Síntomas neurológicos
Síntomas cardiovasculares
Síntomas gastrointestinales
Síntomas renales
Síntomas óseos

Hay poca correlación entre los síntomas de presentación de hipercalcemia y las concentraciones de calcio sérico. El diagnóstico rápido de la hipercalcemia puede ser complicado porque los síntomas no son específicos y fácilmente atribuibles a enfermedades crónicas o terminales. [1,2], y pueden por lo tanto dificultar el diagnóstico. Sin embargo, la gravedad de los síntomas puede ser, al menos en parte, causada por factores confusos como tratamientos previos del cáncer, interacciones entre la condición de la enfermedad y el fármaco, o patologías comórbidas.

Pocos pacientes experimentan todos los síntomas relacionados con la hipercalcemia (ver más abajo el cuadro sobre Prevalencia del síntoma entre los pacientes tratados por hipercalcemia de neoplasia maligna se estratificada por concentraciones corregidas de calcio sérico total sérico en la presentación ¹) y algunos pacientes pueden no experimentar síntomas. Los pacientes con concentraciones corregidas de calcio sérico total mayores de 14 mg/dl (> 7,0 mEq/l o 3,49 mmol/l) son por lo general sintomáticos.[1] Se deberá de enfatizar que las manifestaciones clínicas están muy estrechamente relacionadas con la rapidez del comienzo de la hipercalcemia. Algunos pacientes desarrollan signos y síntomas cuando el calcio se encuentra apenas elevado, mientras que otros con hipercalcemia ya establecida pueden tolerar concentraciones de calcio sérico mayores de 13 mg/dl (> 6,5 mEq/l o 3,24 mmol/l) con pocos síntomas. Las manifestaciones neuromusculares son por lo general más marcadas entre pacientes mayores de edad que entre pacientes jóvenes.

Ralston y colaboradores observaron que la indisposición y la fatiga fueron las quejas más comunes durante la presentación del paciente, seguidos (en orden de tasa descendente de frecuencia) por varios grados de falta de sensibilidad, anorexia, dolor, poliuria-polidipsia, estreñimiento, náusea y vómito.[3]

Prevalencia del síntoma entre los pacientes tratados por hipercalcemia de neoplasia maligna se estratificada por concentraciones corregidas de calcio sérico total sérico en la presentación*

Ampliar ²

Síntomas	Prevalencia (%) por concentración de calcio sérico
*Adaptado de Ralston et al.[3]
	< 3,5 mmol/l	≥ 3,5 mmol/l
Síntomas del sistema nervioso central	41	80
Estreñimiento	21	25
Indisposición-fatiga	65	50
Anorexia	47	59
Náusea o vómito	22	30
Poliuria o polidipsia	34	35
Dolor	51	35

Las manifestaciones clínicas pueden ser categorizadas de acuerdo a sistemas y funciones corporales.

Los iones de calcio desempeñan una función principal en la neurotransmisión. Incrementos en las concentraciones de calcio reducen la excitabilidad neuromuscular, lo que lleva a una hipotonicidad en los músculos tanto lisos como estriados. La gravedad de los síntomas está correlacionada directamente con la magnitud de las concentraciones del calcio sérico ionizado e inversamente con su tasa de cambio. Entre los síntomas neuromusculares se encuentran la debilidad y la disminución de reflejos profundos en los tendones. La fuerza muscular se imposibilita y la capacidad muscular respiratoria puede disminuir. El trastorno del sistema nervioso central se puede manifestar en forma de delirio con síntomas prominentes de cambio de la personalidad, trastornos cognitivos, desorientación, incoherencia al hablar y comportamiento psicótico como alucinaciones y delirio. La obtundación es progresiva a medida que las concentraciones de calcio se incrementan y puede progresar hasta convertirse en estupor o coma.[1,2] Los signos neurológicos locales no son comunes, pero se ha documentado que la hipercalcemia aumenta la proteína del líquido cerebroespinal, lo cual se asocia con cefaleas. La cefalea puede empeorarse por el vómito y la deshidratación.[2] Se han visto electroencefalogramas anormales en pacientes con hipercalcemia marcada.[1]

La hipercalcemia está relacionada con una mayor contractilidad y una mayor irritabilidad miocárdicas. Los cambios electrocardiográficos se caracterizan por conducción lenta, incluyendo prolongación del intervalo P–R, ensanchamiento del complejo QRS, acortamiento del intervalo Q–T, los segmentos S–T pueden estar acortados o ausentes, y posiblemente manifestar una inclinación abrupta y culminar temprano el limbo proximal de las ondas T. La hipercalcemia aumenta la sensibilidad del paciente a los efectos farmacológicos de los glucósidos digitales (por ejemplo, digoxina). Cuando las concentraciones de calcio sérico exceden 16 mg/dl (> 8,0 mEq/l o 3,99 mmol/l), las ondas T se ensanchan, incrementando el intervalo Q–T como efecto secundario. A medida que aumentan las concentraciones de calcio, pueden desarrollarse bradiarritmias y bloqueo de rama. El bloqueo atrioventricular incompleto o completo puede desarrollarse con concentraciones de suero alrededor de 18 mg/dl (9,0 mEq/l o 4,49 mmo/l) y puede progresar hasta convertirse en un bloqueo cardiaco completo, asistolia y paro cardiaco.[1,2]

Los síntomas gastrointestinales están probablemente relacionados con la acción depresiva de la hipercalcemia en el sistema nervioso autonómico y la hipotonicidad resultante de los músculos lisos. Un aumento de secreción de ácido gástrico a menudo acompaña a la hipercalcemia y puede intensificar las manifestaciones gastrointestinales. La anorexia, la náusea y el vómito aumentan a raíz del aumento en el volumen gástrico residual. El estreñimiento se puede agravar por la deshidratación que acompaña a la hipercalcemia. El dolor abdominal puede progresar hasta convertirse en obstipación y puede ser confundido con obstrucción abdominal aguda.

La hipercalcemia causa un defecto tubular reversible en el riñón que da lugar a la pérdida de capacidad de concentración urinaria y poliuria. La disminución en el consumo de líquidos y la poliuria producen síntomas relacionados con deshidratación, incluyendo sed, mucosa seca, disminución o ausencia de sudor, turgor precario de la piel y orina concentrada. La reducción de la reabsorción proximal de sodio, magnesio y potasio ocurre como resultado de la depleción de sal y agua causada por deshidratación celular e hipotensión. La insuficiencia renal puede ocurrir como resultado de la disminución de filtración glomerular, una complicación observada con mayor frecuencia en pacientes con mieloma.

Aunque la nefrolitiasis y la nefrocalcinosis no están generalmente relacionadas con la hipercalcemia de neoplasia maligna, se pueden precipitar cristales de fosfato de calcio en los túbulos renales para formar cálculos renales como consecuencia de una hipercalciuria bien establecida. Cuando éstos ocurren, se deberá considerar el hiperparatiroidismo primario coexistente.

La hipercalcemia de neoplasia maligna puede ser el resultado de metástasis osteolíticas o de la reabsorción ósea humoralmente mediada, causando fracturas, deformidades esqueléticas y dolor.

Bibliografía

1. Bajorunas DR: Clinical manifestations of cancer-related hypercalcemia. Semin Oncol 17 (2 Suppl 5): 16-25, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Mahon SM: Signs and symptoms associated with malignancy-induced hypercalcemia. Cancer Nurs 12 (3): 153-60, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Ralston SH, Gallacher SJ, Patel U, et al.: Cancer-associated hypercalcemia: morbidity and mortality. Clinical experience in 126 treated patients. Ann Intern Med 112 (7): 499-504, 1990.  [PUBMED Abstract]