Tratamiento farmacológico

Tratamientos sustitutivos de la nicotina
Vareniclina (Chantix)
Clorhidrato HCl de bupropión
HCl de fluoxetina
Lobelina (Bantron)
Resumen

La siguiente información se basa en el uso satisfactorio de fármacos en el abandono del hábito de fumar en la población general. Ninguno de los siguientes fármacos ha sido estudiado en estudios grandes controlados con placebo en pacientes de cáncer, a fin de ayudarlos a abandonar el hábito de fumar. Es posible que haya necesidad de establecer ajustes en los valores de las dosificaciones cuando estos fármacos se administran en pacientes de oncología. (Para mayor información, consultar los Cuadros 1 a 7.)

Los tratamientos sustitutivos de la nicotina están diseñados para ayudar con los síntomas de abstinencia relacionados con la nicotina. Se debe tomar en cuenta varias precauciones antes de iniciar el tratamiento, pero estas precauciones no constituyen contraindicaciones absolutas.

• Las pacientes embarazadas o que amamantan deben pedir el consejo de un profesional de la salud antes de usar estos productos.

• Se debe recomendar a los pacientes que no usen estos productos si siguen fumando, masticando tabaco, usando rapé u otros productos que contienen nicotina.

• Debe indicarse a los pacientes que consulten con un médico antes de usar estos productos si son menores de 18 años, presentan cardiopatía o un latido irregular, hipertensión no controlada con medicamentos, tienen antecedentes o presentan en la actualidad esofagitis, o enfermedad de úlcera péptica, usan insulina para la diabetes o toman medicamentos recetados para la depresión o el asma.[1]

La vareniclina es un agonista parcial del receptor de la acetilcolina nicotínica y la primera sustancia farmacológica recetada aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) que enfoca estos receptores nicotínicos.[2][Grado de comprobación: I] Aunque se desconocen los mecanismos específicos de acción, se piensa que las propiedades agonistas provocan una reducción del ansia de fumar y de los síntomas de abstinencia mediante la estimulación de la liberación de dopamina; las propiedades antagonistas previenen que la nicotina inhalada se fije en los sitios de los receptores nicotínicos.[3]

En un análisis conjunto de dos estudios aleatorizados (total N = 2.052) en los cuales se probó directamente la vareniclina contra el bupropión de liberación prolongada (LP) y un placebo,[3] los resultados mostraron tasas continuas de abstinencia, de 44% con la vareniclina, 29,7% con el bupropión LP y 17,7% con el placebo de la novena a la duodécima semana. Las tasas de abstinencia se vigilaron hasta la semana 52 al final del estudio: 22,4 con la vareniclina, 15,4 con el bupropión LP y 9,3 con el placebo. En este análisis conjunto, no se encontró que los factores hallados en estudios anteriores para pronosticar mejores tasas de abandono —como ser de edad más avanzada, ser varón, tener un grado inferior de dependencia de la nicotina, fumar menos cigarrillos que la cantidad inicial y fumar más tarde el primer cigarrillo del día— pronosticaran tasas de abandono más altas.[3]

En junio 2011, la FDA actualizó la ficha técnica de información para la receta de la vareniclina para advertir que el fármaco puede aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares adversos en pacientes que tienen enfermedad cardiovascular.[4] El cambio se basa en los hallazgos de un ensayo clínico con 700 fumadores que tenían enfermedad cardiovascular.

Usado también como antidepresivo, el clorhidrato HCl de bupropión (Zyban) es un fármaco auxiliar sin nicotina que ayuda a dejar de fumar. Es un inhibidor relativamente débil de la absorción neuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, y no inhibe la monoaminooxidasa. Se desconoce el mecanismo preciso por el cual el clorhidrato de bupropión aumenta la capacidad del paciente de abstenerse de fumar; sin embargo, se presume que esta acción es mediada por mecanismos noradrenérgicos o dopaminérgicos.[5] Un estudio [6][Grado de comprobación: I] no pudo encontrar ningún valor adicional en el bupropión HCl para reducir las recidivas en individuos que usan el parche de nicotina en comparación con los que usan placebo ya sea como parte de un programa de prevención de recidiva (al final de un tratamiento exitoso con el parche) o como tratamiento de segundo grado para individuos que todavía fuman aún después del tratamiento con el parche de nicotina.

Hay preocupación sobre el hecho que la vareniclina y el HCl de bupropión podrían estar relacionadas con un aumento en el riesgo de depresión u otros episodios neuropsiquiátricos, como el comportamiento suicida.[7,8] Esta preocupación se fundamenta en informes posmercadeo y los análisis realizados después de los hechos.[7,8] También se tienen informes de suicidios e intentos de suicidios en pacientes que toman estos medicamentos.[9] Estos episodios neuropsiquiátricos han sido notificados en pacientes con enfermedades psiquiátricas preexistentes o sin estas.

En Julio de 2009, la FDA requirió a ambos fabricantes, los de vareniclina y el HCl de bupropión incluir una advertencia en el envase además del aviso en el prospecto, fundamentado en los análisis constantes sobre los informes de efectos adversos del producto posmercadeo.[9] La advertencia describe el riesgo de los siguientes episodios neuropsiquiátricos según informes posmercadeo:[7,9]

• Cambios de humor (como depresión y manía).
• Psicosis.
• Alucinaciones.
• Paranoia.
• Delirio.
• Ideaciones homicidas.
• Hostilidad.
• Agitación.
• Ansiedad.
• Pánico.
• Ideaciones suicidas, intentos de suicidios y suicidios en sí.

La advertencia reconoce que la abstinencia nicotínica relacionada con el cese de fumar, podría contribuir con estos episodios neurosiquiátricos. La advertencia también reconoce que la causalidad entre la exposición al medicamento y estos episodios no pueden ser establecidos de manera definitiva y declara que los riesgos de estos medicamentos deben sopesarse con los beneficios potenciales para la salud que representa el dejar de fumar.

Se recomienda que los médicos observen cuidadosamente a los pacientes que toman vareniclina y HCl de bupropión . Los estudios de premercadeo sobre el cese de fumar, excluyeron a pacientes con enfermedades psiquiátricas graves (por ejemplo, esquizofrenia, trastornos bipolares y trastornos depresivos graves), lo cual indica que la inocuidad de estos medicamentos en estos pacientes no ha sido investigada.[7,9] Por tanto, durante el cese de fumar, es importante vigilar de manera especial a aquellos pacientes con enfermedades psiquiátricas preexistentes y que están tomando vareniclina y HCl de bupropión. Existen múltiples medicamentos y abordajes sin medicamentos para el cese de fumar.

Los pacientes pueden ser dirigidos cuidadosamente a estrategias específicas para el cese de fumar. Algunos fumadores pueden cesar el hábito con ayuda de orientación o intervención psicológica, mientras que otros podrían necesitar tratamiento de sustitución de nicotina. Algunos fumadores podrían necesitar medicamentos a fin de dejar el hábito de manera exitosa. Dado los beneficios significativos para la salud que conlleva el dejar de fumar, en estos pacientes se pueden utilizar medicamentos siempre que se mantenga una vigilancia estrecha del paciente.

Aunque el bupropión HCI (Zyban) es el único antidepresivo aprobado por la FDA para dejar de fumar, se estudió el clorhidrato de fluoxetina HCI (Prozac) y mostró ser eficaz.[5][Grado de comprobación: I] Sin embargo, el HCl de fluoxetina también contienen una advertencia en el envase, donde describe un aumento en la propensión al riesgo de suicidio en adultos menores de 25 años.[10] (Para mayor información, consultar la sección sobre Depresión y Suicidio en el sumario del PDQ sobre Cuidado médico pediátrico de apoyo.)

La lobelina (Bantron) está clasificada como fármaco de categoría III por la FDA (seguro pero de eficacia no comprobada). El uso de este producto no se recomienda en ningún programa para dejar de fumar debido a su falta de eficacia.[11]

• Seguir fumando aumenta considerablemente la probabilidad de recurrencia del cáncer o presentación de un segundo cáncer en los supervivientes, especialmente, aquellos que recibieron radioterapia.

• En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes del cáncer relacionado con el hábito de fumar parecen estar motivados para dejar de hacerlo.

• Se recomienda un abordaje de atención gradual con fuerte asesoramiento médico y orientación breve para dejar de fumar, y proporcionar información básica a todos los pacientes en cada visita durante el primer mes después del diagnóstico, seguido de tratamiento más intensivo (farmacológica y de orientación por parte de un especialista en tabaquismo) para los que tienen dificultad para dejar de fumar o permanecer abstemios.

Bibliografía

1. Fincham JE: Smoking cessation products. In: Covington TR, Berardi RR, Young LL, et al., eds.: Handbook of Nonprescription Drugs. 11th ed. Washington, DC: American Pharmaceutical Association, 1996, pp 715-723. 
   
   
2. Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, et al.: Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 296 (1): 64-71, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Nides M, Glover ED, Reus VI, et al.: Varenicline versus bupropion SR or placebo for smoking cessation: a pooled analysis. Am J Health Behav 32 (6): 664-75, 2008 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. U.S. Food and Drug Administration.: FDA Drug Safety Communication: Chantix (varenicline) may increase the risk of certain cardiovascular adverse events in patients with cardiovascular disease. Silver Spring, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2011. Available online. Last accessed January 6, 2012. 
   
   
5. Hitsman B, Pingitore R, Spring B, et al.: Antidepressant pharmacotherapy helps some cigarette smokers more than others. J Consult Clin Psychol 67 (4): 547-54, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Hurt RD, Krook JE, Croghan IT, et al.: Nicotine patch therapy based on smoking rate followed by bupropion for prevention of relapse to smoking. J Clin Oncol 21 (5): 914-20, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. CHANTIX (varenicline) Tablets. New York, NY: Pfizer Inc., 2011. Available online. Last accessed January 6, 2012. 
   
   
8. Hughes JR: Smoking and suicide: a brief overview. Drug Alcohol Depend 98 (3): 169-78, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. U.S. Food and Drug Administration.: Information for Healthcare Professionals: Varenicline (Marketed as Chantix) and Bupropion (Marketed as Zyban, Wellbutrin, and Generics). Rockville, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2009. Available online. Last accessed January 6, 2012. 
   
   
10. U.S. Food and Drug Administration.: Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults. Rockville, Md: Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research, 2007. Available online. Last accessed January 4, 2012. 
    
    
11. Drug Facts and Comparisons. St. Louis, Mo: Facts and Comparisons, 1998.