguntar, Aconsejar, Ayudar y Organizar que se presenta más abajo. Otra información importante, como los antecedentes de tabaquismo (por ejemplo, cantidad que fuma e intentos anteriores para dejar de fumar), se pueden recopilar eficientemente si se pide a los pacientes que completen una serie breve de formularios de autoevaluación en la sala de espera. La adicción a la nicotina se puede evaluar utilizando la Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND) y los modelos de comportamiento (por ejemplo, la tendencia a fumar cuando se está bajo tensión) mediante el uso del folleto en línea Clearing the Air. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.) Cuando se habla con los pacientes acerca del cese del hábito de fumar, los proveedores de los servicios sanitarios pueden usar una hoja informativa en inglés disponible en los Centers for Disease Control and Prevention.

Los trastornos psiquiátricos y el abuso del alcohol podrían ser factores que complican el tratamiento del hábito de fumar, independientemente de la población. El hábito de fumar cuenta con una prevalencia significativamente más alta entre aquellos con trastornos mentales y alcoholismo,[13,14] y la respuesta ante el tratamiento es más precaria.[15,16]

Un estudio longitudinal integral [3] de todos los pacientes (N = 1,425) observados en el MD Anderson Cancer Center Tobacco Treatment Program durante 3 años, identificó a personas con depresión grave (n = 194), trastornos por ansiedad (n = 53), abuso de alcohol (n = 92), o una combinación de estos trastornos (n = 255), donde el resto (n = 831) no presentó un diagnóstico psiquiátrico. En el orden grupal, las personas fumaron un promedio de un paquete diario. Los pacientes recibieron intervención conductual personalizada, que por lo general consistió en una evaluación inicial en persona y un promedio de ocho sesiones de tratamiento en un transcurso de 3 a 4 meses, ya sea en persona o por vía telefónica con un seguimiento de seis meses. Parte del tratamiento consistió en farmacoterapia para el 88% de los participantes; cerca del 15% recibió también una consulta con el psiquiatra del programa de adicción.

Las personas sin diagnóstico psiquiátrico presentaron tasas de abstinencia de 44% al final del programa y 45,1% a los seis meses. A los seis meses, las tasas de abstinencia en los grupos clínicos, varió de la siguiente manera:[3]

  • 30,2% en aquellos con ansiedad combinada, depresión y abuso de alcohol.
  • 33,7% en aquellos que solamente abusaban del alcohol.
  • 37,6% en aquellos con depresión mayor.
  • 45,3% en aquellos con trastornos de ansiedad solamente.

Independientemente del diagnóstico, lo que mejor predijo una abstinencia duradera fue el FTND (puntaje promedio general de 4,9 [deviación estándar, 2,2]; rango grupal, 4,7 [sin diagnóstico] a 5,4 [depresión mayor]). En general la conclusión es que en un programa integral intensivo para pacientes de cáncer que fuman, como en el programa que se ofreció en MD Anderson, las personas con un trastorno de ansiedad cuentan con las mismas probabilidades de que les vaya tan bien como a las personas sin diagnóstico alguno, pero en aquellas con depresión mayor o abuso del alcohol los resultados pueden ser más precarios, sobre todo si el puntaje FTND es más alto.

También es importante la adaptación de la intervención para poblaciones específicas. Aunque esto no se ha examinado particularmente con pacientes de cáncer. Un estudio de los efectos de los materiales de intervención de autoayuda concebidos para una población afroestadounidense mostró tasas de abandono mayores (25%) entre quienes recibieron los materiales adaptados que entre los que reciben los materiales estándar (15,4%),12 meses después de la intervención.[17][Grado de comprobación: I]

Otros investigadores han comenzado a examinar abordajes de intervención específicos para pacientes con riesgo alto de cáncer de pulmón por medio de la retroalimentación del biomarcador genético (presencia de la anomalía genética CYP2D6, que aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo de presentar cáncer de pulmón) en los fumadores que, por lo demás, son sanos. El incluir información sobre el riesgo genético de cáncer a los abordajes usuales de orientación, aumentó significativamente la cantidad de pacientes que dejaron de fumar, pero este efecto no se mantuvo; tal abordaje puede ser un componente motivacional útil para agregarlo a una intervención más integral, pero no parece ser suficiente por sí solo.[18][Grado de comprobación: I]

Elementos clave: Preguntar, Aconsejar, Ayudar, Organizar

  1. Preguntar/Evaluar:
    • Evaluación mínima. Identificación sistemática de la situación del hábito de fumar en cada visita o en el momento de ingreso al hospital.
    • Evaluación ampliada. Evaluar las características de los antecedentes de tabaquismo y los modelos.
      • Cuánto fuma.
      • intentos de dejar el tabaco.
      • Estado del cambio:
        • Precontemplación. No está considerando seriamente la posibilidad de dejar de fumar.
        • Contemplación. Está considerando seriamente dejar de fumar en 3 a 6 meses.
        • Preparación. Está considerando seriamente dejar de fumar en la semana o mes próximo y ya ha realizado cambios tales como disminuir la cantidad que fuma.
        • Acción. Ha dejado de fumar recientemente (en los últimos seis meses).
        • Recaída. Ha dejado de fumar durante por lo menos 48 horas, pero está fumando otra vez.
        • Mantenimiento. Ha dejado de fumar hace por lo menos seis meses, pero todavía puede ser vulnerable a una recaída durante un año.
    • Adicción a la nicotina. Prueba Fagerstrom de dependencia a la Nicotina.
    • Modos de comportamiento: folleto en línea Clearing the Air. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)
  2. Aconsejar:
    • Consejo mínimo. "Siendo su médico, debo advertirle que fumar es malo para su salud y que es importante para usted que deje de hacerlo." .
    • Consejo ampliado. "Debido a su (__________) afección, dejar de fumar adquiere una importancia especial para usted. Si deja de fumar ahora, (eduque brevemente al paciente sobre las ventajas básicas de dejar de fumar para la salud)".
  3. Ayudar/Orientar:
    • Ayuda mínima. Proporcione materiales de autoayuda; evalúe el interés en dejar de fumar; evalúe el interés por las ayudas farmacológicas y su conveniencia.
    • Ayuda ampliada. Proporcione una breve orientación de 5 a 7 minutos centrada en el paciente. Consultar la lista que se presenta más abajo que ofrece una descripción del contenido de la orientación.
  4. Organice la atención de seguimiento:
    • Atención complementaria mínima de seguimiento. Programe un solo contacto de seguimiento en persona o por teléfono en alrededor de dos semanas; derive al paciente a un grupo de consejería para fumadores.
    • Atención complementaria ampliada de seguimiento. Establezca un contrato para dejar de fumar con una fecha para hacer efectivo el cese. Programe tres o más contactos de seguimiento en persona o por teléfono.

Elementos clave de la orientación centrada en el paciente

  1. Motivación:
    • Pregunta básica:
      • "¿Cómo se siente con respecto a fumar?"
    • Preguntas de seguimiento:
      • "¿Cómo se siente con respecto a dejar de fumar?"
      • "¿Ha tratado alguna vez de dejar de fumar?" "¿Qué pasó?"
      • "¿Qué es lo que le gusta del fumar?"
      • "¿Qué es lo que no le gusta de fumar?
  2. Problemas anticipados:
    • Pregunta básica:
      • "¿Qué problemas tendrá si deja de fumar?"
    • Preguntas de seguimiento:
      • "¿Algo más?"
      • Según su My Quit Journal (Mi diario para dejar de fumar), disponible en el folleto en línea Clear Pathways (Caminos claros), su deseo intenso de fumar fue más alto cuando usted estaba (_____). ¿Cómo cree que puede manejar esa clase de situación?"
  3. Recursos para enfrentar los problemas:
    • Pregunta básica:
      • "¿Cómo cree que puede enfrentar ese problema?"
    • Preguntas de seguimiento:
      • "¿Qué más podría hacer?"
      • "¿Cómo espera que su (familia/cónyuge/amigos) lo ayuden?"

Bibliografía

  1. Martinez E, Tatum KL, Weber DM, et al.: Issues related to implementing a smoking cessation clinical trial for cancer patients. Cancer Causes Control 20 (1): 97-104, 2009. [PUBMED Abstract]
  2. Schnoll RA, Martinez E, Langer C, et al.: Predictors of smoking cessation among cancer patients enrolled in a smoking cessation program. Acta Oncol 50 (5): 678-84, 2011. [PUBMED Abstract]
  3. Blalock JA, Lam C, Minnix JA, et al.: The effect of mood, anxiety, and alcohol use disorders on smoking cessation in cancer patients. J Cogn Psychother 25 (1): 82-96, 2011.
  4. Gritz ER, Carr CR, Rapkin D, et al.: Predictors of long-term smoking cessation in head and neck cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2 (3): 261-70, 1993 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  5. Schnoll RA, Zhang B, Rue M, et al.: Brief physician-initiated quit-smoking strategies for clinical oncology settings: a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 21 (2): 355-65, 2003. [PUBMED Abstract]
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  8. Ockene JK, Kristeller J, Goldberg R, et al.: Increasing the efficacy of physician-delivered smoking interventions: a randomized clinical trial. J Gen Intern Med 6 (1): 1-8, 1991 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  9. Prokhorov AV, Hudmon KS, Gritz ER: Promoting smoking cessation among cancer patients: a behavioral model. Oncology (Huntingt) 11 (12): 1807-13; discussion 1813-4, 1997. [PUBMED Abstract]
  10. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al.: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, Md: Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, 2009. Also available online. Last accessed June 12, 2014.
  11. Cinciripini PM, McClure JB: Smoking cessation: recent developments in behavioral and pharmacologic interventions. Oncology (Huntingt) 12 (2): 249-56, 259; discussion 260, 265, 2, 1998. [PUBMED Abstract]
  12. Gritz ER, Schacherer C, Koehly L, et al.: Smoking withdrawal and relapse in head and neck cancer patients. Head Neck 21 (5): 420-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  13. Lawrence D, Mitrou F, Zubrick SR: Smoking and mental illness: results from population surveys in Australia and the United States. BMC Public Health 9: 285, 2009. [PUBMED Abstract]
  14. Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, et al.: Smoking and mental illness: A population-based prevalence study. JAMA 284 (20): 2606-10, 2000 Nov 22-29. [PUBMED Abstract]
  15. Breslau N, Peterson E, Schultz L, et al.: Are smokers with alcohol disorders less likely to quit? Am J Public Health 86 (7): 985-90, 1996. [PUBMED Abstract]
  16. Pratt LA, Brody DJ: Depression and smoking in the U.S. household population aged 20 and over, 2005-2008. NCHS Data Brief (34): 1-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  17. Orleans CT, Boyd NR, Bingler R, et al.: A self-help intervention for African American smokers: tailoring cancer information service counseling for a special population. Prev Med 27 (5 Pt 2): S61-70, 1998 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  18. Audrain J, Boyd NR, Roth J, et al.: Genetic susceptibility testing in smoking-cessation treatment: one-year outcomes of a randomized trial. Addict Behav 22 (6): 741-51, 1997 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]

Tratamiento farmacológico

La siguiente información se basa en el uso satisfactorio de fármacos en el abandono del hábito de fumar en la población general. Ninguno de los siguientes fármacos ha sido estudiado en estudios grandes controlados con placebo en pacientes de cáncer, a fin de ayudarlos a abandonar el hábito de fumar. Es posible que haya necesidad de establecer ajustes en los valores de las dosificaciones cuando estos fármacos se administran en pacientes de oncología. (Para mayor información, consultar el Cuadro 1 al Cuadro 6).

Tratamientos de remplazo de la nicotina

Los tratamientos de remplazo de la nicotina están diseñados para ayudar con los síntomas de abstinencia relacionados con la nicotina. Se debe tomar en cuenta varias precauciones antes de iniciar el tratamiento, pero estas precauciones no constituyen contraindicaciones absolutas.

  • Las pacientes embarazadas o que amamantan deben pedir el consejo de un profesional de la salud antes de usar estos productos.
  • Se debe recomendar a los pacientes que no usen estos productos si siguen fumando, masticando tabaco, usando rapé u otros productos que contienen nicotina.
  • Debe indicarse a los pacientes que consulten con un médico antes de usar estos productos si son menores de 18 años, presentan cardiopatía o un latido irregular, hipertensión no controlada con medicamentos, tienen antecedentes o presentan en la actualidad esofagitis, o enfermedad de úlcera péptica, usan insulina para la diabetes o toman medicamentos recetados para la depresión o el asma.[1]
Cuadro 1. Inhaladores de nicotina
 MarcaDosisEfectos secundariosComentarios
Rp = receta.
RpNicotrol NS≤40 mg/díaIrritación local≤3 meses
RpInhalador NicotrolIndividualizadaIrritación local≤24 semanas
Cuadro 2. Gomas de mascar de nicotina polacrilex
 MarcaDosisEfectos secundariosComentarios
SRM = sin receta médica.
SRMNicorette18–24 mg/díaDolor de garganta, estomatitis≤30 unidades/día; reducir 1 unidad cada 4–7 días
SRMNicorette DS36–48 mg/díaDolor de mandíbula≤20 unidades/día; reducir 1 unidad cada 4–7 días
Cuadro 3. Tabletas de nicotina
 MarcaDosisEfectos secundariosComentarios
SRM = sin receta médica.
SRMCommit40–80 mg/díaIrritación local (sensación de calor y hormigueo)Usar por 12 semanas; ≤20 pastillas/día. Semanas 1–6: 1–2 pastillas cada 1–2 horas; semanas 7–9: 1 pastilla cada 2–4 horas; semanas 10–12: 1 pastillas cada 4–8 horas.
Cuadro 4. Parches de nicotina
 MarcaDosis diariaEfectos SecundariosComentarios
SRM = sin receta médica; Rp = receta.
RpHabitrol7–21 mg/díaEritemaUsar durante 6–12 semanas.
SRMNicoDerm CQ7–21 mg/díaPruritoUsar durante 6–12 semanas.
SRMNicotrol5–15 mg/díaArdor en el sitioUsar durante 14–20 semanas.
RpProStep11–22 mg/díaIrritación localUsar durante 6–12 semanas.

Otros tratamientos farmacológicos

Otros tratamientos farmacológicos incluyen sustancias dirigidas a los receptores de nicotina (por ejemplo, vareniclina) y sustancia dirigidas a los neurotransmisores (por ejemplo, bupropión HCI) que participan en la patogenia de la abstinencia y el ansia de nicotina. También se estudió la fluoxetina HCI (Prozac) como tratamiento para dejar de fumar. Todos estos tres tratamientos llevan una advertencias en el envase.

Vareniclina (Chantix)

La vareniclina es un agonista parcial del receptor de la acetilcolina nicotínica y la primer sustancia farmacológica recetada aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) dirigida a estos receptores nicotínicos.[2][Grado de comprobación: I] Aunque se desconocen los mecanismos específicos de acción, se piensa que las propiedades agonistas provocan una reducción del ansia de fumar y de los síntomas de abstinencia al estimular la liberación de dopamina, y que las propiedades antagonistas previenen que la nicotina inhalada se fije en los sitios de los receptores nicotínicos.[3]

Se publicaron por lo menos 12 ensayos controlados aleatorizados en los que se evaluó la vareniclina versus un placebo (u otras sustancias aprobadas para el cese del hábito de fumar) por su capacidad de incidir en las tasas de abstinencia relacionada con el tabaquismo o el uso de tabaco sin humo.[2,4-14] Todos los estudios fueron relativamente grandes (129–607 pacientes por grupo) e incluyeron varios sitios y países. En todos los estudios, la vareniclina fue estadísticamente mejor que el placebo en lograr tasas de abstinencia evaluadas mediante autonotificación y mediciones de monóxido de carbono; con frecuencia fue mejor que el otro grupo de comparación aprobado para el cese de del hábito de fumar. Se puede esperar que las tasas de abstinencia a las 12 semanas oscilen entre 44 y 49% con la vareniclina versus 11 a 17% con el placebo; las tasas a plazos más largos (52 semanas) oscilan entre 14 y 22% con la vareniclina versus 4 a 8% con el placebo.

La mayoría de los estudios evaluaron 1 mg de vareniclina 2 veces por día, utilizando una dosis de valoración cuantitativa de una semana de 0,5 mg diarios durante 3 días, 0,5 mg dos veces por día por 4 días y, luego 1 mg dos veces por día durante 11 semanas. Sin embargo, pocos estudios evaluaron dosis diferentes, como 0,3 o 0,5 mg por día o 0,5 mg dos veces por día; en un estudio se evaluó un plan flexible de dosificación durante las semanas 2 a 12 después de que se ajustó la dosis de todos los participantes hasta 1 mg dos veces sin enmascaramiento. A partir de estos datos, 0,5 mg de vareniclina 0,5 mg dos veces por día parece ser la dosis mínima necesaria para lograr una tasa de abstinencia estadísticamente significativa mejor que el placebo.[9,10]

La mayoría de los estudios incluyeron a fumadores sanos, es decir, aquellos sin comorbilidades significativas como enfermedad cardiovascular o psiquiátrica. En un estudio se evaluó la vareniclina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica;[12] otro estudio se enfocó en pacientes con enfermedad cardiovascular estable.[11] Sin embargo, en ningún estudio se evaluó el uso de la vareniclina en poblaciones con cáncer.

Más de 3,000 pacientes en ensayos clínicos recibieron 1 mg de dos veces por día durante 12 a 24 semanas. El perfil de efectos secundarios en 12 estudios [2,4-14] fue muy congruente (aunque la incidencia varió) e incluyó los siguientes:

  • Náusea (13–52%).
  • Insomnio (10–35%).
  • Cefalea (8–24%).
  • Pesadillas (6–22%).
  • Dispepsia (6–13%).
  • Estreñimiento (7–12%).
  • Flatulencia (6–12%).
  • Fatiga o somnolencia (6–10%).

Los episodios cardiovasculares se presentaron con tanta frecuencia en los grupos de placebo y sustitución de nicotina como en el grupo de vareniclina y, en general, fueron poco comunes.

Solo un estudio evaluó la vareniclina en pacientes con enfermedad cardiovascular estable. En la semana 24, en este estudio se demostraron tasas de abstinencia a 7 días de 34,9% con la vareniclina versus 15,9% con el placebo (P < 0,0001); en la semana 52, estas tasas fueron de 27,9% con la vareniclina y 15,9% con el placebo (P = 0,0001).[11] La prevalencia de cualquier episodio cardiovascular adjudicado fue de 7,1% en el grupo de vareniclina y de 5,7% en el grupo de placebo, estableciendo una diferencia de 1,4%.[11]

El ensayo de investigación de la dosis y prospecto incluido en el envase de la vareniclina proporciona pruebas de que la incidencia de efectos adverso depende de algún modo de la dosis.[10,15] Sin embargo, no se sabe si los riesgos cardiovasculares, particularmente en pacientes con comorbilidades cardíacas, se relacionan con la dosis porque en el estudio en el que se evaluó la vareniclina para pacientes con enfermedad cardiovascular estable solo se estudió el fármaco en dosis de 1 mg dos veces por día.[11] Este es un campo en el que se necesita investigar.

En junio 2011, la FDA actualizó la ficha técnica de información para la vareniclina para advertir que el fármaco puede aumentar el riesgo de episodios cardiovasculares adversos en pacientes de enfermedad cardiovascular.[16] En diciembre de 2012, la FDA actualizó la información sobre la inocuidad de la vareniclina a fin de incluir los resultados de un metanálisis grande en el que se evaluaron los episodios adversos cardiovasculares adversos en pacientes que recibieron vareniclina o placebo. Aunque se observó una presentación más alta de dichos episodios adversos que no se notificó que fuera estadísticamente significativa, hubo un aumento de riesgo en pacientes que usaron vareniclina en oposición a los que se trataron con placebo.[17]

En un análisis conjunto de dos estudios aleatorizados (N = 2.052) en los que se probó directamente la vareniclina contra el bupropión de liberación prolongada (LP) y un placebo,[3] los resultados mostraron tasas de abstinencia continua de 44% con la vareniclina, 29,7% con bupropión LP y 17,7% con placebo en las semanas 9 a 12. Las tasas de abstinencia se controlaron hasta la semana 52 al final del estudio: 22,4% con vareniclina, 15,4% con bupropión LP y 9,3% con placebo. En este análisis conjunto, no se encontró que los factores hallados en estudios anteriores para pronosticar mejores tasas de abandono —como tener una edad más avanzada, ser varón, tener un grado inferior de dependencia de la nicotina, fumar menos cigarrillos que la cantidad inicial y fumar más tarde el primer cigarrillo del día— no resultaron pronósticos de tasas de abandono más altas.[3]

Clorhidrato de bupropión

Usado también como antidepresivo, el clorhidrato (ClH) de bupropión (Zyban) es un fármaco auxiliar sin nicotina que ayuda a dejar de fumar. Es un inhibidor relativamente débil de la absorción neuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, y no inhibe la monoaminoxidasa. Se desconoce el mecanismo preciso por el que el ClH de bupropión aumenta la capacidad del paciente de abstenerse de fumar; sin embargo, se presume que esta acción es mediada por mecanismos no adrenérgicos o dopaminérgicos.[18] En un estudio,[19][Grado de comprobación: I] no se pudo encontrar ningún valor adicional del ClH de bupropión en la recaída de personas que usan el parche de nicotina en comparación con los que usan placebo, ya sea como parte de un programa de prevención de recaída (al final de un tratamiento exitoso con el parche) o como tratamiento de segundo grado para personas que todavía fuman después del tratamiento con el parche de nicotina.

Cuadro 5. Vareniclina y ClH de bupropión
 Marca comercialDosisEfectos secundariosAdvertencia/precaucióna
bid = dos veces al día; ClH = clorhidrato; LP = liberación prolongada; Rp = receta.
aLos médicos deben vigilar de cerca a todos los pacientes que toman vareniclina y clorhidrato (ClH) de bupropión. En los estudios previos al mercadeo de estos medicamentos para dejar de fumar, se excluyó a los pacientes con enfermedades psiquiátricas graves (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno bipolar y trastorno depresivo grave); esto indica que la inocuidad de estos medicamentos para estos pacientes no se ha investigado.[15,20] En consecuencia, durante el tratamiento para dejar de fumar, los pacientes con enfermedades psiquiátricas prexistentes que reciben vareniclina y ClH se deben controlar especialmente.
RpChantix (vareniclina)0,5 mg/d, días 1–3; 0,5 mg bid, días 4–7; luego, 1,0 mg bid hasta la semana 12Náuseas, insomnioRiesgo más alto de toxicidad en pacientes con insuficiencia renal.
No se probó en niños y mujeres embarazadas.
RpZyban (ClH de bupropión)150 mg/d × 3 días; luego, aumentar a 300 mg/d × 7–12 semanasInsomnio, sequedad bucal, mareos, rinitisNo tomar con Wellbutrin o Wellbutrin LP.
Incidencia más alta de crisis epilépticas en pacientes tratados por bulimia o anorexia.

Riesgo de episodios neuropsiquiátricos con vareniclina y bupropión

Hay preocupaciones sobre el hecho de que la vareniclina y el ClH de bupropión se pueden relacionar con un aumento de riesgo de depresión u otros episodios neuropsiquiátricos, incluso comportamientos suicidas.[15,21] Esta preocupación se fundamenta en informes de posmercadeo y análisis a posteriori.[15,21] También se notificaron intentos de suicidios y suicidios de pacientes que toman estos medicamentos.[20] Estos episodios neuropsiquiátricos se notificaron en pacientes de enfermedades psiquiátricas preexistentes o sin estas.

En Julio de 2009, la FDA exigió que, tanto a los fabricantes de vareniclina como de ClH de bupropión, incluyeran una advertencia en el envase además de la documentación en el producto con base en la revisión continua de notificaciones de efectos adversos después de la comercialización.[20] La advertencia describe el riesgo de los siguientes episodios neuropsiquiátricos según notificaciones posteriores al mercadeo:[15,20]

  • Cambios de humor (como depresión y manía).
  • Psicosis.
  • Alucinaciones.
  • Paranoia.
  • Delirio.
  • Ideación homicida.
  • Hostilidad.
  • Agitación.
  • Ansiedad.
  • Pánico.
  • Ideación suicida, intentos de suicidios y suicidios.

La advertencia reconoce que la abstinencia de nicotina relacionada con el cese de fumar puede contribuir a estos episodios neuropsiquiátricos. La advertencia también reconoce que la causalidad entre la exposición al medicamento y estos episodios no se puede establecer de manera concluyente, e indica que se deben sopesar los riesgos de estos medicamentos con los posibles beneficios para la salud que representa dejar de fumar.

Clorhidrato de fluoxetina

Aunque el ClH de (Zyban) es el único antidepresivo aprobado por la FDA para dejar de fumar, se estudió el clorhidrato (ClH) de fluoxetina (Prozac) y se observó que es eficaz en personas con antecedentes de depresión. Las personas con depresión activa no se incluyeron en el ensayo.[18][Grado de comprobación: I] Sin embargo, el ClH de fluoxetina también contienen una advertencia en el envase que describe un aumento del riesgo de suicidio en adultos menores de 25 años.[22] (Para mayor información, consultar la sección sobre Depresión y Suicidio en el sumario del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo en niños).

Cuadro 6. Fluoxetina ClH
 Marca comercialDosisEfectos secundariosComentarios
ClH = clorhidrato; Rp = receta.
RpProzac30–60 mg/díaInsomnio, mareos, anorexia, disfunción sexual, confusiónHay limitados datos disponibles sobre su uso en combinación con la terapia cognitiva-conductual.

Lobelina (Bantron)

La FDA clasifica la lobelina (Bantron) como sustancia de categoría III (inocua, pero de eficacia no comprobada). El uso de este producto no se recomienda para ningún programa para dejar de fumar debido a su falta de eficacia.[23]

Bibliografía

  1. Fincham JE: Smoking cessation products. In: Covington TR, Berardi RR, Young LL, et al., eds.: Handbook of Nonprescription Drugs. 11th ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association, 1996, pp 715-723.
  2. Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, et al.: Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 296 (1): 64-71, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Nides M, Glover ED, Reus VI, et al.: Varenicline versus bupropion SR or placebo for smoking cessation: a pooled analysis. Am J Health Behav 32 (6): 664-75, 2008 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  4. Aubin HJ, Bobak A, Britton JR, et al.: Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised open-label trial. Thorax 63 (8): 717-24, 2008. [PUBMED Abstract]
  5. Fagerström K, Gilljam H, Metcalfe M, et al.: Stopping smokeless tobacco with varenicline: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 341: c6549, 2010. [PUBMED Abstract]
  6. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al.: Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 296 (1): 47-55, 2006. [PUBMED Abstract]
  7. Nakamura M, Oshima A, Fujimoto Y, et al.: Efficacy and tolerability of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, in a 12-week, randomized, placebo-controlled, dose-response study with 40-week follow-up for smoking cessation in Japanese smokers. Clin Ther 29 (6): 1040-56, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Niaura R, Hays JT, Jorenby DE, et al.: The efficacy and safety of varenicline for smoking cessation using a flexible dosing strategy in adult smokers: a randomized controlled trial. Curr Med Res Opin 24 (7): 1931-41, 2008. [PUBMED Abstract]
  9. Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al.: Smoking cessation with varenicline, a selective alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med 166 (15): 1561-8, 2006 Aug 14-28. [PUBMED Abstract]
  10. Oncken C, Gonzales D, Nides M, et al.: Efficacy and safety of the novel selective nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, varenicline, for smoking cessation. Arch Intern Med 166 (15): 1571-7, 2006 Aug 14-28. [PUBMED Abstract]
  11. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, et al.: Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation 121 (2): 221-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  12. Tashkin DP, Rennard S, Hays JT, et al.: Effects of varenicline on smoking cessation in patients with mild to moderate COPD: a randomized controlled trial. Chest 139 (3): 591-9, 2011. [PUBMED Abstract]
  13. Tsai ST, Cho HJ, Cheng HS, et al.: A randomized, placebo-controlled trial of varenicline, a selective alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, as a new therapy for smoking cessation in Asian smokers. Clin Ther 29 (6): 1027-39, 2007. [PUBMED Abstract]
  14. Williams KE, Reeves KR, Billing CB Jr, et al.: A double-blind study evaluating the long-term safety of varenicline for smoking cessation. Curr Med Res Opin 23 (4): 793-801, 2007. [PUBMED Abstract]
  15. CHANTIX (varenicline) Tablets. New York, NY: Pfizer Inc., 2013. Available online. Last accessed June 12, 2014.
  16. U.S. Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: Chantix (varenicline) may increase the risk of certain cardiovascular adverse events in patients with cardiovascular disease. Silver Spring, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2011. Available online. Last accessed June 12, 2014.
  17. U.S. Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: Safety review update of Chantix (varenicline) and risk of cardiovascular adverse events. Rockville, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2012. Available online. Last accessed June 12, 2014.
  18. Hitsman B, Pingitore R, Spring B, et al.: Antidepressant pharmacotherapy helps some cigarette smokers more than others. J Consult Clin Psychol 67 (4): 547-54, 1999. [PUBMED Abstract]
  19. Hurt RD, Krook JE, Croghan IT, et al.: Nicotine patch therapy based on smoking rate followed by bupropion for prevention of relapse to smoking. J Clin Oncol 21 (5): 914-20, 2003. [PUBMED Abstract]
  20. U.S. Food and Drug Administration: Information for Healthcare Professionals: Varenicline (Marketed as Chantix) and Bupropion (Marketed as Zyban, Wellbutrin, and Generics). Rockville, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2009. Available online. Last accessed June 12, 2014.
  21. Hughes JR: Smoking and suicide: a brief overview. Drug Alcohol Depend 98 (3): 169-78, 2008. [PUBMED Abstract]
  22. U.S. Food and Drug Administration: Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults. Rockville, Md: Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research, 2007. Available online. Last accessed August 28, 2014.
  23. Drug Facts and Comparisons. St. Louis, Mo: Facts and Comparisons, 1998.

Puntos clave

  • Seguir fumando aumenta considerablemente la probabilidad de recurrencia del cáncer o de presentación de un segundo cáncer en los sobrevivientes, especialmente en quienes recibieron radioterapia.
  • En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes de cáncer relacionado con el hábito de fumar parecen estar motivados para dejar de hacerlo.
  • Se recomienda un abordaje de atención gradual con fuerte asesoramiento médico y orientación breve para dejar de fumar, y provisión de información básica a todos los pacientes en cada visita durante el primer mes después del diagnóstico, seguido de un tratamiento más intensivo (farmacológico y de orientación por un especialista en tabaquismo) para quienes tienen dificultad para dejar de fumar o permanecer abstemios.
  • Los pacientes se pueden dirigir cuidadosamente a estrategias específicas para el cese de fumar. Algunos fumadores pueden cesar el hábito con ayuda de orientación o intervención psicológica, mientras que otros podrían necesitar tratamiento de sustitución de nicotina. Algunos fumadores podrían necesitar medicamentos a fin de dejar el hábito de manera exitosa. Dado los beneficios significativos para la salud que conlleva el dejar de fumar, en estos pacientes se pueden utilizar medicamentos siempre que se mantenga una vigilancia estrecha del paciente.

Modificaciones a este sumario (07/09/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Respuesta más precaria al tratamiento en los pacientes de cáncer

Se agregó texto para indicar que, en los estudios, se observa que las complicaciones perioperatorias y a largo plazo son considerablemente más altas en pacientes de cáncer de cabeza y cuello que continúan fumando (se citó a Wein como referencia 6).

El hábito de fumar como factor de riesgo de una segunda neoplasia

Se agregó a Gritz et al. y a Parsons et al. como referencias 1 y 2, respectivamente.

Se agregó texto para indicar que, en los estudios realizados con pacientes de cánceres primarios, también se observó una disminución del riesgo de una segunda neoplasia maligna y una mejora de la supervivencia como resultado del cese del hábito de fumar (se citó a Chen et al. y a Geyer et al. como referencias 13 y 14, respectivamente).

Efectos de un diagnóstico de cáncer sobre el cese del hábito de fumar y la abstinencia permanente

Se agregó texto para indicar que, pese a las pruebas sólidas sobre los efectos nocivos del hábito continuo de fumar continuo en pacientes con cáncer, el cese del hábito de fumar sigue siendo un tema difícil en esta población de pacientes, especialmente en pacientes con problemas de salud mental comórbidos y trastornos por consumo de sustancias (se citó a Nayan et al., a Schnoll et al. y a Blalock et al. como referencias 1, 2 y 3, respectivamente).

Se agregó a Duffy et al. como referencia 9.

Intervenciones para el tabaquismo en pacientes de cáncer

Se agregó texto para indicar que, en otros estudios, se señalan tasas más bajas de cese del hábito de fumar en pacientes con depresión o trastornos por abuso de alcohol (se citó a Schnoll et al. como referencia 2).

Tratamiento farmacológico

Esta sección fue objeto de amplia revisión.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Preguntas u opiniones sobre este sumario

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Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre los riesgos de continuar fumando para los pacientes de cáncer y acerca de los patrones para cesar de hacerlo y las intervenciones para lograrlo con pacientes. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

El revisor principal del sumario sobre Fumar durante el tratamiento de cáncer es:

  • Jean Kristeller, PhD (Indiana State University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

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National Cancer Institute: PDQ® Fumar durante el tratamiento de cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/fumar-riesgo-de-cancer/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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  • Actualización: 9 de julio de 2014