Manifestaciones de la hipercalcemia

Síntomas neurológicos
Síntomas cardiovasculares
Síntomas gastrointestinales
Síntomas renales
Síntomas óseos

Hay poca correlación entre los síntomas de presentación de hipercalcemia y las concentraciones de calcio sérico. El diagnóstico rápido de la hipercalcemia puede ser complicado porque los síntomas no son específicos y fácilmente atribuibles a enfermedades crónicas o terminales.[1,2] La gravedad de los síntomas puede ser, al menos en parte, debida a factores no muy claros como tratamientos previos del cáncer, interacciones entre la condición de la enfermedad y el fármaco o patologías comórbidas.

Pocos pacientes manifiestan todos los síntomas relacionados con la hipercalcemia (ver el Cuadro 2) y algunos pacientes podrían no presentar síntoma alguno. Los pacientes con concentraciones corregidas de calcio sérico total mayores de 14 mg/dl (>7,0 mEq/l o 3,49 mmol/l) son por lo general sintomáticos.[1] Se deberá de enfatizar que las manifestaciones clínicas están muy estrechamente relacionadas con la rapidez del comienzo de la hipercalcemia. Algunos pacientes manifiestan signos y síntomas cuando el calcio se encuentra apenas elevado, mientras que otros con hipercalcemia ya establecida pueden tolerar concentraciones de calcio sérico mayores de 13 mg/dl (>6,5 mEq/l o 3,24 mmol/l) con pocos síntomas. Las manifestaciones neuromusculares están por lo general más marcadas entre pacientes mayores de edad que entre pacientes jóvenes.

Un autor observó que los malestares y el cansancio fueron las quejas más comunes al momento de presentarse el paciente, seguido de (en orden de disminución de la tasa de prevalencia) varios grados de obnubilación, anorexia, dolor, poliuria y polidepsia, estreñimiento, náusea y vómito.[3]

Las manifestaciones clínicas pueden ser categorizadas de acuerdo a sistemas y funciones corporales.

Los iones de calcio desempeñan una función importante en la neurotransmisión. Los aumentos en las concentraciones de calcio reducen la excitabilidad neuromuscular, lo que lleva a una hipotonicidad en los músculos tanto lisos como estriados. La gravedad de los síntomas está correlacionada directamente con la magnitud de las concentraciones del calcio sérico ionizado e inversamente con su tasa de cambio. Entre los síntomas neuromusculares se encuentran la debilidad y la disminución de reflejos profundos en los tendones. La fuerza muscular se imposibilita y la capacidad muscular respiratoria puede disminuir. El trastorno del sistema nervioso central se puede manifestar en forma de delirio con síntomas prominentes de cambio de la personalidad, trastornos cognitivos, desorientación, incoherencia al hablar y comportamiento psicótico como alucinaciones y delirio. La obtundación es evolutiva a medida que las concentraciones de calcio aumentan y puede evolucionar hasta convertirse en estupor o coma.[1,2] Los signos neurológicos locales no son comunes, pero se ha documentado que la hipercalcemia aumenta la proteína del líquido céfalorraquídeo, lo cual se relaciona con cefaleas. La cefalea puede empeorarse por el vómito y la deshidratación.[2] Se han visto electroencefalogramas anormales en pacientes con hipercalcemia marcada.[1]

La hipercalcemia está relacionada con una mayor contractilidad y una mayor irritabilidad miocárdica. Los cambios electrocardiográficos se caracterizan por conducción lenta, incluyendo prolongación del intervalo P–R, ensanchamiento del complejo QRS, acortamiento del intervalo Q–T, los segmentos S–T pueden estar acortados o ausentes y posiblemente, el limbo proximal de las ondas T, podría manifestar una caída abrupta o lograr un punto pico de forma temprana. La hipercalcemia aumenta la sensibilidad del paciente a los efectos farmacológicos de los glucósidos digitálicos (por ejemplo, digoxina). Cuando las concentraciones de calcio sérico exceden 16 mg/dl (> 8,0 mEq/l o 3,99 mmol/l), las ondas T se ensanchan, aumentando el intervalo Q–T como efecto secundario. A medida que aumentan las concentraciones de calcio, pueden presentarse bradiarritmias y bloqueo de rama. El bloqueo atrioventricular incompleto o completo puede presentarse con concentraciones de suero alrededor de 18 mg/dl (9,0 mEq/l o 4,49 mmo/l) y puede evolucionar hasta convertirse en un bloqueo cardiaco completo, asistolia y paro cardiaco.[1,2]

Los síntomas gastrointestinales están probablemente relacionados con la acción depresiva de la hipercalcemia en el sistema nervioso autonómico y la hipotonicidad resultante de los músculos lisos. Un aumento de secreción de ácido gástrico a menudo acompaña a la hipercalcemia y puede intensificar las manifestaciones gastrointestinales. La anorexia, la náusea y el vómito aumentan a raíz del aumento en el volumen gástrico residual. El estreñimiento se puede agravar por la deshidratación que acompaña a la hipercalcemia. El dolor abdominal puede evolucionar hasta convertirse en obstipación y puede ser confundido con obstrucción abdominal aguda.

La hipercalcemia causa un defecto tubular reversible en el riñón que da lugar a la pérdida de la capacidad de concentración urinaria y poliuria. La disminución en el consumo de líquidos y la poliuria producen síntomas relacionados con deshidratación, incluyendo sed, mucosa seca, disminución o ausencia de sudor, turgor precario de la piel y orina concentrada. La reducción de la reabsorción proximal de sodio, magnesio y potasio se presenta como resultado de la eliminación de sal y agua a causa de la deshidratación celular e hipotensión. La insuficiencia renal puede presentarse como resultado de la disminución de filtración glomerular, una complicación que se observa con mayor frecuencia en pacientes con mieloma.

Aunque la nefrolitiasis y la nefrocalcinosis no están generalmente relacionadas con la hipercalcemia de neoplasia maligna, se pueden precipitar cristales de fosfato de calcio en los túbulos renales para formar cálculos renales como consecuencia de una hipercalciuria bien establecida. Cuando se presenta esta condición, se deberá tomar en cuenta el hiperparatiroidismo primario coexistente.

La hipercalcemia de neoplasia maligna puede ser el resultado de metástasis osteolíticas o de la reabsorción ósea humoralmente mediada, causando fracturas, deformaciones esqueléticas y dolor.

Bibliografía

1. Bajorunas DR: Clinical manifestations of cancer-related hypercalcemia. Semin Oncol 17 (2 Suppl 5): 16-25, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Mahon SM: Signs and symptoms associated with malignancy-induced hypercalcemia. Cancer Nurs 12 (3): 153-60, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Ralston SH, Gallacher SJ, Patel U, et al.: Cancer-associated hypercalcemia: morbidity and mortality. Clinical experience in 126 treated patients. Ann Intern Med 112 (7): 499-504, 1990.  [PUBMED Abstract]